MULTIPLE MYELOMA Lempeng epifisis adalah daerah

pertumbuhan longitudinal pada anak-anak,

I.PENDAHULUAN
Multiple myeloma adalah keganasan sel
B dari sel plasma yang memproduksi protein
imunoglobulin monoklonal. Hal ini ditandai
dengan adanya proliferasi clone dari sel
plasma yang ganas pada sumsum tulang,
protein monoklonal pada darah atau urin, dan
berkaitan dengan disfungsi organ. Proliferasi
berlebihan dalam sumsum tulang
menyebabkan matriks tulang terdestruksi dan
produksi imunoglobulin abnormal dalam
jumlah besar, dan melalui berbagai
mekanisme menimbulkan gejala dan tanda
klinis.
II.INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI
Multiple myeloma merupakan 1% dari
semua keganasan dan 10% dari tumor
hematologik. Di Amerika Serikat, insiden
multiple myeloma sekitar 3 sampai 4 kasus
dari 100.000 populasi per tahun, dan
diperkirakan terdapat 14.000 kasus baru tiap
tahunnya. Insidennya ditemukan dua kali lipat
pada orang Afro Amerika dan pada pria. Umur
median pasien rata-rata 65 tahun, dan sekitar
3% pasien kurang dari 40 tahun.4
III.ETIOLOGI
Penyebab multiple myeloma belum
jelas. Paparan radiasi, benzena, dan pelarut
organik lainnya, herbisida, dan insektisida
mungkin memiliki peran. Faktor genetik juga
mungkin berperan pada orang-orang yang
rentan untuk terjadinya perubahan yang
menghasilkan proliferasi sel plasma yang
memproduksi protein M. Beragam perubahan
kromosom telah ditemukan pada pasien
myeloma seperti delesi 13q14, delesi 17q13,
dan predominan kelainan pada 11q. 1,5
IV.ANATOMI DAN FISIOLOGI
Lokasi predominan multiple myeloma
mencakup tulang-tulang seperti vertebra,
costa, calvaria, pelvis, dan femur.6
Awal dari pembentukan tulang terjadi di
bagian tengah dari suatu tulang. Bagian ini
disebut pusat-pusat penulangan primer.
Sesudah itu tampak pada satu atau kedua
ujung-ujungnya yang disebut pusat-pusat
penulangan sekunder.7
Bagian-bagian dari perkembangan tulang
panjang adalah sebagai berikut:
1.Diafisis
Diafisis merupakan bagian dari tulang
panjang yang dibentuk oleh pusat penulangan
primer, dan merupakan korpus dari tulang.
2.Metafisis
Metafisis merupakan bagian tulang yang
melebar di dekat ujung akhir batang (diafisis).
3.Lempeng epifisis
yang akan menghilang pada tulang dewasa.
4.Epifisis
Epifisis dibentuk oleh pusat-pusat
penulangan sekunder.
V.PATOFISIOLOGI
Tahap patogenesis pertama pada
perkembangan myeloma adalah munculnya
sejumlah sel plasma clonal yang secara klinis
dikenal MGUS (monoclonal gammanopathy of
undetermined significance). Pasien dengan
MGUS tidak memiliki gejala atau bukti dari
kerusakan organ, tetapi memiliki 1% resiko
progresi menjadi myeloma atau penyakit
keganasan yang berkaitan.8
Perkembangan sel plasma maligna ini
mungkin merupakan suatu proses multi
langkah, diawali dengan adanya serial
perubahan gen yang mengakibatkan
penumpukan sel plasma maligna, adanya
perkembangan perubahan di lingkungan mikro
sumsum tulang, dan adanya kegagalan sistem
imun untuk mengontrol penyakit. Dalam
proses multilangkah ini melibatkan di
dalamnya aktivasi onkogen selular, hilangnya
atau inaktivasi gen supresor tumor, dan
gangguan regulasi gen sitokin. 1
Keluhan dan gejala pada pasien MM
berhubungan dengan ukuran massa tumor,
kinetik pertumbuhan sel plasma dan efek
fisikokimia imunologik dan humoral produk
yang dibuat dan disekresi oleh sel plasma ini,
seperti antara lain paraprotein dan faktor
pengaktivasi osteoklastik (osteoclastic
activating factor/OAF). 1
Paraprotein dalam sirkulasi dapat
memberi berbagai komplikasi, seperti
hipervolemia, hiperviskositas, diatesis
hemoragik dan krioglobulinemia. Karena
pengendapan rantai ringan, dalam bentuk
amiloid atau sejenis, dapat terjadi terutama
gangguan fungsi ginjal dan jantung. Faktor
pengaktif osteoklas (OAF) seperti IL1-,
limfotoksin dan tumor necrosis factor (TNF)
bertanggung jawab atas osteolisis dan
osteoporosis yang demikian khas untuk
penyakit ini. Karena kelainan tersebut pada
penyakit ini dapat terjadi fraktur (mikro) yang
menyebabkan nyeri tulang, hiperkalsemia dan
hiperkalsiuria. Konsentrasi imunoglobulin
normal dalam serum yang sering sangat
menurun dan fungsi sumsum tulang yang
menurun dan neutropenia yang kadang-
kadang ada menyebabkan kenaikan
kerentanan terhadap infeksi.1
Gagal ginjal pada MM disebabkan oleh
karena hiperkalsemia, adanya deposit mieloid
pada glomerulus, hiperurisemia, infeksi yang
rekuren, infiltrasi sel plasma pada ginjal, dan
kerusakan tubulus ginjal oleh karena infiltrasi
rantai berat yang berlebihan. Sedangkan
anemia disebabkan oleh karena tumor
menyebabkan penggantian sumsum tulang
dan inhibisi secara langsung terhadap proses
hematopoeisis, perubahan megaloblastik akan
menurunkan produksi vitamin B12 dan asam
folat.1
VI.DIAGNOSIS
Diagnosis multiple myeloma dapat
ditegakkan melalui gejala klinis, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, dan
pemeriksaan patologi anatomi.
a.Gejala klinis
Myeloma dibagi menjadi asimptomatik
myeloma dan simptomatik atau myeloma aktif,
bergantung pada ada atau tidaknya organ
yang berhubungan dengan myeloma atau
disfungsi jaringan, termasuk hiperkalsemia,
insufisiensi renal, anemia, dan penyakit tulang
(Tabel 1). Gejala yang umum pada multiple
myeloma adalah lemah, nyeri pada tulang
dengan atau tanpa fraktur ataupun infeksi.
Anemia terjadi pada sekitar 73% pasien yang
terdiagnosis. Lesi tulang berkembang pada
kebanyakan 80% pasien. Pada suatu
penelitian, dilaporkan 58% pasien dengan
nyeri tulang. Kerusakan ginjal terjadi pada 20
sampai 40% pasien.2,4
Fraktur patologis sering ditemukan pada
multiple myeloma seperti fraktur kompresi
vertebra dan juga fraktur tulang panjang
(contoh: femur proksimal). Gejala-gejala yang
dapat dipertimbangkan kompresi vertebra
berupa nyeri punggung, kelemahan, mati rasa,
atau disestesia pada ekstremitas. Imunitas
humoral yang abnormal dan leukopenia dapat
berdampak pada infeksi yang melibatkan
infeksi seperti gram-positive organisme (eg,
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus) dan Haemophilus influenzae.9
Kadang ditemukan pasien datang
dengan keluhan perdarahan yang diakibatkan
oleh trombositopenia. Gejala-gejala
hiperkalsemia berupa somnolen, nyeri tulang,
konstipasi, nausea, dan rasa haus.10
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan :1,11
Pucat yang disebabkan oleh anemia
Ekimosis atau purpura sebagai tanda dari
thrombositopeni
Gambaran neurologis seperti perubahan
tingkat sensori , lemah, atau carpal tunnel
syndrome.
Amiloidosis dapat ditemukan pada pasien
multiple myeloma seperti makroglossia dan
carpal tunnel syndrome.
Gangguan fungsi organ visceral seperti ginjal,
hati, otak, limpa akibat infiltrasi sel plasma
(jarang).
b.Laboratorium
Pasien dengan multiple myeloma,
secara khas pada pemeriksaan urin rutin dapat
ditemukan adanya proteinuria Bence Jones.
Dan pada apusan darah tepi, didapatkan
adanya formasi Rouleaux. Selain itu pada
pemeriksaan darah rutin, anemia normositik
normokrom ditemukan pada hampir 80%
kasus. Jumlah leukosit umumnya normal,
namun dapat juga ditemukan pancytopenia,
koagulasi yang abnormal dan peningkatan
LED. 5,6,11,13
c.Gambaran radiologi
1)Foto polos x-ray
Gambaran foto x-ray dari multiple
myeloma berupa lesi litik multiple, berbatas
tegas, punch out, dan bulat pada calvaria,
vertebra, dan pelvis. Lesi terdapat dalam
ukuran yang hampir sama. Lesi lokal ini
umumnya berawal di rongga medulla ,
mengikis tulang, dan secara progresif
menghancurkan tulang kortikal. Sebagai
tambahan, tulang pada pasien myeloma,
dengan sedikit pengecualian, mengalami
demineralisasi difus. Pada beberapa pasien,
ditemukan gambaran osteopenia difus pada
pemeriksaan radiologi.
2)CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan
tulang pada myeloma serta menilai resiko
fraktur pada tulang yang kerusakannya sudah
berat. Diffuse osteopenia dapat memberi
kesan adanya keterlibatan myelomatous
sebelum lesi litik sendiri terlihat. Pada
pemeriksaan ini juga dapat ditemukan
gambaran sumsum tulang yang tergantikan
oleh sel tumor, osseous lisis, destruksi
trabekular dan korteks. Namun, pada
umumnya tidak dilakukan pemeriksaan kecuali
jika adanya lesi fokal. 6,9,17,18
3)MRI
MRI potensial digunakan pada multiple
myeloma karena modalitas ini baik untuk
resolusi jaringan lunak. Secara khusus,
gambaran MRI pada deposit myeloma berupa
suatu intensitas bulat , sinyal rendah yang
fokus di gambaran T1, yang menjadi intensitas
sinyal tinggi pada sekuensi T2. 6,15,17
Namun, hampir setiap tumor muskuloskeletal
memiliki intensitas dan pola menyerupai
myeloma. MRI meskipun sensitif terhadap
adanya penyakit namun tidak spesifik.
Pemeriksaan tambahan untuk diagnosis
multiple myeloma seperti pengukuran nilai
gamma globulin dan aspirasi langsung
sumsum tulang untuk menilai plasmasitosis.
Pada pasien dengan lesi ekstraosseus, MRI
dapat berguna untuk menentukan tingkat
keterlibatan dan untuk mengevaluasi kompresi
tulang.6,17
4)Radiologi Nuklir
Myeloma merupakan penyakit yang
menyebabkan overaktifitas pada osteoklas.
Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan
aktifitas osteoblastik (formasi tulang) pada
penyakit dan belum digunakan rutin,
pemeriksaan ini menggunakan radiofarmaka
Tc-99m senyawa kompleks fosfat yang
diinjeksikan secara intravena. Tingkat false
negatif skintigrafi tulang untuk mendiagnosis
multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif
pada radiograf normal, membutuhkan
pemeriksaan lain untuk konfirmasi.6,20
5)Angiografi6
d.Patologi Anatomi6,15
Pada pasien multiple myeloma , sel
plasma berproliferasi di dalam sumsum tulang.
Sel-sel plasma memiliki ukuran yang lebih
besar 2 3 kali dari limfosit, dengan nuklei
eksentrik licin (bulat atau oval) pada kontur
dan memiliki halo perinuklear. Sitoplasma
bersifat basofilik.
Gambar 9. Aspirasi sumsum tulang
memperlihatkan sel-sel plasma multiple
myeloma. Tampak sitoplasma berwarna biru,
nukleus eksentrik, dan zona pucat perinuclear
(halo).(dikutip dari kepustakaan 6)
Kriteria minimal untuk menegakkan
diagnosis multiple myeloma pada pasien yang
memiliki gambaran klinis multiple myeloma
dan penyakit jaringan konektif, metastasis
kanker, limfoma, leukemia, dan infeksi kronis
telah dieksklusi adalah sumsum tulang dengan
>10% sel plasma atau plasmasitoma dengan
salah satu dari kriteria berikut :1
-Protein monoclonal serum (biasanya >3g/dL)
-Protein monoclonal urine
-Lesi litik pada tulang
Sistem derajat multiple myeloma1,3,6,11
Saat ini ada dua derajat multiple myeloma
yang digunakan yaitu Salmon Durie system
yang telah digunakan sejak 1975 dan the
International Staging System yang
dikembangkan oleh the International Myeloma
Working Group dan diperkenalkan pada tahun
2005.
Salmon Durie staging :
a)Stadium I
Level hemoglobin lebih dari 10 g/dL
Level kalsium kurang dari 12 mg/dL
Gambaran radiograf tulang normal atau
plasmositoma soliter
Protein M rendah (mis. IgG < 5 g/dL, Costa < 3
g/dL, urine < 4g/24 jam)
b)Stadium II
Gambaran yang sesuai tidak untuk stadium I
maupun stadium III
c)Stadium III
Level hemoglobin kurang dari 8,5 g/dL
Level kalsium lebih dari 12 g/dL
Gambaran radiologi penyakit litik pada tulang
Nilai protein M tinggi (mis. IgG >7 g/dL, Costa
> 5 g/dL, urine > 12 g/24 jam)
d)Subklasifikasi A meliputi nilai kreatinin
kurang dari 2 g/dL
e)Subklasifikasi B meliputi nilai kreatinin lebih
dari 2 g/dl
International Staging System untuk multiple
myeloma
a)Stadium I
2 mikroglobulin 3,5 g/dL dan albumin
3,5 g/dL
CRP 4,0 mg/dL
Plasma cell labeling index < 1%
Tidak ditemukan delesi kromosom 13
Serum Il-6 reseptor rendah
durasi yang panjang dari awal fase plateau
b)Stadium II
Beta-2 microglobulin level >3.5 hingga <5.5
g/dL, atau
Beta-2 microglobulin <3.5g/dL dan albumin
<3.5 g/dL
c)Stadium III
Beta-2 microglobulin >5.5 g/dl
VII.DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis multiple myeloma seringkali
jelas karena kebanyakan pasien memberikan
gambaran klinis khas atau kelainan hasil
laboratorium. Keadaan yang dapat menjadi
diagnosis banding multiple myeloma berupa
metastasis tumor ke tulang.22
Delapan puluh persen penyebaran
tumor ganas ke tulang disebabkan oleh
keganasan primer payudara, paru, prostat,
ginjal dan kelenjar gondok. Penyebaran ini
ternyata ditemukan lebih banyak di tulang
skelet daripada ekstremitas. Bone Survey atau
pemeriksaan tulang-tulang secara radiografik
konvensional adalah pemeriksaan semua
tulang-tulang yang paling sering dikenai lesi-
lesi metastatik yaitu skelet ekstremitas bagian
proksimal. Sangat jarang lesi megenai sebelah
distal siku atau lutut. Bila ada lesi pada bagian
tersebut harus dipikirkan kemungkinan
multiple myeloma.22
Sebagian besar proses metastasis
memberikan gambaran lytic yaitu bayangan
radiolusen pada tulang. Sedangkan gambaran
"blastic" adalah apabila kita temukan lesi
dengan densitas yang lebih tinggi dari tulang
sendiri. Sedangkan pada multiple myeloma
ditemukan gambaran lesi litik multiple
berbatas tegas, punch out, dan bulat. Selain
gambaran radiologik, ditemukannya proteinuri
Bence Jones pada pemeriksaan urin rutin
dapat menyingkirkan adanya metastasis tumor
ke tulang. 22
VIII. PENGOBATAN
Pada umumnya, pasien membutuhkan
penatalaksanaan karena nyeri pada tulang
atau gejala lain yang berhubungan dengan
penyakitnya. Regimen awal yang paling sering
digunakan adalah kombinasi antara
thalidomide dan dexamethasone. Kombinasi
lain berupa agen nonkemoterapeutik
bartezomib dan lenalidomide sedang diteliti.
Bartezomib yang tersedia hanya dalam bentuk
intravena merupakan inhibitor proteosom dan
memiliki aktivitas yang bermakna pada
myeloma. Lenalidomide , dengan pemberian
oral merupakan turunan dari thalidomide.2,5
Pada pasien usia tua > 65 tahun, kombinasi
obat oral berupa mephalan dan prednison (MP)
merupakan standar pengobatan di Eropa.
Terdapat dua pilihan obat kombinasi yang
direkomendasikan, yaitu
melphalan/prednison/thalidomide (MPT) dan
bortezomib/melphalan/prednison (VMP).
Keduanya dierima oleh European Medicines
Agency (EMA). Selain itu, ada sebuah obat
kombinasi lain yang digunakan dan diterima
oleh EMA, yaitu bendamustine. Bendamustine
dapat dijadikan pilihan untuk terapi kombinasi
pada pasien multiple myeloma khususnya
yang memiliki gejala klinis neuropati.
Penggunaan kombinasi lenalidomide dan
dexamethasone dosis rendah banyak
digunakan di center USA tetapi terapi ini tidak
diterima oleh negara-negara di Eropa24.
Dalam sebuah penelitian disebutkan,
untuk pasien dengan klinis yang baik dan
berusia < 65 tahun, induksi yang diikuti terapi
dosis tinggi transplantasi sel induk autolog
(Autologous Stem Cell Transplantation: ASCT)
merupakan salah satu standar pengobatan.
Tingkat respon terhadap terapi induksi telah
meningkat secara signifikan dengan
menggunakan kombinasi beberapa agen.
Bortezomib-deksametason, (vincristine,
adriamycin dan dexamethasone dosis tinggi),
telah menjadi pilihan terapi induksi utama
sebelum ASCT. Penambahan agen ketiga
bersama dengan bortezomib-deksametason,
misal thalidomide, doxorubicin, lenalidomide,
atau siklofosfamid,telah menunjukkan tingkat
respon yang lebih baik di uji coba tahap II.
Kombinasi tiga obat termasuk setidaknya
bortezomib dan deksametason saat ini
merupakan standar perawatan sebelum ASCT.
Tiga sampai empat tahapan dianjurkan
sebelum melanjutkan proses stem cell
tersebut24.
Melfalan (200 mg / m2 iv) adalah
rejimen preparatif standar sebelum ASCT.
Progenitor sel darah perifer adalah sumber
yang disukai dari pengambilan sel induk,
bukan sumsum tulang24.
Tandem ASCT telah dievaluasi sebelum agen
baru lainnya bermunculan. Manfaat tandem
ASCT diamati pada pasien yang tidak
mencapai respon parsial sangat baik setelah
ASCT pertama24.
Untuk terapi maintenance baik untuk pasien-
pasien usia muda maupun usia tua, kombinasi
obat-obatan sistemik diatas tidak
dianjurkan24.
