PAIN

YUNELDI ANWAR
Bagian Neurologi FK-USU/
RSUP H. Adam Malik Medan
 DEFINISI NYERI
Pengalaman sensorik dan emosional yang
tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,
baik aktual maupun potensial, atau yang
digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.
( International Association for the Study of Pain)
 Korteks Sensori

Talamus

Lemniskus Medialis

Kornu posterior
Traktus
Ganglion dorsalis spinotalamikus
lateralis

Nervus spinalis

Reseptor nyeri Radiks dorsalis

(Nosiseptor)
Nyeri neuropatik
Nyeri nosiseptik
Jaras penyaluran rasa nyeri
Classification
of
Peripheral
nerve

4
 Serabut serabut aferen nyeri perifer
Serabut C
halus, tidak bermielin
diameter 0,4 1,1 um
kecepatan hantaran 0,5 2 m /sec
responsible stimulus polimodal( termal,
mekanikal, chemikal)
sensasi agak lambat dan tumpul dan diffuse
Serabut A delta
tipis, bermielin
diameter 1,0 5 um
kecepatan hantaran 5 30 m / sec
sensasi yang cepat dan tajam dan terlokalisir
Respons to mekanikal and thermal stimuli
 Physiological Pain
NOXIOUS INNOCUOUS
STIMULUS STIMULUS

A C fiber A

DHN DHN

INNOCUOUS SENSATION
PAIN
Touch
First Pain
Tactile
Second Pain
Pressure
Stimulus yg membangkitkan nyeri
Kulit injury jaringan ok tusukan,
sayatan, panas dan dingin
Lambung/usus inflamasi mukosa,
spasma otot polos, perlengketan
Otot-otot lurik iskemik
Otot skletal kontraksi terus menerus
Otot jantung iskemik
Sendi inflamasi, saline hipertonik
Arteri distensi, pulsasi berlebihan
Peregangan arteri dan mening (sakit
kepala)
 Distribusi dermatom serabut-
serabut nyeri

Wajah & bhg depan kepala ----- NV

Belakang kepala ----------------- C2
Leher ------------------------------- C3
Pundak ----------------------------- C4
Bahu ------------------------------- C5
Lengan bawah radial/ibu jari --- C6
Telunjuk & jari tengah ----------- C7
Lengan bawah ulnar/kelingking C 8 & T1
 Distribusi dermatom
Putting susu ----------------------- Th 5
Pusat ------------------------------- Th 10
Sela paha -------------------------- L 1
Sisi medial lutut ------------------ L 3
Ibu jari kaki ----------------------- L 5
Jari kaki ke 5 ---------------------- S 1
Paha belakang -------------------- S 2
Genito anal ----------------------- S 2,3,4
Visceral intra torakal ---------- Th 1 4
Upper abdominal organ ------- Th 6 - 8
 The Process of Pain

The process of pain four

phases :
1. Transduction
2. Transmission
3. Modulation
4. Perception
 Transduction
Conversion of chemical information at
cellular level electrical inpulses that
move toward the spinal cord
Begins when injured cells release local
chemicals such as prostaglandin,
Substance P, bradykinin, histamin, H+,
cYTOKINE potasium and serotinin
excite nociceptor in the skin, bone,
joints, muscles, and internal organs
 TRANSMISSION
The process by wich impulses are
sent to the dorsal horn of the spinal
cord, and than along the sensory
tracts to the brain
Spinal neurons project axon to the
contra lateral thalamus cortek
somatosensory (sensory aspect of
pain, such as intensity and quality)
and frontal cortek, limbic system
(aspect emotiional of pain)
 Pain Transmission

Pain Perception

Descending Transmission by
modulation Dorsal Horn
A delta , C fibre
Ascending Dorsal root
input ganglion

Transduction
Spinothalamic
Peripheral
tract
nerve

Subs P, glutamat Trauma

Peripheral
nociceptors

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
 Perception
Occurs when the pain threshold (point
at wich sufficient pain transmitting stimuli
reach the brain) is reached.
Pain thresold tend to be the same
among healthy people, but each person
tolerates the sensation of pain diffrently
Pain tolerance (amount of pain a person
endures) is influence by genetics,
behaviors (culture,gender,age) and other
biopsychosocially anxiety level, past
pain experiences, and emotional
dispotition
 MODULATION
Gate control theory (Melzack and
Wall, 1965).
Descending modulation use
norepenephrine and serotinin as
neurotransmitter
Release of inhibitory transmitter
GABA, Glysine
Release of endogeneous opiates
dynorphine, enkaphaline
 Klasifikasi Nyeri

