PENDAHULUAN
golongan kelebihan berat badan atau obesitas.(2)
American Society of Anesthesiology (ASA)
mulai gencar dalam memberikan informasi yang
jelas kepada masyarakat tentang hal-hal yang
menjadi pertimbangan sebelum mereka menghadapi
pisau bedah atau operasi. Masyarakat dahulu tidak
terlalu peduli akan bahaya yang dapat menjadi
kesulitan tersendiri untuk anestesi, terkait akan
masalah kelebihan berat badan atau obesitas ini.
Begitu banyak komplikasi dari obesitas seperti
contoh : diabetes tipe dua, obstructive sleep apnea,
hipertensi atau penyakit kardiovaskular yang dapat
memberikan implikasi signifikan pada pasien yang
akan menghadapi operasi dan tindakan anestesi.
Hambatan jalan napas akibat obstructive sleep
apnea dapat menurunkan aliran udara masuk saat
inspirasi bahkan terjadi reduksi pada inhalasi O2
ketika seseorang diberikan sedasi anestesi. Dokter
Martin Nitsun, asisten professor sekolah kedokteran
Pritzker universitas Chicago menerangkan bahwa
faktor-faktor diatas memang timbul ketika
seseorang mengalami kelebihan berat badan(1). Pada
obesitas terjadi perubahan anatomi yang membuat
manajemen jalan napas akan berbeda dengan
mereka tanpa keadaan obesitas. Tindakan intubasi
akan lebih sulit dan dibutuhkan peralatan dan teknik
khusus. Dokter anestesi harus siap dan antisipatif
terhadap kesulitan-kesulitan yang mungkin terjadi.
Maka sebelum pasien masuk ruang operasi,
ASA merekomendasikan dilakukannya preoperative
assesment yang meliputi anamnesis lengkap tentang
riwayat pasien, pemeriksaan fisik hingga
pemeriksaan penunjang yang bermakna pada pasien
tersebut. Sehingga pada saat pelaksanaan operasi,
dokter anestesi dapat meminimalisir resiko yang
mungkin terjadi dan menurunkan tingkat terjadinya
komplikasi. Motivasi akan pentingnya mengubah
gaya hidup hingga menurunkan berat badan secara
bertahap juga menjadi tugas dokter yang menangani
atau dokter anestesi sehingga diharapkan dengan
penurunan berat badan, komorbiditas dapat ditekan
semaksimal mungkin
OBESITAS DAN MASALAH YANG DIHADAPI
Secara spesifik, yang dikatakan obesitas adalah
merupakan suatu keadaan kelebihan jumlah lemak
dalam tubuh, sedangkan overweight adalah
kelebihan berat badan bukan hanya dari jumlah
lemaknya namun juga termasuk otot, tulang, dan
total air dalam tubuh. Para ahli sepakat bahwa laki-
laki dengan jumlah lemak tubuh lebih dari 25 persen
dan wanita lebih dari 30 persen masuk dalam
Body Mass Index (BMI) menjadi indikator awal
yang membantu professional untuk mencari tahu
perkiraan kelebihan berat badan seseorang yang
nantinya dihubungkan dengan resiko terjangkit suatu
penyakit. Pada obesitas, seseorang mengkonsumsi
kalori lebih dari yang dapat dibakar secara normal,
dalam arti kata mereka makan banyak namun tidak
diseimbangkan dengan aktivitas atau olahraga.
Namun ada faktor lain yang juga menjadi
predisposisi seseorang menjadi obesitas. Faktor-
faktor tersebut diantaranya(3) :
a. Genetik. Genetik memainkan peran sangat besar
terhadap kejadian obesitas. Pada suatu studi
didapatkan kesimpulan umum yaitu ketika ibu
biologis mengalami obesitas, maka kira-kira 75
persen anak-anaknya akan mengalami obesitas.
Sedangkan jika ibu biologis memang kurus atau
tidak mengalami obesitas, kira-kira 75 persen
anak-anaknya juga berbadan kurus. Maka
mereka yang memang memiliki bakat genetik
seperti ini sudah seharusnya lebih bisa menerima
keadaan yang sulit untuk diubah namun dapat
dilakukan manajemen yang baik.
b. Usia. Ketika seseorang menginjak usia tua,
tubuh mengalami penurunan kemampuan untuk
metabolisme makanan atau kalori. Makanan
lebih lama diolah, diubah menjadi energi dan
pada akhirnya walaupun jumlah makanan yang
dikonsumsi sejak orang tersebut usia 20 hingga
usia tua tidak berubah namun sebenarnya ia tidak
memerlukan jumlah kalori yang sama. Hal ini
terlihat jelas ketika mereka yang berusia 20-an
mengkonsumsi banyak kalori namun seimbang
dengan aktivitas, pada mereka yang berusia
diatas 40-an dengan jumlah konsumsi kalori
yang sama malah bertambah bobotnya karena
aktivitas dan metabolisme tubuh yang sudah
menurun secara alamiah.
c. Gender. Wanita dikatakan mengalami tendensi
lebih sering menjadi overweight dibanding laki-
laki. Laki-laki memiliki kemampuan untuk
metabolisme saat istirahat yang berarti energi
juga digunakan saat itu. Sehingga laki-laki
membutuhkan jauh lebih banyak kalori untuk
menjaga keseimbangan metabolisme yang
menghasilkan energi itu. Pada wanita, terutama
yang sudah mengalami menopause, rasio
metabolisme mereka justru akan menurun,
sehingga jelas mereka akan mengalami
penambahan berat badan setelah menopause.
d. Lingkungan. Walaupun genetik merupakan
faktor utama pada obesitas, namun pada
beberapa kasus, lingkungan juga merupakan
faktor signifikan. Yang termasuk faktor
lingkungan adalah gaya hidup seperti apa yang
dimakan dan seberapa aktif seseorang.
e. Aktivitas fisik. Seseorang yang aktivitas fisiknya
tinggi membutuhkan kalori untuk dibakar jauh
lebih besar untuk menyeimbangkan kebutuhan
tubuhnya. Sebagai tambahan, aktivitas fisik
rupanya membantu seseorang dengan obesitas
untuk menggunakan lemak sebagai sumber
energinya. Sehingga ketika lemak tersebut
dibakar, berkurang pula bobot tubuhnya. Dalam
20 tahun terakhir diketahui bahwa mereka yang
obesitas memang mengurangi aktivitas fisiknya
dan berlebihan dalam urusan konsumsi kalori
atau makanan berlemak.
f. Penyakit. Ada beberapa penyakit yang juga
berhubungan dengan kejadian obesitas.
Diantaranya hipotiroidisme (kerja hormon tiroid
yang menurun sehingga metabolisme tubuh ikut
menurun), suatu penyakit pada otak yang
meningkatkan nafsu makan (agak jarang terjadi),
dan depresi.
g. Psikologis. Kebiasaan makan terkait dengan
faktor psikis pada seseorang. Banyak orang
melarikan diri dari rasa sedih, bosan, depresi
atau marah dengan makan berlebihan. Rasa
bersalah, diskriminasi, malu, atau ditolak dari
lingkungan sosial juga banyak berpengaruh pada
kondisi psikis seseorang yang berhubungan
dengan perubahan pola makan. Binge eating
adalah sebagai contoh dimana orang tersebut
makan berlebihan tanpa ia sadari dan pada
akhirnya ia akan mencari pengobatan serius
karena masalah ini. Hampir 30 persen orang
dengan binge eating terkait faktor psikis
menyerah dengan pergi ke dokter untuk mencari
bantuan akan masalah ini.
h. Obat-obatan. Beberapa obat seperti steroid dan
anti-depresan memiliki efek samping
penambahan berat badan.
