Pendekatan klinis pada laki-laki 40 tahun dengan keluhan pusing berputar dan mual

Marry Salvatrix Mekeng

102013065
C1
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta Barat 11510 Telp. 021-56942061 Fax. 021-5631731

Email: marisa.salvatrix@gmail.com

Pendahuluan

Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek yang sering
digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil atau rasa pusing , deskripsi keluhan
tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama
karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan
secara bergantian. Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar , merujuk
pada sensasi berputar. Vertigo dapat disebabkan oleh gangguan atau kelainan atau penyakit
pada sistem vestibular. Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan
keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Umumnya disebabkan oleh gangguan
pada sistem keseimbangan.

Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang

Apakah ada nyeri telinga (otalgia)?
Apakah cairan dari telinga (otorea)?
Apakah terasa telinga berbunyi (tinnitus)?
Apakah ada gangguan pendengaran?
Kalau ada gangguan pendegaran, apakah tiba-tiba atau perlahan?
Apakah ada rasa perasaan berputar (vertigo)?
Berapa lama kah gangguan tersebut?
Terjadi tiba-tiba atau perlahan?
Apakah pada satu telinga saja atau keduanya?
Makin lama bertambah berat atau berkurang atau hilang?
Apakah ada faktor yang memperberat dan memperingan?
Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pernah mengalami hal ini sebelumnya?

1
 Apakah pernah ada trauma kepala sebelumnya?
Apakah sudah berobat?
Apakah menderita penyakit kronis? ( kencing manis, hipertensi, jantung)
Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah di keluarga ada yang mengalami hal yang sama?
Riwayat Pribadi / Sosial
Apakah bekerja di lingkungan yang bising?

Pemeriksaan THT

Pemeriksaan Nistagmus

Nistagmus merupakan gejala objektif vertigo. Hubungan saraf antara inti

vestibular di batang otak dengan inti saraf penggerak bola mata, yaitu saraf
okulomotor (saraf cranial ke III), saraf troklear (IV), dan abdusens (VI) bertanggung
jawab terhadap terjadinya nistagmus bila vestibular dirangsang. Jenis nistagmus yang
terjadi dapat memberi petunjuk mengenai letak lesi yang menyebabkan vertigo.

Nistagmus ialah gerak involunter yang bersifat ritmik pada bola mata.
Nistagmus dapat bersifat horizontal, rotatoar atau vertical.Gerak bola mata pada
nistagmus mempunyai 2 komponen, yaitu gerak lambat ke satu arah diikuti oleh gerak
cepat pada arah yang berlawanan. Gerakan sekunder yang cepat ini lebih mudah
dideteksi. Itu sebabnya arah gerak yang cepat ini dianggap sesuai kesepakatan sebagai
arah nistagmus. Misalnya, bila arah gerak lambat nistagmus horizontal adalah ke kiri,
sedangkan arah gerakan cepat ke kanan, disebut bahwa arah nistagmus ialah ke kanan.

Berat nistagmus bervariasi.Pada derajat I, nistagmus hanya muncul bila mata

dilirikkan ke arah komponen cepat. Pada derajat II, sudah terjadi nistagmus bila mata
memandang lurus ke depan. Derajat III, nistagmus telah muncul walaupun mata
dilirikkan ke arah yang berlawanan dengan arah komponen cepat.4

Bila memeriksa apakah ada nistagmus, penderita disuruh mengikuti gerak jari
pemeriksa dari satu sisi ke sisi lainnya, atau dari atas ke bawah, dari samping bawah
ke samping atas.3-5

Bila didapatkan keluhan vertigo, perlu dicari adanya nistagmus dengan

memeriksa gerakan bola mata. Nistagmus memiliki ciri sesuai gerakannya, misalnya
jerk dan pendular, menurut bidang gerakannya (horizontal, rotatoar, vertical,

2
 campuran), arah gerakan, amplitude, dan lamanya nistagmus berlangsung. Pengaruh
sikap kepala perlu diperhatikan.

Sebagai pegangan sederhana gejala berikut dapat dianggap berasal dari

susunan saraf pusat (sentral), yaitu: nistagmus yang vertical murni, nistagmus yang
berubah arah, nistagmus yang sangat aktif namun tanpa vertigo. Nistagmus yang
rotatoar umum didapatkan pada gangguan vestibular perifer.4

Nistagmus dapat lebih mudah dievaluasi dengan menggunakan lensa Frenzel,

yaitu suatu kacamata dengan lensa positif 20 dioptri. Lensa ini membuat penderita
tidak dapat memfiksasi pandangannya, dan pemeriksa dapat menilai gerak mata
penderita dengan lebih mudah (kaca pembesar).4

Tes Romberg
Pada tes ini, penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang lainnya, tumit
kaki yang satu berada di depan jari-jari kaki yang lainnya (tandem). Lengan dilipat
pada dada, dan mata kemudian ditutup. Tes ini berguna menilai adanya disfungsi
sistem vestibular. Orang normal mampu berdiri dalam sikap Romberg dipertajam
selama 30 detik atau lebih.3-5.