LEUKEMIA
I.DEFINISI
Leukemia adalah suatu penyakit
keganasan sel darah putih yang berasal dari
sumsum tulang, disebabkan oleh beberapa
faktor resiko selama kehamilan dan pasca
natal seperti kecacatan genetik, radiasi, infeksi
dan paparan lainnya, ditandai oleh adanya
akumulasi proliferasi leukosit dan sel abnormal
dalam sumsum tulang dan darah, dapat
menimbulkan komplikasi berupa sepsis,
gangguan pembekuan darah atau akibat
kemoterapi, memiliki prognosis yang sulit
ditentukan.2,3
II.KLASIFIKASI
Secara umum pembagian leukemia
adalah akut, kronik dan kongenital. Leukemia
akut dan kronik pada awalnya dibedakan
berdasarkan lama sakitnya selama pemberian
kemoterapi yang efektif, namun saat ini akut
dan kronis dibedakan berdasarkan jenis selnya
dimana sel imatur ganas yang berproliferasi
mengarah pada leukemia akut dan bila
terdapat lebih banyak sel matur maka
diklasifikasikan leukemia kronik, sedangkan
kongenital bila leukemia terdiagnosa selama 4
minggu pertama setelah kelahiran.1,7
Pada anak anak leukemia akut lebih sering
terjadi dibandingkan kronik dimana hanya
sekitar 2%. Oleh karena itu, FAB
mengklasifikasikan leukemia akut berdasarkan
morfologinya sebagai berikut1,3 :
1.Leukemia Limfoblastik Akut
L1 :sel sel limfoblas kecil dengan sitoplasma
sempit, anak inti tidak tampak dengan
kromatin homogen
L2 :Limfoblas lebih besar dengan sitoplasma
lebih luas, kromatin lebih kasar, satu atau lebih
anak inti
L3 :Limfoblas besar, sitoplasma basofilik dan
bervakuol, anak inti banyak, kromatin
berbercak.
2.Leukemia Myeloid Akut
M0 :Diferensiasi minimal dari myeloid
M1 :Myeloblas berdiferensiasi buruk tanpa
maturasi, dapat ditemukan Auer rods
M2 :Diferensiasi myeloblas dengan maturasi,
lebih banyak ditemukan Auer rods
M3 :Sel promyelositik dengan hipergranuler
dan penuh dengan Auer rods
M4 :Myelomonoblastik
M5 :Monoblastik
M6 :Eritroleukemik atau eritroblastik
M7 :Megakaryoblastik
Berdasarkan antibody monoclonal yang
dapat mengenali antigen pada limfoid,
dihasilkan klasifikasi imunofenotip dari LLA
yaitu sel T, sel B, transisional pre-B, sel pre-B
dan sel pre-B muda. Klasifikasi ini berguna
untuk menentukan leukemia sesuai tahap
maturasi normal.1,3
 Leukemia kronik sangat jarang terjadi
pada anak anak, meskipun begitu leukemia
kronik dibagi menjadi Leukemia Limfositik
Kronik, yang insidensinya pada orang dewasa
berusia 60 80 tahun, dan Leukemia Myeloid
Kronik dimana berkisar 1 2% dari leukemia
pada anak anak.
Klasifikasi Leukemia Myeloid Kronik5 :
1.Leukemia mieloid kronik, Philadelphia positif
2.Leukemia mieloid kronik, Philadelphia
negative
3.Leukemia mieloid kronik juvenilis
4.Leukemia neutrofilik kronis
5.Leukemia eosinofilik
6.Leukemia mielomonositik kronik
III. ETIOLOGI
Pada umumnya penyebab leukemia
tidak dapat diketahui secara pasti, namun
terdapat beberapa faktor predisposisi yang
diduga berkaitan dengan leukemia pada anak
termasuk genetik, lingkungan dan keadaan
imunodefisiensi. Anak anak dengan cacat
genetik seperti sindrom Down dan keadaan
ketidakstabilan kromosom lebih beresiko
menderita leukemia. Paparan radiasi X-ray
pada janin maupun anak menunjukkan
peningkatan insidensi LLA meskipun kasusnya
sangat sedikit. Pada beberapa negara
berkembang terdapat hubungan antara anak
yang terkena leukemia dengan infeksi virus
Epstein-Barr dimana terjadi mutasi dari sel
progenitor limfoid. Resiko memiliki keturunan
leukemia pada ibu hamil ditentukan dari pola
hidupnya selama hamil seperti mengkonsumsi
alkohol, obat terlarang maupun paparan
kimiawi lainnya.1,2,3,6
IV. EPIDEMIOLOGI
Insidensi puncak leukemia pada anak
adalah ketika berusia 2 6 tahun, terutama
sekitar usia 5 tahun dan lebih sering terjadi
pada anak laki laki daripada anak
perempuan. Umumnya leukemia pada anak
anak dengan keadaan kromosom yang
abnormal. Pada anak kembar, bila salah satu
anak menderita leukemia maka resiko dari
kembarannya jauh lebih besar daripada anak
pada umumnya yaitu lebih dari 70% bila anak
yang pertama terdiagnosa kurang dari 1 tahun
dan merupakan kembar monokorionik. LLA
adalah bentuk leukemia yang paling lazim
dijumpai pada anak yaitu sekitar 85% dari
seluruh leukemia pada anak, prevalensi
menurun ketika berusia lebih dari 10 tahun.
Sedangkan AML hanya 17%, maka dapat
disimpulkan pada anak lebih sering terjadi
leukemia akut yaitu 97% dari seluruh leukemia
pada anak dimana leukemia kronik hanya
3%.1,3,5,6
V.PATOGENESIS
Kelainan yang menjadi ciri khas sel
leukemia adalah asal mula gugus selnya
(clonal), kelainan proliferasi, kelainan
sitogenetik dan morfologi, kegagalan
diferensiasi petanda sel dan perbedaan
biokimiawi terhadap sel normal. Leukemia akut
dimulai dari sel tunggal yang berproliferasi
secara klonal sampai mencapai jumlah sel
yang dapat terdeteksi. Meskipun etiologinya
belum diketahui, namun pada penelitian
ditemukan bahwa penyebab (agent) nya dapat
melakukan modifikasi nukelus DNA dan
kemampuan ini meningkat bila terdapat
kelainan genetic tertentu seperti translokasi,
amplifikasi dan mutasi onkogen seluler
sehingga terbentuklah gugus (clone) yang
abnormal.3
Transformasi sel pada LMA dapat terjadi
pada berbagai jalur perkembangan sel induk
sehingga ekspresinya berupa perkembangan
gugus sel tertentu dengan akibat dapat terjadi
berbagai jenis sel leukemia. Misalnya
transformasi leukemia terjadi pada sel induk
pluripotent yang akan mengenai eritrosit dan
trombosit, atau pada sel induk yang dijuruskan
untuk granulositopoisis atau monositopoisis.3
Abnormalitas kromosom yang berkaitan
dengan jumlah kromosom, translokasi atau
delesi, yang menunjukkan prognosis dari
pasien, dapat dijumpai pada hampir semua
penderita LLA. Dari semua kasus LLA, 85%
berasal dari progenitor sel B, 15% berasal dari
progenitor sel T, sedangkan sekitar 1% berasal
dari sel B.1
VI.MANIFESTASI KLINIS
1.Leukemia Limfoblastik Akut
Secara klinis presentasi dar LLA sangat
bervariasi, tidak spesifik dan singkat bahkan
terkadang ada yang bersifat asimtomatik dan
terdeteksi ketika melakukan pemeriksaan
rutin. Kebanyakan pasien mendapati keluhan
seperti demam selama 3 4 minggu sebelum
terdiagnosa, bersifat intermiten. Selain itu juga
disertai keluhan karena kegagalan sumsum
tulang seperti :
a.Anemia : pucat, letargi, dyspnea
b.Neutropenia : malaise, ISPA dan infeksi
lainnya
c.Trombositopenia : memar spontan, purpura,
gusi berdarah dan menoragia.
Keluhan lain berupa manifestasi dari
infiltrasi leukosit ke organ berupa nyeri pada
tulang yang hebat, arthralgia, limfadenopati,
nyeri abdomen dan sindrom meningeal (sakit
kepala, mual, muntah, penglihatan kabur dan
diplopia).1,2,5
Pada umumnya pemeriksaan fisik
dijumpai adanya memar, petekie,
limfadenopati dan hepatosplenomegali. Pada
inspeksi pasien akan tampak pucat dan lesu,
perdarahan kulit dapat pula berupa purpura
ataupun ekimosis, perdarahan pada mukosa.
Keluhan nyeri tulang dan sendi dapat
ditemukan adanya pembengkakan sendi dan
efusi terutama pada ekstremitas bawah.
Keterlibatan leukemia terhadap susunan saraf
pusat jarang terjadi, meskipun ada dapat
berupa papil edema, perdarahan retina,
kelumpuhan saraf kranial, paraplegia dan
paraparese. Tanda lainnya akibat infiltrasi
leukosit ke organ lain berupa pembesaran
kelenjar saliva, pembesaran testis, pada ginjal
menyebabkan renal insufisiensi yang ditandai
dengan nefromegali. Gangguan pernafasan
dapat disebabkan karena anemia ataupun
terdapat massa di mediastinum anterior
berupa pembesaran thymus, biasanya terjadi
pada remaja dengan LLA tipe sel T.4,6,7
2.Leukemia Mieloid Akut
Timbulnya gejala dan tanda pada LMA
adalah sama seperti pada ALL yaitu karena
penumpukan sumsum tulang akan sel sel
ganas yang menyebabkan kegagalan sumsum
tulang. Maka dari itu, pasien LMA akan
mempunyai gejala gejala yang ditemukan
pada kegagalan sumsum tulang ALL juga.
Terdapat beberapa gejala pada LMA yang tidak
muncul pada LLA yaitu nodul subkutan,
hipertrofi gusi karena infiltrasi leukosit dan
pada LMA dapat terjadi disseminated
intravascular coagulation (DIC) dengan
perdarahan yang serius, dapat juga ditemukan
tumor local atau kloroma.1,4,5
3.Leukemia Mieloid Kronik
Meskipun insidensi tertinggi terjadi pada
orang dewasa, namun LMK dapat juga terjadi
pada anak anak dan neonatus. Etiologi dan
faktor predisposisi tidak diketahui, pasien
sering asimtomatik dengan splenomegali masif
pada pemeriksaan rutin anak sehat. Tetapi
dapat juga terjadi gejala seperti demam,
keringat malam, anoreksia, berat badan
menurun, nyeri abdomen atau nyeri tulang
dan hepatomegali. Ada 3 fase LMK : fase
kronis, fase akselerasi, dan krisis blas. Fase
kronis dapat berlangsung selama bertahun
tahun, hiperproliferasi elemen myeloid matur,
yang nantinya akan masuk ke fase akselerasi
dan fase blas, mengalami leukemia yang nyata
dimana secara morfologis ditemukan mieloblas
namun dapat juga terjadi transformasi
limfoblas. Saat dimulai fase blas, jumlah darah
meningkat tajam dan tidak terkontrol dengan
obat lagi, biasanya pasien akan meninggal
pada usia 3 4 tahun setelah onset.1,4,5
VII.PEMERIKSAAN PENUNJANG4,5
Untuk membantu menegakkan diagnosa
leukemia serta menentukan sudah sejauh
mana progresivitas atau perjalanan dari
penyakitnya, diperlukan beberapa
pemeriksaan seperti :
1.Pemeriksaan hematologis
Pada leukemia hasil pemeriksaan
didapatkan anemia, dapat pula terjadi
trombositopenia dan neutropenia, namun pada
LMK trombosit cenderung meningkat meskipun
bisa normal atau menurun. Jumlah leukosit
adalah hasil yang paling bermakna pada
leukemia dimana terjadi peningkatan massif
hingga lebih dari 200.000/mm3 pada keadaan
tertentu seperti LMA yang telah mengalami
DIC dan leukostasis. Biasanya jumlah leukosit
berkisar antara 10.000 50.000/mm3 pada
LLA dan CML, pada AML tanpa DIC biasanya
dapat sampai diatas 100.000/mm3. Untuk
mengetahui keadaan DIC pada kasus AML juga
perlu dilakukan tes waktu perdarahan dan
waktu pembekuan.
2.Pemeriksaan sediaan apus darah tepi
Anemia normositik normokrom
umumnya terjadi pada kasus leukemia dimana
terjadi penurunan jumlah ertirosit yang
dibentuk tanpa disertai adanya kelainan
struktur atau komponennya. Hasil pemeriksaan
SADT menunjukkan ditemukannya sel blas
dengan jumlah yang bervariasi. Khusus pada
LMK didapatkan jumlah basophil yang
meningkat dan sel blas tidak banyak dijumpai,
namun ketika masuk fase krisis blas secara
morfologis ditemukan mieloblas meningkat,
tetapi dapat juga terjadi transformasi
limfoblas.
3.Pemeriksaan sumsum tulang
Diagnosis pasti leukemia ditegakkan
melalui aspirasi sumsum tulang yang akan
memperlihatkan keadaan yang hiperseluler
dengan sel blas leukemik lebih dari 30%. Pada
LMK yang jarang ditemukan sel blas, hasil
pemeriksaan sumsum tulang akan
menunjukkan hiperseluler dengan maturasi
mieloid yang normal.
4.Pungsi lumbal
Cairan serebrospinal juga perlu diperiksa
karena sistem saraf pusat merupakan tempat
persembunyian penyakit ekstramedular.
Hasilnya dapat menunjukkan bahwa tekanan
cairan spinal meningkat dan mengandung sel
leukemia.
5.Radiologis
Pemeriksaan sinar X mungkin diperlukan
untuk memperlihatkan adanya lesi osteolitik
dan massa di mediastinum anterior yang
disebabkan pembesaran thymus dan/atau
kelenjar getah bening mediastinum yang khas
untuk LLA-T.
6.Fungsi hati dan ginjal
Uji fungsi hati dan ginjal dilakukan
sebagai dasar sebelum memulai pengobatan.
7.Pemeriksaan biokimia darah
Hasilnya dapat memperlihatkan adanya
kadar asam urat dan laktat dehydrogenase
serum yang meningkat, dan lebih jarang,
hiperkalsemia. Keadaaan hiperurisemia dapat
mengarah kepada gagal ginjal akut.
8.Analisis sitogenetik darah
 Pada kira kira 90% kasus, tanda
sitogenik yang khas pada leukemia myeloid
kronik yang terlihat adalah kromosom
Philadelphia. Kromosom ini berkaitan dengan
t(9;22) klasik. Pemeriksaan sitogenetik untuk
leukemia akut bertujuan untuk menentukan
klasifikasi leukemia.
VIII.DIAGNOSIS
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan darah lengkap dapat dipakai
untuk menegakkan diagnosis leukemia. Untuk
diagnosis pasti harus dilakukan aspirasi
sumsum tulang, dan dapat dilengkapi dengan
pemeriksaan pemeriksaan penunjang yang
telah disebutkan sebelumnya. Anemia dan
trombositopenia sering tampak pada sebagian
besar pasien. Sel leukemia sering tidak tampak
pada darah perifer dalam pemeriksaan
laboratorium rutin, meskipun terlihat, sel
leukemia tersebut sering dilaporkan sebagai
limfosit atipikal. Bila hasil analisis darah perifer
mengarah kepada leukemia, maka
pemeriksaan sumsum tulang harus dilakukan
dengan tepat untuk menetapkan diagnosis.
Pemeriksaan LCS dapat menentukan derajat
LLA. Bila ditemukan peningkatan limfoblas
pada LCS maka disebut leukemia meningeal.
Ini menunjukkan derajat yang berat dan
memerlukan terapi SSP dan sistemik. Dengan
ditemukannya leukemia SSP, jumlah leukosit >
50.000/mm3, massa mediastinum serta jumlah
sel blas total >1000/mm3 setelah 1 minggu
terapi, maka pasien disebut LLA dengan resiko
tinggi.1,3
Diagnosis LMA dapat diawali sebagai
prolonged preleukemia, yaitu kekurangan
produksi sel darah yang normal sehingga
terjadi anemia refrakter, neutropenia dan
trombositopenia. Pemeriksaan sumsum tulang
tidak menunjukkan leukemia tetapi ada
perubahan morfologis yang jelas, biasanya
hiperseluler, kadang hiposeluler yang akan
menjadi leukemia akut. Kondisi ini sering
mengarah pada sindrom mielodiplastik dan
mempunyai klasifikasi FAB sendiri.3
IX.DIAGNOSIS BANDING
Gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada
awal manifestasi leukemia sangat tidak
spesifik dan tidak khas sehingga banyak
penyakit lain yang dapat dipikirkan sebelum
melakukan pemeriksaan penunjang dan
menegakkan diagnosis leukemia.
Onset akut dari petekie, ekimosis dan
perdarahan dapat mengarah pada idiopatik
trombositopenia dengan trombosit yang
berukuran besar tanpa ada tanda tanda
anemia. Demam dan pembengkakan sendi
dapat menyerupai penyakit rheumatologi
seperti juvenile rheumatoid arthritis dan
demam rematik, penyakit kolagen vaskuler,
atau osteomyelitis.1,2
Baik pada leukemia atau anemia aplastic
keduanya memiliki gambaran pansitopenia
dan komplikasinya sama sama kegagalan
sumsum tulang, namun pada anemia aplastic
hepatosplenomegali dan limfadenopati tidak
ditemukan, dan tidak ada lesi osteolitik seperti
pada leukemia. Biopsi atau aspirasi sumsum
tulang akan menegakkan diagnosis.2
Infeksi virus pada anak anak seringkali
membuat diagnose leukemia sulit ditegakkan
terutama infeksi yang berkaitan dengan
trombositopenia atau anemia hemolitik.
Membedakannya yaitu dengan kehadiran
limfosit atipikal dan titer virus yang meningkat.
Demam dengan onset akut dan limfadenopati
pada mononucleosis sangat perlu dicurigai,
begitu pula dengan pertussis dan parapertusis
dimana terjadi peningkatan leukosit hingga
50.000 100.000/mm3 namun bukan sel
limfosit leukemik.1,2
Penyakit keganasan lain yang
bermetastasis menyerang sumsum tulang dan
menyebabkan kegagalan sumsum tulang
antara lain neuroblastoma,
rhabdomyosarkoma, retinoblastoma dan Ewing
sarcoma. Sel sel pada keganasan
keganasan ini biasanya berkelompok dan
tumor primer dapat ditemukan.1,2
Leukemia pada anak sendiri harus
dibedakan antara LLA, LMA, LMK dan
myelodisplasia. Gangguan mieloproliferatif
juga menjadi diagnosis banding pada bayi
sindrom Down dengan leukositosis dan left
shift.2
Leukositosis akibat respons terhadap infeksi
dapat menjadi berlebihan hingga mencapai
diatas 50.000/mm3. Jika leukosit bukan
merupakan sel blas yang maligna, sindrom ini
disebut reaksi leukemoid, sering terdapat
peningkatan myeloid imatur atau prekursor
limfoid di dalam darah perifer. Pada
pemeriksaan sumsum tulang secara khas
menunjukkan hyperplasia myeloid dengan
maturasi normal. Penyebab lain reaksi
leukemoid adalah penyakit granulomatosa,
hemolysis berat, vaskulitis, obat obatan dan
adanya tumor yang metastasis ke sumsum
tulang.4
X.PENATALAKSANAAN
Terapi leukemia limfositik akut dibagi menjadi
beberapa fase3, diantaranya ialah :
1.Fase remisi induksi
2.Fase intensif
3.Terapi susunan saraf pusat
4.Rumatan
Pada fase induksi remisi, tujuannya ialah
untuk eradikasi sel leukemik dari sumsum
tulang untuk mencapai remisi komplit yaitu
saat sel leukemia tidak lagi tampak secara
morfologis. Terapi LLA dengan 3 macam obat :
vinkristin setiap minggu, kortikosteroid
(dexamethasone, prednisone) dan L-
asparginase. Hasilnya 98% penderita akan
mengalami remisi komplit. Pasien dengan
resiko tinggi juga diberikan daunomycin setiap
minggu.1,2
Fase intensif dilakukan setelah
mencapai remisi komplit dimana sel blas < 5%
pada pemeriksaan sumsum tulang, trombosit
> 100.000/mm3, Hb > 12 g/dl tanpa transfusi,
leukosit >3000/mm3 dan pemeriksaan LCS
normal. Tujuan pada fase ini ialah
menghancurkan sisa limfoblas dengan cepat
sebelum timbul resisten hingga pasien
mencapai kondisi sembuh. Fase induksi remisi
dan intensif dilakukan sampai 4 minggu.1,2
Terapi SSP bertujuan untuk mencegah
relaps karena seringnya relaps leukemia terjadi
di saraf pusat, selain itu juga dilakukan pada
pasien yang ditemukan sel leukemia pada
pemeriksaan lumbal pungsi. Diberikan
kemoterapi injeksi metotreksat intratekal pada
lumbal pungsi dan kemoterapi sistemik. Injeksi
intratekal metotreksat sering dikombinasi
dengan infus berulang metotreksat dosis
sedang (500mg/m2) atau dosis tinggi (3-5
g/mm2). Pada pasien dengan tanda klinis
leukemia SSP perlu pengobatan dengan radiasi
otak dan medula spinalis.1,3
Pada rumatan pasien diberikan
merkaptopurin per hari dan metotreksat per
minggu secara parenteral selama 2 sampai 2,5
tahun.2
Transplantasi sumsum tulang menjadi
pengobatan leukemia yang paling efektif,
terutama pada kasus leukemia relaps yang
tidak berespons dengan pengobatan
konvensional. Beberapa pendapat mengatakan
lebih efektif dilakukan transplantasi pada
remisi pertama tetapi masih diperdebatkan.