CARA PENGUKURAN
Pengukuran berat badan seseorang secara tepat
agak sulit. Cara yang paling medekati akurat adalah
mengukur orang tersebut dibawah air atau di dalam
chamber atau ruangan dengan isi air sehingga dapat
diukur jumlah air yang terbuang dan air sebelumnya
untuk mengukur berat badan pasti. Dapat juga
digunakan alat X-ray untuk tes yang disebut Dual
Energy X-ray Absorptiometry (DEXA) namun di
Indonesia sendiri belum dilakukan karena
membutuhkan alat, tenaga dan tempat khusus.(2)
Secara sederhana, metode untuk estimasi jumlah
lemak atau body fat adalah dengan mengukur
ketebalan lapisan lemak yang berada dibawah
lapisan kulit pada beberapa bagian tubuh. Karena
dalam mengukur body fat dan berat badan pasti
seseorang itu sulit, maka selama beberapa dekade,
para ahli hanya bergantung pada tabel berat badan
dan tinggi yang merupakan ukuran rata-rata pada
semua orang. Yang menjadi kendala selain tabel ini
tidak menggunakan ukuran pasti adalah
dikeluarkannya berbagai macam versi dengan
rentang berat badan dan tinggi yang juga berbeda-
beda. Maka BMI saat ini masih menjadi patokan
universal untuk mengetahui status gizi seseorang
(normal, obesitas, atau overweight).
Body Mass Index (BMI) sangat sederhana dan
digunakan untuk estimasi massa lemak pada
seseorang. Pada abad ke-19, seorang ahli statistik
dan antropometris Adolphe Quetelet
mengembangkan pengukuran dengan cara ini. BMI
merupakan refleksi dari persentase body fat
mayoritas orang dewasa pada populasi besar dan
universal. Walaupun begitu, tingkat akurasi BMI
menurun jika digunakan pada pengukuran ibu hamil
atau orang dengan body builder yang massa atau
bobot tubuhnya terpengaruh dari komposisi
tambahan. (4)
BMI = [berat badan (kg)] / [tinggi (dalam meter)]
2
BMI Classification
Less than 18.5 underweight
18.524.9 normal weight
25.029.9 is overweight
30.034.9 is class I obesity
35.039.9 class II obesity
Over 40.0 class III obesity
Tabel 1 : BMI menurut WHO (1997) (4)
Beberapa modifikasi (WHO) (4) :
- BMI 35.0 atau lebih dengan adanya satu atau
lebih kormobiditas dimasukkan kedalam kelas
III BMI.
- Untuk orang Asia, ukuran overweight adalah
antara 23 dan 29.9, obesitas adalah BMI > 30.
 Literatur ilmu bedah membagi kelas III obesitas
menjadi beberapa kategori4 :
- BMI > 40.0 dimasukan kedalam kategori
obesitas berat (severe)
- BMI 40.0 49.9 dimasukkan kedalam kategori
obesitas morbid
- BMI > 50.0 dimasukkan kedalam kategori super
obesitas.
MASALAH YANG DIHADAPI
Kelebihan berat badan dihubungkan dengan
timbulnya berbagai macam penyakit atau masalah,
bisa berupa penyakit kardiovaskular dan respiratori
(obstructive sleep apnea), diabetes mellitus tipe dua,
dislipidemia, stroke, penyakit kandung empedu,
berbagai macam jenis kanker, sampai masalah tulang
yaitu osteoartritis. Obesitas akan menurunkan
ekspektansi hidup.(5)
PENANGANAN SECARA UMUM
Penanganan obesitas tergantung tingkatan
obesitas menurut BMI, kondisi medis umum dan
kesiapan untuk program secara khusus. Penanganan
ini termasuk diantaranya kombinasi diet, latihan atau
olahraga, modifikasi perilaku dan kadang juga
dibutuhkan obat penurun berat badan (weight-loss
drugs). Dalam keadaan sangat parah kadang
dibutuhkan bedah bariatric. Yang perlu diingat
bahwa penanganan obesitas membutuhkan waktu
hampir seumur hidup. Adanya motivasi untuk
menurunkan berat badan hingga ideal cukup
membantu keberhasilan terapi.(6,7)
1. Diet. Program diet dapat menurunkan berat
badan secara cepat, namun untuk
mempertahankan berat badan ideal yang sudah
dicapai sangat sulit. Rata-rata penurunan berat
badan kurang lebih tiga kilogram atau tiga
persen dari jumlah total massa tubuh dalam
sebulan sudah cukup baik. Empat kategori dalam
program diet diantaranya : rendah lemak (low-
fat),rendah karbohidrat (low-
carbohydrate),rendah kalori (low-calorie) dan
very low-calorie.
a. Rendah lemak. Mengurangi presentase jumlah
lemak yang dikonsumsi normalnya dapat
mengurangi hingga 3.2 kg berat badan per
bulannya.
b. Rendah karbohidrat. Atkins dan Protein Power
merupakan diet tinggi lemak dan protein namun
rendah karbohidrat. Diet jenis ini sangat populer
di masyarakat namun tidak menjadi rekomendasi
American Heart Association.
c. Rendah kalori. Diet rendah kalori akan
menghasilkan defisit kalori dari sebelumnya
sekitar 500 1000 kalori. Artinya, dengan
mengubah asupan sehari-hari menjadi dominan
protein dan limitasi karbohidrat juga lemak,
tubuh akan mengalami kelaparan dan imbasnya
akan terjadi penurunan berat badan sekitar 1.5 -
2.5 kilogram. Diet jenis ini juga tidak menjadi
rekomendasi mengingat efek sampingnya yaitu
kehilangan massa otot, peningkatan resiko
penyakit Gout dan ketidakseimbangan elektrolit.