Waktu Nyeri akut & kronik

NYERI
Patofisiologi :
Nyeri fisiologik
Somatik
Nyeri klinis
1. Nyeri nosiseptif
Visceral
2. Nyeri neuropatik
Perifer
Sentral
3. Nyeri psikogenik / idiopatik
 Nyeri Akut >< Kronik
Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik
Penyebab Biasanya Seringkali tidak
diketahui diketahui inyuri dan
inyuri penyakit
Durasi
Durasi Berlangsung minimal 3-
singkat 6 bulan setelah kelainan
Kel patologi patologik asal sembuh.
baik nyeri Berlangsung melebihi
hilang batas waktu wajar
penyembuhan.
 DEFINISI NYERI BERDASARKAN KLASIFIKASI

Nyeri Fisiologik
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang tidak menimbulkan
kerusakan jaringan
Nyeri Nosiseptif / Nyeri inflamasi
Nyeri yang timbul akibat berbagai stimuli yang menimbulkan
kerusakan jaringan
Nyeri Neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer
pada sistem saraf
Nyeri Psikogenik/Nyeri Fungsional
Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan
dan sistem saraf sebagai penyebab
Example of chronic nociceptive pain:
osteoarthritis of the knee
Perceived pain

Ascending Descending
input modulation

Tissue
damage Spinal cord Peripheral
nerve

Activation of
local nociceptors
 Example of neuropathic pain:
ulnar nerve lesion following bone fracture
Perceived pain

Trauma
leading
to nerve Ascending Descending
lesion input modulation

Impulses generated
within ulnar nerve
Spinal cord

Lesion

Peripheral
nociceptors
 Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif Tipe campuran Nyeri neuropatik

Disebabkan oleh Timbul akibat Diawali/disebabkan oleh
aktivitasi nociceptor kombinasi trauma lesi primer/ disfungsi
akibat stimulus yang primer atau efek susunan saraf
potensial merusak sekunder
jaringan
Sakit kepala
Neuralgia post herpes (headache)
Nyeri pasca Artritis LBP ec HNP
operasi Cancer pain
Sickle cell
Nyeri punggung crisis Neuralgia
Radikulopati menyertai trigeminal
bawah mekanik Low Back Pain
Trauma olahraga
Nyeri Kanker Neuropatik
Visceral pain Polineuropati distal (mis. DM, HIV)
 Ladder 2 Ladder 3
Ladder 1 Weak-opiod Strong-opiod
Non-opiod Tramadol Morfin

COXIB/NSAID Tramadol/A Fentanyl
Parasetamol PAP Sufenta
Aspirin Kodein +/- Adjuvant
+/- Adjuvant +/- Adjuvant
Klasifikasi Nyeri Neuropatik

I. Berdasarkan intensitas nyeri

II. Berdasarkan penyebab
III. Berdasarkan lokasi
IV. Berdasarkan mekanisme
 I. Berdasarkan intensitas nyeri

Pengukuran menggunakan skala nyeri

1. Numeric Pain Intensity Scale (NPIS)

13 Nyeri ringan
46 Nyeri sedang
7 10 Nyeri berat
2. Visual Analog Scale
3. Faces Pain Rating Scale (untuk anak)
Visual Analog Scale (VAS)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

 II. Berdasarkan Penyebab
Trauma Infeksi
Bedah Herpes zoster
Sindrom jebakan saraf Infeksi mononukleosis
CRPS jenis II HIV
Amputasi Tabes
(nyeri fantom/nyeri tungkul) Difteri
Cedera medula spinalis Lepra
Cedera KLL Nyeri
Neuropatik

Toksin
Defisiensi nutrisi/ Obat kemoterapi
neuropati alkoholik Obat
Arsen, timah, emas, air raksa
Niasin, tiamin, piridoksin
Zat organik
Menghirup lem (Glue sniffing)
* CRPS = Complex Regional Pain Syndrome

(Attal N,et al 2000)

 II. Berdasarkan Penyebab
Keganasan
Kompresif Kompresi / tekanan
Infiltratif Stenosis Spinal
Paraneoplastik Sindrom Terowongan Karpal
Iatrogenik Radikulopati
Metastatik

Nyeri
Neuropatik

Gangguan Metabolik
Otoimun Diabetes melitus
Multipel sklerosis Uremia
Porfiria
Hipotiroidisme
Amiloidosis

(Attal N,et al 2000)

 II. Berdasarkan Penyebab

Kelainan vaskuler / Genetik

iskemia Penyakit Fabry
SLE Neuropati sensori
RA herediter
Poliarteritis nodosa
Stroke