Meskipun sangat efektif perlu diwaspadai
reaksi graft-versus-host atau bahkan graft-
versus-leukemia.1,3
Terapi LMA menggunakan obat cytosine
arabinoside (ara-C) 100 200 mg/m2/hari IV
selama 7 hari dan daunorubicin 45 mg/m2/hari
selama 3 hari. Pada LMA jarang diberikan
terapi SSP karena jarang relaps pada saraf
pusat. Pada LMA tipe M3 pengobatan dengan
asam retinoat yang dikombinasikan dengan
antracycline dilaporkan sangat responsive
sehingga tidak diperlukan transplantasi
sumsum tulang pada remisi pertama.1,3
Pada LMK imatinib mesylate dilaporkan
efektif digunakan pada 70% pasien dewasa,
sedangkan pada anak digunakan hydroxyurea
yang dapat menurunkan leukosit secara
bertahap sementara menunggu respons
imatinib. Mengingat bahaya dari krisis blas,
transplantasi sumsum tulang adalah satu
satunya pengobatan yang dapat meradikasi
sel leukemia.1,2
Selain pengobatan kuratif, juga
diperlukan pengobatan suportif seperti hidrasi,
alkalinisasi dan allopurinol untuk mencegah
hiperuisemia akibat kemoterapi yang dapat
membahayakan ginjal. Kemoterapi juga sering
menyebabkan mielosupresi sehingga kadang
transfuse eritrosit dan trombosit juga
diperlukan. Antibiotik dapat diberikan bila
terdapat infeksi, namun profilaksis harus
diberikan untuk mencegah infeksi sekunder
khususnya pneumonia hingga beberapa bulan
setelah pengobatan selesai.1
XI.KOMPLIKASI
Pada anak anak dengan leukemia yang
mendapatkan kemoterapi, sel yang lisis dalam
jumlah besar akan menyebabkan
hiperurisemia, hyperkalemia dan
hiperfosfatemia yang dapat menjadi nefropati,
atau gagal ginjal juga bisa karena infiltrasi
langsung dari leukemia. Myelosupresif dan
imunosupresif yang disebabkan baik oleh
penyakit maupun kemoterapinya
menyebabkan anak anak rentan terhadap
infeksi hingga sepsis. Trombositopenia akibat
leukemia atau terapinya akan bermanifestasi
sebagai perdarahan pada kulit dan mukosa.
Gangguan koagulasi yang lebih jauh
menimbulkan disseminated intravascular
coagulopathy. Pengobatan sistemik maupun
sistem saraf pusat dapat menyebabkan
leukoensefalopati, mikroangiopati, kejang
maupun gangguan intelektual pada beberapa
anak.1
Hiperleukositosis merupakan keadaan
dimana jumlah leukosit darah tepi lebih dari
100.000/mm3. Ini ditemukan pada 9 13%
dari LLA, 5 22% dari LMA dan pada hampir
semua anak dengan LMK fase kronik. Tindakan
antisipasi dimulai saat jumlah leukosit
50.000/mm3 dengan peningkatan dosis
kemoterapi yang perlahan dan pemberian
hidroksiurea pada LMA dan dexamethasone
pada LLA. Untuk mengatasinya diperlukan
tindakan yang segera (emergency oncology)
karena komplikasinya yang mengancam jiwa,
antara lain3 :
1.Sindroma leukostasis
Penggumpalan sel blas pada arteri kecil
yang membentuk agregat/trombi terutama
pada otak dan paru paru, lebih sering pada
LMA karena ukuran mieloblas lebih besar dari
limfoblas dan sifatnya yang lebih kaku.
Leukostasis di otak menunjukkan tanda
neurologis mulai dari pusing hingga
peningkatan tekanan intracranial. Leukostasis
di paru menimbulkan dyspnea, hipoksia dan
gagal nafas. Pemberian leukoferesis dapat
menurunkan jumlah leukosit dengan cepat
diikuti dengan hidroksiurea (50-100 mg/kgBB).
Oksigen adekuat dan koreksi jumlah trombosit
serta faktor pembekuan juga perlu dilakukan.3
2.Sindroma lisis tumor
Akibat lisisnya sel leukemia setelah
kemoterapi sehingga terjadi hiperurisemia,
hiperfosfatemia, azotemia dan hipokalsemia
yang tidak bisa diekskresi ginjal menimbulkan
manifestasi gangguan metabolic. Sindroma
lisis tumor lebih sering terjadi pada LLA. Gagal
ginjal dapat terjadi bila asam urat serum lebih
dari 20 mg/dl, perlu pemberian allopurinol,
alkalinisasi urin dengan natrium bikarbonat
dan hidrasi yang cukup. Natrium bikarbonat
dihentikan bila pH urin > 7,5 karena bila
berlebihan justru menciptakan suasana basa
yang memudahkan pengendapan kalsium
fosfat sehingga terjadi hipokalsemia.
Sementara hiperfosfatemia terus terjadi
selama lisis dari sel tumor, dapat diberikan
insulin dan glukosa sebagai bahan pengikat
fosfat. Hiperkalemia > 7,5 mEq/L harus diatasi
segera dengan kayesalate (1 g/kg dicampur
50% sorbitol, per oral). Ini dapat terjadi dari
lisis sel tumor atau oliguria dari hiperurisemia
yang berdampak aritmia jantung sehingga
perlu pemeriksaan EKG.3
XII.PROGNOSIS
Penderita leukemia digolongkan menjadi
resiko tinggi dan biasa berdasarkan faktor
prognostic yang telah ditetapkan. Prognosis
LLA semakin baik bila responsive terhadap
pengobatan dimana dalam pengobatan 1
minggu sel blas sudah tidak tampak pada
darah tepid an sumsum tulang.Faktor lain yang
mempengaruhi peningkatan prognosis LLA
adalah jumlah leukosit awal < 50.000/mm3,
usia diantara 1 15 tahun, leukemia sel pre-B,
jenis kelamin perempuan dan LLA hyperploid
(>50 kromosom). Faktor prognostic yang
memperburuk prognosis pada LMA ialah
jumlah leukosit yang tinggi, sebanding dengan
ukuran splenomegaly, adanya koagulopati,
induksi remisi yang lambat, usia < 2 tahun dan
> 4 tahun dan leukemia monoblastik.2,3
LIMFOMA MALIGNA
2.1 Definisi
Limfoma Maligna adalah keganasan
primer jaringan limfoid yang bersifat padat.
Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar,
yaitu penyakit Hodgkin dan limfoma non
Hodgkin (LNH).1
2.2 Etiologi
Limfoma merupakan golongan
gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak
diketahui, tetapi sering dikaitkan dengan virus,
khususnya virus Epstein Barr yang ditemukan
pada limfoma Burkitt. Terdapat kaitan jelas
antara limfoma Hodgkin dan infeksi virus
Epstein Barr. Pada kelompok terinfeksi HIV,
insiden limfoma Hodgkin agak meningkat
dibanding masyarakat umum, selain itu
manifestasi klinis limfoma Hodgkin yang
terkait HIV sangat kompleks, sering kali terjadi
pada stadium lanjut penyakit, mengenai regio
yang jarang ditemukan, seperti sumsum
tulang, kulit, meningen, dll.5,6
Infeksi virus dan regulasi abnormal
imunitas berkaitan dengan timbulnya limfoma
non Hodgkin, bahkan kedua mekanisme
tersebut saling berinteraksi. Virus RNA, HTLV-1
berkaitan dengan leukemia sel T dewasa, virus
imunodefisiensi humanus (HIV) yang
menyebabkan AIDS, defek imunitas yang
diakibatkan berkaitan dengan timbulnya
keganasan limfoma sel B yang tinggi, virus
hepatitis C (HCV) berkaitan dengan timbulnya
limfoma sel B indolen. Gen dari virus DNA,
virus Epstein Barr (EBV) telah ditemukan
terdapat di dalam genom sel limfoma Burkitt
Afrika. Infeksi kronis Helicobacter pylori
berkaitan jelas dengan timbulnya limfoma
lambung, terapi eliminasi H. Pylori dapat
menghasilkan remisi pada 1/3 lebih kasus
limfoma lambung. Defek imunitas dan
menurunnya regulasi imunitas berkaitan
dengan timbulnya limfoma non Hodgkin,
termasuk AIDS, reseptor cangkok organ,
sindrom defek imunitas kronis, penyakit
autoimun.5,6
Patogenesis morbus Hodgkin mungkin
kompleks dan masih banyak hal yang kurang
jelas dalam bidang ini.
2.3 Sistem Limfatik
Sistem limfatik adalah bagian dari
sistem imun. Sistem limfatik terdiri dari:3,4
1)Pembuluh limfe
Sistem limfatik memiliki jaringan
terhadap pembuluh-pembuluh limfe.
Pembuluh-pembuluh limfe tersebut yang
kemudian akan bercabang-cabang ke semua
jaringan tubuh.
2)Limfe
Pembuluh-pembuluh limfe membawa
cairan jernih yang disebut limfe. Limfe terdiri
dari sel-sel darah putih, khususnya limfosit
seperti sel B dan sel T.
3)Nodus Limfatikus
Pembuluh-pembuluh limfe terhubung ke
sebuah massa kecil dan bundar dari jaringan
yang disebut nodus limfatikus. Kumpulan dari
nodus limfatikus ditemukan di leher, bawah
ketiak, dada, perut, dan lipat paha. Nodus
limfatikus dipenuhi sel-sel darah putih. Nodus
limfatikus menangkap dan membuang bakteri
atau zat-zat berbahaya lainnya yang berada di
dalam limfe.
4)Bagian sistem limfe lainnya
Bagian sistem limfe lainnya terdiri dari
tonsil, timus, dan limpa. Sistem limfatik juga
ditemukan di bagian lain dari tubuh yaitu pada
lambung, kulit, dan usus halus.
2.4 Fisiologi dan peran sistim limfatik
 Sistim limfatik adalah suatu bagian
penting dari sistem kekebalan tubuh,
membentengi tubuh terhadap infeksi dan
berbagai penyakit, termasuk kanker. Suatu
cairan yang disebut getah bening bersirkulasi
melalui pembuluh limfatik, dan membawa
limfosit (sel darah putih) mengelilingi tubuh.
Pembuluh limfatik melewati kelenjar getah
bening. Kelenjar getah bening berisi sejumlah
besar limfosit dan bertindak seperti penyaring,
menangkap organisme yang menyebabkan
infeksi seperti bakteri dan virus.
Kelenjar getah bening cenderung
bergerombol dalam suatu kelompok seperti
pada sekelompok besar di ketiak, di leher dan
lipat paha. Ketika suatu bagian tubuh terinfeksi
atau bengkak, kelenjar getah bening terdekat
sering membesar dan nyeri. Hal berikut ini
terjadi, sebagai contoh, jika seseorang dengan
sakit leher mengalami pembengkakan
kelenjar di leher, cairan limfatik dari
tenggorokan mengalir ke dalam kelenjar getah
bening di leher, dimana organisme penyebab
infeksi dapat dihancurkan dan dicegah
penyebarannya ke bagian tubuh lainnya.3,4
2.4.1 Peran penting dari sel T dan sel B
Ada dua jenis utama sel limfosit:
Sel T
Sel B
Seperti jenis sel darah lainnya, limfosit
dibentuk dalam sumsum tulang. Kehidupannya
dimulai dari sel imatur yang disebut sel induk.
Pada awal masa kanak-kanak, sebagian
limfosit bermigrasi ke timus, suatu organ di
puncak dada, dimana mereka menjadi matur
menjadi sel T. Sisanya tetap tinggal di sumsum
tulang dan menjadi matur disana sebagai sel
B. Sel T dan sel B keduanya berperan penting
dalam mengenali dan menghancurkan
organisme penyebab infeksi seperti bakteri
dan virus. Dalam keadaan normal, kebanyakan
limfosit yang bersirkulasi dalam tubuh adalah
sel T. Mereka berperan untuk mengenali dan
menghancurkan sel tubuh yang abnormal
(sebagai contoh sel yang telah diinfeksi oleh
virus).3,4
Sel B mengenali sel dan materi asing
(sebagai contoh, bakteri yang telah
menginvasi tubuh). Jika sel ini bertemu dengan
protein asing (sebagai contoh, di permukaan
bakteri), mereka memproduksi antibodi, yang
kemudian melekat pada permukaan sel asing
dan menyebabkan perusakannya3,7
Limfoma adalah suatu penyakit limfosit.
Ia seperti kanker, dimana limfosit yang
terserang berhenti beregulasi secara normal.
Dengan kata lain, limfosit dapat membelah
secara abnormal atau terlalu cepat, dan atau
tidak mati dengan cara sebagaimana
biasanya. Limfosit abnormal sering terkumpul
di kelenjar getah bening, sebagai akibatnya
kelenjar getah bening ini akan membengkak.7
Karena limfosit bersirkulasi ke seluruh
tubuh, limfoma (kumpulan limfosit abnormal)
juga dapat terbentuk di bagian tubuh lainnya
selain di kelenjar getah bening. Limpa dan
sumsum tulang adalah tempat pembentukan
limfoma di luar kelenjar getah bening yang
sering, tetapi pada beberapa orang limfoma
terbentuk di perut, hati atau yang jarang sekali
di otak. Bahkan, suatu limfoma dapat
terbentuk di mana saja. Seringkali lebih dari
satu bagian tubuh terserang oleh penyakit ini.
LIMFOMA NON HODGKIN
3.1 Definisi
Limfoma malignum non Hodgkin atau
limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan
primer jaringan limfoid yang bersifat padat.
Limfoma non Hodgkin merupakan penyakit
yang heterogen, tergantung dari gambaran
klinik, imunofenotiping dan respons terhadap
terapi. Gambaran penyakit yang progresif lebih
sering didapatkan pada anak dibanding
dewasa. Demikian pula gambaran
histopatologik difus sering didapatkan pada
anak (90%) daripada gambaran noduler atau
fotikuler pada dewasa.1 Lebih dari 45.000
pasien didiagnosis sebagai limfoma non
Hodgkin (LNH) setiap tahun di Amerika Serikat.
Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma
susunan saraf pusat biasa ditemukan pada
pasien dengan keadaan defisiensi imun dan
yang mendapat obat-obat imunosupresif,
seperti pada pasien dengan transplantasi
ginjal dan jantung.1,3,6
3.2 Epidemiologi
Limfoma merupakan penyakit
keganasan yang sering ditemukan pada anak,
hampir sepertiga dari keganasan pada anak
setelah leukemia dan keganasan susunan
syaraf pusat. Angka kejadian tertinggi pada
umur 7-10 tahun dan jarang dijumpai pada
usia di bawah 2 tahun. Laki-laki lebih sering
bila dibandingkan dengan perempuan dengan
perbandingan 2,5:1. Angka kejadiannya setiap
tahun diperkirakan meningkat dan di AS 16,4
persejuta anak di bawah usia 14 tahun. Angka
kejadian limfoma malignum di Indonesia
sampai saat ini belum diketahui dengan pasti.1
3.3 Gambaran Histologik
Anggapan pertama adalah bahwa status
diferensiasi limfosit dapat dilihat dari ukuran
dan konfigurasi intinya, sel-sel limfoid yang
kecil dan bulat dianggap sebagai sel-sel yang
berdiferensiasi baik, dan sel-sel limfoid kecil
yang tidak beraturan bentuknya dianggap
sebagai limfosit yang berdiferensiasi buruk.
Anggapan kedua adalah sel-sel limfoid besar
dengan inti vesikular dan mempunyai
banyak sitoplasma yang biasanya berwarna
pucat dianggap berasal dari golongan monosit
makrofag (histiosit).
Klasifikasi histopatologik sangat
komplek dan tumpang tindih dengan klasifikasi
yang lain misalnya klasifikasi imunologik,
sitogenetik maupun molekuler sehingga masih
membingungkan. Klasifikasi yang banyak
dipergunakan adalah dari Rappaport (R), Kiel
(K), Lukes dan Collins, WHO, dan Working
Formulation (WF) (tabel II.1).1
Limfoma non Hodgkin pada anak seringkali
mempunyai gambaran yang difus dan
dimasukkan dalam 3 kategori gambaran
histologik sebagai berikut:
1) Limfoblastik Burkitts (K) atau small non
cleaved (WF)
2) Limfoblastik (WF) non Burkitts (K)
3) Imunoblastik dan sentroblastik (K) atau
large cell (WF)
Dua kelompok yang pertama paling banyak
ditemukan yaitu mencapai 70-90% dari kasus
yang terdiagnosis.
3.3.1 Imunofenotiping1
Dengan pemeriksaan ini akan lebih jauh
dapat mengetahui tentang Limfoma Non
Hodgkin, khususnya dengan ditemukannya
antibodi monoklonal yang dapat diidentifikasi
adanya antigen permukaan baik pada sel B
maupun sel T juga pada tingkat pematangan
sel. Antibodi tersebut digolongkan dalam
cluster differentiation (CD).
Dengan pemeriksaan tersebut di atas limfoma
non Hodgkin pada anak dapat dikelompokkan
ke dalam 3 kelompok:
1)Proliferasi sel B yang ditandai dengan
adanya imunoglobulin monoklonal di
permukaan sel.
2)Proliferasi sel T
3)Proliferasi non T-non B
Pembagian ini nampaknya hampir sama pada
LLA.
3.3.2 Sitogenetik dan Biologi Molekuler1
Pemeriksaan sitogenetik dan biologi
molekuler saat ini sangat berarti dalam
membantu kita mengetahui proses limfoma
non Hodgkin lebih mendalam tetapi belum
dapat dipergunakan untuk tindakan terapi.
Pada limfoma Burkitts sel tumor ditandai oleh
adanya translokasi pada lengan panjang
kromosom 8, regio q 23-q 24 t (8;14)
(q24;q32), beberapa versi lainnya t(2;8)
(p12;p24) dan t(8;2) (q24;q11).