Kalaupun diet ini mau dilakukan, harus ada
pengawasan secara ketat dari dokter.(6)
2. Latihan atau olahraga. Kerja otot sangat
bergantung dari lemak dan glikogen dalam
tubuh. Besarnya otot dipengaruhi dari aktivitas
yang dilakukan, seperti berjalan, berlari,
bersepeda, dan aktivitas itu pula yang dapat
menurunkan lemak dalam tubuh. Dengan latihan
yang benar dan rutin, lemak akan digunakan
sebagai energi. Dari suatu meta-analisa yang
dilakukan oleh Cochrane Collaboration,
didapatkan dalam 43 kontrol yang diambil secara
random, dengan latihan saja sudah dapat
menurunkan berat badan. Jika dikombinasikan
dengan diet, maka akan didaptkan penurunan
berat badan 1 kilogram. Dalam waktu 20 minggu
dengan latihan setara dengan militer tanpa diet,
seorang obese akan kehilangan 12.5 kilogram
beban tubuhnya.(6)
3. Medikamentosa. Orlistat (Xenical) dan
Sibutramine (Meridia) adalah obat yang
digunakan sebagai terapi untuk obesitas. Obat-
obat ini bersifat ananoreksia yang sifatnya
menekan nafsu makan dan bekerja pada satu atau
lebih neurotransmitter yang berperan mengatur
hal ini. Secara spesifik kerja obat ini adalah
meningkatkan sekresi neurotransmitter yaitu
dopamin, norepinefrin, serotonin, dan
menghambat ambilan atau kombinasi dari
mekanisme neurotransmitter ini. Orlistat
digunakan untuk mengurangi absorpsi lemak
intestinal dengan menghambat enzim lipase
pankreas, sedangkan sibutramine bekerja
langsung pada otak dengan menghambat
deaktivasi dari neurotransmitter yang telah
disebutkan sebelumnya sehingga terjadi
penurunan nafsu makan.Rimonabant, jenis obat
ketiga, bekerja melalui blokade sistem
endokanabinoid, namun jenis obat ini belum
mendapatkan kesepakatan universal dalam
 penggunaannya. Dalam jangka waktu yang lama,
penggunaan orlistat akan menurunkan berat
badan sekitar 2.9 kg, sibutramine 4.2 kg dan
rimonabant 4.7 kg. Orlistat dan rimonabant juga
mengurangi insidensi diabetes karena efek
penurunan kolesterol. Metformin, obat diabetes,
dapat memberikan efek penurunan berat badan
yang ringan dan juga menurunkan resiko
kardiovaskular.(6)
4. Pembedahan. Pembedahan bariatrik adalah
intervensi lain yang digunakan dalam terapi
obesitas. Pembedahan ini digunakan hanya pada
kasus pasien dengan obesitas berat / severe (BMI
> 40) yang gagal dalam terapi diet, latihan
ataupun obat-obatan. Yang dilakukan adalah
dengan mengurangi volume dari gaster,
meningkatkan kepuasan dalam nafsu makan,
dapat juga dilakukan pemendekan usus (gastric
bypass) sehingga terjadi penurunan absorpsi dari
makanan. Pembedahan untuk kasus seperti ini
berhubungan dengan efektifitas dari penurunan
berat badan jangka panjang dan penurunan
resiko kematian. Yang terlihat jelas adalah resiko
penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus dan
kanker menurun seara signifikan.(6)
5. Terapi kebiasaan.Terapi ini termasuk diantaranya
dengan mengubah pola makan (makan dengan
porsi kecil namun sering), mengurangi konsumsi
lemak dan kalori, meningkatkan aktivitas fisik
dan bergabung dengan kelompok yang bertujuan
sama dalam mendukung satu sama lain dan
diskusi hal-hal yang dapat membantu mereka
mencapai target penurunan berat badan. (6)
Protokol klinis dalam tatalaksana obesitas
menurut American College of Physicians (6) :
1. Pasien obesitas dengan BMI > 30 disarankan
untuk melakukan diet, latihan dan terapi
kebiasaan, juga membuat rencana realistik
untuk mencapai target penurunan berat badan
yang ideal.
2. Jika target ini tidak tercapai, dapat dilakukan
terapi dengan obat-obatan. Pasien harus
dijelaskan efek samping dari obat-obatan
sehingga mereka turut menjaga keamanan
dan efektivitas dari terapi yang sedang
dilakukan.
3. Obat-obat yang dapat digunakan
diantaranya : sibutramine, orlistat,
phentermine, diethylpropion, fluoxetine,
bupropion. Dalam kasus obesitas parah,
dapat digunakan amfetamin atau
methamphetamine.
4. Pasien obesitas dengan BMI > 40 yang gagal
dalam terapi yang sudah disebutkan diatas,
dengan atau tanpa terapi medikamentosa,
dapat disarankan untuk dilakukan
pembedahan bariatrik. Pasien juga harus
mendapat penjelasan tentang komplikasi
yang dapat timbul sesudahnya.
5. Sebelum dilakukan pembedahan bariatrik,
pasien harus dikonsulkan ke pusat
pembedahan dengan dokter bedah yang dapat
melakukan prosedur ini dengan komplikasi
yang lebih sedikit.
ANASTESI PADA PASIEN OBESITAS
Dalam berbagai macam literatur, anestesi pada
pasien obesitas tidak menjadi bahasan khusus. Akan
tetapi, tata laksana anestesi pada pasien obesitas
rupanya memiliki kendala yang patut diperhatikan.
Secara umum, ketika datang pasien obesitas kedalam
ruang operasi, dokter anestesi sudah memikirkan
kemungkinan-kemungkinan yang akan dihadapi
sebelum, selama dan sesudah tindakan anestesi.
Diantaranya adalah prediksi kesulitan intubasi,
prevensi tromboemboli, prevensi komplikasi pasca
operasi seperti atelektasis, penggunaan obat anestesi
seperti analgesi yang dapat diberikan atau obat-obat
yang harus dihindari pemberiannya, maajemen
pasien dengan obstructive sleep apnea, kriteria
pemindahan ke ICU dan penanganan mekanisme
ventilasi yang harus dilakukan, juga terapi cairan,
eletrolit dan nutrisi. (7)
Masalah utama pasien obesitas masih seputar
gangguan pada sistem kardiovaskular, respirasi, dan
gastrointestinal. Masalah lain adalah pada ibu hamil
dengan atau tanpa obesitas dan anak-anak yang
sedari kecil sudah mengalami obesitas.
SISTEM KARDIOVASKULAR PADA
PENDERITA OBESITAS
Gangguan pada sistem kardiovaskular
meningkatkan morbiditas dan mortalitas pasien
obesitas. Manifestasinya berupa penyakit iskemia,
hipertensi sampai gagal jantung. Scottish Health
Survey baru-baru ini menemukan prevalensi
gangguan pada sistem kardiovaskular 37 persen
terjadi pada mereka dengan BMI > 30, 21 persen
pada BMI 25 30 dan 10 persen pada BMI < 25.
Semua pasien obesitas yang akan dilakukan anestesi
harus diinvestigasi lebih jauh pada premedikasi akan
adanya komplikasi kardiovaskular. Bahkan sudah
seharusnya mereka dirujuk ke ahli jantung untuk
monitor kesulitan yang mungkin berpengaruh pada
tindakan anestesi yang akan dilakukan.(8)
(8,9,10)
Manifestasi gangguan sistem kardiovaskular :
Hipertensi. Hipertensi ringan sedang terlihat
pada 50 60 persen pasien obesitas dan
hipertensi berat pada 5 10 persen pasien.
Terdapat peningkatan tekanan sistolik sebesar 3
4 mmHg dan diastolik 2 mmHg tiap kenaikan
berat badan 10 kg. Adanya cairan pada
ekstraseluler akan berakibat terjadinya
hipervolemia dan peningkatan cardiac output.
Meskipun mekanisme pasti terjadinya hipertensi
pada pasien obesitas masih belum diketahui,
diduga ada pengaruh faktor genetik, hormonal,
renal dan hemodinamik yang berperan disini.
Hiperinsulinemia sebagai karakteristik pada
obesitas juga memberikan kontribusi dengan
mengaktifkan sistem saraf simpatik yang
menyebabkan retensi sodium. Sebagai tambahan,
resistansi insulin bertanggung jawab terhadap
aktivitas norepinefrin dan angiotensin II.
Iskemia jantung. Obesitas merupakan faktor
resiko terjadinya penyakit iskemia jantung,
terutama pada mereka dengan pusat distribusi
lemak pada bagian sentral. Faktor lain seperti
hipertensi, diabetes mellitus, hiperkolesterolemia
dan rendahnya HDL (High Density Lipoprotein)
menambah beratnya resiko penyakit ini. Hal
yang menarik, 40 persen pasien obesitas dengan
angina tidak memperlihatkan adanya penyakit
jantung koroner, namun angina itu sendiri
merupakan gejala langsung dari obesitas.
Volume darah. Total volume darah pada pasien
obesitas bertambah akan tetapi bila dibandingkan
dengan pasien non-obese, pertambahannya lebih
rendah karena dominasi darah tersebut
terdistibusi ke organ-organ penuh lemak. Aliran
darah dari limpa juga bertambah sekitar 20
persen sedangkan aliran darah dari otak dan ren
normal atau tidak bertambah.