Lain-lain
GBS
Nyeri Siringomielia
Neuropatik ALS
Polineuropati kronik
progresif/rekuren

(Attal N,et al 2000)

 III. Berdasarkan lokasi

1. Nyeri neuropatik sentral

2. Nyeri neuropatik perifer
 IV. Berdasarkan Mekanisme
(Gejala dan Tanda)
Nyeri Neuropatik

Stimulus-independent Stimulus-evoked pain

pain (nyeri spontan)
Stimulus non- Stimulus
Kontinu noksius noksius
Paroksismal
(terus-
(serangan)
menerus)
Alodinia Alodinia Hiperalgesia Hiperalgesia
mekanikal termal mekanikal termal

Dinamik Statik Dinamik Statik

 Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik
Stimulus Independent Pain
(Gejala nyeri diutarakan oleh pasien) seperti:

Rasa terbakar kontinyu ( burning sign)

Nyeri seperti ditusuk, menyentak
intermiten
Nyeri seperti tersetrum
Parestesia
Disestesia Baron, 2000; Woolf, 1999.
 Freezing, like the feet are on ice,
Burning, feeling like the feet are on fire although they feel warm to touch

Stabbing, like sharp knives Modified by Meliala 2006 Lancinating, like electric shocks
 Gejala dan Tanda Nyeri Neuropatik
Stimulus Evoked Pain
(Nyeri dibangkitkan pada pemeriksaan) seperti:

Alodinia
Nyeri yang disebabkan oleh stimulus yang
secara normal tidak menimbulkan nyeri

Hiperalgesia
Respon yang berlebihan terhadap stimulus
yang secara normal menimbulkan nyeri
MEKANISME NYERI NEUROPATIK
I. Mekanisme Perifer
1. Aktivasi ektopik
2. Sensitisasi nosiseptor
3. Interaksi abnormal antar serabut saraf
4. Sensitisasi terhadap katekolamin

II. Mekanisme Sentral

1. Sensitisasi sentral
2. Disinhibisi
3. Reorganisasi struktural
 DIAGNOSIS

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
- Umum
- Neurologik
- Lokal
3. Pemeriksaan Psikologik
4. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Alodinia
Jenis Alodinia Cara periksa Respon
Mekanis statis Tekanan ringan dengan Rasa nyeri tumpul
(serabut C) benda tumpul (dull pain)

Mekanis Beberapa tusukan ringan Rasa nyeri tajam

pungtat dengan jarum superfisial

Mekanis dinamis Usapan ringan dengan Rasa nyeri tajam

(serabut Abeta) kapas, jari tangan terbakar, superfisial

Mekanis somatik Tekanan ringan pada Rasa nyeri dalam

dalam sendi
Termal panas Tabung air hangat (400 C) Rasa nyeri terbakar

Termal dingin Tabung air dingin (200 C),

Batang reflex hammer Rasa nyeri terbakar

Baron, 2000.
 Pemeriksaan Nyeri Khusus:
Pada Hiperalgesia
Cara periksa Respon
Jenis Hiperalgesia Cara periksa Respon

Mekanis Tusukan dengan jarum Rasa nyeri tajam

tusukan superfisial

Termal dingin Kontak dengan pendingin Rasa nyeri terbakar

(aseton, alkohol)

Termal panas Kontak dengan tabung Rasa nyeri terbakar

air hangat (40C)

Baron, 2000.
 TERAPI NYERI NEUROPATIK
MODALITAS TERAPI

I. Terapi Farmakologik
Analgetik, adjuvan, topikal
II. Blok Saraf dan Neurolitik
III. Neuromodulasi
TENS, stimulasi medula spinalis, lemniskus medialis
IV. Bedah
Rhizotomy, simpatektomi, DREZ, kordotomi,
hipofsektomi, microvascular decompression
V. Rehabilitasi
Terapi fisikal, psikologik
 Terapi Adjuvan Nyeri Neuropatik
Berdasar Mekanisme
Modulation descending
Otak pathway
Inhibisi
Ascending pathway TCA
Tramadol
Lesi opioid Th/ Opioid
dll
GABAPENTIN
Okskarbazepin
Sensitisasi
Medulla Lamotrigin
sentral Th/ Ketamin
Spinalis (NMDA, Dextrome-
Sensitisasi perifer/ ion Na Calcium) thorphan
GABAPENTIN
Karbamazepin
Th/ Okskarbazepin
FENITOIN
Meksiletin
Lidokain, dll