Dix Hallpike Maneuver

Pasien awalnya berada pada posisi duduk lalu dilanjutkan dengan posisi telentang,
kepala menggantung 30 derajat dan pemeriksa mengamati adanya mistagmus. Setelah
kepala diposisikan kebawah, akan tampak nistagmus dengan onset 1-5 detik dan
durasi pendek (kurang dari 30 detik). Nistagmus face cepat yang tampak terjadi pada
mata di sisi telinga yang sakit. Ketika posisi kepala dikembalikan ke posisi tegak
(pasien duduk). Pada lesi perifer, vertigo lebih berat dan didapatkan masa laten selama
sekitar 2-30 detik. Masa laten di sini diartikan sebagai nistagmus yang tidak segara
timbulbegitu kepala mengambil posisi yang diberikan. Nistagmus baru muncul setelah
beberapa detik berlalu, yaitu sekitar 2-30 detik. Pada lesi vestibular perifer,
didapatkan masa laten.

Pemeriksaan Penunjang

Tes pencitraan dilakukan pada pasien yang tidak memiliki karakteristik nistagmus,
berasosiasi dengan penemuan neurologis, atau tidak berespon terhadap terapi. Tes pencitraan
yang dipilih adalah MRI dengan kontras gadolinium untuk mengevaluasi sel otak, sudut

3
serebelum-pontin, dan arteri carotid interna. MRI merupakan modalitas yang paling sensitive
dan spesifik untuk mengidentifikasi tumor pada fossa posterior.6

Investigasi laboratorium seperti evaluasi audiometric, ENG, dan MRI diindikasikan

pada pasien dengan vertigo persisten atau ketika dicurigai adanya kelainan pada sistem saraf
pusat. Vestibular-evoked myogenic potentials (VEMPs) meningkat signifikan menjadi bagian
dari evaluasi diagnostic. Pemeriksaan pemeriksaan ini akan membantu membedakan lesi
sentral dan perifer, serta untuk mengidentifikasikan penyebab dibutuhkannya terapi spesifik.7

ENG terdiri atas rekaman objektif yang diinduksi oleh nistagmus yang disebabkan
pergerakan kepala dan tubuh, serta stimulasi kalorik. ENG sangat membantu dalam
mengukur derajat hipofungsi vestibular dan mungkin membantu membedakan antara lesi
sentral dan lesi perifer.7

Definisi

Benigna Paroxismal Positional Vertigo (BPPV) adalah sensasi dimana pasien merasa
ruangan sekitarnya atau dirinya berputar hebat dan dipengaruhi oleh posisi gerakan kepala
yang disebabkan kelainan telinga dalam, BPPV merupakan vertigo perifer yang tersering.

Sesuai kejadiannya, vertigo ada beberapa macam yaitu, vertigo spontan, vertigo
posisi, vertigo kalori.

Dikatakan vertigo spontan bila vertigo timbul tanpa pemberian rangsangan.

Rangsangan timbul dari penyakitnya sendiri, misalnya pada penyakit Meniere oleh sebab
tekanan endolimfa yang meninggi.

Dikatakan vertigo posisi, vertigo timbul disebabkan oleh perubahan posisi kepala.
Vertigo timbul karena perangsangan pada kupula kanalis semi-sirkularis oleh debris atau pada
kelainan servikal. Yang dimaksud sebagai debris adalah kotoran yang menempel pada kupula
kanalis semi-sirkularis.

Dikatakan vertigo kalori, karena pada pemeriksaan kalori juga dirasakan adanya
vertigo. Vertigo kalori ini penting ditanyakan pada pasien sewaktu tes kalori, supaya ia dapat
membandingkan perasaan vertigo ini dengan serangan yang pernah dialaminya. Bila sama,
maka keluhan vertigonya adalah betul, sedangkan bila ternyata berbeda, maka keluhan
vertigo sebelumnya dapat diragukan.

4
 Terdapat juga beberapa jenis vertigo dan penyebabnya yaitu, vertigo perifer : yang
bersifat episodik awitan mendadak, hilang dalam hitungan detik-hari, misalnya vertigo
posisional paroksimal jinak dan fistula perlimfe. Vertigo yang berlangsung 2-30 menit :
transient ischemic attack yang mengenai sirkulasi posterior, disertai gejala lain berupa defisit
visual, ataksia, defisit neurologis lokal. Vertigo rekuren selama 20 menit hingga 24 jam :
penyakit meniere. Serangan vertigo terisolasi yang berlangsung lebih dari 24 jam : neuronitis
vestibuler.