Aritmia jantung. Ada berbagai macam faktor
presipitasi yang menyebabkan aritmia pada
pasien obesitas, diantaranya : hipoksia,
hiperkapnia, ketidakseimbangan elektrolit akibat
terapi dengan diuretik, penyakit jantung koroner,
bertambahnya konsentrasi katekolamin dalam
sirkulasi, obstructive sleep apnea, hipertrofi
miokard dan penumpukan lemak dalam sistem
konduksi.
Fungsi jantung. Pada pasien obesitas, terjadi
disfungsi dari jantung yang dipercayai
merupakan elanjutan dari penumpukan lemak
dalam sistem konduksi. Dalam suatu studi pada
otopsi, ditemukan adanya penumpukan lemak
pada epikardium yang tidak disertai penumpukan
lemak pada miokardium, tampaknya keadaan ini
mempengaruhi ventrikel kanan jantung yang
pada akhirnya menyebabkan abnormalitas
konduksi dan aritmia. Ada hubungan sejajar
antara bertambahnya berat jantung dengan
kenaikan berat badan seseorang. Yang dikatakan
penambahan berat jantung merupakan
konsekuensi dari dilatasi dan hipertrofi eksentrik
dari ventrikel kiri yang mempengaruhi ventrikel
kanan pula.
Kardiomiopati. Obesitas berhubungan dengan
kejadian bertambahnya volume darah dan
cardiac output akibat kenaikan bobot lemak 20
30 ml per kg. Dilatasi ventrikel dan
bertambahnya volume sekuncup menyebabkan
peningkatan cardiac output. Dilatasi ventrikel
terjadi akibat bertambahnya stress pada dinding
ventrikel kiri yang menyebabkan hipertrofi.
Adanya hipertrofi eksentrik dari ventrikel kiri ini
akan menurunkan compliance dan fungsi
diastolik ventrikel kiri. Pada keadaan ini akan
terjadi gangguan pengisian ventrikel, elevasi dari
LVEDP dan udem paru. Kapasitas dilatasi untuk
ventrikel memilik batasan, sehingga jika terjadi
penebalan dinding ventrikel kiri maka terjadi
kegagalan ventrikel untuk diastolik atau sistolik
yang juga berpengaruh pada ritme jantung.
Gejala klinis (8,9,10)
Pada penderita obesitas, kadang tidak ditemukan
gejala akibat gangguan kardiovaskular, hal ini bisa
dikarenakan mereka mengurangi gerakan atau
aktivitas fisik sehingga tertutupi semua gejala yang
dapat timbul. Seperti misalnya, gejala angina atau
dispnoe mungkin hanya terjadi sesekali ketika
mereka bergerak lebih aktif dari biasanya. Banyak
dari penderita obesitas sengaja tidur dengan posisi
duduk sehingga menyangkal adanya orthopneu atau
dispnoe paroksismal nokturnal. Tapi penderita
obesitas dapat kita minta untuk berjalan di dalam
ruangan maka akan terlihat berkurangnya
pergerakan atau ketika diminta untuk tidur dengan
posisi supinasi maka akan timbul orthopneu bahkan
bisa berujung pada henti jantung. Penderita obesitas
harus diperiksa lebih mendetail akan adanya
gangguan jantung, hipertensi, atau gagal jantung.
Tanda gagal jantung juga dapat dilihat dari kenaikan
tekanan vena jugular, penambahan bunyi jantung,
gangguan pada paru, hepatomegali atau ditemukan
udem perifer.
Pemeriksaan
Untuk mengetahui kelainan yg terjadi pada jantung,
dapat dilakukan pemeriksaan preoperatif dengan
EKG (elektrogardiogram) atau Echocardiograph.
Adanya deviasi axis, atau aritmia dapat terlihat pada
kedua gambaran tersebut. Foto thoraks dapat
memberikan gambaran kardiomegali yang jelas
namun kadang tampak normal. Echocardiograph
mungkin sulit dilakukan namun memberikan
informasi yang berguna bagi kita. Konsul kepada
ahli jantung dilakukan sebagai tindak awal dan
optimalisasi keadaan pasien preoperatif. (9,10)
Implikasi anestesi
Pada keadaan dimana terjadi gangguan
napas, masalah pada ventrikel mungkin tertutupi
atau lolos dari pengamatan melalui pemeriksaan
secara klinis. Namun adanya penambahan berat
badan secara cepat yang ditemukan pada
premedikasi dapat mengindikasikan adanya
kegagalan jantung walaupun orang tersebut memang
sudah memiliki bobot yang berat. Durante operasi,
kegagalan ventrikel untuk memenuhi kebutuhan
(disfungsi dari diastolik ventrikel) dapat terjadi
karena berbagai macam alasan, seperti pengaruh dari
agen anestesi yang sebelumnya diberikan atau
hipertensi pulmonal yang dipresipitasi keadaan
hipoksia atau hiperkapnia. Maka seorang dokter
anestesi harus bersikap preventif terhadap hal
tersebut dengan mempersiapkan inotropik dan
vasodilator untuk mengembalikan keadaan menjadi
normal kembali.(9)
Ketika induksi anestesi atau intubasi
dilakukan pada penderita obesitas, performa jantung
akan mulai menurun. Dalam suatu penelitian,
ditemukan pada penderita obesitas yang menjalani
operasi abdomen, performa jantung menurun 17 -33
persen setelah induksi dan intubasi dilakukan,
keadaan ini menetap pasca operasi dengan index
jantung 13 -23 persen menurun dibandingkan
preoperatif. Hal ini tidak terjadi pada orang normal
dimana performa jantung setelah diberikan induksi
anestesi atau intubasi sempat menurun namun
kembali normal pascaoperasi.(9)
Pengamatan terhadap tekanan arteri, gas
darah dan tekanan vena sentral dapat dilakukan
sebagai acuan terhadap keadaan jantung selama obat
anestesi bekerja.
Premedikasi
Opioid dan obat sedatif dapat menyebabkan
depresi pernapasan pada orang obesitas. Rute
pemberian obat secara intramuskular dan subkutan
dihindari mengingat absorbsinya yang belum jelas.
Semua penderita obesitas diberikan profilaksis
terhadap aspirasi asam walaupun mereka tidak
mengeluhkan adanya refluks atau perasaan dada
terbakar (heartburn). Kombinasi H2-bloker (ranitidin
150mg peroral) dan prokinetik (metoklopramid
10mg peroral) diberikan 12 jam dan 2 jam sebelum
operasi untuk menurunkan resiko pneumonitis akibat
aspirasi. Beberapa dokter anestesi bahkan mencoba
memberikan 30ml dari 0.3 M sitrat segera sebelum
dilakukan induksi sebagai tambahan.(9)
Obat jantung dan steroid tetap diberikan
sampai menjelang operasi, walaupun ada yang
merekomendasikan penghentian angiotensin
converting enzyme inhibitors sehari sebelum
dilakukan operasi karena efek hipotensi yang
mungkin timbul. Pasien obesitas dengan diabetes
diberikan regimen dextrosa-insulin dalam prosedur
singkat mengingat kebutuhan insulin yang
meningkat pascaoperasi.(9)
Karena pasien obesitas seringkali sulit
mobilisasi terutama pascaoperasi dan meningkatkan
resiko terjadinya trombosis vena dalam, maka dapat
diberikan heparin dosis rendah secara subkutan dan
tetap dilanjutkan sampai pasien tersebut dapat
mobilisasi total. Cara lain : penggunaan legging atau
stoking kompresi.(9)
Pada grup ini juga sering terjadi infeksi luka
pascaoperasi. Maka dapat diberikan antibiotik
profilaksis namun pemberiannya juga harus di
diskusikan dengan ahli bedah yang menangani.