Beydoun, 2002; modifikasi penulis

 Transmission
When pain impulses reach the
thalamus two responses occurs
First inpuls from spinothalamic tract
thalamus transmits the message
to the cortex somatosensorik, where
the location and severity, duration of
the injury are identified
Second inpuls from spinoreticular
tract Thalamus and hypothal
involved in emotional aspect of pain.
 There are Two Sensory Afferent Neurons
1. Large myelinated A fibers, very fast conduction velocity. Respond
to innocuous stimuli
2. Small myelinated A & C unmyelinated fibers, have slow
conduction velocity. Respond to noxious stimuli Pain

Large A
fibers

Dorsal root
ganglion Dorsal Horn
A
Small
fibers
C Peripheral sensory
Nerve fibers
 Transmission
The phase during wich stimuli move from
the peripheral nervous system brain
Occurs when peripheral nociceptor form
synapses with neurons within the spinal
cord that carry pain inpulses via fast and
slow nerve fibers ( A delta and C fiber ).
With the help of substance P, glutamat
pain impulses move higher level in the
brain RAS, thalamus, cerebral cortex
and limbic system.
 Modulation

The last phase of pain impulse

transmission during wich the brain
interacts with the spinal nerves in a
donward fashion to subsequently
alter the pain experience.
At this point, the release of pain-
inhibiting neurochemicals reduces
the painful sensation ( endogenous
opioids, GABA).
 Terapi Farmakologik NeP

A. Analgetik
Weak-Opioid : Tramadol

B. Analgetik Adjuvan Yang Paling sering di Gunakan

1. Antidepresan : Amitriptilin, Nortriptilin, dll
2. Antikonvulsan : Gabapentin, Fenitoin, Karbamasepin
 14

Suatu sindroma dengan karakteristik adanya perasaan nyeri

di sepanjang distribusi saraf tanpa adanya tanda-tanda objektif
gangguan fungsi dari saraf tersebut, bersifat rekuren dan
paroksismal.

TIDAK DIJUMPAI:
* gangguan motorik
* perubahan refleks
* kelainan patologis serabut saraf

Iritasi
Dapat mengenai:
toksis
* saraf perifer
infeksi
* saraf kranial
 -Perasaan nyeri pada belakang kepala
- melibatkan Vertex dan bilateral
- ++++ bergerak, batuk & bersin
- kulit kepala: hiperestesia
- nyeri tekan pada protuberansia oksipital

Etiologi:
1. Spondilitis TBC
2. Tumor Medula spinalis
3. Osteoarthritis
Nyeri sepanjang lengan, bahu dan leher

Etiologi:
* Trauma
* Neoplasma
* Infeksi
* HNP
* Arthritis servikalais
* Aneurisma arteri brachialis
* Kompresi cervical rib
 Perasaan nyeri sepanjang distribusi saraf intercostal

Penyebab:
* Tumor Medula spinalis
* Spondilitis TBC
* Metastasis tumor ke Vertebra

Perasaan nyeri sepanjang cabang Pleksus Lumbalis (T1,L1-5)

dan Pleksus sakralis (L4-5, S1-3)
LS-Neuralgia:
1. Crural Neuralgia nyeri sepanjang bagian depan paha
2. Obturator neuralgia nyeri sepanjang bagian dalam paha

NYERI DISEKITAR:
* Perineum
* Scrotum
* Penis
* Testis
 Nyeri hebat disekitar testis disertai
collaps
Nyeri tekan pada testis

ANOPERINEAL NEURALGIA
nyeri di sekitar anus
sering pada wanita
Wanita lebih sering
Riwayat jatuh terduduk
Nyeri hebat & menetap
 Adalah nyeri pada distribusi sensorik N IX, X

Etiologi:
* Penekanan/penarikan
* Infeksi akut pharynx

Klinis:
* Nyeri spasm pada pharynx----- menjalar ke telinga
* Dapat dicetuskan oleh menelan, batuk, mengunyah, bersin
bicara, memutar kepala.
* serangan kadang-kadang disertai dengan bradikardi, aritmia
hipertensi, syncope (Vagal stimulation)
Pengobatan:
* karbamazepin
* Kasus intraktable ----- Intrakranial section N.X
POST HERPETIC NEURALGIA
A common cause of severe
neuropathic pain, especially in the
elderly
Often intractable to conventional
analgetics and is rarely totally
relieved.
Incidence of PHN : 9-15%
35-55 still having pain 3 months
later, and 30% having sever pain
persisting for 1 year
 The pain has been described as both
steady and paroxysmal, with dysesthesia,
hyperesthesia and allodynia.
The dermatomal frequencies in PHN :
Thoracic dermatomes 55%
Trigeminal distribution 20%
Cervical dermatomes 10%
Lumbar dermatomes 10%
Sacral dermatomes 5%