3.4 Etiologi dan Patogenesis
Penyebab pasti limfoma non Hodgkin
tidak diketahui, namun LNH dapat disebabkan
oleh abnomalitas sitogenik, seperti translokasi
kromosom dan infeksi virus. Translokasi
kromosom dan perubahan molekular sangat
berperan penting dalam patogenesis limfoma,
dan berhubungan dengan histologi dan
imunofenotiping. Translokasi t(14;18)(q32;q21)
adalah translokasi kromosomal abnormal yang
paling sering dihubungkan dengan LNH.
Beberapa infeksi virus berperan dalam
patogenesis LNH, seperti virus Epstein Barr
yang merupakan penyebab paling seringa
pada limfoma Burkitt,limfoma pada pasien
dengan imunocompremised dan penyakit
Hodgkin.3,6
3.5 Faktor resiko limfoma non Hodgkin
Terdapat beberapa faktor resiko yang
diketahui berpengaruh pada LNH, walaupun
demikian, faktor-faktor resiko ini tidak
diperhitungkan melebihi bagian kecil dari
jumlah seluruh kasus limfoma non Hodgkin.
Pada kebanyakan pasien dengan limfoma non
Hodgkin, tidak ada penyebab penyakit yang
dapat ditemukan. Lebih jauh lagi, banyak
orang yang terpapar pada salah satu faktor
resiko yang diketahui tidak menderita limfoma
non Hodgkin.3 Beberapa faktor resiko tersebut
seperti infeksi, imunosupresi,dan faktor
lingkungan.
3.5.1 Infeksi sebagai faktor risiko limfoma non
Hodgkin
Beberapa infeksi virus telah
memperlihatkan adanya hubungan dengan
peningkatan limfoma non Hodgkin. Hal ini
mungkin berhubungan dengan kemampuan
virus dalam menginduksi stimulasi antigen
kronik dan disregulasi sitokin yang
menyebabkan stimulasi, proliferasi, dan
limfomagenesis yang tidak terkontrol dari sel B
dan sel T.3Beberapa virus tersebut antara lain:
Human immunodeficiency virus (HIV/AIDS)
Human T cell leukemia-lymphoma virus-1
(HTLV-1)
Epstein-Barr virus (EBV)
Orang dengan HIV positif lebih mungkin
mengidap limfoma non Hodgkin dari pada
orang lainnya. Munculnya limfoma non
Hodgkin pada orang dengan HIV positif
mengindikasikan bahwa full-blown AIDS telah
terjadi. 3
Meningkatnya risiko kemungkinan
terjadi karena penekanan sistim kekebalan
yang disebabkan oleh infeksi HIV. AIDS-yang
berhubungan dengan limfoma non Hodgkin
memberikan gambaran tidak seperti umumnya
atau timbul disisi yang tidak umum
dibandingkan dengan jenis limfoma non
Hodgkin.
Virus Epstein-Barr adalah virus yang
umum, menyerang kebanyakan orang pada
suatu waktu tertentu dalam masa hidupnya,
dan mengakibatkan infeksi singkat atau
demam glandular. Akan tetapi, dalam sejumlah
kecil kasus ekstrim, ia dikaitkan dengan
Limfoma Burkitt dan bentuk limfoma non
Hodgkin yang berhubungan dengan
imunosupresi. 2,3
 Human T-cell leukaemia-lymphoma
virus-1 (HTLV-1), aslinya berasal dari Jepang
dan Karibia, juga suatu penyebab yang sangat
jarang dari limfoma non Hodgkin, terdapat
suatu jarak antara infeksi virus dan timbulnya
penyakit. 2,3
Infeksi bakterial lebih jarang dikaitkan dengan
limfoma non Hodgkin dibandingkan dengan
infeksi virus. Akan tetapi, infeksi dengan
Helicobacter pylori, yang dapat menyebabkan
tukak lambung dan menyerang lambung,
dihubungkan dengan bentuk limfoma yang
jarang yang dikenal sebagai limfoma MALT,
yang biasanya timbul di lambung. Antibiotik
untuk mengeradikasi infeksi bakteri sering
menyembuhkan kondisi ini, jika diberikan
cukup dini. 2,3
3.5.2 Imunosupresi sebagai faktor risiko untuk
limfoma non Hodgkin
Orang dengan imunosupresi, dimana
sistim pertahanannya menurun, menghadapi
peningkatan risiko terserang limfoma non
Hodgkin. Hal ini mungkin karena kontrol
multiplikasi sel B tergantung pada fungsi
normal sel T. Jika fungsi sel T menjadi
abnormal, seperti pada kasus orang dengan
imunosupresi, sel B dapat berlipat ganda
melalui suatu cara yang tidak terkontrol,
meningkatkan peluang untuk terserang
penyakit ini. 2,3
Salah satu sebab utama imunosupresi
adalah obat yang diberikan untuk mencegah
penolakan dari organ yang ditransplantasikan
atau transplantasi sumsum tulang. Pasien yang
mendapatkan transplantasi organ mempunyai
peningkatan risiko menderita limfoma non
Hodgkin. 2,3
3.6 Perjalanan alamiah penyakit
Limfoma non Hodgkin indolen kadang-
kadang dikenal sebagai limfoma non Hodgkin
tumbuh lambat atau level rendah. Sesuai
dengan namanya, limfoma non Hodgkin
indolen tumbuh sangat lambat. Secara tipikal
ia pada awalnya tidak menimbulkan gejala,
dan mereka sering tetap tidak terdeteksi untuk
beberapa saat. Tentunya, mereka sering
ditemukan secara kebetulan, seperti ketika
pasien mengunjungi dokter untuk sebab
lainnya. Dalam hal ini, dokter mungkin
menemukan pembesaran kelenjar getah
bening pada pemeriksaan fisik rutin.
Kadangkala, suatu pemeriksaan, seperti
pemeriksaan darah, atau suatu sinar-X, dada,
mungkin menunjukkan sesuatu yang
abnormal, kemudian diperiksa lebih lanjut dan
ditemukan terjadi akibat limfoma non Hodgkin.
Akan tetapi, beberapa pasien limfoma non
Hodgkin indolen berobat ke dokter karena
gejalanya.3
Gejala yang paling sering adalah
pembesaran kelenjar getah bening, yang
kelihatan sebagai benjolan, biasanya di leher,
ketiak dan lipat paha. Pada saat diagnosis
pasien juga mungkin mempunyai gejala lain
dari limfoma non Hodgkin. Limfoma non
Hodgkin indolen tumbuh lambat dan sering
tanpa menyebabkan stadium banyak
diantaranya sudah dalam stadium lanjut saat
pertama terdiagnosis.3
3.7 Manifestasi Klinik
Limfoma non Hodgkin mempunyai
gambaran klinis oleh massa abdominal dan
intrathorakal (massa mediastinum) yang sering
kali disertai dengan adanya efusi pleura. Pada
anak yang lebih besar massa mediastinal ini
seringkali (25-35%) ditemukan khususnya
pada limfoma limfoblastik sel T. Gejala yang
menonjol adalah nyeri, disfagia, sesak napas,
pembengkakan daerah leher, muka, dan
sekitar leher akibat adanya obstruksi vena
cava superior. Pembengkakan kelenjar limfe
(limfadenopati) di sebelah atas diafragma
meliputi leher, supraklavikula atau aksiler,
tetapi jarang sekali retroperitoneal. Adanya
pembesaran kelenjar limpa dan hati
menunjukkan adanya keterlibatan sumsum
tulang dan seringkali pasien menunjukkan
gejala-gejala leukemia limfoblastik akut, jarang
sekali melibatkan gejala susunan saraf pusat,
kadang-kadang disertai pembesaran
testis.1,2,3
Limfoma limfoblastik merupakan bentuk
yang berkembang secara progresif, dengan
gejala yang timbul dalam waktu singkat
kurang dari satu bulan. Gambaran
laboratorium biasanya masih dalam batas
normal, dengan kadar LDH dan asam urat yang
meningkat sebagai akibat adanya tumor lisis
maupun adanya nekrosis jaringan.1
Gejala awal yang dapat dikenali adalah
pembesaran kelenjar getah bening di suatu
tempat (misalnya leher atau selangkangan)
atau di seluruh tubuh. Kelenjar membesar
secara perlahan dan biasanya tidak
menyebabkan nyeri. Kadang pembesaran
kelenjar getah bening di tonsil (amandel)
menyebabkan gangguan menelan.
Pembesaran kelenjar getah bening jauh di
dalam dada atau perut bisa menekan berbagai
organ dan menyebabkan: 1,2,3
-gangguan pernapasan
- berkurangnya nafsu makan
- sembelit berat
- nyeri perut
- pembengkakan tungkai.
Jika limfoma menyebar ke dalam darah
bisa terjadi leukemia. Limfoma dan leukemia
memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-
Hodgkin lebih mungkin menyebar ke sumsum
tulang, saluran pencernaan dan kulit. Pada
anak-anak, gejala awalnya adalah masuknya
sel-sel limfoma ke dalam sumsum tulang,
darah, kulit, usus, otak dan tulang belakang;
bukan pembesaran kelenjar getah bening.
Masuknya sel limfoma ini menyebabkan
anemia, ruam kulit dan gejala neurologis
(misalnya kelemahan dan sensasi yang
abnormal). Biasanya yang membesar adalah
kelenjar getah bening di dalam, yang
menyebabkan:
pengumpulan cairan di sekitar paru-paru
sehingga timbul sesak napas
penekanan usus sehingga terjadi
penurunan nafsu makan atau muntah
penyumbatan kelenjar getah bening
sehingga terjadi penumpukan cairan.
3.8 Stadium Limfoma Non Hodgkin
Penentuan stadium sangat penting untuk
diagnosis, adanya keterlibatan beberapa
jaringan limfoid serta implikasinya pada
pengobatan. Penentuan stadium yang paling
banyak digunakan adalah dari St. Jude
Childrens Research Hospital (Tabel II.2).1
Tabel 3.8.1 Skema Stadium LNH dari St.Jude
Childrens Research Hospital.1
I- Tumor tunggal ekstranodal atau tumor
di daerah tunggal nodal, kecuali di
daerah mediastinum atau abdomen
II- Tumor tunggal (ekstranodal) dengan
keterlibatan kelenjar regional pada satu sisi
diafragma pada dua atau lebih area nodul
Dua tumor (ekstranodal) dengan atau
tanpa keterlibatan kelenjar regional
Tumor lebih dari satu, tetapi masih satu
sisi dengan diafragma
Tumor primer pada gastrointestinal
(ileosaekal) dengan atau tanpa
keterlibatan kelenjar mesenterium
III- Tumor lebih dari dua (ekstranodal) pada
kedua sisi diafragma
Tumor dua atau lebih pada satu sisi
diafragma
Tumor primer di daerah intrathorakal
(mediastinal, pleura, timus)
Tumor meluas pada intraabdominal yang
tidak dapat direseksi
Tumor pada paraspinal atau epidural
IV- Tumor meluas dan penyebaran ke
sumsum tulang atau susunan saraf pusat
3.9 Diagnosis
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
sangat penting, diagnosis ditegakkan dengan
biopsi, pemeriksaan sitologis cairan efusi
maupun aspirasi sumsum tulang, bila
dimungkinkan dengan pemeriksaan imunologik
dan sitogenik untuk membedakan antara sel B
atau sel T. Kriteria untuk masing-masing
kelompok tersebut adalah:1
a)Limfoblastik sel B ditandai oleh:
Ditemukannya imunoglobulin monoklonal sel
B pada permukaan sel dan pertanda sel B
lainnya misalnya: CD 19-24
Translokasi (8;14), t(2;8), atau t(8;22)
Gambaran histologis: Burkitts dan B
limfoblastik (K) atau undifferentiated atau
small non cleaved (W)
Gambaran L3 pada klasifikasi F AB
Primernya ada di intra abdominal
b)Limfoblastik sel T ditandai oleh:
Petanda sel T positif (misal CD 3, 5-8)
Gambaran histologi: limfoblastik
Gambaran L1 atau L2 pada klasifikasi FAB
Reaksi positif dengan asam fosfat
Primer pada kelenjar timus
Pemeriksaan lain yang diperlukan
adalah pemeriksaan darah lengkap,
pemeriksaan fungsi hati dan funsi ginjal, cairan
serebrospinal, asam urat, LDH, USG abdomen,
bone scan.
3.10 Tata Laksana
Limfoma non Hodgkin khususnya
limfoma limfoblastik sel T seringkali disertai
dengan berbagai komplikasi, untuk itu
dibutuhkan pengelolaan secepatnya. Sebelum
pengobatan dengan kemoterapi harus
diperhatikan terlebih dahulu problem jalan
napas, pembuluh darah dan gangguan
metabolik yang ada.1
Pemberian alopurinol, hidrasi yang
cukup, dan alkalinisasi urin perlu segera
diberikan pada pasien dengan tumor yang
cukup luas untuk mencegah terjadinya
nefropati akibat lisis tumor yang seringkali
terjadi pada limfoma limfoblastik sel T.1 Terapi
yang dilakukan biasanya melalui pendekatan
multidisiplin.Terapi yang dapat dilakukan
adalah:2,3
1.Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:
Pada prinsipnya simtomatik:
- Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per
oral), jika dianggap perlu: COP
(Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone)
- Radioterapi: LNH sangat radiosensitif.
Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan
paliatif.
Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field
Radiotherapy
2. Derajat Keganasan Menengah (DKM) /
agresif limfoma:
-Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU) +
radioterapi CHOP (Cyclophosphamide,
Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)
- Stadium II - IV: kemoterapi parenteral
kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan
paliasi.
3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)
DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)
- Selalu diberikan pengobatan seperti
Leukemia Limfoblastik Akut (LLA)
- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:
a. Setelah siklus kemoterapi keempat
b. Setelah siklus pengobatan lengkap
Pasien dengan limfoma non Hodgkin
agresif dapat didiagnosis pada stadium dini
(stadium I atau II). Ini disebabkan karena
mereka umumnya menyadari pertumbuhan
yang cepat dari kelenjar getah bening yang
terkena dan karenanya mengunjungi dokter
dan cepat dirujuk untuk pengobatan oleh
dokter spesialis.5
Pengobatan yang biasa diberikan untuk
pasien dengan limfoma non Hodgkin agresif
stadium dini adalah beberapa jadwal
kemoterapi, kombinasi, dengan lebih dari satu
obat kemoterapi yang diberikan, biasanya
bersama dengan steroid, seperti prednisolon
(contohnya, CHOP). Di kebanyakan negara,
diberikan antibodi monoklonal rituximab dalam
kombinasi dengan kemoterapi CHOP sebagai
terapi standar. Antibodi monoklonal
meningkatkan efektivitas pengobatan
bermakna, tanpa meningkatkan efek
samping.2,3,6
Radioterapi terkadang diberikan setelah
kemoterapi. Jarang kedua pengobatan
diberikan pada saat yang sama. Radioterapi
ditujukan secara spesifik terhadap kelenjar
getah bening yang terkena. Pengobatan
stadium dini (stadium I dan II) limfoma non
Hodgkin agresif dapat mencapai kesembuhan
atau remisi pada sekitar 80% pasien. Beberapa
pasien tidak memberikan respon terhadap
terapi standar. Pada pasien-pasien ini, dan
pada mereka yang mengalami kekambuhan,
diperlukan pengobatan lebih lanjut. 2,3,6
Pasien yang didiagnosis dengan limfoma
non Hodgkin agresif pada stadium lanjut
(stadium III atau IV) diberi kemoterapi
kombinasi dengan ataupun tanpa antibodi
monoklonal. Meski demikian, kemoterapi
kadang-kadang diberikan lebih lama daripada
pada penyakit stadium awal dan mungkin juga
diberikan radioterapi. Secara keseluruhan,
antara 40% dan 70% pasien dengan limfoma
non Hodgkin agresif dapat disembuhkan
dengan pengobatan pertama. 2,3,6
3.11 Prognosis
Banyak pasien yang dapat mencapai
respons sempurna, sebagian diantaranya
dengan limfoma sel besar difus, dapat berada
dalam keadaan bebas gejala dalam periode
waktu yang lama dan dapat pula
disembuhkan. Pemberian regimen kombinasi
kemoterapi agresif berisi doksorubisin
mempunyai respons sempurna yang tinggi
berkisar 40-80%.2,6
SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS (SLE)
2.1 Definisi
Sistemik lupus eritematosus (SLE)
adalah penyakit otoimun yang mengakibatkan
kerusakan organ, jaringan, dan sel yang
dimediasi karena kompleks imun dan
autoantibodi yang berikatan dengan antigen
jaringan.2
2.2 Epidemiologi
Sistemik lupus eritematosus terutama
menyerang wanita muda dengan insiden
puncak pada usia 15-40 tahun selama masa
reproduksi dengan ratio wanita: laki-laki 5:1.
Dalam 30 tahun terakhir, SLE telah menjadi
salah satu penyakit rematik utama di dunia.
Prevalensi SLE di berbagai negara sangat
bervariasi. Prevalensi pada berbagai populasi
antara 2,9/100.000 400/100.000. SLE lebih
sering ditemukan pada ras tertentu seperti
bangsa negro, China, dan mungkin juga
Filipina. Terdapat juga tendensi familial.
Prevalensi SLE di Amerika 15-50 per 100.000
penduduk dengan etnis terbanyak yakni
Amerika Afrika. Faktor ekonomi dan geografi
tidak mempengaruhi distribusi penyakit. 1,2
Beberapa data di Indonesia dari pasien
yang dirawat di Departemen Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia ditemukan 37,7 % kasus pada tahun
1998-1990. Di Rumah Sakit Umum Daerah
Arifin Achmad sendiri belum ada data
mengenai prevalensi SLE.1
2.3 Etiopatogenesis
Etiologi dan pathogenesis SLE belum
diketahui dengan jelas. Meskipun demikian,
terdapat banyak bukti bahwa patogenesis SLE
bersifat multifaktor, dan ini mencakup
pengaruh faktor genetik, lingkungan dan
hormonal terhadap respon imun. Faktor
genetik memegang peranan penting dalam
kerentanan serta ekspresi penyakit. Sekitar 10-
20% pasien SLE mempunya kerabat dekat
yang juga menderita SLE. Angka terdapatnya
SLE pada kembar identik 24-69% lebih tinggi
dari saudara kembar non identik 2-9%.1
Penelitian terakhir yang menunjukkan
beberapa gen berikut HLA_DR 2 dan HLA-DR 3
berperan dalam mengkode unsur sistem imun.
Gen lain yang ikut berperan seperti gen yang
mengkode sel reseptor T, imunoglobulin, dan
sitokin. Sistem neuroendokrin ikut berperan
melalui pengaruhnya terhadap sistem imun.
Penelitian menunjukkan bahwa sistem
neuroendokrin dengan sistem imun saling
mempunyai hubungan timbal balik. Beberapa
penelitian berhasil menunjukkan bahwa
hormon prolaktin dapat merangsang respon
imun.1
Adanya satu atau beberapa faktor
pemicu pada individu yang mempunyai
predisposisi genetik akan menghasilkan tenaga
pendorong abnormal pada sel CD4
mengakibatkan hilangnya toleransi sel T
terhadap self antigen. Akibatnya muncullah sel
T autoreaktif yang menyebabkan induksi dan
ekspansi sel B, baik yang memproduksi
autoantibodi maupun yang berupa sel memori.
Wujud pemicu ini masih belum jelas. Sebagian
diduga hormon seks, sinar UV, infeksi. 1
Pada SLE autoantibodi terbentuk
ditujukan terhadap antigen yang terutama
terletak pada nukleoplasma. Antigen sasaran
ini meliputi DNA, protein histon dan non histon.