Anatomi dan Fisiologi Sistem Vestibular

Anatomi

Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin). Labirin yang
merupakan seri saluran, terdiri atas labirin membran yang berisi endolimfe dan labirin tulang
berisi perilimfe, dimana kedua cairan ini mempunyai komposisi kimia berbeda dan tidak
saling berhubungan.4
Labirin terdiri atas satu pasang organ otolith dan tiga pasang kanalis semisirkularis.
Otolith terbagi atas sepasang kantong yang disebut sakulus dan utrikulus. Sakulus dan
utrikulus masing-masing mempunyai suatu penebalan atau makula sebagai mekanoreseptor
khusus. Makula terdiri dari sel-sel rambut dan sel penyokong. Kanalis semisirkularis adalah
saluran labirin tulang yang berisi perilimfe, sedang duktus semisirkularis adalah saluran
labirin selaput berisi endolimfe. Ketiga duktus semisirkularis terletak saling tegak lurus.
Urtikulus, sakulus, dan bagian kanalis semisirkularis yang melebar (ampula) mengandung
organ reseptor yang berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan.4

Tiga kanalis semisirkularis terletak di bidang yang berbeda. Kanalis semisirkularis

lateral terletak di bidang horizontal, dan dua kanalis semisirkularis lainnya tegak lurus
dengannya dan satu sama lain. Kanalis semisirkularis posterior sejajar dengan aksis os
petrosus, sedangkan kanalis semisirkularis anterior tegak lurus dengannya. Karena aksis os
petrosus terletak pada sudut 450 terhadap garis tengah, kanalis semisirkularis anterior satu
telinga pararel dengan kanalis semisirkularis posterior telinga sisi lainnya, dan kebalikannya.
Kedua kanalis semisirkularis lateralis terletak di bidang yang sama (bidang horizontal).
Masing-masing dari ketiga kanalis semisirkularis berhubungan dengan utrikulus.
Setiap kanalis semisirkularis melebar pada salah satu ujungnya untuk membentuk ampula,
yang berisi organ reseptor sistem vestibular, krista ampularis. Rambut-rambut sensorik krista
tertanam pada salah satu ujung massa gelatinosa yang memanjang yang disebut kupula, yang

5
tidak mengandung otolit. Pergerakan endolimfe di kanalis semisirkularis menstimulasi
rambut-rambut sensorik krista, yang dengan demikian, merupakan reseptor kinetik (reseptor
pergerakan). 4
Utrikulus dan sakulus mengandung organ reseptor lainnya, makula utrikularis dan
makula sakularis. Makula utrikulus terletak di dasar utrikulus paralel dengan dasar tengkorak,
dan makula sakularis terletak secara vertikal di dinding medial sakulus. Sel-sel rambut
makula tertanam di membrana gelatinosa yang mengandung kristal kalsium karbonat, disebut
statolit. Kristal tersebut ditopang oleh sel-sel penunjang. 4
Reseptor ini menghantarkan implus statik, yang menunjukkan posisi kepala terhadap
ruangan, ke batang otak. Struktur ini juga memberikan pengaruh pada tonus otot. Implus
yang berasal dari reseptor labirin membentuk bagian aferen lengkung refleks yang berfungsi
untuk mengkoordinasikan otot ekstraokular, leher, dan tubuh sehingga keseimbangan tetap
terjaga pada setiap posisi dan setiap jenis pergerakan kepala.4

Fisiologis Sistem Vestibular

Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan disekitarnya
tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan
proprioreseptif. Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP,
sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu.
Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan
pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap
pelebarannya terdapat makula utrikulus yang di dalamnya terdapat sel-sel reseptor
keseimbangan. Labirin kinetik terdiri dari tiga kanalis semi-sirkularisdimana pada tiap
kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan dengan utrikulus, disebut ampula. Di dalamnya
terdapat krista ampularis yang terdiri dari sel-sel reseptor keseimbangan dan seluruhnya
tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula.
Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan
endolimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia
menyebabkan permeabilitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke
dalam sel yang menyebabkan terjadinya proses depolarisasi dan akan merangsang
penglepasan neurotransmiter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris
melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah
berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi.