Posisi dan pemindahan
Kebanyakan meja operasi dirancang hanya
untuk pasien dengan berat badan mencapai 120
140 kg. Berat badan melebihi kapasitas tersebut,
membutuhkan meja operasi dengan rancangan
khusus atau menggunakan dua meja operasi ukuran
biasa yang disusun bersebelahan. Pasien dilakukan
anestesi setelah ia nyaman berada di meja operasi
tersebut. Kompresi vena cava inferior harus
dihindari dengan cara memposisikan pasien secara
lateral ke kiri dari meja operasi atau meletakan
sanggahan dibawah pasien. Terkadang pasien juga
dapat diposisikan secara lateral decubitus untuk
mengurangi jumlah tekanan pada dada. (9)
Pasien dipindahkan dari ruangan ke ruang
operasi memakai tempat tidur yang mereka gunakan.
Kadang dibutuhkan banyak tenaga dalam proses
pemindahan tersebut.
Analgesia regional
Penggunaan anestesi regional pada
pasien obesitas memungkinkan tidak perlunya
dilakukan intubasi dan menurunkan resiko aspirasi
asam. Pada operasi thorakal dan abdominal,
biasanya dipilih anestesi epidural dengan kombinasi
anestesi umum. Hal ini lebih bermanfaat
dibandingkan hanya digunakan anestesi umum,
termasuk mengurangi penggunaan opioid dan obat
anestesi inhalasi, komplikasi pulmonal pascaoperasi,
peningkatan efek obat analgesik pascaoperasi, dan
manfaat lainnya. (9,10)
Secara teknik, anestesi regional pada
pasien obesitas menantang karena sulitnya
menentukan batasan pasti tulang, kulit dan lemak.
Blok saraf perifer lebih mudah dan aman dilakukan
dengan bantuan stimulator saraf dan jarum insulasi.
Anestesi spinal dan epidural lebih mudah dilakukan
pada posisi berdiri dan menggunakan jarum yang
panjang. Dengan bantuan ultrasound dapat
diidentifikasi ruang epidural dan menuntun jarum
Tuohy dalam posisi yang benar. Ada beberapa dokter
anestesi yang lebih menyukai kateter epidural telah
terpasang sehari sebelum operasi untuk menghemat
waktu esok harinya dan memudahkan pemberian
profilaksis heparin pada pagi hari waktu operasi.
Anestesi lokal yang dibutuhkan pada saat melakukan
anestesi spinal atau epidural diturunkan hingga 80
persen mengingat terdapatnya infiltrasi lemak dan
meningkatnya volume darah yang disebabkan
tekanan intraabdomen menyempitkan ruang
epidural. Hal ini perlu diwaspadai karena dapat
menyebabkan blokade yang lebih tinggi atau
menyebarnya anestesi lokal tersebut. Blokade diatas
thorakal V akan menyebabkan gangguan respirasi
dan blokade otonom pada sistem kardiovaskular.
Dalam keadaan ini, dibutuhkan penggantian anestesi
menjadi anestesi umum dengan peralatan yang
cukup dan bantuan orang lain untuk penanganan
adekuat. (9,11)
Analgesia sistemik
Penggunaan analgesia opioid tidak
dianjurkan pada pasien obesitas terutama dengan
rute intramuskular. Jika diberlakukan rute intravena,
maka dapat diberlakukan Patient-Controlled
Analgesia System (PCAs). Dengan cara ini,
efektivitas analgesia bisa tercapai walaupun pernah
terdapat laporan depresi pernapasan. Harus diamati
juga saturasi O2 dan pulse oximetry.(9)
Analgesia pasca epidural anastesi
dengan opioid atau anestesi lokal memberikan
analgesi yang efektif dan aman pada pasien obesitas.
Intravena epidural lebih disukai karena rendahnya
efek mengantuk, mual, depresi napas, bahkan
mempercepat motilitas usus dan cepat kembalinya
fungsi pernapasan ke titik normal sehingga
mengurangi waktu rawat di rumah sakit. Namun,
penggunaan opioid intravena tidak dianjurkan
karena adanya efek lambat dari analgesia tersebut
terhadap fungsi pernapasan, dengan kata lain depresi
pernapasan baru muncul setelah beberapa waktu. (9)
Oral analgesik seperti Non-Steroid Anti
Inflammation Drugs (NSAID) atau paracetamol
dapat diberikan sebagai tambahan.
SISTEM RESPIRASI PADA PENDERITA
OBESITAS
Patofisiologi pernapasan pada penderita obesitas (9,10)
Volume paru-paru
Penurunan kapasitas residu fungsional
(Functional Residual Capacity atau FRC), volume
ekspirasi cadangan (Expiratory Reserve Volume atau
ERV) dan kapasitas total dari paru-paru merupakan
masalah yang dihadapi penderita obesitas seiring
dengan peningkatan berat badan. Kapasitas residu
fungsional menurun akibat penyempitan saluran
napas, ketidakseimbangan perfusi dan ventilasi,
shunt dari kanan ke kiri, dan hipoksemia arteri.
Pemberian anestesi dikatakan menurunkan FRC
sebesar 50 persen pada penderita obesitas,
sedangkan pada orang normal terjadi penurunan
FRC sebesar 20 persen. Sderberg dan kolega dalam
suatu studi menemukan adanya shunt intrapulmonal
dari 10 25 persen penderita obesitas yang
dilakukan anestesi dan 2 5 persen pada orang
normal. Untuk mengatasi hal tersebut, maka dapat
diberikan oksigen dengan volume tidal yang besar
( 15 20 ml / kg ) walaupun hanya ditemukan
kenaikan saturasi oksigen yang minimal. Namun
berbeda halnya dengan tekanan positif pada akhir
ekspirasi (Positive End-Expiratory Pressure atau
PEEP) yang meningkat pada FRC dan tekanan
oksigen arterial. Defek pada pertukaran gas dan
penambahan shunt preoperatif terlihat ketika
dilakukan induksi anestesi dan intubasi.
Penambahan PEEP meningkatkan osigenasi namun
menurunkan cardiac output dan distribusi oksigen.
Karena kurangnya FRC, pada penderita
obesitas terjadi kegagalan toleransi ketika terjadi
apnoe, selain itu terjadi desaturasi oksigen segera
setelah induksi anestesi. Hal ini karena kecilnya
reservoir oksigen dan meningkatnya pemakaian
oksigen. Biasanya FRC berkurang sebagai
konsekuensi reduksi dari ERV dengan tidal volume
dalam batas yang normal. Bagaimanapun juga, pada
beberapa penderita obesitas, tidal volume yang
tinggi menandai terperangkapnya gas di dalam paru-
paru dan menyertai penyakit saluran napas
obstruktif. Volume ekspirasi paksa dalam satu detik
dan kapasitas vital paksa biasanya tidak terpengaruh
namun enam sampai tujuh persen mengalami
perbaikan seiring penurunan berat badan.
Ambilan oksigen dan pelepasan
karbondioksida
Ambilan oksigen dan pelepasan
karbondioksida meningkat sebagai hasil dari
aktivitas metabolik pada jumlah lemak yang
berlebihan dan bertambahnya simpanan pada
jaringan. Aktivitas metabolik basal (Basal Metabolic
Activity atau BMA) berhubungan dengan luasnya
permukaan tubuh. Pemberian ventilasi beberapa
menit akan meningkatkan oksigen hingga terjadi
normokapnia. Walaupun pada beberapa penderita
obesitas dapat berlanjut respon normal keadaan
hipoksemia dan hiperkapnia yang terjadi. Pada saat
olahraga, penggunaan oksigen ini akan meningkat
tajam dan menandai adanya effisiensi yang buruk
dari otot pernapasan dibandingkan pada orang
normal.