Kebanyakan di antaranya adalah dalam
keadaan alamiah terdapat dalam bentuk
agregat protein dan kompleks protein RNA. Ciri
khas autoantigen ini mereka tidak tissue
spesific dan merupakan komponen integrasi
dari semua jenis sel. 1
Antibodi ini secara bersama-sama
disebut ANA (anti nuclear antibodi). Dengan
antigen spesifik, ANA membentuk kompleks
imun yang beredar di sirkulasi. Klirens
kompleks imun menurun, meningkatnya
kelarutan kompleks imun, gangguan
pemrosesan kompleks imun dalam hati, dan
penurunan uptake kompleks imun pada limpa
terjadi pada SLE. Sehingga kompleks imun
tersebut deposit ke luar sistem fagosit
mononuklear. Endapannya di berbagai organ
mengakibatkan aktivasi komplemen sehingga
terjadi peradangan. Organ tersebut bisa
berupa ginjal, sendi, pleura, pleksus koroideus,
kulit, dll. 1
2.4 Manifestasi klinis
Gejala konstitusi. Seperti fatigue,
penurunan berat badan, demam yang sifatnya
tidak mengancam jiwa. Penurunan berat badan
yang terjadi dapat dibarengi dengan gejala
gastrointestinal. Demam dapat lebih dari 400C
tanpa leukositosis. Menggigil (-). 1,3
Manifestasi renal. Komplikasi ini
mengancam jiwa dan terjadi pada 30% pasien
dengan SLE. Nefritis terjadi pada beberapa
tahun awal SLE. Gejala awal bisa asimtomatik,
sehingga pemeriksaan urinalisis dan tekanan
darah penting. Karakteristik manifestasi renal
berupa proteinuria >500 mg/urin 24 jam,
sedimen eritrosit. Klasifikasi glomerulonefritis
akibat SLE terdiri dari beberapa kelas. 3
1.Minimal mesangial lupus nefritis
2.Mesangial proliferatif lupus nefritis
3.Fokal lupus nefritis
4.Difus lupus nefritis
5.Membranosa lupus nefritis
6.Sklerosis lupus nefritis
Manifestasi neuropsikiatrik. Terdapat 19
manifestasi lupus neuropsikiatrik yang bisa
dibuktikan hanya dengan biopsi. Gejala yang
dirasakan berupa nyeri kepala, kejang, depresi,
psikosis, neuropati perifer. Manifestasi sistem
saraf pusat berupa aseptik meningitis,
penyakit serebrovaskuler, sindrom demielinasi,
nyeri kepala, gangguan gerakan, mielopati,
kejang, penurunan kesadaran akut,
kecemasan, disfungsi kognitif, gangguan
mood, psikosis. Manifestasi sistem saraf perifer
berupa polineuropati perifer akut, gejala
autonom, mononeuropati, miastenia gravis,
neuropati kranial, pleksopati. 3
Manifestasi muskuloskeletal. Manifestasi
yang satu ini merupakan manifestasi yang
paling sering mengungkap terjadi SLE pada
pasien. Atralgia dan mialgia merupakan gejala
tersering. Keluhan ini sering kali dianggap
mirip dengan artritis reumatoid dan bisa
disertai dengan faktor reumatoid positif.
Perbedaannya SLE biasanya tidak
menyebabkan deformitas, durasi kejadian
hanya beberapa menit.1,3
Manifestasi kulit. Gejala yang terjadi berikut
berupa rash malar dan diskoid. Sering
dicetuskan oleh fotosensitivitas. Bisa terjadi
alopesia. Manifestasi oral berupa terbentuknya
ulkus atau kandidiasis, mata dan vagina
kering. Perhatikan gambar 1 berikut malar rash
dan gambar 2 alopesia berat akibat SLE.3,4
Manifestasi hematologi. Berupa anemia
normokrom normositer,trombositopenia,
leukopenia. Anemia yang terjadi bisa terjadi
akibat SLE maupun akibat manifestasi renal
pada SLE sehingga mengakibatkan terjadinya
anemia. Limfopenia < 1500/uL terjadi pada
80% kasus. 3,5
Manifestasi paru. berupa pneumositis,
emboli paru, hipertensi pul,onal, perdarahan
paru, pleuritis. Pleuritis memiliki gejala nyeri
dada, batuk, sesak napas. Efusi pleura juga
bisa terjadi dengan hasil cairan berupa
eksudat. Shrinking lung syndrome merupakan
sistemik yang terjadi akibat atelektasis paru
basal yang terjadi akibat disfungsi
diafragma.3-5
Manifestasi gastrointestinal. Gejala
tersering berupa dispepsia, yang bisa terjadi
baik akibat penyakit SLE itu sendiri atau efek
samping pengobatannya. Hepatosplenomegali
(+). Terjadinya vaskulitis mesenterika
merupakan komplikasi paling mengancam
nyawa karena dapat menyebabkan terjadinya
perforasi sehingga memerlukan
penatalaksanaan berupa laparotomi. 3-5
Manifestasi vaskuler. Fenomena
raynaud, livedo reticularis yang merupakan
abnormalitas mikrovaskuler pada ekstremitas,
trombosis merupakan komplikasi yang terjadi.
Gambar berikut 3 menunjukkan livedo
reticularis. 3-6
2.5 Diagnosis
Kriteria diagnosis yang digunakan adalah dari
American College of Rheumatology 1997 yang
terdiri dari 11 kriteria, dikatakan pasien
tersebut SLE jika ditemukan 4 dari 11 kriteria
yang ada. Berikut ini adalah 11 kriteria
tersebut.1,7
No Kriteria Batasan
1Rash malar
Eritema, datar atau timbul di atas eminensia
malar dan bisa meluas ke lipatan nasolabial
2Discoid rash
Bercak kemerahan dengan keratosis bersisik
dan sumbatan folikel. Pada SLE lanjut
ditemukan parut atrofi
3Fotosensitivitas
Ruam kulit akibat reaksi abnormal terhadap
sinar matahari
4Ulkus oral
Ulserasi oral atau nasofaring yang tidak nyeri
5Artritis nonerosif
Melibatkan 2 atau lebih sendi perifer dengan
karakteristik efusi, nyeri, dan bengkak
6Pleuritis atau perikarditis
a.Pleuritis: nyeri pleuritik, ditemukannya
pleuritik rub atau efusi pleura
b.Perikarditis: EKG dan pericardial friction rub
7Gangguan renal
a.Proteinuria persisten > 0,5 gr per hari atau
kualifikasi >+++
b.Sedimen eritrosit, granular, tubular atau
campuran
8Gangguan neurologis
a.Kejang- tidak disebabkan oleh gangguan
metabolik maupun obat-obatan seperti uremia,
ketoasidosis, ketidakseimbangan elektrolit
b.Psikosis- tanpa disebabkan obat maupun
kelainan metabolik di atas
9Gangguan hematologi
a.Anemia hemolitik dengan retikulositosis
b.Leukopenia < 4000/uL
c.Limfopenia < 1500/uL
d.Trombositopenia< 100,000/uL
10Gangguan imunologi
a.antiDNA meningkat
b.anti Sm meningkat
c.antibodi antifosfolipid: IgG IgM antikardiolipin
meningkat, tes koagulasi lupus (+) dengan
metode standar, hasil (+) palsu dan dibuktikan
dengan pemeriksaan imobilisasi T.pallidum 6
bulan kemudian atau fluoresensi absorsi
antibodi
11Antibodi antinuklear (ANA)
Titer ANA meningkat dari normal
2.6 Penatalaksanaan
Tidak ada kata sembuh untuk SLE,
remisi komplit pun jarang terjadi. Oleh karena
itu perlu diperhatikan untuk mengendalikan
serangan akut dan mengatur stratefi sehingga
dapat mensupresi terjadinya kerusakan target
organ. Tatalaksana diberikan sesuai
manifestasi klinis yang terjadi dan dibagi
dalam kelompok yang mengancam nyawa dan
tidak mengancam nyawa.2,3
2.6.1. Terapi non farmakologis
Penyuluhan dan edukasi penting diberikan
pada pasien dengan SLE yang baru
terdiagnosis. Berikut adalah beberapa hal
penting dalam edukasi SLE:1
Penjelasan tentang apa itu lupus dan
penyebabnya
Masalah terkait fisik misalnya penggunaan
kortikosteroid untuk tatalaksana SLE bisa
menyebabkan osteoporosis sehingga perlu
dibarengi dengan latihan jasmani, istirahat,
diet, dan mengatasi infeksi secepatnya serta
menggunakan kontrasepsi
Menggunakan payung, lengan panjang atau
krem sinar matahari jika terpapar matahari
Memberikan edukasi mengenai terapi yang
akan diberikan. Pasien dengan SLE
mengancam nyawa diberikan terapi agresif
yakni imunosupresan dan kortikosteroid dosis
tinggi, sedangkan yang tidak mengancam
nyawa diberikan terapi konservatif.
2.6.2. Terapi farmakologi
2.6.2.1. Sistemik lupus eritematosus ringan
Artritis, artalgia, mialgia. Keluhan ringan
diberikan analgetik atau NSAID. Jika tidak
membaik dipertimbangkan pemberian
hidroksiklorokuin 400mg/hari. Jika dalam 6
bulan tidak berefek juga maka stop. Dapat
diberikan kortikosteroid dosis rendah 15mg
tiap pagi. Atau metrotreksat 7,5-15
mg/minggu. Atau bisa dipertimbangkan
pemberian cox-2 inhibitor.1,7
Lupus kutaneus. Menggunakan
sunscreen untuk melindungi tubuh sehingga
mengurangi gejala fotosensitivitas. Sunscreen
topikal berupa krem, minyak, lotio atau gel
yang mengandung PABA, ester, benzofenon,
salisilat dan sinamat. Sunscreen dipakai ulang
setelah mandi atau berkeringat. Dermatitis
lupus diberikan kortikosteroid topikal krem,
salep atau injeksi. Antimalaria juga dapat
digunakan karena memiliki efek sunblock dan
sunscreen. 1,7
Fatiq dan keluhan sistemik. Tidak
memerlukan terapi spesifik. Cukup menambah
waktu istirahat dan menunjukkan empati. 1,7
Serositis. Nyeri dada dan abdomen
merupakan tanda serositis. Keadaan ini diatasi
dengan NSAID, antimalaria atau glukokortikoid
dosis 15 mg/hari. Pada keadaan berat
memerlukan kostikosteroid sistemik. 1,7
2.6.2.2. Sistemik lupus eritematosus yang
mengancam jiwa
Keterlibatan organ dapat menyebabkan
kerusakan yang ireversibel. Contohnya pasien
dengan lupus nefritis dapat menjadi gagal
ginjal kronik. Pasien dengan manifestasi
kardiak bisa menyebabkan gagal jantung,
insufisiensi katup jantung, atau tamponade
perikardial. Anemia berat atau trombositopenia
bisa mengancam nyawa. Keadaan yang
demikian memerlukan campur tangan
spesialisasi SLE.7
Berikut ini adalah contoh manifestasi
yang mengancam nyawa dari SLE7
Jantung: vaskulitis/ vaskulopati koroner,
endokarditis, miokarditis, perikardial
tamponade, hipertensi maligna
Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia <
1000/uL, trombositopenia < 50000/uL,
trombotik trombositopenia purpura, trombosis
vena atau arterial
Neurologis: kejang, penurunan kesadaran
akut-koma, stroke, mielopati tranversal,
mononeuritis, polineuritis, optik neuritis,
psikosis, sindrom demielinasi
Otot: miositis
Pulmo: hipertensi pulmonal, perdarahan
pulmo, pneumositis, emboli/infark paru,
shringking lung, fibrosis interstisial
Gastrointestinal: vaskulitis mesenterika,
pankreatitis
Renal: nefritis persisten, glomerulonefritis
progresif, sindroma nefrotik
Kulit: vaskulitis, ruam dengan ulserasi difus
Konstitusional: demam tinggi tanpa infeksi
yang jelas
Glukokortikoid. Prednison oral 1-1,5
mg/kg/hari atau metilprednisolon bolus 1gram
selama 3-5 hari yang dilanjutkan dengan
prednison oral. Respon terapi dilihat selama 6
minggu pertama, jika respon baik maka dosis
steroid diturunkan 5-10% tiap minggu. Setelah
sampai dosis 30 mg/hari diberikan penurunan
2,5 mg/minggu, jika sudah sampai dosis 10-15
mg/hari, turunkan dosis 1mg/minggu. Jika
terjadi eksaserbasi berikan dosis efektif, lalu
turunkan lagi.1,7
Imunosupresan. Imunosupresan ini
diberikan jika hanya tidak respon dengan
terapi steroid, setelah 4 minggu pemberian.
Contoh imunosupresan yang bisa diberikan
berupa siklofosfamid, azatioprin, metotreksat,
klorambusil, siklosporin. Pilihan obat
tergantung keadaan. Untuk artritis berat
pilihannya adalah metotreksat. Nefritis lupus
diberikan siklofosfamid atau azatioprin.
Siklofosfamid bolus 0,5-1 gr/m2 dalam 250 cc
NS selama 1 jam diikuti pemberian cairan 2-3
L/24 jam. Jika ada nefritis, dosis siklofosfamid
hanya 500-750 mg/m2. Pemberiannya selama
6 bulan, kemudian dalam 3 bulan selama 2
tahun. Azatioprin oral 1-3 mg/kg/hari selama 6-
12 bulan. Siklosporin 3-6 mg/kg/hari untuk
nefritis SLE. Metotreksat 7,5-20 mg/minggu
terbagi 3 dosis oral atau injeksi. 1,7
Terapi lain seperti imunoglobulin 300-
400 mg/kg/hari selama 5 hari berturut-turut
untuk mencegah kekambuhan masih dalam
proses penelitian. Selain itu, plasmaferesis
juga masih dalam penelitian. 1,7
2.8 Prognosis
Studi di Eropa pada 1000 pasien SLE
menunjukkan 92% dengan terapi optimal
memiliki survival rate 10 tahun, dan menurun
88% pada pasien dengan nefropati. Usia rata-
rata kematian 44 tahun, dan usia tertua untuk
kematian 81 tahun. Penyebab kematian
terbesar adalah lupus nefritis.3
POLIMIALGIA REUMATIKA
PATOFISIOLOGI
Penyebab Polimialgia Reumatika tidak
diketahui. Penyakit ini terutama terdapat
diantara orang kulit putih (kaukasia). Endapan
immunoglobulin dalam dinding arteri
temporalis yang mengalami inflamasi juga
menunjukkan suatu proses autoimun.
MANIFESTASI KLINIS
Polimialgia Reumatika ditandai oleh:
gangguan rasa nyaman yang hebat pada
otot-otot proksimal disertai pembengkakan
ringan sendi.
Keluhan rasa pegal yang hebat pada otot-otot
leher, bahu, dan pelvis.
Kekakuan pada pagi hari dan sesudah periode
tanpa aktivitas
Demam ringan,
Penurunan berat badan
Malaise
Anoreksia
Depresi
Arteritis sel raksasa kadang-kadang
menyertai Polimialgia Reumatika dan dapat
menyebabkan sakit kepala, perubahan
penglihatan serta klaudikasio rahang.
EVALUASI DIAGNOSTIC
Diagnosis Polimialgia Reumatika sulit
ditegakkan karena kurangnya spesifisitas hasil
tes. Laju endap darah yang sangat tinggi
merupakan tes skrining tetapi tidak pasti.
Penegakan diagnosis Polimialgia Reumatika
sangat bergantung pada keterampilan serta
pengalaman dokter yang mendiagnosisnya.
PENATALAKSANAAN
Polimialgia reumatika (tanpa arteritis sel
raksasa) diobati dengan kortikostroid dosis
sedang. Preparat NSAID kadang-kadang
digunakan untuk penyakit yang ringan. Bagi
penderita arteritis sel raksasa, terapi yang
segera dimulai dan kepatuhan yang ketat pada
program kortikosteroid sangat penting untuk
menghindari komplikasi kebutaan.
Pengkajian keperawatan difokuskan
pada nyeri tekan muskuluskletal, kelemahan
dan penurunan fungsi. Perhatian yang cermat
harus ditujukan pada pengkajian kepala
(penglihatan, sakit kepala, klaudikasio rahang).
Asuhan keperawatan pada penderita
Polimialgia Reumatika dilaksanakan
berdasarkan rencana asuhan dasar bagi
penderita penyakit reumatik. Masalah yang
paling sering ditemukan pada penderita
Polimialgia reumatika adalah rasa nyeri dan keturunan memegang peranan pada penyakit
tidak memadainya pengetahuan tentang ini.
program pengobatan 2.Jenis kelamin
tidak ada perbedaan rasio antara anak
DEMAM REUMATIK perempuan dan laki-laki. jenis kelamin hanya
DEFINISI berpengaruh pada jenis kelainan katup,
Demam reumatik adalah suatu proses dimana stenosis mitral lebih sering pada anak
radang akut yang didahului oleh infeksi kuman perempuan dan insufisiensi aorta lebih sering
streptokokkus beta hemolitikus grup A seperti pada anak laki-laki.Korea jauh lebih sering
tonsillitis, faringitis, atau otitis media dan ditemukan pada wanita daripada pria
mempunyai ciri khas cenderung kambuh. 3.Golongan etnik dan ras
Penyakit ini merupakan komplikasi pada Demam rematik serangan pertama
penyakit ISPA yang tidak diobati dan ditandai maupun ulangan dinegara barat lebih sering
oleh salah satu atau lebih manifestasi klinis didapatkan pada orang kulit hitam
dari karditis, poliarteritis migrans, korea,nodul dibandingkan orang kulit putih tetapi data ini
subkutan dan eritema marginatum harus dinilai hati-hati sebab mungkin
Demam reumatik merupakan penyakit lingkungan yang berbeda juga ikut
vaskular kolagen multisistem yang terjadi berperan..Hal lain yang perlu diperhatikan
setelah infeksi streptokokkus grup A pada dalam faktor ini adalah bahwa dinegara barat
individu yang mempunyai predisposisi genetic umumnya stenosis mitral terjadi bertahun-
pada penyakit ini. Keterlibatan kardiovaskular tahun setelah serangan penyakit jantung
pada penyakit ini ditandai oleh inflamasi rematik, sementara di India stenosis organik
endokardium dan miokardium melalui proses berat terjadi 6 bulan sampai 2 tahun setelah
autimun yang menyebabkan kerusakan serangan pertama, dimana hal ini juga terjadi
jaringan. di Indonesia.
Demam reumatik dapat menyerang 4.Usia
banyak jaringan konektif tubuh, terutama merupakan faktor terpenting pada
jantung, sendi, system saraf pusat, kulit dan timbulnya demam rematik. Paling sering
jaringan subkutan. Semua orang dapat terjadi pada usia 5-15 tahun dengan rata-rata
terserang demam reumatik, tapi biasanya puncaknya pada usia 8 tahun. Distribusi umur
terjadi pada anak kecil 5-15 tahun. Penyakit ini ini sesuai dengan insidens infeksi
jarang tetapi merupakan penyakit yang dapat Streptococcus pada anak usia sekolah
mengancam kehidupan, 5.Status gizi
Efek pada demam reumatik adalah keadaan gizi anak serta adanya
dapat merusak jantung secara lambat. Lebih penyakit lain belum dapat ditentukan apakah
dari setengah kasus, bekas luka pada katup merupakan factor predisposisi untuk timbulnya
jantung, sehingga menyebabkan jantung demam remetik.tetapi diketahui pasien
bekerja lebih keras untuk memompa darah.. dengan penyakit anemia sel sabit jarang
ETIOLOGI menderita demam rematik.