6
 Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat
rangsangan otolit dan gerakan endolimfadi dalam kanalis semi-sirkularis menjadi energi
biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat
percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasi mengenai semua gerak tubuh
yang sedang berlangsung.
Sistem vestibuler berhubungan dengan sistem tubuh yang lain, sehingga kelainannya
dapat menimbulkan gejala pada sistem tubuh bersangkutan. Gejala yang timbul dapat berupa
vertigo, rasa mual, dan muntah. Pada jantung beruba bradikardi atau takikardi dan pada kulit
reaskinya berkeringan dingin.
Patofisiologi Sistem Vestibuler
Rangsangan normal akan selalu menimbulkan gangguan vertigo, misalnya pada tes
kalori. Rangsangan abnormal dapat pula menimbulkan gangguan vertigo bila terjadi
kerusakan pada sistem vestibulernya, misalnya orang dengan paresis kanal akan merasa
terganggu bila naik perahu. Rangsangan normal dapat pula menimbulkan vertigo pada orang
normal, bila situasinya berubah, misalnya dalam ruang tanpa bobot.
Sistem vestibuler sangat sensitif terhadap perubahan konsentrasi oksigen dalam darah,
oleh karena itu perubahan aliran darah yang mendadak dapat menimbulkan vertigo. Vertigo
tidak akan timbul bila hanya ada perubahan konsentrasi oksigen saja, tetapi harus ada faktor
lain yang menyertainya, misalnya sklerosis pada salah satu dari arteri auditiva interna, atau
salah satu arteri tersebut terjepit. Dengan demikian bila ada perubahan konsentrasi oksigen
hanya satu sisi saja yang mengadakan penyesuaian, akibatnya terdapat perbedaan elektro
potensial antara vestibuler kana dan kiri. Akibatnya akan terjadi serangan vertigo.
Perubahan konsentrasi oksigen dapat terjadi, misalnya pada hipertensi, hipotensi,
spondiloartrosis servikal. Pada kelainan vasomotor, mekanisme terjadinya vertigo disebabkan
oleh karena terjadi perbedaan perilaku antara arteri auditiva interna kanan dan kiri, sehingga
menimbulkan perbedaan potensial antara vestibuler kanan dan kiri.
Epidemiologi
Prevalensi angka kejadian BPPV di Amerika Serikat adalah 64 dari 100.000 orang
dengan kecenderungan terjadi pada wanita (64%). BPPV diperkirakan sering terjadi pada usia
rata-rata 51 57,2 tahun dan jarang pada usia di bawah 35 tahun tanpa riwayat trauma
kepala.3

Diagnosis Kerja

7
 Diagnosis kerja kasus tersebut adalah Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
yang ditandai dengan pusing berputar yang hanya berlangsung beberapa detik dan timbul
akibat adanya perubahan posisi. Diagnosis dapat dibuat berdasarkan dari tanda dan gejala
yang ada, dan dari hasil pemeriksaan fisik terkait untuk menilai sistem keseimbangan.

Diagnosis Banding

Penyakit Meniere
Penyakit Meniere ditandai oleh serangan vertigo yang berulang dan berlangsung
dari beberapa menit sampai beberapa hari, disertai oleh tinnitus dan pekak progresif.
Pada kasus, penyakit mulai pada usia 20 50 tahun dan pria lebih sering daripada
wanita. Penyebabnya mungkin oleh peningkatan volume endolimfe di labirin
(endolymphatic hydrops), namun mekanisme patogenesisnya belum terungkap dengan
baik. Penumpukan endolimfe yang berlebihan ini mungkin disebabkan oleh
berkurangnya resorpsi oleh kantong endolimfe. Endolimf berhubungan dengan bagian
vestibular dan koklear dari telinga-dalam.

Pada penyakit ini diduga bahwa volume endolimfe yang meningkat

mengakibatkan membrane labirin robek dan endolimf yang memiliki kadar kalium
tinggi menjadi bercampur dengan perilimfe yang kadar kaliumnya rendah. Robekan
ini mengakibatkan gejala berupa tinnitus, pendengaran berkurang, vertigo, dan rasa
tertekan atau rasa penuh di telinga. Pada fase dini, menurunnya pendengaran
berfluktuasi dan pendengaran pulih kembali setelah robekan sembuh. Dengan
berlanjutnya penyakit, penurunan pendengaran bertambah berat dan dapat menetap.
Dengan bertambah buruknya pendengaran, maka vertigo cenderung menjadi kurang
berat. Meniere disease biasanya melibatkan 1 sisi telinga. Oleh karena secara
fisiologis manusia mendengar dengan 2 telinga, sering penderita tidak mengeluhkan
pendengaran yang berkurang.4

Gejala atau gangguan utama meniere disease adalah vertigo. Sewaktu serangan,
penderita merasa atau melihat ruangan di sekitarnya berputar, atau ia sendiri terasa
berputar di dalam ruangan yang diam. Sewaktu serangan, penderita tidak mampu
duduk atau jalan karena rasa berputar yang dialaminya. Ia terpaksa tidur diam dengan
kepala difiksasi pada posisi yang menyenangkan, menghindari segala gerakan kepala,
sebab gerakan kepala dapat memperburuk sensasi gerakan.