Pertukaran gas
Preoperatif, penderita obesitas biasanya
hanya mengalami sedikit defek pada pertukaran gas
dengan reduksi pada PaO2, meningkatnya perbedaan
oksigen alveolar dengan arterial, dan fraksi shunt.
Induksi anestesi akan memperburuk keadaan ini,
maka diperlukan fraksi oksigen jumlah besar untuk
memenuhi tahanan oksigen arterial.
Compliance dan resistensi thorak
Kenaikan berat badan sebanding dengan
meningkatnya kesulitan bernapas yang pada kasus
berat bisa menurunkan hingga 30 persen dari
pernapasan normal. Walaupun terdapat akumulasi
jaringan lemak di dalam dan sekitar dinding dada
yang berakibat tertahannya gerak dinding dada
(restriksi), namun pada beberapa penelitian
dikemukakan bahwa hal ini disebabkan peningkatan
volume darah dalam paru-paru. Tertahannya gerak
dinding dada juga berhubungan dengan penurunan
FRC, terhimpitnya saluran napas dan kegagalan
pertukaran gas. Perubahan compliance dan resistensi
thorak terlihat dengan adanya napas cepat dan
dangkal, frekuensi yang meningkat dan
berkurangnya kapasitas paru.
Efisiensi pernapasan
Kombinasi dari tekanan intraabdomen,
reduksi dari compliance, dan meningkatnya
kebutuhan metabolik dengan gerakan otot dada,
menghasilkan gerak inefisien dari otot dada tersebut,
sehingga pada orang tersebut terjadi usaha bernapas
lebih berat. Penderita obesitas dengan normokapnia
pada waktu istirahat menunjukkan 30 persen
peningkatan usaha bernapas dan terkadang terjadi
hipoventilasi. Hipoventilasi ini menjadi empat kali
lebih berat pada waktu istirahat.
Kelainan yang terjadi
Gangguan pernapasan yang paling sering
terjadi pada penderita obesitas adalah Obstructive
Sleep Apnea (OSA). Predisposisi terjadinya OSA
antara lain : laki-laki, usia pertengahan, obesitas dan
konsumsi alkohol (saat senja) atau penggunaan
sedatif (saat malam). OSA memiliki karakteristik (12):
a) Episode apnea atau hipopnea yang lebih sering
terjadi saat tidur dan yang membangunkan
pasien tiba-tiba. Episode ini digambarkan
sebagai obstruktif apnea selama 10 detik atau
lebih yang menyebabkan penutupan total dari
saluran bernapas dan adanya usaha keras untuk
tetap bernapas. Hipopnea tergambarkan sebagai
reduksi dari 50 persen aliran udara yang adekuat
yang berujung pada penurunan empat persen
saturasi oksigen pada arterial. Frekuensi episode
apnea atau hipopnea tercatat lebih dari lima kali
per jam atau lebih dari 30 kali tiap malam. Yang
perlu diperhatikan adalah sekuele dari keadaan
ini berupa : hipoksia, hiperkapnia, hipertensi
sistemik atau pulmonal dan aritmia.
b) Apnea terjadi ketika faring mengalami kolaps
saat seseorang tidur. Patensi dari faring tersebut
bergantung pada kerja otot dilator yang
mencegah penutupan saluran napas atas. Tonus
otot ini akan menghilang ketika tidur, yang
menyebabkan pemendekan dari saluran napas,
sehingga terjadi turbulensi aliran udara sehingga
terdengarlah snoring. Mengorok atau snoring
biasanya terdengar lebih keras jika obstruksi
makin hebat. Ngorok ini juga diikuti periode
sunyi (silence) disaat tidak ada aliran udara yang
masuk dan setelahnya akan terjadi gasping atau
choking yang membangunkan pasien dari
tidurnya, bernapas beberapa kali, dan tidur
kembali (siklus ini berulang sepanjang waktu
tidur).
c) Efek samping : pada pagi hari, penderita OSA
akan sering mengantuk, kehilangan konsentrasi,
masalah dalam memori atau ingatan dan bisa
terjadi kecelakaan saat menyetir atau bekerja.
Terkadang penderita mengeluhkan pusing di pagi
hari akibat retensi karbondioksida malam
harinya dan vasodilatasi serebral.
d) Perubahan fisiologi : hipoksemia, hiperkapnia,
vasokonstriksi pulmonal dan sistemik.
Hipoksemia berulang dapat berujung pada
polisitemia yang meningkatkan resiko penyakit
jantung iskemia dan penyakit serebrovaskular.
Sedangkan vasokonstriksi pulmonal berujung
pada kegagalan ventrikel kanan (right ventricle
failure).
Bila pada seseorang diketahui BMI > 30
kg/m2 , ada riwayat hipertensi, apnea selama siklus
tidur, lingkar leher > 16.5 cm, polisitemia,
hipoksemia, hiperkapnia, hipertrofi ventrikel kanan
atau abnormalitas EKG, maka perlu dilakukan
diagnosis definitif dengan pemeriksaan
polysomnografi untuk memeriksa kemungkinan
OSA.(12)
Implikasi anestesi
Premedikasi
Pemeriksaan preoperatif pada penderita
obesitas diantaranya memeriksa kemampuan pasien
untuk bernapas dalam dan patensi dari jalan napas.
Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan darah
lengkap, foto thoraks, gas darah, fungsi paru dan
oximetri. Mereka yang dicurigai OSA disarankan
melakukan tes polysomnografi. Pasien juga harus
diingatkan resiko spesifik dari anestesi,
kemungkinan dilakukannya intubasi dalam
kesadaran penuh, pemberian ventilasi pascaoperasi
bahkan trakeostomi. (9)
Durante anestesi
Induksi anestesi menjadi saat paling
berbahaya pada pasien obesitas. Resiko kesulitan
atau gagal intubasi karena adanya obstruksi saluran
napas bagian atas dan menurunnya compliance
pulmonal menjadi kekhususan tersendiri. Insuflasi
gaster selama anestesi juga meningkatkan resiko
regurgitasi atau aspirasi isi gaster.(9)
Pendekatan awal adalah pemilihan
intubasi dalam kesadaran penuh atau tidur dalam
yang merupakan pilihan sulit. Hal itu banyak
dipengaruhi pengalaman dokter anestesi yang akan
melakukannya. Beberapa penulis menyarankan
intubasi dengan kesadaran penuh terutama jika berat
badan sesungguhnya > 175 persen berat badan ideal.
Apabila terdapat gejala OSA, maka sudah
terpikirkan morfologi jalan napas bagian atas yang
sedikit berbeda yang membuat pemakaian ballow
dan sungkup menjadi sulit, sehingga intubasi dalam
kesadaran penuh lebih disarankan.
Pendekatan lain adalah penggunaan
laringoskop setelah pemberian lokal anestesi pada
faring. Intubasi sadar dengan fiberoptic dapat
dipilih ketika struktur laring tidak terlihat jelas.
Tidak disarankan melakukan intubasi blind melalui
hidung mengingat kemungkinan epistaksis atau efek
samping lainnya. (9)
Teknik teraman dan cepat untuk induksi
anestesi menggunakan succinylcholine dengan
diikuti pemberian oksigen yang adekuat
sebelumnya.