Demam reumatik, seperti halnya FAKTOR LINGKUNGAN
penyakit lain merupakan akibat interaksi 1.Keadaan Sosial Ekonomi Yang Buruk
individu, penyebab penyakit dan faktor Dalam hal ini termasuk sanitasi
lingkungan.Penyakit ini berhubungan erat lingkungan yang buruk, rumah berpenghuni
dengan ISPA oleh streptococcus beta padat, rendahnya tingkat pendidikan,
hemoliticus Grup A.Infeksi streptokokus pandapatan yang rendah, dan faktor lainnya
sebelumnya hampir selalu ditunjukkan secara dimana hal-hal tersebut banyak ditemukan
imunologik pada stadium akut demam rematik pada negara-negara berkembang.
dengan reumatik dengan naiknya titer 2.Iklim Dan Geografi
antibody terhadap antigen streptokokus Demam rematik adalah penyakit
FAKTOR PREDISPOSISI(3) kosmopolit. Angka kejadian demam rematik
Factor predisposisi yang berpengaruh lebih banyak pada daerah beriklim sedang
pada timbulnya demam rematik dapat dibagi 3.Cuaca
menjadi factor Individu dan faktor lingkungan. Perubahan cuaca mendadak sering
(4) mengakibatkan infeksi saluran nafas bagian
Faktor Individu atas meningkat, sehingga kemungkinan
1.Faktor genetik terjadinya demam rematik pun meningkat
penyakit demam rematik sering PATOGENESIS
ditemukan dalam satu keluarga, terutama Meski pengetahuan mengenai penyakit
anak kembar. Meskipun mekanisme ini serta penelitian terhadap kuman
penurunannya belum diketahui dengan pasti Streptococcus hemolyticus grup A sudah
namun berdasarkan data yang didapat berkembang pesat namun sampai saat ini
patogenesis secara pasti masih belum dapat
diketahui. Pada umumnya para ahli
mengatakan bahwa demam rematik adalah
penyakit autoimun.
Streptokokus menghasilkan tidak kurang
dari 20 produk ekstrasel, produk-produk
tersebut merangsang timbulnya antibodi.
Demam rematik diduga merupakan akibat
kepekaan tubuh yang berlebihan terhadap
beberapa produk ekstrasel dari streptokokus,
Karena merupakan antigen, tubuh akan
membentuk antibody untuk menetralisirnya.
Kaplan mengemukakan hipotesis tentang
adanya reaksi silang antibody terhadap
streptokokus dengan otot jantung yang
mempunyai susunan antigen mirip dengan
streptokokus. Hal inilah yang menyebabkan
reaksi autoimun.
Demam rematik biasanya menyerang
jaringan otot miokardium, endokardium dan
pericardium, terutama pada katup mitral dan
katup aorta. Secara histopatologis, infeksi
demam rematik ditandai dengan adanya
proses aschoff bodies yang khas. Daun katup
dan korda tendinea akan mengalami edema,
proses fibrosis, penebalan, vegetasi dan
mungkin kalsifikasi.
Proses-proses tersebut menunjukan
bahwa demam rematik memang merupakan
suatu penyakit autoimun, dimana reaksi silang
yang terjadi antara streptokokus dengan
jaringan tubuh tertentu dapat menyebabkan
kerusakan jaringan secara imunologik.
Perjalanan penyakitnya dibagi menjadi 4
stadium :
1.Stadium I
Stadium ini berupa infeksi saluran nafas
bagian atas oleh kuman beta streptococcus
hemolyticus grup A. seperti infeksi saluran
nafas pada umumnya, gejala yang terjadi
termasuk demam, batuk, rasa sakit waktu
menelan, tidak jarang disertai muntah dan
bahkan pada anak kecil dapat terjadi diare.
Pada pemeriksaan fisis sering didapatkan
eksudat ditonsil yang menyertai tanda
peradangan lainnya. Kelenjar getah bening
submandibular sering kali membesar. Infeksi
ini biasanya berlang 2-4 hari, dan dapat
sembuh sendiri tanpa pengobatan.
2.Stadium II
Stadium ini disebut juga periode laten,
merupakan masa antara infeksi streptokok
dengan permulaan gejala demam rematik.
Biasanya periode ini berlangsung antara 1-3
minggu, kecuali korea yang dapat timbul 6
minggu atau bahkan berbulan-bulan
kemudian.
3.Stadium III
Ini merupakan stadium fase akut
demam rematik,saat timbulnya berbagai
manifestasi klinis demam rematik. Manifestasi
klinis tersebut dapat digolongkan dalam gejala
peradangan umumdan manifestasi spesifik
demam rematik. Gejala peradangan umum
:biasanya pasien mengalami demam yang
tidak tinggi, tanpa pola demam tertentu. Anak
menjadi lesu, anoreksia, lekas tersinggung dan
berat badan menurun. Anak tampak pucat
karena anemia akibat tertekannya eritropoesis,
bertambahnya volume plasma serta
memendeknya umur eritrosit. Dapat pula
terjadi epistaksis, yang bila banyak dapat
menambah derajat anemia. Atralgia, rasa sakit
disekitar sendi selama beberapa hari atau
beberapa minggu juga sering didapatkan, rasa
sakit akan bertambah dengan latihan
fisik.pada pemeriksaan lab terdapat tanda
peradangan akut berupa C- reactive protein
dan leukositosis serta meningginya LED. Titer
ASTO meninggi pada kira-kira 80% kasus. Pada
EKG terjadi pemanjangan interval P-R.
4. Stadium IV
Stadium ini disebut stadium inaktif. Pada
stadium ini pasien demam rematik tanpa
kelainan jantung, atau pasien penyakit jantung
reumatik tanpa gejala sisa katup, tidak
menunjukkan gejala. Pada pasien penyakit
jantung reumatik dengan gejala sisa selain
katup jantung, gejala yang timbul sesuai
dengan jenis serta beratnya penyakit.
MANIFESTASI KLINIS(1,2,3,4 )
Gejala mayor dari demam rematik
adalah poliartritis, karditis, korea, eritema
marginatum,dan nodul subkutan. Gejala mayor
ini dapat muncul sendiri atau bersama setalah
masa laten sampai lima minggu setelah terjadi
infeksi streptokokus. Selain gejala mayor ada
pula gejala minor yang ditandai dengan
demam, atralgia serta hasil pemeriksaan
penunjang yang menunjukan adanya reaksi
peradangan akut dan hasil elektrokardiogram
yang menunjukan adanya interval PR yang
memanjang.
Arthritis
Poliartritis migrains merupakan gejala
yang paling umum pada demam rematik.
Umumnya terjadi demam dan sendi-sendi
besar.Lutut, pergelamgam kaki, siku,
pergelangan tangan merupakan tempat-
tempat yang sering terkena. Pada persendian
akan nampak kemerahan, teraba hangat, dan
nyeri. Kadang rasa nyeri ini mengakibatkan
pasien menolak untuk menggerakan anggota
badannya sehingga nampak seperti terjadi
kelumpuhan. Karakteristik dari arthritis ini
adalah sifatnya yang berpindah-pindah dengan
menunjukan tanda-tanda penyembuhan pada
satu sendi sebelum muncul pada sendi
lainnya. Karakteristik lainnya adalah arthritis
pada demam rematik ini memberikan respon
yang baik terhadap pemberian salisilat. Pasien
umumnya menunjukan penyembuhan yang
cepat dan total setelah pemberian aspirin. Keadaan ini dapat berlangsung dalam
Arthritis pada demam rematik jarang bertahan beberapa minggu atau bulan.kelainan ini tidak
lebih dari 48 sampai 72 jam setelah pemberian dipengaruhi oleh obat-obat antiinflamasi.
terapi salisilat. Nodul subkutan
Karditis Nodul subkutan biasanya berukuran
Karditis merupakan proses peradangan kecil, tidak terasa sakit, keras, mudah
aktif yang mengenai endokardium, miokardium digerakan. Biasanya ditemukan pada bagian
atau perikardium, dapat mengenai salah satu ekstensor dari persendian terutama siku, lutut,
maupun ketiga-tiganya(pankarditis) Karditis pergelangan tangan dan kaki. Nodul ini
merupakan gajala mayor terpenting karena seringkali tidak diketahui oleh pasien dan baru
hanya karditislah yang meninggalkan gejala dketahui pada pemeriksaan fisik. Nodul
sisa.. Gejala dini karditis adalah adnya rasa biasanya muncul beberapa minggu setelah
lelah, pucat, tidak bergairah, dan anak tampak serangan demam rematik dan sering dianggap
sakit meski belum ada gejala spesifik. Pada sebagai tanda prognosis buruk, sebab sering
pemeriksaan fisik dapat ditemukan bunyi kali diserati dengan karditis berat.
jantung satu melemah, terdengar adanya Selain gejala-gejala mayor tersebut, gejala-
bising jantung. Bising ini dapat berupa bising gejala minor seperti demam, atralgia, nyeri
didaerah apeks, bising middiastol, atau bising didaerah abdominal, takikardi dan epistaksis
diastolic basal. Perikarditis muncul diawali rasa bisa menunjang gejala mayor dalam
nyeri didaerah umbilicus akibat penjalaran menegakan diagnosis.
nyeri didaerah diafragma. Selain itu dapat DIAGNOSIS(1,2,3)
ditemukan juga friction rub, efusi pericardium Demam reumatik dapat mengenai
dan kelainan pada EKG.gambaran EKG yang sejumlah organ dan jaringan sendiri-sendiri
paling sering ditemukan pada penderita adalah atau bersama-sama. Tidak ada satu
pemanjangan interval PR. manifestasi, atau uji laboratorium yang cukup
Pemeriksaan radiology dengan khas untuk diagnostic, kecuali korea
membuat foto toraks menunjukan adanya Sydenham murni, dank karena diagnosis harus
pembesaran ventrikel kiri, atau gambaran didasarkan pada kombinasi beberapa
jantung yang membesar dan disertai efusi penemuan. Makin banyak jumlah manifestasi
pericardium. klinis, makin kuat diagnosis.
Tanda penting karditis rematik adalah bising Pada tahun 1944 Dr. T Duckett Jones
jantung organic yang sebelumnya tidak mengusulkan kriteria diagnostic yang
ditemukan atau adanya perubahan karakter didasarkan pada kombinasi manifestasi klinis
dari bising jantung yang sudah ada, dan penemuan laboratorium sesuai dengan
pembesaran jantung, gagal jantung kongestif kegunaan diagnosisnya. Tanda-tanda klinis
dan friction rub pericardial atau tanda-tanda yang paling berguna ditunjuk sebagai criteria
efusi. mayor. Istilah mayor berhubungan dengan
Korea kepentingan diagnostic dan bukannya dengan
Korea adalah gerakan yang cepat, frekuensi, atau keparahan dan manifestasi
bilateral, tanpa tujuan dan sukar dikendalikan, tertentu. Tanda-tanda dan gejala lain,
sering kali disertai dengan kelemahan otot, walaupun kurang khas masih dapat berguna.
sering terdapat pada anak perempuan.Sering Tanda-tanda dan gejala ini dimasukkan dalam
dijumpai pada satu anak berkali-kali tanpa criteria minor.Kriteria Jones direvisi tiga kali
disertai manifestasi klinis lainnya. oleh American Heart Association.
Manifestasinya berupa gerakan yang Kriteria Jones
involunter, tanpa tujuan, inkoordinasi
muscular, fasikulasi otot lidah, kontraksi Manifestasi Mayor Manifstasi Minor
irregular dari otot-otot tangan apabila pasien Arthritis Klinis:
diminta menggenggam jari pemeriksa. Tanda Carditis Demam
yang khas pada pemeriksaan fisik adalah Korea Sydenham Arthralgia
refleks patella, tungkai akan perlahan-lahan Nodulus Subkutan Riwayat demam
kembali pada posisi semula setelah patella Erytema marginatum. rumatik.
terpukul. Laboratorium:
Eritema marginatum Reaktans fase akut
Eritema marginatum adalah bercak- Laju Endap
bercak merah muda yang bagian tengahnya Darah (KED) naik
pucat sedangkan tepinya berbatas tegas, Protein C reaktif
berbentuk bulat atau bergelombang tanpa positif
indurasi, dan tidak gatal. Bila ditekan Leukositosis
warnanya akan menjadi pucat. Lesi ini tidak Pemanjangan interval
pernah ditemukan pada daerah wajah. PR pada EKG.
Bukti adanya infeksi streptokok
Kenaikan titer antibody antistreptokkkus
:ASTO dll
Usapan farings positif untuk streptokokkus
beta hemolitikus grup .Demam skarlatina yang
baru
Dasar Diagnosis (1) :
1.Highly probable (sangat mungkin)
2 mayor atau 1 mayor + 2 minor
Disertai bukti infeksi Streptococcus beta
hemolyticus grup A
ASTO meningkat
Kultur (+)
2. Doubtful diagnosis (meragukan)
2 mayor
1 mayor + 2 minor
Tidak terdapat bukti infeksi Streptokokkus
beta hemolitikus grup A
ASTO meningkat
Kultur (+)
3.Exception (perkecualian)
Diagnosis DRA dapat ditegakkan bila hanya
ditemukan
Korea
Karditis yang datangnya diam-diam atau
terlambat. Riwayat demam karditis biasanya
samar atau tidak ada sama sekali, tetapi
selama periode beberapa bulan timbul gejala
umum seperti rasa tidak enak badan, lesu
anoreksia, dengan penampakan sakit kronik
Pasien sering dengan gagal jantung dan
pemeriksaan fisik dan penunjang menunjukkan
adanya penyakit jantung valvular.
Demam rematik kumat. Diduga pada pasien
penyakit jantung reumatik yang tidak minum
obat anti radang selama paling sedikit dua
bulan, terdapat satu kriteria mayor atau minor,
disertai bukti adanya infeksi streptokokus
sebelumnya.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding demam rematik
umumnya terdiri dari penyakit-penyakit
dengan demam dan arthritis atau karditis.
Penyakit-penyakit seperti juvenile rheumatoid
arthritis, systemic lupus erythematosus atau
penyakit jaringan ikat campuran dan penyakit
serum harus dipertimbangkan
kemungkinannya jika ditemukan pasien
dengan gejala utama arthritis. Perlu
diperhatikan adanya infeksi piogen pada sendi
yang sering disertai demam serta reaksi fase
akut bisa terjadi kenaikan yang bermakna titer
ASTO akibat infeksi streptokokus sebelumnya
yang sebenarnya tidak menyebabkan demam
rematik sehingga seolah-olah criteria jones
sudah terpenuhi.
PENATALAKSANAAN (1,3)
Dasar pengobatan demam rematik
terdiri dari : istirahat berupa tirah baring,
eradikasi kuman streptokok, penggunaan obat
antiradang, pengobatan suportif, profilaksis
sekunder, penyuluhan, tindakan intervensi
atau operasi.
Eradikasi kuman streptokok dilakukan
dengan pemberian penisilin prokain 600.000
unit IM selama 10 hari. Untuk Negara
berkembang WHO menganjurkan penggunaan
penisilin benzatin 1,2 juta unit IM. Bila alergi
terhadap penisilin digunakan eritromisin 20
mg/kg bb dua kali sehari selama 10 hari.235
Untuk pemberian obat antiradang
tergantung dari berat ringannya dan ada
tidaknya karditis. Obat yang dipakai secara
luas adalah salisilat dan steroid karena
keduanya efektif mengurangi gejala demam,
kelainan sendi, serta fase reaksi akut. Steroid
umumnya lebih cepat dalam memperbaiki
keadaan umum anak, nafsu makan akan
bertambah dan laju endap darah cepat
menurun. Prednisone hanya digunakan pada
karditis dengan kardiomegali atau dengan
gagal jantung.
Pengobatan suportif dapat berupa diet
tinggi kalori dan protein, vitamin dan
pengobatan terhadap komplikasi yang muncul.
Pada penderita dengan gagal jantung, diet
disesuaikan dengan diet gagal jantung.
Profilaksis sekunder diperlukan untuk
mencegah serangan ulang demam rematik.
Obat yang diberikan adalah penisilin benzatin
1,2 juta unit setiap bulan. Bila penderita
menolak untuk disuntik maka dapat diganti
dengan penisilin oral 2 X 200.000 unit/hari.
Bila terdapat alergi terhadap penisilin maka
dapat diganti dengan sulfadiazine 1000
mg/hari untuk anak diatas 12 tahun dan 500
mg/hari untuk anak 12 tahun kebawah. Lama
pemberian tergantung pada ada tidaknya dan
beratnya karditis.
Penyuluhan perlu diberikan kepada penderita
dan orang tuanya terutama penjelasan
mengenai keadaan penderita dan ketaatan
menjalani pengobatan profilaksis sekunder.
Tindakan operasi umumnya diperlukan
pada penderita demam rematik yang
meninggalkan gejala sisa berupa penyakit
jantung rematik. Umumnya dilakukan pada
orang dewasa, pada anak indikasi bedah
biasanya adalah kardiomegali berat yang
menetap dan mengganggu kehidupan normal,
kardiomegali progresif, serta gagal jantung
yang tidak dapat diatasi dengan terapi medik.
Criteria indikasi lainnya tergantung dari lesi
yang ada, serta kemampuan pelaksana
operasi.
A. pengobatan demam rematik
Antibiotic. Dosis. cara.
Benzathine Penicillin G: 600,000 U untuk
pasien BB 27 kg.
1,2000,000 u untuk pasien BB > 27 kg.
A single dose. IM.
Penicillin V (phenoxymethyl peni): anak:
250 mg 2-3 kali sehari, selama 10 hari.
dewasa: 500 mg 2-3 kali sehari, selama 10 hari
Oral.
Erythromycin: jika alergi penisilin anak:
40 mg/kg/hari 2-4 kali sehari.selama 10 hari
dewasa: 250 mg 4x1 selama 10 hari. Oral.
Clindamycin:anak: 40 mg/kg/hari selama 10
hari
umum: 300 mg selama 10 hari. Oral.
B. Prophylaxis.
Antibiotic. Dosis. cara. atau reaksi tipesegera (Immediate type
Benzathine Penicillin G: 1,200,000U setiap 4
minggu atau 3 minggu IM.
Penicillin V: 250 mg 2 kali sehari. Oral.
Erythromycin: 250 mg 2 kali sehari.
Oral.
KOMPLIKASI DEMAM REUMATIK
Endocardium (endocarditis).
Myocardium (myocarditis).
Pericardium (pericarditis).
PROGNOSIS
Pada demam rematik hanya kelainan
jantung yang dapat menetap, meninggalkan
sequel. Kelainan sendi bagaimanapun juga
beratnya, selalu akan sembuh sempurna tanpa
gejala sisa.Juga tidak akan ada kelainan syaraf
yang menetap, kecuali episode serangan korea
berulang. Jadi prognosis pasien terutama
ditentukan oleh kelainan jantung pada fase
akut dan gejala sisi kelainan jantungnya.
Prognosis lebih buruk pada pasien yang
berumur dibawah 6 tahun, atau bila pemberian
profilaksis sekunder tidak adekuat sehingga
terdapat kemungkinan terjadinya reaktivasi
penyakit.
SYOK ANAFILAKTIK
Definisi
Anaphylaxis (Yunani, Ana = jauh dari
dan phylaxis = perlindungan). Anafilaksis
berarti Menghilangkan perlindungan.