8
 Neuritis Vestibularis

Defisit vestibular unilateral yang akut (neuropati atau neuritis vestibular =

kehilangan fungsi, biasanya, sebuah organ vestibular atau nervus vestibularis secara
akut) adalah penyebab vertigo rotatorik tersering kedua. Meskipun pada sebagian
besar kasus, tidak ada penyebab yang dapat teridentifikasi secara pasti, banyak bukti
menunjukkan bahwa episode tersebut disebabkan oleh virus, dengan cara yang sama
dengan kelumpuhan nervus fasialis idiopatik (Bells Palsy) dan tuli tiba-tiba.8

Gejala utama adalah vertigo berputar yang hebat dengan onset akut dan
berlangsung hingga beberapa hari yang diperberat dengan pergerakan kepala. Keluhan
ini disertai oleh nistagmus torsional horizontal yang arahnya menjauhi sisi lesi, serta
kecenderungan untuk terjatuh ke sisi lesi, nausea, muntah, dan malaise hebat. Gejala
prodromal ringan dalam bentuk sensasi vertigo yang singkat dan sementara kadang-
kadang mendahului serangan akut dalam beberapa hari. Pendengaran umumnya tidak
terpengaruh, tetapi jika ditemukan gangguan pendengaran, diagnosis banding harus
menyertakan penyakit infeksi seperti mumps, campak, mononucleosis, boreliosis,
neurosifilis, herpes zoster otikus, neuroma akustik, iskemia pada teritori arteri
labirinti, dan Meniere Disease. Neuritis vestibular cenderung mengenai individu
berusia antara 30 dan 60 tahun dan tidak menjadi lebih sering pada usia tua, yang
menunjukkan bahwa gangguan ini kemungkinan tidak disebabkan oleh iskemia.
Diagnosis ditegakkan dengan temuan gangguan eksitabilitas labirin yang terkena pada
pemeriksaan kalori, tanpa disertai oleh manifestasi neurologis lain (seperti deficit
saraf kranialis lain, deficit serebelum, atau deficit batang otak). Vertigo dan
ketidakseimbangan membaik secara perlahan dalam 1 2 minggu, dan semua gejala
umumnya pulih sempurna dalam 3 minggu setelah onset.8

Etiologi

Vertigo merupakan suatu gejala, sederet penyebabnya antara lain akibat kecelakaan,
stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran
darah ke otak dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan
melalui organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf
yang berhubungan dengan area tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di

9
dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya
sendiri.5
Keseimbangan dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi tentang posisi
tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Penyebab umum dari vertigo:6
Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut.
Obat-obatan : alkohol, gentamisin.
Kelainan telinga : endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam
telinga bagian dalam yang menyebabkan benign paroxysmal positional
vertigo, infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit maniere,
peradangan saraf vestibuler, herpes zoster.
Kelainan neurologis : tumor otak, tumor yang menekan saraf vestibularis, sklerosis
multipel, dan patah tulang otak yang disertai cedera pada labirin, persyarafannya atau
keduanya.
Kelainan sirkularis : gangguan fungsi otak sementara karena berkurangnya aliran
darah ke salah satu bagian otak ( transient ischemic attack ) pada arteri vertebral dan
arteri basiler.

Patofisiologi

Teori cupolithiasis.
Dengan fotomikrografi, ditemukan adanya partikel basofilik yang menempel di
kupula. Bejana semisirkular posterior menjadi lebih sensitif terhadap gravitasi oleh
karena ada partikel ini. Hal ini diibaratkan adanya sebuah tiang yang ditempel oleh
objek yang berat. Tiang tersebut menjadi tidak seimbang dan bisa miring ke 1 sisi
tergantung gerakannya ke arah mana. Perumpamaan ini dapat menjelaskan rasa
melayang maupun pusing yang dialami pasien.

