BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 ANAMNESIS
3.1.1 IDENTITAS PRIBADI
Nama : ES
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 56 Tahun
Suku Bangsa : Batak Toba
Agama : Kristen Protestan
Tanggal Masuk : 5 Januari 2017
Tanggal Keluar :

3.1.2 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Keluhan Utama : Lemah kedua tungkai
Telaah : Hal ini dialami Os 3 hari SMRS secara tiba-tiba sehingga Os tidak
mampu berdiri dan berjalan. Os merasa pinggang dan kedua tungkai terasa kebas dan
tidak merasakan apa-apa jika disentuh serta kedua tungkai tidak bisa digerakkan 3
hari SMRS. Lemah kedua lengan (+) sejak 3 hari SMRS. Nyeri pada pinggang (+)
5 hari SMRS. BAB (-) dan BAK (-) sejak 2 hari SMRS. Riwayat kejang (-), nyeri
kepala (-), muntah menyembur (-),riwayat demam (-), riwayat batuk lama disertai
keringat malam (-), riwayat menderita ISPA baru-baru ini (-), riwayat kontak dengan
penderita TB (-), penurunan berat badan yang drastis (-), riwayat jatuh terduduk
(-),riwayat vaksinasi baru-baru imi (-). Riwayat penyakit hipertensi dan diabetes
mellitus tidak dijumpai.
Riwayat penyakit terdahulu : Tidak Jelas
Riwayat penggunaan obat : Tidak Jelas

3.1.3 ANAMNESA TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Anemis (-)
Traktus Respiratorius : Dispnea (-)
Traktus Digestivus :Susah menelan (-), nyeri menelan (-)
Mual (-), muntah (-), BAB (-)
Traktus Urogenitalis : BAK (-)
Penyakit terdahulu & kecelakaan : Riwayat trauma (-)
Intoksikasi & Obat-obatan : Disangkal

3.1.4 ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter : Tidak Ada
Faktor Familier : Tidak Ada
Lain-lain : Tidak Ada

3.1.5 ANAMNESA SOSIAL

 Kelahiran dan Pertumbuhan : Tidak jelas
Imunisasi : Tidak jelas
Pendidikan : Tamat SLTP
Pekerjaan : Petani
Perkawinan & Anak : Sudah menikah

II.3 Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit serupa sebelumnya (-)

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat cedera kepala/trauma kepala (-)

Riwayat sakit kepala disangkal

Riwayat tumor (-)

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu disangkal

Riwayat merokok disangkal

II.4 Riwayat penyakit keluarga

Riwayat stroke pada keluarga (-)

Riwayat hipertensi pada keluarga (-)

Riwayat kencing manis pada keluarga (-)

Riwayat penyakit serupa pada keluarga (-)

II.5 Anamnesis sistem

Sistem serebrospinal : kelemahan anggota gerak bawah

Sistem kardiovaskuler : hipertensi (-)

Sistem respiratorius : sesak napas (-)

Sistem gastrointestinal : BAB (-)

Sistem neuromuskuler : kelemahan anggota gerak bawah dan atas

 Sistem integumental : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : BAK (-)

3.2 PEMERIKSAAN JASMANI

3.2.1 PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan darah : 120/80 mmHg (MAP : 93 mmHg)
Nadi : 80 x/i, reguler, t/v cukup
Frekuensi Nafas : 20 x/i, reguler, ronchi (-/-)
Suhu Axila : 36,50C
Kulit dan Selaput Lendir : Kulit hangat, CRT <3 detik
Kelenjar dan Getah Bening : Tidak dijumpai perbesaran KGB
Persendian : Normal

3.2.2 KEPALA DAN LEHER

Bentuk dan Posisi : Bulat, simetris, TVJ R+2 cmH2O
Pergerakan : Dalam batas normal
Kelainan Panca Indera : Dalam batas normal
Rongga Mulut dan Gigi : Dalam batas normal
Kelenjar Parotis : Dalam batas normal

3.2.3 RONGGA DADA DAN ABDOMEN

Rongga Dada Rongga Abdomen
Inspeksi : Simetris fusiformis Simetris
Perkusi : Sonor Timpani
Palpasi : Stem Fremitus kanan=kiri Soepel, H/L ttb
Auskultasi : Vesikuler Peristaltik (+) Normal

3.2.4 GENITALIA
Toucher : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

3.3 STATUS NEUROLOGI

3.3.1 SENSORIUM : Compos Mentis
3.3.2 KRANIUM
KRANIUM
Bentuk : Bulat
Fontanella : Tertutup
Palpasi : Pulsasi A. Temporalis dan A. carotis (+)
Perkusi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Auskultasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Transiluminasi : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

3.3.3 PERANGSANGAN MENINGEAL

Kaku Kuduk : (-)
Tanda Kernig : (-)
Tanda Brudzinski I : (-)
Tanda Brudzinski II : (-)

3.3.4 PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL

Sakit Kepala : (-)
Muntah : (-)
Kejang : (-)

3.3.5 SARAF OTAK / NERVUS KRANIALIS

NERVUS I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra
Normosmia : + +
Hiposmia : - -
Anosmia : - -
Hiperosmia : - -
Parosmia : - -
Kakosmia : - -

NERVUS II Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Lapangan Pandang

Normal : + +
Menyempit : - -
Hemianopsia : - -
Scotoma : - -
Reflex Ancaman : + +

Fundus Okuli

Warna : Tidak Dilakukan Pemeriksaaan

Batas : Tidak Dilakukan Pemeriksaaan
Ekskavasio : Tidak Dilakukan Pemeriksaaan
Arteri : Tidak Dilakukan Pemeriksaaan
Vena : Tidak Dilakukan Pemeriksaaan