Anafilaksis adalah reaksi alergi umum dengan
efek pada beberapa sistem organ terutama
kardiovaskular, respirasi, kutan dan gastro
intestinal yang merupakan reaksi imunologis
yang didahului dengan terpaparnya alergen
yang sebelumnya sudah tersensitisasi. Syok
anafilaktik adalah reaksi anafilaksis yang
disertai hipotensi dengan atau tanpa
penurunan kesadaran. Reaksi Anafilaktoid
adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi
tanpa melibatkan antigen-antibodi kompleks.
Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya
diterapi sebagai anafilaksis.
Sejarah
Tahun 2641 SM, seorang Pharao
meninggal mendadak Raja Menes meninggal
tidak seberapa lama setelah disengat tawon
(wasp). Tahun 1902, dua ilmuwan Perancis
yang bekerja di Mediterania menemukan
phenomena yang sama dengan yang terjadi
pada Pharao itu. Richet dan Portier,
menginjeksi anjing dengan ekstrak anemon
laut, setelah beberapa lama diinjeksi ulang
dengan ekstrak yang sama . Hasilnya anjing
itu mendadak mati. Phenomena ini mereka
sebut aldquo; Anaphylaxis. Atas kerjanya ini,
Richet dianugerahi Nobel pada tahun 1913.
Patofisiologi
Oleh Coomb dan Gell (1963), anafilaksis
dikelompokkan dalam hipersensitivitas tipe 1
reaction).
Mekanisme anafilaksis melalui beberapa fase :
Fase Sensitisasi Yaitu waktu yang
dibutuhkan untuk pembentukan Ig E sampai
diikatnya oleh reseptor spesifik pada
permukaan mastosit dan basofil. Alergen yang
masuk lewat kulit, mukosa, saluran nafas atau
saluran makan di tangkap oleh Makrofag.
Makrofag segera mempresen-tasikan antigen
tersebut kepada Limfosit T, dimana ia akan
mensekresikan sitokin (IL-4, IL-13) yang
menginduksi Limfosit B berproliferasi menjadi
sel Plasma (Plasmosit).
Sel plasma memproduksi Immunoglobulin E (Ig
E) spesifik untuk antigen tersebut. Ig E ini
kemudian terikat pada receptor permukaan sel
Mast (Mastosit) dan basofil.
Fase Aktivasi Yaitu waktu selama
terjadinya pemaparan ulang dengan antigen
yang sama. Mastosit dan Basofil melepaskan
isinya yang berupa granula yang menimbulkan
reaksi pada paparan ulang . Pada kesempatan
lain masuk alergen yang sama ke dalam tubuh.
Alergen yang sama tadi akan diikat oleh Ig E
spesifik dan memicu terjadinya reaksi segera
yaitu pelepasan mediator vasoaktif antara lain
histamin, serotonin, bradikinin dan beberapa
bahan vasoaktif lain dari granula yang di sebut
dengan istilah Preformed mediators.
Ikatan antigen-antibodi merangsang
degradasi asam arakidonat dari membran sel
yang akan menghasilkan Leukotrien (LT) dan
Prostaglandin (PG) yang terjadi beberapa
waktu setelah degranulasi yang disebut Newly
formed mediators. Fase Efektor Adalah waktu
terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis)
sebagai efek mediator yang dilepas mastosit
atau basofil dengan aktivitas farmakologik
pada organ organ tertentu. Histamin
memberikan efek bronkokonstriksi,
meningkatkan permeabilitas kapiler yang
nantinya menyebabkan edema, sekresi mukus
dan vasodilatasi. Serotonin meningkatkan
permeabilitas vaskuler dan Bradikinin
menyebabkan kontraksi otot polos. Platelet
activating factor (PAF) berefek bronchospasme
dan meningkatkan permeabilitas vaskuler,
agregasi dan aktivasi trombosit. Beberapa
faktor kemotaktik menarik eosinofil dan
neutrofil. Prostaglandin yang dihasilkan
menyebabkan bronchokonstriksi, demikian
juga dengan Leukotrien.
Alergen Terr menyebutkan beberapa
golongan alergen yang dapat menimbulkan
reaksi anafilaksis, yaitu makanan, obat-obatan,
bisa atau racun serangga dan alergen lain
yang tidak bisa di golongkan.
Allergen penyebab Anafilaksis Makanan
Krustasea: Lobster, udang dan kepiting
Moluska : kerang Ikan Kacang-kacangan dan
biji-bijian Buah beri Putih telur Susu
Obat Hormon : Insulin, PTH, ACTH, Vaso-presin,
Relaxin
Enzim : Tripsin,Chymotripsin, Penicillinase, As-
paraginase Vaksin dan Darah
Toxoid : ATS, ADS, SABU Ekstrak alergen untuk
uji kulit Dextran
Antibiotika: Penicillin, Streptomisin,
Cephalosporin, Tetrasiklin, Ciprofloxacin,
Amphotericin B, Nitrofurantoin.
Agent diagnostik-kontras: Vitamin B1, Asam
folat Agent
anestesi: Lidocain, Procain,
Lain-lain: Barbiturat, Diazepam, Phenitoin,
Protamine, Aminopyrine, Acetil cystein ,
Codein, Morfin, Asam salisilat dan HCT Bisa
serangga Lebah Madu, Jaket kuning, Semut api
Tawon (Wasp). Lain-lain Lateks, Karet,
Glikoprotein seminal fluid
Gejala klinis
Anafilaksis merupakan reaksi sistemik,
gejala yang timbul juga menyeluruh.
Gejala permulaan: Sakit Kepala, Pusing, Gatal
dan perasaan panas Sistem Organ Gejala Kulit
Eritema, urticaria, angoedema, conjunctivitis,
pallor dan kadang cyanosis Respirasi
Bronkospasme, rhinitis, edema paru dan batuk,
nafas cepatdan pendek, terasa tercekik karena
edema epiglotis, stridor, serak, suara hilang,
wheezing, dan obstruksi komplit.
Cardiovaskular Hipotensi, diaphoresis, kabur
pandangan, sincope, aritmia dan hipoksia
Gastrintestinal Mual, muntah, cramp perut,
diare, disfagia, inkontinensia urin SSP,
Parestesia, konvulsi dan kom Sendi Arthralgia
Haematologi darah, trombositopenia, DIC
Diagnosis
Anamnesis Mendapatkan zat penyebab
anafilaksis (injeksi, minum obat, disengat
hewan, makan sesuatu atau setelah test kulit )
Timbul biduran mendadak, gatal dikulit, suara
parau sesak ,sekarnafas, lemas, pusing,
mual,muntah sakit perut setelah terpapar
sesuatu.
Fisik diagnostik Keadaan umum : baik
sampai buruk Kesadaran Composmentis
sampai Koma Tensi : Hipotensi,
Nadi:Tachycardi, Nafas : Kepala dan leher :
cyanosis, dispneu, conjunctivitis, lacrimasi,
edema periorbita, perioral, rhinitis Thorax
aritmia sampai arrest Pulmo Bronkospasme,
stridor, rhonki dan wheezing, Abdomen : Nyeri
tekan, BU meningkat Ekstremitas : Urticaria,
Edema ekstremitas Pemeriksaan Tambahan
Hematologi : Hitung sel meningkat
Hemokonsentrasi, trombositopenia
eosinophilia naik/ normal / turun. X foto :
Hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis
karena mukus plug, EKG : Gangguan konduksi,
atrial dan ventrikular disritmia, Kimia
meningkat, sereum triptaase meningkat
Diagnosis banding:
- Syok bentuk lain
- Asma akut
- Edema paru dan emboli paru
- Aritmia jantung
- Kejang
- Keracunan obat akut
- Urticaria
- Reaksi vaso-vagal
Penatalaksanaan dan Management syok
anafilaktik
- Hentikan obat/identifikasi obat yang diduga
menyebabkan reaksi anafilaksis
- Torniquet, pasang torniquet di bagian
proksimal daerah masuknya obat atau
sengatan hewan
longgarkan 1-2 menitn tiap 10 menit.
- Posisi, tidurkan dengan posisi Trandelenberg,
kaki lebih tinggi dari kepala (posisi shock)
dengan alas keras.
- Bebaskan airway, bila obstruksi intubasi-
cricotyrotomi-tracheostomi
- Berikan oksigen, melalui hidung atau mulut
5-10 liter /menit bila tidak bia persiapkandari
mulut kemulut
- Pasang cathether intra vena (infus) dengan
cairan elektrolit seimbang atau Nacl fisiologis,
0,5-1liter dalam 30 menit (dosis dewasa)
monitoring dengan Tensi dan produksi urine
- Pertahankan tekanan darah sistole
>100mmHg diberikan 2-3L/m2 luas tubuh /24
jam
Bila<> 100 mmHg 500 cc/ 1 Jam
- Bila perlu pasang CVP
Medikamentosa I.
Adrenalin 1:1000, 0,3 0,5 ml SC/IM
lengan atas , paha, sekitar lesi pada venom,
Dapat diulang 2-3 x dengan selang waktu 15-
30 menit, Pemberian IV pada stadium
terminal /pemberian dengan dosis1 ml gagal ,
1:1000 dilarutkan dalam 9 ml garam faali
diberikan 1-2 ml selama 5-20 menit (anak 0,1
cc/kg BB)
Medikamentosa II.
Diphenhidramin IV pelan (+ 20 detik )
,IM atau PO (1-2 mg/kg BB) sampai 50 mg
dosis tunggal, PO dapat dilanjutkan tiap 6 jam
selama 48 jam, bila tetap sesak + hipotensi
segera rujuk, (anak :1-2 mg /kgBB/ IV) maximal
200mg IV
Medikamentosa III.
Aminophilin, bila ada spasme bronchus
beri 4-6 mg/ kg BB dilarutkan dalam 10 ml
garam faali atau D5, IV selama 20 menit
dilanjutkan 0,2 1,2 mg/kg/jam IV.
Corticosteroid 5-20 mg/kg BB dilanjutkan 2-5
mg/kg selama 4-6 jam, pemberian selama 72
jam .Hidrocortison IV, beri cimetidin 300mg
setelah 3-5 menit Monitoring
Observasi ketat selama 24 jam, 6jam
berturut-turut tiap 2 jam sampai keadaan
fungsi membaik
- Klinis : keadaan umum, kesadaran, vital sign,
produksi urine dan keluhan
- Darah : Gas darah
- EKG Komplikasi (Penyulit) Kematian karena
edema laring , gagal nafas, syok dan cardiac
arrest. Kerusakan otak permanen karena syok
dan gangguan cardiovaskuler. Urtikaria dan
angoioedema menetap sampai beberapa
bulan, Myocard infark, aborsi dan gagal ginjal
juga
pernah dilaporkan.
Prevensi (Pencegahan)
- Mencegah reaksi ulang
- Anamnesa penyakit alergi px sebelum terapi
diberikan (obat,makanan,atopik)
- Lakukan skin test bila perlu
- Encerkan obat bila pemberian dengan
SC/ID/IM/IV dan observasi selama pemberian
- Catat obat px pada status yang
menyebabkan alergi
- Hindari obat-obat yang sering menyebabkan
syok anafilaktik.
- Desensitisasi alergen spesifik
- Edukasi px supaya menghindari makanan
atau obat yang menyebabkan alergi
- Bersiaga selalu bila melakukan injeksi dengan
emergency kit Prognosis Bila penanganan
cepat,
klinis masih ringan dapat membaik dan
tertolong
Algoritme Management Penderita Syok
Anafilaktik Ringan:
- Baringkan dalam posisi syok, Alas keras
- Bebaskan jalan nafas
- Tentukan penyebab dan lokasi masuknya
- Jika masuk lewat ekstremitas, pasang
torniquet
- Injeksi Adrenalin 1:1000 0,25 cc (0,25mg)
SC Sedang
- Monitor pernafasan dan hemodinamik
- Suplemen Oksigen
- Injeksi Adrenalin 1:1000- 0,25cc(0,25mg)
IM(Sedang) atau 1:10.000
2,5-5cc (0,25-0,5mg) IV(Berat), Berikan
sublingual atau trans trakheal bila vena kolaps
- Aminofilin 5-6mg/kgBB IV(bolus), diikuti 0,4-
0,9mg/kgBB/menit perdrip (untuk
bronkospasme persistent)
- Infus cairan (pedoman hematokrit dan
produksi urine) Berat
- Monitor pernafasan dan hemodinamika
- Cairan, Obat Inotropik positif, Obat vasoaktif
tergantung hemodinamik
- Bila perlu dan memungkin- rujuk untuk
mendapat perawatan intensif RJPO Basic dan
Advanced Life Support (RJPO) -----------Arrest
Nafas dan Jantung.
ARTRITIS REUMATOID
I.PENDAHULUAN
Artritis reumatoid adalah penyakit multisistem
kronis yang penyebabnya tidak diketahui.
Terdapat berbagai manifestasi sistemik pada
penyakit ini, karakteristiknya adalah
peradangan yang menetap pada cairan sendi
(sinovitis), biasanya menyerang area sekitar
sendi dengan distribusi yang simetris. 1,2,3
Potensi dari inflamasi yang terjadi pada cairan
sendi dapat menyebabkan kerusakan kartilago,
erosi pada tulang, dan perubahan yang lebih
lanjut pada integritas sendi sebagai tanda khas
pada penyakit ini. Walaupun berpotensi
merusak, artritis reumatoid cukup bervariasi.
Beberapa penderita hanya menunjukkan
penyakit oligoartikular yang ringan dengan
durasi yang singkat disertai dengan kerusakan
sendi yang minimal, sedangkan pada
penderita yang lain dapat menunjukkan
poliartritis progresif yang ditandai kerusakan
fungsional.1
Beberapa penelitian mengatakan bahwa
artritis reumatoid mengalami penuruanan
dalam hal frekuensi dan tingkat keberatannya.
Sebagian besar, tanda dari artritis reumatoid
adalah homogen, dan pola dari perubahan
sendi dipengaruhi oleh lingkungan dan faktor
genetik. Artriris reumatoid dihubungkan
dengan penyakit ekstra-artikular yang secara
konsisten lebih sedikit terjadi pada orang Asia
dan Afrika dibanding dengan orang Kaukasia.4
II.EPIDEMIOLOGI
Artritis reumatoid merupakan penyakit
yang jarang pada laki-laki dibawah umur 30
tahun. Insiden penyakit ini memuncak pada
umur 60-70 tahun. Pada wanita, prevalensi
penyakit ini meningkat dari pertengahan abad
ke-20 dan konstan pada level umur 45-65
tahun dengan masa puncak 65-75 tahun.4
Prevalensi dari artritis reumatoid mendekati
0,8 % dari populasi (kisaran 0,3 - 2,1%), wanita
terkena tiga kali lebih sering dibandingkan
dengan laki-laki. Prevalensi penyakit ini
meningkat dengan umur, dan jenis kelamin,
perbedaannya dikurangi pada kelompok usia
tua. Penyakit ini menyerang orang-orang di
seluruh dunia dari berbagai suku bangsa.
Onset dari penyakit ini sering pada dekade ke-
empat dan ke-lima dari kehidupan. 1,5,6
Faktor resiko genetik tidak sepenuhnya
dihitung pada insiden terjadinya artritis
reumatoid, hanya menyatakan bahwa faktor
lingkungan juga berperan penting pada
penyebab dari penyakit ini. Hal ini ditekankan
pada penelitian epidemiologi di Afrika yang
mengindikasikan cuaca dan urbanisasi
merupakan pengaruh utama pada insiden dan
tingkat keberatan dari artritis reumatoid pada
kelompok dengan latar belakang genetik yang
serupa.1
III. ETIOLOGI
Penyebab artritis reumatoid masih belum
diketahui. Dikatakan bahwa artritis reumatoid
mungkin merupakan manifestasi dari respon
terhadap agen infeksius pada orang-orang
yang rentan secara genetik. Karena distibusi
artritis reumatoid yang luas, hal ini
menimbulkan hipotesis bahwa jika
penyebabnya adalah agen infeksius, maka
organisme tersebut haruslah tersebar secara
luas. Beberapa kemungkinan agen penyebab
tersebut diantaranya termasuk mikoplasma,
virus Epstein-Barr (EBV), sitomegalovirus,
parvovirus, dan virus rubella, tapi berdasarkan
bukti-bukti, penyebab ini ataupun agen
infeksius yang lain yang menyebabkan artritis
reumatoid tidak muncul pada penderita artritis
reumatoid.1
Walupun etiologi dari artritis reumatoid belum
diketahui, namun nampaknya multifaktorial.
Terdapat kerentanan genetik yang jelas, dan
penelitian pada orang kembar
mengindikasikan indeks sekitar 15-20%.
Sebanyak 70% dari pasien artrirtis reumatoid
ditemukan human leucocyte antigen-DR4
(HLA-DR4), sedangkan faktor lingkungan
seperti merokok dan agen infeksius dikatakan
memiliki peranan penting pada etiologi, namun
kontribusinya sampai saat ini belum
terdefinisikan.1,5,7
IV.ANATOMI DAN FISIOLOGI SENDI
Sendi sinovial memiliki karakteristik
sedemikian rupa sehingga memungkinkan
jangkauan gerakan yang luas. Sendi sinovial
diklasifikasikan berdasarkan jangkauan
gerakan atau berdasarkan bentuk bagian sendi
dari tulang yang terlibat.8
Setiap jenis sendi sinovial memiliki
karakteristik yang sama, yaitu:8
a.Kartilago hialin
Bagian tulang yang bersentuhan pasti
dilindungi oleh kartilago hialin yang
menyediakan permukaan yang lembut dan
cukup kuat untuk menyerap gaya tekan serta
menahan berat tubuh. Lapisan kartilago
memiliki ketebalan 7 mm pada orang muda
dan semakin tipis dan rentan terhadap
tekanan seiring dengan pertambahan usia. Hal
ini menyebabkan bertambahnya tekanan pada
struktur sendi. Kartilago tidak diperdarahi
tetapi menerima nutrisi dari cairan sinovial.
b.Ligamentum kapsuler
Sendi dikelilingi dan ditutupi oleh jaringan
fibrosa yang mengikat tulang-tulang yang
berkaitan. Jaringan tersebut cukup regang
sehingga pergerakan dapat dilakukan tapi juga
cukup kuat untuk dapat melindungi dari jejas.
c.Membran sinovial
Membran sinovial disusun oleh sel epitel dan
berfungsi:
-Melapisi kapsul
-Menutupi bagian tulang di dalam sendi yang
tidak ditutupi oleh kartilago sendi
-Menutupi seluruh struktur intrakapsuler yang
tidak menyokong berat tubuh
d.Cairan sinovial
Cairan sinovial merupakan cairan kental
dengan konsistensi menyerupai putih telur dan
disekresikan oleh membran sinovial kedalam
kavitas sinovial, dan berfungsi:
-Menyediakan nutrisi untuk struktur di dalam
kavitas sinovial
-Mengandung fagosit yang mengeliminasi
mikroba dan debris seluler
-Berfungsi sebagai lubrikan
-Mempertahankan stabilitas sendi
-Mencegah terpisahnya kedua ujung tulang
yang berlengketan, seperti sedikit air yang
terdapat diantara dua permukaan kaca
e.Struktur intrakapsular lainnya
Beberapa sendi memiliki struktur-struktur yang
terdapat di dalam kapsul, tetapi berada di luar
membran sinovial yang membantu
mempertahankan stabilitas, contohnya
bantalan lemak dan meniskus pada sendi lutut.