Pasien obesitas tidak dibolehkan untuk
bernapas spontan selama anestesi berlangsung,
mencegah terjadinya hipoventilasi, hipoksia dan
hiperkapnia. Posisi litotomi atau Tredelenburg
dihindari mengingat pada posisi ini terjadi reduksi
volume paru. Ventilasi kontrol dengan fraksi oksigen
tinggi dibutuhkan untuk mencapai tekanan oksigen
arterial yang adekuat, yang nantinya pemeriksaan
serial gas darah diperiksa untuk mengontrol hal ini.
(7,9)
Post anestesi
Komplikasi pulmonal sering terjadi pada
penderita obesitas. Pemeriksaan fungsi paru
preoperatif tidak dapat memprediksi keadaan yang
sama pascaoperatif. Hal ini karena pada pasien
obesitas sensitivitas terhadap obat sedatif, analgesik
opioid dan anestesi meningkat. Pemberian ventilasi
pascaoperasi bermanfaat untuk eliminasi efek obat-
obat tersebut, selain dapat diberikan pada mereka
dengan penyakit kardio-respiratori yang telah
diketahui sebelumnya, retensi karbondioksida, dan
mereka yang baru menjalani operasi dalam waktu
lama atau mengalami pyrexia pasca operasi.(9)
Ekstubasi hanya boleh dilakukan ketika
pasien sadar penuh dan dipindahkan ke Recovery
Room dengan posisi duduk 45 derajat. Oksigen
tambahan segera diberikan dan dilatih untuk
bernapas seperti biasa. (9)
SISTEM GASTROINTESTINAL PADA
PENDERITA OBESITAS
Kombinasi dari tekanan intraabdomen yang
tinggi, tingginya volume dan rendahnya pH dalam
gaster, lambatnya pengosongan gaster dan tingginya
faktor resiko hiatus hernia dan gastro-esofageal
refluks dipercayai menempatkan pasien obesitas
pada resiko terjadinya aspirasi asam lambung diikuti
pneumonitis aspirasi. Zacchi melakukan studi yang
menunjukkan bahwa pada penderita obesitas tanpa
gejala gastro-esofageal refluks dan lintasan gastro-
esofageal ternyata struktur anatominya tidak berbeda
dengan orang normal (baik pada posisi duduk atau
berbaring). Walaupun penderita obesitas memiliki
volume dalam gasternya 75 persen lebih besar dari
orang normal, melalui studi tersebut juga diketahui
bahwa pengosongan gaster justru lebih cepat pada
penderita obesitas, terutama pada intake energi
tinggi seperti emulsi lemak. Karena adanya resiko
aspirasi asam, maka ada keharusan diberikannya H2-
receptor antagonis, antasid dan prokinetik, juga
dilakukannya induksi yang cepat dengan tekanan
pada krikoid dan ekstubasi trakea ketika pasien sadar
penuh.(9,13)
Keadaan pada penderita obesitas yang menjadi
perhatian sehubungan dengan sistem
gastrointestinal, diantaranya (9,13) :
Diabetes mellitus. Setiap penderita obesitas yang
akan menjalani operasi, harus diperiksa gula
darahnya, baik gula darah sewaktu atau dapat
juga dilakukan tes toleransi glukosa. Respon
katabolik selama operasi mungkin
mengindikasikan pemberian insulin pascaoperasi
untuk mengontrol konsentrasi glukosa dalam
darah. Kegagalan dalam menjaga konsentrasi ini
akan berakibat tingginya resiko infeksi pada luka
operasi dan infark miokard pada periode iskemia
miokard.
Penyakit tromboembolik. Resiko trombosis vena
dalam pada penderita obesitas dapat disebabkan
karena imobilisasi yang lama. Polisitemia,
peningkatan tekanan intraabdomen dengan
peningkatan stasis vena terutama pada
ekstremitas bawah, gagal jantung dan
berkurangnya aktivitas fibrinolitik yang
menyebabkan tingginya konsentrasi fibrinogen
juga menjadi predisposisi terjadinya keadaan ini.
Oleh karena itu pada penderita obesitas harus
ada pengawasan terhadap keadaan-keadaan
tersebut.
KESIMPULAN
Obesitas menjadi kendala tersendiri bagi
praktisi medis baik penanganan secara umum
maupun ketika dihadapkan dengan pertimbangan
anestesi yang akan dilakukan. Hal ini karena pada
pasien obesitas, tiga masalah utamanya adalah
masalah kardiovaskular, respirasi dan
gastrointestinal yang tiap penangannya juga
berbeda-beda. Maka bagi seorang dokter, perlu
pemahaman menyeluruh tentang apa yang harus
dilakukan untuk keadaan seperti ini.
Dalam kaitan dengan anestesi, yang terpenting
adalah setiap pasien yang akan menjalani operasi
atau dilakukan anestesi, perlu dimonitor berat badan,
kelainan-kelainan yang menyertai kondisi pasien
atau kemungkinan kendala yang akan dihadapi saat
operasi atau pasca operasi. Pada premedikasi di
ruangan atau di OK, pasien dipersiapkan secara baik
dan dilakukan pengamatan akan kelainan metabolik
yang mungkin ada. Jika harus diberikan terapi oral
atau lainnya, maka dapat dilakukan konsultasi
dengan bagian lain. Proses pemindahan pasien juga
harus diperhatikan. Durante operasi, pemilihan jenis
anestesi harus diperhatikan, apakah nantinya
dilakukan intubasi sadar atau tidak, obat-obatan
yang boleh dan tidak boleh diberikan, posisi pasien
selama operasi tersebut dan pengamatan akan
metabolik pasien. Pasca operasi tidak boleh
dilupakan, mengingat kemungkinan banyaknya
kejadian penurunan keadaan pasien dibanding
sebelum operasi. Premedikasi atau durante operasi
atau durante anestesi tidak bisa meramalkan keadaan
pasien setelahnya. Bahkan bisa terjadi efek samping
lambat baik dari tindakan yang dilakukan maupun
obat-obatan yang diberikan.(14)
Diperlukan kerjasama yang baik, dari dokter
dan perawat anestesi, dokter penyakit dalam maupun
dokter bedah sehingga keberhasilan kesemuanya
dapat tercapai.
Hubungan obesitas dengan kejadian gangguan
siklus menstruasi
Pada penelitian ini disimpulkan bahwa wanita yang
mengalami obesitasmemiliki risiko terjadi gangguan
siklus menstruasi 1,89 kali lebih besardibandingkan
wanita dengan status gizi normal dan jenis gangguan
siklusmenstruasi yang paling banyak ditemukan
pada subjek yang mengalami obesitasyaitu
oligomenore (30,8%). Hasil ini didukung oleh hasil
penelitian yang telahdilakukan di Australia, yang
menyatakan bahwa kejadian oligomenore
palingbanyak ditemukan pada kelompok subjek
yang mengalami obesitas (9,9%). Padapenelitian
tersebut juga menyimpulkan bahwa risiko gangguan
siklus menstruasi 2kali lebih besar terjadi pada
wanita yang mengalami obesitas
dibandingkandengan wanita dengan status gizi
normal.
Persen lemak tubuh merupakan indikator yang
digunakan untukmenentukan status obesitas pada
subjek penelitian ini. Persen lemak tubuh
yaituperbandingan lemak tubuh dari total berat
badan dalam bentuk persentase. Padawanita yang
memiliki persen lemak tubuh tinggi (kategori
obesitas) terjadipeningkatan produksi
androstenedion yang merupakan androgen yang
berfungsisebagai prekursor hormon reproduksi. Di
dalam tubuh, androgen digunakan
untukmemproduksi estrogen dengan bantuan enzim
aromatase. Proses aromatisasiandrogen menjadi
estrogen ini terjadi di sel-sel granulosa dan jaringan
lemak.Dengan demikian, semakin banyak persentase
jaringan lemak tubuh, semakinbanyak pula estrogen
yang terbentuk yang kemudian dapat mengganggu
keseimbangan hormon di dalam tubuh sehingga
menyebabkan gangguan siklusmenstruasi.