Teori canalithiasis
Menurut Epley, gejala vertigo muncul karena densitas yang secara bebas bergerak
(canalith), bukan karena ada benda yang melekat pada kupula. Di saat posisi kepala
tegak, partikel yang berada di dalam bejana semisirkular posterior berada pada posisi
yang sangat tergantung gravitasi. Saat posisi kepala dalam posisi miring, partikel tsb

ikut berputar 90 sepanjang busur bejana semisirkular post. Setelah beberapa saat,

gravitasi menarik partikel ke bawah yang menyebabkan endolimfatikus berpindah

dari ampula dan membuat kupula defleksi. Defleksi kupula ini memproduksi
nistagmus. Arah terbalik dari rotasi (posisi duduk kembali) akan menyebabkan

10
 pembalikkan defleksi kupula, yang membuat rasa melayang dengan nistagmus
bergerak kearah yang sebaliknya. Postulat ini dapat diumpamakan dengan kerikil
yang berada dalam sebuah ban. Saat ban tsb berguling, kerikil tsb akan naik sesaat,
kemudian berjatuhan kembali karena gravitasi. Proses jatuh ke bawah inilah yang
merangsang nervus secara tidak sesuai sehingga membuat seseorang merasa
melayang.

Manifestasi Klinis

BPPV merupakan vertigo yang timbul bila kepala mengambil posisi atau sikap
tertentu. BPPV adalah kelainan perifer yang paling sering dijumpai. Pada kelainan ini,
perubahan posisi kepala, terlebih bila telinga yang terlibat di tempatkan di sebelah bawah,
menimbulkan vertigo yang berat yang berlangsung singkat.Sindrom ini ditandai dengan
episode vertigo yang berat yang berlangsung singkat (beberapa detik atau menit) yang
disertai oleh nausea dan muntah.

Serangan vertigo dapat dicetuskan oleh perubahan sikap, misalnya bila penderita
berguling di tempat tidur, menolehkan kepala, melihat ke bawah, menengadah. Vertigo dapat
muncul pada tiap perubahan kepala namun biasanya paling berat pada sikap berbaring pada
sisi dengan telinga yang terlibat berada di sebelah bawah. Vertigo disertai oleh rasa tidak
seimbang yang berat, namun penderita jarang sampai kehilangan control dari sikapnya dan
jatuh.

Vertigo akan mereda bila penderita terus mempertahankan sikap atau posisi yang
mencetuskannya, namun penderita umumnya segera mengubah sikap atau posisinya untuk
menghindari sensasi yang tidak menyenangkan ini. Sekiranya penderita terus
mempertahankan sikapnya pada sikap yang memicu vertigo (misalnya menoleh ke kiri),
intensitas vertigo akan berkurang, kemudian mereda.

Bila maneuver ini diulang berturut, misalnya menoleh ke kiri, respon semakin
berkurang, vertigo semakin melemah dan kemudian mereda. Lain halnya dengan vertigo
posisional yang disebabkan oleh kelainan sentral (misalnya di batang otak atau serebelum)
tidak didapatkan respon yang berkurang atau habituasi. Jawaban vertigo ayau nistagmus
hampir sama atau tidak berubah.

Pada vertigo posisional yang perifer, vertigo tidak segera muncul begitu diambil
posisi yang memicu. Didapatkan waktu laten yang berlangsung beberapa detik. Pada vertigo

11
posisi yang berasal dari kelainan sentral, vertigo atau nistagmus langsung timbul begitu posisi
diubah. Namun, keluhan subjektif mungkin lebih ringan pada vertigo posisional yang sentral.

Perjalanan BPPV sangat bervariasi. Pada sebagian besar kasus gangguan menghilang
secara spontan dalam kurun waktu beberapa minggu, namun dapat kambuh setelah beberapa
waktu, bulan, atau tahun kemudian. Ada pula penderita yang hanya satu kali mengalaminya.
Sesekali dijumpai penderita yang kepekaannya terhadap vertigo posisional berlangsung lama.

Serangan vertigo umumnya berlangsung singkat, kurang dari 1 menit.Namun, bila

ditanyakan kepada penderita, mereka menaksirnya lebih lama, sampai beberapa menit. Bila
serangan vertigo datang bertubi-tubi, hal ini mengakibatkan penderitanya merasakan
kepalanya menjadinya terasa ringan, merasa tidak stabil, atau rasa mengambang yang
menetap selama beberapa jam atau hari. Nistagmus kadang dapat disaksikan waktu terjadinya
BPPV dan biasanya bersifat torsional (rotatoar).

Penatalaksanaan

Farmakologi

Karena penyebab vertigo beragam, sementara penderita seringkali merasa sangat

terganggu dengan keluhan vertigo tersebut, seringkali menggunakan pengobatan
simptomatik. Lamanya pengobatan bervariasi. Sebagian besar kasus terapi dapat
dihentikan setelah beberapa minggu. Beberapa golongan yang sering digunakan :

Antihistamin

Tidak semua obat antihistamin mempunyai sifat anti vertigo. Antihistamin yang dapat
meredakan vertigo seperti obat dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin.
Antihistamin yang mempunyai anti vertigo juga memiliki aktivitas anti-kholinergik di
susunan saraf pusat. Mungkin sifat anti-kholinergik ini ada kaitannya dengan
kemampuannya sebagai obat antivertigo. Efek samping yang umum dijumpai ialah
sedasi (mengantuk). Pada penderita vertigo yang berat efek samping ini memberikan
dampak yang positif.