Jika struktur tersebut tidak menyokong berat
tubuh, biasanya struktur tersebut tidak
ditutupi oleh membran sinovial
f.Struktur ekstrakapsular
-Ligamentum, yang bergabung dengan kapsul
memberikan stabilitas lebih lagi pada
kebanyakan sendi
-Otot atau tendon, juga menyediakan
stabilitas. Selain itu otot dan tendon juga
meregang melintasi sendi ketika terjadi
pergerakan. Jika otot berkontraksi, otot
tersebut akan memendek dan menarik dua
tulang sehingga semakin berdekatan.
g.Suplai darah dan persarafan
Saraf dan pembuluh darah yang melintasi
sendi biasanya bertugas menyuplai kapsul dan
otot yang menggerakkannya.
V.PATOFISIOLOGI
Artritis reumatoid adalah proses
inflamasi kompleks yang merupakan hasil
reaksi dari berbagai populasi sel imun dengan
aktivasi dan proliferasi dari fibroblas sinovial.
Respon inflamasi ini menyerang cairan sinovial
pada persendian, bursa dan tendon, serta
jaringan lain di seluruh tubuh. Orang-orang
yang menderita penyakit ini menunjukkan
tanda-tanda klinik yang bermacam-macam dan
distribusinya pada muskuloskeletal. Dalam
jaringan sinovial, proses inflamasi terjadi
secara jelas, menimbulkan edema dan
proliferasi kapiler dan sel mesenkim. Pada
jaringan sendi dan cairan sinovial, terjadi
akumulasi dari leukosit yang menghasilkan
enzim lisosom dan proinflamasi lain, serta
mediator-mediator toksik. Kemudian, dengan
teraktivasinya sel-sel imun dan fibroblas
sinovial, mediator ini dapat merusak kartilago
persendian yang bedekatan. Jika proses ini
terus berlanjut dan tidak dikendalikan,
permukaan sendi akan hancur, dan secara
bertahap terjadi fibrosis pada jaringan fibrosa
kapsul persendian dan jaringan sendi atau
terlihat ankilosis pada tulang.9
Destruksi jaringan sendi terjadi melalui dua
cara. Pertama adalah destruksi akibat proses
pencernaan oleh karena produksi protease,
kolagenase dan enzim-enzim hidrolitik lainnya.
Enzim-enzim ini memecah kartilago, ligamen,
tendon dan tulang pada sendi, serta
dilepaskan bersama dengan radikal oksigen
dan metabolit asam arakidonat oleh leukosit
polimorfonuklear dalam cairan sinovial. Proses
ini diduga adalah bagian dari respon autoimun
terhadap antigen yang diproduksi secara lokal.
Kedua adalah, destruksi jaringan juga terjadi
melalui kerja panus reumatoid. Panus
merupakan jaringan granulasi vaskular yang
terbentuk dari sinovium yang meradang dan
kemudian meluas ke sendi. Disepanjang
pinggir panus, terjadi destruksi kolagen dan
proteoglikan melalui produksi enzim oleh sel di
dalam panus tersebut.10
Hiperplasia sinovial dan formasi ke dalam
panus merupakan patogenesis artritis
reumatoid yang fundamental. Proses ini
dimediasi oleh produksi dari berbagai sitokin,
contohnya tumor necrosis factor (TNF-) dan
interleukin-1 (IL-1) oleh antigen presenting
cells dan sel T. TNF- dan IL-1 juga memiliki
peranan penting dalam destruksi tulang.5,7
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis dari artritis reumatoid dengan
anamnesis dan pemeriksaan yang
dikorelasikan dengan data laboratorium dan
pemeriksaan radiologi. Karakteristik pasien,
termasuk umur, jenis kelamin dan etnis,
sangat penting, karena hal tersebut
berhubungan dengan resiko dan tingkat
keberatan dari penyakit.2
VI.1 Gambaran Klinis
Ada beberapa gambaran klinis yang
lazim ditemukan pada penderita artritis
reumatoid. Gambaran klinis ini tidak harus
timbul sekaligus pada saat yang bersamaan
oleh karena penyakit ini memiliki gambaran
klinis yang bervariasi.10
1.Gejala-gejala konstitusional, misalnya lelah,
anoreksia, berat badan menurun dan demam.
Terkadang kelelahan dapat demikian hebatnya
2.Poliartritis simetris, terutama pada sendi
perifer: termasuk sendi-sendi di tangan,
namun biasanya tidak melibatkan sendi-sendi
interfalang distal. Hampir semua sendi
diartrodial dapat terserang.
3.Kekakuan pagi hari, selama lebih dari satu
jam: dapat bersifat generalisata tetapi
terutama menyerang sendi-sendi. Kekakuan ini
berbeda dengan kekakuan sendi pada
osteoartritis, yang biasanya hanya
berlangsung selama beberapa menit dan
selalu kurang dari satu jam
4.Artritis erosif: merupakan ciri khas dari
penyakit ini pada gambaran radiologik.
Peradangan sendi yang kronik mengakibatkan
erosi di tepi tulang.
5.Deformitas: kerusakan struktur penunjang
sendi meningkat dengan perjalanan penyakit.
Pergeseran ulnar atau deviasi jari, subluksasi
sendi metakarpofalangeal, deformitas
boutonniere dan leher angsa adalah beberapa
deformitas tangan yang sering dijumpai. Pada
kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput
metatarsal yang timbul sekunder dan
subluksasi metatarsal. Sendi-sendi yang besar
juga dapat terserang dan mengalami
pengurangan kemampuan bergerak terutama
dalam melakukan gerak ekstensi.
6.Nodul-nodul rheumatoid adalah massa
subkutan yang ditemukan pada sekitar
sepertiga orang dewasa pasien artritis
reumatoid. Lokasi yang paling sering dari
deformitas ini adalah bursa olekranon (sendi
siku) atau sepanjang permukaan ekstensor
dari lengan. Walaupun demikan, nodul-nodul
ini dapat juga timbul pada tempat lainnya.
Adanya nodul-nodul ini biasanya merupakan
petunjuk dari suatu penyakit yang aktif dan
lebih berat.
7.Manifestasi ekstra-artikular; artritis
reumatoid juga dapat menyerang organ-organ
lain di luar sendi. Jantung (perikarditis), paru-
paru (pleuritis), mata, dan pembuluh darah
dapat rusak.
Dibawah ini merupakan tabel revisi kriteria
untuk klasifikasi dari artritis reumatoid dari
American Rheumatism Association tahun 1987
Tabel 1: 1987 Revised American Rheumatism
Association Criteria for the Classification of
Rheumatoid Arthritis
[dikutip dari kepustakaan 2]
Kriteria Definisi
1.
Kekakuan pagi hari pada sendi atau
Kekakuan pagi
disekitar sendi, lamanya setidaknya 1 jam
hari
 Beberapa hasil uji laboratoirum dipakai untuk
Setidaknya tiga area sendi secara membantu menegakkan diagnosis artritis
bersama-sama dengan peradangan pada reumatoid. Sekitar 85% pasien artritis
2. jaringan lunak atau cairan sendi. 14 reumatoid memiliki autoantibodi di dalam
Artritis pada tiga kemungkinan area yang terkena, kanan serumnya yang dikenal sebagai faktor
atau lebih maupun kiri proksimal interfalangs (PIP), reumatoid. Autoantibodi ini adalah
area sendi metakarpofalangs (MCP), pergelangan imunoglobulin M (IgM) yang beraksi terhadap
tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, dan perubahan imunoglobulin G (IgG). Keberadaan
sendi metatarsofalangs (MTP) dari faktor reumatoid bukan merupakan hal
yang spesifik pada penderita artritis
3. Setidaknya satu sendi bengkak pada reumatoid. Faktor reumatoid ditemukan sekitar
Artritis pada pergelangan tangan, sendi MCP atau sendi 5% pada serum orang normal, insiden ini
sendi tangan PIP meningkat dengan pertambahan usia,
sebanyak 10-20% pada orang normal usia
4. Secara bersama-sama terjadi pada area diatas 65 tahun positif memiliki faktro
Artritis simetris sendi yang sama pada kedua bagian tubuh reumatoid dalam titer yang rendah.1,10
Laju endap darah (LED) eritrosit adalah suatu
5. Adanya nodul subkutaneus melewati indeks peradangan yang tidak spesifik. Pasien
Nodul-nodul tulang atau permukaan regio ekstensor dengan artritis reumatoid nilainya dapat tinggi
reumatoid atau regio juksta-artikular (100 mm/jam atau lebih tinggi lagi). Hal ini
Menunjukkan adanya jumlah abnormal berarti bahwa LED dapat dipakai untuk
6. pada serum faktor reumatoid dengan memantau aktivitas penyakit.10
Serum faktor berbagai metode yang mana hasilnya Anemia normositik normokrom sering
reumatoid positif jika < 5% pada subyek kontrol didapatkan pada penderita dengan artritis
yang normal rematoid yang aktif melalui pengaruhnya pada
Perubahan radiografik tipikal pada artritis sumsum tulang. Anemia ini tidak berespon
7. reumatoid pada radiografik tangan dan pada pengobatan anemia yang biasa dan
Perubahan pergelangan tangan posteroanterior, dapat membuat seseorang merasa
radiografik dimana termasuk erosi atau dekalsifikasi kelelahan.1.10
terlokalisasi yang tegas pada tulang. Analisis cairan sinovial menunjukkan keadaan
Untuk klasifikasi, pasien dikatakan menderita atrtritis inflamasi pada sendi, walaupun tidak ada
reumatoid jika pasien memenuhi setidaknya 4 dari 7 kriteria satupun temuan pada cairan sinovial spesifik
diatas. Kriteria 1 - 4 harus sudah berlangsung sekurang- untuk artritis reumatoid. Cairan sinovial
kurangnya 6 minggu. Pasien dengan dua diagnosis klinis, biasanya keruh, dengan kekentalan yang
tidak dikeluarkan pada kriteria ini. menurun, peningkatan kandungan protein, dan
konsentrasi glukosa yang mengalami sedikit
VI.2 Pemeriksaan Fisis penurunan atau normal. Hitung sel leukosit
Pemeriksaan fisis pada pasien dengan (WBC) meningkat mencapai 2000/L dengan
artritis reumatoid adalah penilaian standar lebih dari 75% leukosit PMN, hal ini merupakan
untuk peradangan pada sendi, kelemahan dan karakteristik peradangan pada artritis,
keterbatasan gerak. Selain itu, pada walaupun demikian, temuan ini tidak
pemeriksaan fisis juga menunjukkan adanya mendiagnosis artritis reumatoid.1
gejala-gejala ekstra-artikular seperti skleritis, VI.4 Pemeriksaan Radiologi
nodul-nodul, garukan perikardial, efusi pleura, VI.4.1 Foto Polos
splenomegali, dan ulkus kulit pada ekstremitas Pada tahap awal penyakit, biasanya tidak
bawah.2 ditemukan kelainan pada pemeriksaan
Pada artritis reumatoid yang lanjut, tangan radiologis kecuali pembengkakan jaringan
pasien dapat menunjukkan deformitas lunak. Tetapi, setelah sendi mengalami
boutonnierre dimana terjadi hiperekstensi dari kerusakan yang lebih berat, dapat terlihat
sendi distal interfalangs (DIP) dan fleksi pada penyempitan ruang sendi karena hilangnya
sendi proksimal interfalangs (PIP). Deformitas rawan sendi. Juga dapat terjadi erosi tulang
yang lain merupakan kebalikan dari deformitas pada tepi sendi dan penurunan densitas
boutonniere, yaitu deformitas swan-neck, tulang. Perubahan-perubahan ini biasanya
dimana juga terjadi hiperekstensi dari sendi irreversibel.10
PIP dan fleksi dari sendi DIP. Jika sendi Tanda pada foto polos awal dari artritis
metakarpofalangs telah seutuhnya rusak, reumatoid adalah peradangan periartikular
sangat mungkin untuk menggantinya dengan jaringan lunak bentuk fusiformis yang
protesa silikon.11 disebabkan oleh efusi sendi dan inflamasi
VI.3 Pemeriksaan Laboratorium hiperplastik sinovial. Nodul reumatoid
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang merupakan massa jaringan lunak yang
spesifik untuk mendiagnosis artritis reumatoid. biasanya tampak diatas permukaan ekstensor
pada aspek ulnar pergelangan tangan atau
pada olekranon, namun adakalanya terlihat
diatas prominensia tubuh, tendon, atau titik
tekanan. Karakteristik nodul ini berkembang
sekitar 20% pada penderita artritis reumatoid
dan tidak terjadi pada penyakit lain, sehingga
membantu dalam menegakkan diagnosis.6
VI.4.2 CT Scan
Computer tomography (CT) memiliki peranan
yang minimal dalam mendiagnosis artritis
reumatoid. Walaupun demikian, CT scan
berguna dalam memperlihatkan patologi dari
tulang, erosi pada sendi-sendi kecil di tangan
yang sangat baik dievaluasi dengan kombinasi
dari foto polos dan MRI.14
CT scan jarang digunakan karena lebih rendah
dari MRI dan memiliki kerugian dalam hal
radiasi. CT scan digunakan sebatas untuk
mengindikasikan letak destruksi tulang dan
stabilitas tertinggi tulang secara tepat, seperti
pada pengaturan pre-operatif atau pada tulang
belakang.5
VI.4.3 Ultrasonografi (USG)
Sonografi dengan resolusi tinggi serta
pemeriksaan dengan frekuensi tinggi
digunakan untuk mengevaluasi sendi-sendi
kecil pada artritis reumatoid. Efusi dari sendi
adalah hipoekhoik, sedangkan hipertrofi pada
sinovium lebih ekhogenik. Nodul-nodul
reumatoid terlihat sebagai cairan yang
memenuhi area kavitas dengan pinggiran yang
tajam. Erosi tulang dapat terlihat sebagai
irregularitas pada korteks hiperekhoik.
Komplikasi dari arthritis reumatoid, seperti
tenosinovitis dan ruptur tendon, juga dapat
divisualisasikan dengan menggunakan
ultrasonografi. Hal ini sangat berguna pada
sendi MCP dan IP. Tulang karpal dan sendi
karpometakarpal tidak tervisualisasi dengan
baik karena konfigurasinya yang tidak rata dan
lokasinya yang dalam.14
Sonografi telah digunakan dalam
mendiagnosis artritis reumatoid dengan tujuan
meningkatkan standar yang tepat untuk
radiografi konvensional. Ultrasonografi,
terkhusus dengan menambahkan amplitude
color doppler (ACD) Imaging, juga
menyediakan informasi klinis yang berguna
untuk dugaan artritis reumatoid. ACD imaging
telah diaplikasikan untuk artritis reumatoid
dengan tujuan mengevaluasi manifestasi dari
hiperemia pada peradangan jaringan sendi.
Hiperemia sinovial merupakan ciri patofisiologi
yang fundamental untuk artritis reumatoid.14
VI.4.4 MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
menyediakan gambaran yang baik dengan
penggambaran yang jelas dari perubahan
jaringan lunak, kerusakan kartilago, dan erosi
tulang-tulang yang dihubungkan dengan
artritis reumatoid.14
Diagnosis awal dan penanganan awal
merupakan manajemen utama pada artritis
reumatoid. Dengan adanya laporan mengenai
sensitivitas MRI dalam mendeteksi erosi dan
sinovitis, serta spesifitas yang nyata untuk
perubahan edema tulang, hal itu menandakan
bahwa MRI merupakan penolong untuk
mendiagnosis awal penyakit artritis reumatoid.
MRI juga memberikan gambaran yang berbeda
pada abnormalitas dari artritis reumatoid,
sebagai contoh, erosi tulang, edema tulang,
sinovitis, dan tenosinovitis.15
VIII. PENATALAKSANAAN
Tujuan terapi dari artritis reumatoid adalah (1)
mengurangi nyeri, (2) mengurangi inflamasi,
(3) menjaga struktur persendian, (4)
mempertahankan fungsi sendi, dan (5)
mengontrol perkembangan sistemik.1,10
Adapun penatalaksanaan dari artritis
reumatoid adalah sebagai berikut:
1.Obat-obatan
a.Non-steroid anti-inflammatoy drugs (NSAID)
Kelompok obat ini mengurangi peradangan
dengan menghalangi proses produksi mediator
peradangan. Tepatnya, obat ini menghambat
sintetase prostaglandin atau siklooksigenase.
Enzim-enzim ini mengubah asam lemak
sistemik andogen, yaitu asam arakidonat
menjadi prostaglandin, prostasiklin,
tromboksan dan radikal-radikal oksigen. Obat
standar yang sudah dipakai sejak lama dalam
kelompok ini adalah aspirin.10
Selain aspirin, NSAID yang lain juga dapat
menyembuhkan artritis reumatoid. Produksi
dari prostaglandin, prostasiklin, dan
tromboksan ini memberikan efek analgesik,
anti-inflamasi, dan anti-piretik.1
b.Disease-modifying antirheumatic drugs
(DMARD)
Kelompok obat-obatan ini termasuk
metotrexat, senyawa emas, D-penicilamine,
antimalaria, dan sulfasalazine. Walaupun tidak
memiliki kesamaan kimia dan farmakologis,
pada prakteknya, obat-obat ini memberikan
beberapa karakteristik.1
Pemberian obat ini baru menjadi indikasi
apabila NSAID tidak dapat mengendalikan
artritis reumatoid. Beberapa obat-obatan yang
telah disebutkan sebelumnya tidak disetujui
oleh U.S Food and Drugs Administration untuk
dipakai sebagai obat artritis reumatoid. Tujuan
pengobatan dengan obat-obat kerja lambat ini
adalah untuk mengendalikan manifestasi klinis
dan menghentikan atau memperlambat
kemajuan penyakit.10
2.Terapi glukokortikoid
Terapi glukokortikoid sistemik dapat
memberikan efek untuk terapi simptomatik
pada penderita artritis reumatoid. Prednison
dosis rendah (7,5 mg/hari) telah menjadi terapi
suportif yang berguna untuk mengontrol
gejala. Walaupun demikian, bukti-bukti terbaru dini mencakup disabilitas, durasi dan tingkat
mengatakan bahwa terapi glukokortikoid dosis keparahan penyakit, penggunaan
rendah dapat memperlambat progresifitas glukokortikoid, umur onset, serta rendahnya
erosi tulang.1 status sosio-ekonomi dan pendidikan.1
3.Operasi
Operasi memiliki peranan penting dalam
penanganan penderita artritis reumatoid
dengan kerusakan sendi yang parah. Meskipun
artroplasti dan penggantian total sendi dapat
dilakukan pada beberapa sendi, prosedur yang
paling sukses adalah operasi pada pinggul,
lutut, dan bahu. Tujuan realistik dari prosedur
ini adalah mengurangi nyeri dan mengurangi
disabilitas.1
IX. PROGNOSIS
Beberapa tampakan klinis pada pasien artritis
reumatoid nampaknya memiliki nilai
prognostik. Remisi dari aktivitas penyakit
cenderung lebih banyak terjadi pada tahun
pertama. Jika aktivitas penyakit berlangsung
lebih dari satu tahun biasanya prognosis
buruk. Wanita kulit putih cenderung memiliki
sinovitis yang lebih persisten dan lebih erosif
dibanding pria.1
Harapan hidup rata-rata orang dengan artritis
reumatoid memendek 3-7 tahun dari orang
normal. Peningkatan angka mortalitas
tampaknya terbatas pada pasien dengan
penyakit sendi yang lebih berat, sehubungan
dengan infeksi dan perdarahan gasrointestinal.
Faktor yang dihubungkan dengan kematian