BAB 3

STATUS ORANG SAKIT

3.1. Identitas Pasien

Nama :G
No. RM : 00.72.53.40
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 01 November 1972
Usia : 45 tahun
Alamat : Desa Nabonggal, Padang Bolak
Agama : Islam
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan :Petani
Tanggal Masuk : 18 November 2017

3.2. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di leher kiri
Telaah :Hal ini dialami pasien sejak ± 1 tahun yang lalu.
Awalnya benjolan sebesar kelereng semakin lama semakin besar hingga
sebesar kepalan tangan. Nyeri pada benjolan dirasakan os. Os juga
mengeluhkan kebas-kebas pada wajah dan susah mengecap ± 6 bulan ini.
Telinga berdenging dan oyong juga dirasakan os ± 6 bulan ini. Riwayat
merokok (+) sejak ± 20 tahun lalu, sebanyak 1 bungkus/hari. Os sudah
berhenti merokok 6 bulan ini. Riwayat penurunan BB (+) ± 10 kg dalam
setahun. Os sudah pernah dioperasi Radical Neck Dissection di RS Sipirok
pada bulan Oktober 2017 dengan hasil poorly differentiated
adenocarcinoma. Riwayat mata kering (-). Riwayat nyeri menelan (-).
Riwayat keluarga mengalami hal yang sama (-). Riwayat keluarga dengan
penyakit kanker disangkal. Riwayat kemoterapi (-) riwayat sinar (-)
Riwayat Penyakit Terdahulu : Tidak Jelas
 Riwayat Penggunaan Obat : Tidak Jelas

3.3. Pemeriksaan Fisik

Status Presens
Sensorium : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi :79 x/i
Frekwensi Napas : 18 x/i
Temperatur : 36,5oC
Sianosis (-), Anemia (-), Ikterik (-), Dyspnea (-), Edema (-)

Status Generalisata
Kepala
Mata : Refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),
konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), preorbital edema (-
/-), sklera ikterik (-/-), asimetris (+)
Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Tenggorokan : Dalam batas normal
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-)

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-), TVJ R-2 cmH2O
Thoraks
Inspeksi : Simetris Fusiformis, tidak ada ketinggalan bernafas
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : SP: Vesikuler/Vesikuler, ST: - / -

Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS IV LMCS
Perkusi : Atas: ICS II LMCS, Kanan: ICS IV LPSD, Kiri: ICS IV
LMCS
Auskultasi : S1 normal, S2 normal, murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Simetris,
Palpasi : Soepel, defans musculare (-)
Perkusi : Hipertimpani
Auskultasi : Peristaltik (+)

Genitalia : Laki-laki (+)

Digital Rectal Examination

Perineum : Dalam batas normal
Spinchter Ani : Ketat
Mukosa : Licin
Ampula Recti :
Sarung tangan : Darah (-), feses (+), mukosa (+)

Ekstremitas
Superior : Dalam batas normal
Inferior : Dalam batas normal

3.3. Diagnosis Kerja

Kanker Parotis T4N1Mx
3.4. Terapi
- Puasa
- IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i (makro)
- Inj. Ceftriaxon 1 g/IV
- Pasang Foley Cathether
 - R/ Total parotidectomy tanggal 21 November 2017

3.5. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
JenisPemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 11,2 14-17g/dL
Eritrosit (RBC) 4,12 x 106 4,4-5,9 x 106/µL
Leukosit (WBC) 10.250 3,8-10,6 x 103/µL
Hematokrit 34 % 43-49 %
Trombosit (PLT) 267.000 150-450 x 103/µL
GINJAL
BUN 7
Ureum 15
Kreatinin 0,78 0,5-1,5 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 134 135-155 mmol/L
Kalium 3,3 3.6-5.5 mmol/L
Chlorida 97 96-106 mmol/L
METABOLISME
KARBOHIDRAT
KGD Sewaktu 110 <100 mg/dL
 FOLLOW-UP

21 November 2017
S -
O CM, HD stabil
A
P IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ranitidine 50 mg/IV
R/ Total Parotidectomy di COT
Dilakukan Total Parotidectomy di COT (21 November 2017, pukul 07.02 –

22 November 2017
S -
O CM, HD stabil
A Post Total Parotidectomy d/t Ca Parotid
P IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
Transfusi PRC 200cc