Betahistin

12
 Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang dapat meningkatkan sirkulasi di
telinga dalam, dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo. Efek samping
Betahistin ialah gangguan di lambung, rasa enek, dan sesekali rash di kulit.
Betahistin Mesylate (Merislon)
Dengan dosis 6 mg (1 tablet) 12 mg, 3 kali sehari per oral.
Betahistin di Hcl (Betaserc)
Dengan dosis 8 mg (1 tablet), 3 kali sehari. Maksimum 6 tablet dibagi
dalam beberapa dosis.

Dimenhidrinat (Dramamine)

Lama kerja obat ini ialah 4 6 jam. Dapat diberi per oral atau parenteral
(suntikan intramuscular dan intravena). Dapat diberikan dengan dosis 25 mg 50
mg (1 tablet), 4 kali sehari. Efek samping ialah mengantuk.
DifhenhidraminHcl (Benadryl)

Lama aktivitas obat ini ialah 4 6 jam, diberikan dengan dosis 25 mg (1 kapsul)
50 mg, 4 kali sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan parenteral. Efek
samping mengantuk.

Antagonis Kalsium
Dapat juga berkhasiat dalam mengobati vertigo. Obat antagonis kalsium
Cinnarizine (Stugeron) dan Flunarizine (Sibelium) sering digunakan. Merupakan
obat supresan vestibular karena sel rambut vestibular mengandung banyak
terowongan kalsium. Namun, antagonis kalsium sering mempunyai khasiat lain
seperti anti kholinergik dan antihistamin. Sampai dimana sifat yang lain ini berperan
dalam mengatasi vertigo belum diketahui.

- Cinnarizine (Stugerone)

Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular. Dapat mengurangi respons

terhadap akselerasi angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 30 mg, 3 kali
sehari atau 1 x 75 mg sehari. Efek samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa
cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering dan rash di kulit.

Fenotiazine
Kelompok obat ini banyak mempunyai sifat anti emetik (anti muntah). Namun
tidak semua mempunyai sifat anti vertigo. Khlorpromazine (Largactil) dan

13
Prokhlorperazine (Stemetil) sangat efektif untuk nausea yang diakibatkan oleh
bahan kimiawi namun kurang berkhasiat terhadap vertigo.

- Promethazine (Phenergan)

Merupakan golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati vertigo. Lama

aktivitas obat ini ialah 4 6 jam. Diberikan dengan dosis 12,5 mg 25 mg (1
draze), 4 kali sehari per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau
intravena). Efek samping yang sering dijumpai ialah sedasi (mengantuk),
sedangkan efek samping ekstrapiramidal lebih sedikit disbanding obat Fenotiazine
lainnya.

- Khlorpromazine (Largactil)

Dapat diberikan pada penderita dengan serangan vertigo yang berat dan akut. Obat
ini dapat diberikan per oral atau parenteral (suntikan intramuscular atau
intravena). Dosis yang lazim ialah 25 mg (1 tablet) 50 mg, 3 4 kali sehari.
Efek samping ialah sedasi (mengantuk).

Non Farmako
Canalith Repositioning Treatment (CRT)
Terdiri dari:
CRT kanan
- Indikasi : BPPV pada kanalis posterior kanan, kanalitiasis pada
kanalis anterior kanan.
- Cara : setelah dilakukan perasat Dix-Hallpike, peratahankan
kepala pasien yang masih dalam keadaan terbaring menempel
ke meja pemeriksaan dan menimbulkan respons abnormal 1-2
menit hingga hilang. Rendahkan kepala dan putar perlahan ke
kiri sehingga telinga yang sakit berada diatas, sedangkan
telinga yang sehat berada di bawah lalu pertahankan.
Miringkan badan pasien dengan kepala dipertahankan
menghadap 45 derajat ke kiri sehingga pasien berada dalam
posisi lateral dekubitus dan kepala menghadap ke bawah
melihat ke lantai. Kembalikan pasien ke posisi duduk dengan
kepala menghadap ke depan.

14
 CRT kiri

- Indikasi : kanalitiasis anterior kiri atau kanalis posterior.