NERVUS III, IV, VI Oculi Dextra (OD) Oculi Sinistra (OS)

Gerakan Bola Mata : + +

Nistagmus : - -
Pupil

Lebar : 3mm 3mm

Bentuk : Bulat Bulat
R. Cahaya Langsung : + +
R. C. Tdk Langsung : + +
Rima Palpebra : 7mm 7mm
Deviasi Konjugate : - -
Dolls Eye Phenomenon : Tidak dilakukan pemeriksaan
Strabismus : - -

NERVUS V Kanan Kiri

Motorik
Membuka mulut : + +
Menutup mulut : + +
Palpasi otot masseter : + +
Palpasi otot temporalis: + +
Kekuatan gigitan : + +

Sensorik
Kulit : Dalam Batas Normal
Selaput lendir : Dalam Batas Normal
Refleks kornea
Langsung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak langsung : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Masseter : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks Bersin : Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS VII
Motorik
Mimik : Simetris
Kerut kening : Simetris
Menutup mata : Simetris
Meniup sekuatnya : Tidak terdapat kebocoran
Memperlihatkan gigi : Simetris
Tertawa : Simetris
Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : Dalam Batas Normal

Produksi Kelenjar Ludah : Dalam Batas Normal
Hiperakusis : -/-
Refleks Stapedial : Tidak Dilakukan Pemeriksaaan

NERVUS VIII Kanan Kiri

Auditorius
 Pendengaran : Dalam Batas Normal
Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vestibularis
Nistagmus : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Reaksi Kalori : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Vertigo : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Tinnitus : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
NERVUS IX, X
Pallatum mole : Arcus Pharynx Terangkat
Uvula : Medial
Disfagia :-
Disartria :-
Disfonia :-
Reflek muntah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

NERVUS XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu :Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

Otot Sternocleidomastoideus : Dalam Batas Normal Dalam Batas Normal

NERVUS XII
Lidah
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Ujung lidah sewaktu Istirahat : Medial

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan : Medial

3.3.6 SISTEM MOTORIK

Trofi : Normotrofi
Tonus otot : Normal
Kekuatan otot :ESD : 44222 ESS :44222
44222 44222
EID : 11111 EIS :11111
11111 11111
Sikap (Duduk Berdiri - Berbaring) : Berbaring
Gerakan Spontan Abnormal
Tremor : (-)
Khorea : (-)
Ballismus : (-)
Mioklonus : (-)
Atetosis : (-)
 Distonia : (-)
Spasme : (-)
Tic : (-)
Dain lain-lain : (-)
3.3.7 TEST SENSIBILITAS
Eksteroseptif : Hipestesi setentang C3-C4
Propioseptif : ESD/ESS : Terganggu
EID/EIS :Terganggu
Fungsi kortikal untuk sensibilitas
Stereognosis : Tidak dapat dilakukan
Pengenalan 2 titik : Terganggu
Grafestesia : Terganggu
Barognosis : Tidak dapat dilakukan
Autonom : Retensi uri et alvi
3.3.8 REFLEKS
Refleks Fisiologis Kanan Kiri
Biceps : + +
Triceps : + +
Radioperiost : + +
APR : + +
KPR : + +
Strumple : + +
Refleks Patologis
Babinski : - -
Oppenheim : - -
Chaddock : - -
Gordon : - -
Schaefer : - -
Hoffman-trommer : - -
Klonus lutut : - -
Klonus kaki : - -
Refleks Primitif : - -

3.3.9 KOORDINASI
Lenggang : Tidak dapat dilakukan
Bicara : Dalam Batas Normal
Menulis : Tidak dapat dilakukan
Percobaan apraksia : Tidak dapat dilakukan
Mimik : Dalam Batas Normal
Tes telunjuk-telunjuk :Tidak dapat dilakukan
Tes telunjuk-hidung : Tidak dapat dilakukan
Diadokhokinesia : Tidak dapat dilakukan
Tes tumit-lutut : Tidak dapat dilakukan
Tes Romberg : Tidak dapat dilakukan

3.3.10 VEGETATIF
Vasomotorik : Terganggu
 Sudomotorik : Terganggu
Pilo-erektor : Terganggu
Miksi : Terganggu
Defekasi : Terganggu
Potens & libido : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

3.3.11 VERTEBRA
Bentuk
Normal :+
Scoliosis :-
Hiperlordosis :-
Pergerakan
Leher :+
Pinggang :-

3.3.12 TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque :-
Cross laseque :-
Test Lhermitte :-
Test Naffziger :-

3.3.13 GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

Ataksia :-
Disartria :-
Tremor :-
Nistagmus :-
Fenomena rebound :-
Vertigo :-
Dan lain-lain :-

3.3.14 GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor :-
Rigiditas :-
Bradikinesia :-
Dan lain-lain :-

3.3.15 FUNGSI LUHUR

Kesadaran kualitatif : Compos Mentis
Ingatan baru : Dalam Batas Normal
Ingatan lama : Dalam Batas Normal
Orientasi
Diri : Dalam Batas Normal
Tempat : Dalam Batas Normal
Waktu : Dalam Batas Normal
Situasi : Dalam Batas Normal
Intelegensia : Dalam Batas Normal
Daya pertimbangan : Dalam Batas Normal
Reaksi emosi : Dalam Batas Normal
Afasia
 Ekspresif :-
Represif :-
Apraksia :-
Agnosia
Agnosia visual :-
Agnosia jari-jari :+
Akalkulia :-
Disorientasi kanan-kiri :-
Anosognosia :-