Gangguan siklus menstruasi tersebut disebabkan
karena adanya gangguanumpan balik dengan kadar
estrogen yang selalu tinggi sehingga kadar
FollicleStimulating Hormone (FSH) tidak mencapai
puncak. Dengan demikianpertumbuhan folikel
terhenti sehingga tidak terjadi ovulasi. Keadaan
iniberdampak pada perpanjangan siklus menstruasi
(oligomenore) ataupunkehilangan siklus menstruasi
(amenore). Risiko kejadian gangguan siklus
menstruasi pada wanita yang mengalamiobesitas
dapat diturunkan dengan mengikuti program
penurunan berat badan.Penurunan berat badan dapat
mempengaruhi siklus menstruasi karena
penurunanpersen lemak tubuh akan terjadi seiring
dengan penurunan berat badan. Padaumumnya,
penurunan berat badan sebesar 10% pada wanita
obesitasmenunjukkan adanya perbaikan profil
hormon dalam tubuh yang mempengaruhigangguan
siklus menstruasi sehingga dapat menurunkan risiko
kejadian gangguansiklus menstruasi, memperbaiki
proses ovulasi, dan memperbaiki tingkatkesuburan.
Penurunan berat badan sebesar 5-10% dari berat
awal dalam waktusekurangnya 4 minggu dapat
menurunkan hiperandrogenism (kadar
hormonandrogen yang berlebih) pada wanita yang
mengalami obesitas.
Fungsi sistem reproduksi, selain dapat ditingkatkan
dengan carapenurunan berat badan tetapi juga dapa
ditingkatkan dengan cara memperbaikikualitas
asupan makanan. Jenis makanan yang dapat
meningkatkan fungsi sistemreproduksi yaitu
makanan yang banyak mengandung asam folat, zat
besi, vitaminC, vitamin E, vitamin B6, seng,
alumunium, dan kalsium. Jenis bahan makananyang
dianjurkan antara lain kacang-kacangan, sayuran
hijau, buah-buahan,daging, dan juga ikan laut.
Hubungan stress dengan kejadian gangguan
siklus menstruasi
Secara keseluruhan kejadian gangguan siklus
menstruasi berdasarkanfaktor stress paling tinggi
terjadi pada subjek yang mengalami
stress (23,3%)dibandingkan dengan subjek yang
tidak mengalami stress (20%). Berdasarkan
penelitian ini juga disimpulkan bahwa subjek yang
mengalami stress memilikirisiko gangguan siklus
menstruasi 2 kali lebih besar dibandingkan dengan
subjekyang tidak mengalami stress . Hasil ini sesuai
dengan penelitian yang telahdilakukan sebelumnya
yang menyatakan bahwa pada wanita yang
mempunyaipekerjaan dengan tingkat stress tinggi
beresiko 2 kali lebih besar untukmengalami
gangguan siklus menstruasi dibandingkan dengan
subjek yangmempunyai tingkat stress ringan.
Berdasarkan hasil pengukuran stress , diketahui
berbagai jenis stress yangdirasakan oleh subjek,
antara lain sebanyak 18 subjek (81,8%) merasa
mudahmarah akan hal yang sepele. Selain itu juga
sebanyak 5 subjek (22,7%) merasatidak sabaran
dalam menghadapi suatu penundaan dalam kegiatan
yang sedangdikerjakan. Sebanyak 8 subjek (36,4%)
merasa sulit untuk rileks atau bersantaidan 4 subjek
(18,2%) subjek sering merasa gelisah.Berdasarkan
stress , kejadian polimenore dan amenore cukup
banyakditemukan pada subjek yang mengalami
stress. Hal ini dapat terjadi karena stress merupakan
suatu keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan
kadar hormone corticotropin-releasing hormone
(CRH) dan glucocorticoid sehinggamenghambat
sekresi Gonadotropin-Releasing-Hormone (GnRH)
olehhipotalamus. Hal ini menyebabkan fluktuasi
kadar FSH dan Lutenizing-Hormone (LH) sehingga
lama proses pada masa proliferasi dan
sekresimengalamipemendekan ataupun
pemanjangan. Pemendekan ataupun pemanjangan
keduamasa tersebut dapat menyebabkan terjadinya
pemendekan ataupun pemanjangansiklus menstruasi
sehingga menyebabkan gangguan pada panjang
masa siklusmenstruasi.
Hubungan obesitas dengan kejadian gangguan
siklus menstruasi setelahdikontrol dengan stress
Berdasarkan hasil penelitian ini, obesitas dan stress
merupakan faktoryang dapat menyebabkan
terjadinya gangguan siklus menstruasi. Namun,
setelahdikontrol dengan stress, obesitas memiliki
pengaruh yang lebih rendah dalammenyebabkan
gangguan siklus menstruasi dibandingkan dengan
stress. Tingginya kejadian stress pada subjek yang
mengalami obesitas dapat disebabkan
karenatingginya gangguan psikologis dan penurunan
kualitas hidup pada wanitaobesitas. Selain itu,
perbedaan perlakuan yang diterima dari masyarakat
jugadapat menyebabkan tingginya tingkat
stress pada wanita obesitas. Stressmerupakan suatu
keadaan yang mengganggu homeostatis.
Statusreproduktif merupakan cerminan keadaan
psikologis seseorang. Apabila terjadipeningkatan
paparan stress, fungsi reproduksi secara otomatis
akan mengalamipenurunan untuk mempertahankan
homeostatis tubuh. Sistemstressdiatur oleh
Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) axis dan
sistem autonomic. Mediatorutama system stress
antara lain Corticotropin-releasing-hormone
(CRH),glucocorticoids, dan beta-endhorphin . CRH
memiliki reseptor di
berbagai jaringan seperti ovarium, endotelium, hipot
alamus, dan jaringan inflammatory .Peningkatan
produksi CRH dan kortisol menyebabkan
pembatasan sekresi GnRHdan secara konsekuen
turut menurunkan ovulasi. Penurunan ovulasi ini
akanmempengaruhi lama masa proliferasi dan
sekresi sehingga berpengaruh pada lamasiklus
menstruasi subjek. Pada wanita yang mengalami
obesitas, penurunan stress dapat dilakukandengan
cara melakukan program penurunan berat badan.
Penurunan berat badanini selain menurunkan persen
lemak tubuh juga dapat meningkatkan
tingkatkepercayaan diri pada wanita obesitas.
Semakin meningkatnya kepercayaan diripada wanita
obese ini berperan dalam mengurangi salah satu
factor stress yangdiakibatkan oleh rendahnya
kepercayaan diri. Sedangkan penurunan stress
yangdialami oleh subjek dengan status gizi normal
dapat dilakukan denganmenurunkan paparan faktos
stress pada subjek sehingga dapat mengurangi
tingkat stress subjek. Beberapa teknik yang dapat
menurunkan tingkat stress antara lainakupuntur,
yoga, atau meditasi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Obesity and Anesthesia, Yes There is a
Connection. [cite 2010 June 10] Available
from : www.health.am/ab/more/obesity-and-
anesthesia-yes-there-is-a-connection.
2. Understanding Cholelithiasis. [cite 2010 June
10] Available from :
http://win.nidkk.nih.gov/publications/underst
anding.htm.