- Cara : setelah dilakukan perasat Dix-Hallpike, pertahankan
kepala pasien yang masih dalam keadaan terbaring menempel
ke meja pemeriksaan dan menimbulkan respons abnormal
selama 1-2 menit. Rendahkan kepala pasien, biarkan kepala
menggantung ke kiri. Balikkan tubuh pasien ke kanan sebelum
duduk kembali.
- Edukasi pasien untuk : menahan leher, tidak
menunduk/berbarin/mebungkukkan badan selama 1 hari.
Selama 5 hari, pasien harus tidue pada posisi duduk. Melepas
penopang leher serta melakukan gerakan horizontal kepala pada
waktu tertentu.
- Komplikasi : otolit (canalith) dapat berubah ke kanalis lain,
kaku leher, spasme otot akibat posisi kepala yang perlu
dipertahankan tegak beberapa saat setelah CRT.
Perasat Liberatory
Untuk memindahkan otolit (debris) dari kanalis semisirkularis.
Indikasi : kupulolitiasis, BPPV pada kanalis anterior dan posterior.
Terdiri dari :

Perasat Liberatory kanan

- Indikasi : BPPV pada kanalis posterior kanan.

- Cara : pasien duduk diatas meja pemeriksaan dengan kepala
mengahdap 45 derajat ke arah kiri. Baringkan cepat pasien ke
sisi kanan dengan kepala menggantung ke bahu kanan. Tunggu
1 menit kemudian gerakan pasien kembali ke posisi awal
dengan cepat. Arahkan kepala pasien menghadap 45 derajat ke
arah kiri lalu baringkan ke sisi kiri. Tunggu selama 1 menit lalu
perlahan kembalikan pasien ke posisi duduk awal. Berikan
penopang leher.
- Untuk BPPV pada kanalis anterior kanan, caranya serupa
dengan perasat Liberatory untuk kanalis posterior kanan.
Bedanya, kepala diarahkan untuk mengahdap ke sisi kanan.
- Edukasi pasien serupa dengan CRT.

Perasat Liberatory kiri

15
 - Indikasi : BPPV pada kanalis posterior kiri
- Cara : arahkan pasien untuk berada pada posisi perasat side
lying kiri. Kemudian ubah ke posisi perasat side lying kana
dengan kepala menghadap ke kanan.
- Untuk BPPV pada kanalis anterior kiri, caranya serupa hanya
kepala diarahkan mengahadap ke sisi kiri.
Latihan Brand-Daroff
- Dapat dilakukan oleh pasien maupun terapi dengan frekuensi 3
kali/sehari masing-masing 10-20 kali hingga vertigo hilang
(minimal 2 hari).
- Indikasi : masih ada gejala sisa yang ringan.
- Cara : duduk ke samping (kearah yang dapat mencetuskan
vertigo) dengan kepala menghadap ke arah berlawanan. Tunggu
sampe 30 derik lalu berbaring dengan cepat sisi yang
berlawanan sambil kepala menoleh ke arah berlawanan.
Tunggu selama 30 detik lalu duduk kembali dengan cepat.

Komplikasi

Vertigo yang berat menyebabkan penderita mengalami gangguan keseimbangan yang

berat ketika vertigo berlangsung. Akibatnya, jika penderita tidak mampu mempertahankan
posisi / keseimbangannya, penderita dapat terjatuh dan bukan tidak mungkin dapat
mengalami fraktur. Risiko fraktur meningkat pada penderita lanjut usia. Oleh karena itu,
risiko fraktur seperti compartment syndrome atau emboli pun dapat terjadi.

Vertigo hebat juga dapat menyebabkan penderitanya mengalami muntah. Oleh karena
itu, penderita vertigo, terutama usia lanjut, rentan mengalami dehidrasi jika mengalami
vertigo dengan disertai muntah berlebihan.

Prognosis

Prognosis umumnya baik karena biasanya vertigo berlangsung hanya beberapa detik
dan dapat terjadi remisi spontan, meskipun eksaserbasi sering terjadi.

Kesimpulan

BPPV merupakan vertigo yang berasal dari kelainan perifer yang paling sering
dijumpai. BPPV ditandai dengan gejala pusing berputar dalam waktu beberapa detik ketika

16
terjadi perubahan posisi. Terdapat pula nistagmus, namun nistagmus tidak segera muncul
ketika diambil posisi yang memicu. Pada BPPV tidak ditemukan adanya gangguan
pendengaran.

Diagnosis BPPV dapat ditegakkan melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik

neurologis terkait untuk mengevaluasi kondisi pendengaran dan keseimbangan. Pemeriksaan
penunjang perlu dilakukan bila vertigo persisten, tidak membaik setelah terapi, dan ada
kecurigaan adanya gangguan sistem saraf pusat.

BPPV lebih sering dialami oleh wanita dan rentang usia 40 60 tahun. Prognosis
BPPV umumnya baik, meskipun sering terjadi eksaserbasi.

Daftar Pustaka

1.

17