PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN RANDUDONGKAL
DESA GEMBYANG
Jl. Balai Desa Gembyang RT. 01 RW. 02 Desa Gembyang Kecamatan Randudongkal

Gembyang , 18-05-2017
Lampiran :6 Kepada Yth.
Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepala KUA / Penghulu
Kecamatan Randudongkal

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa akan dilangsungkan pernikahan antara

dengan pada hari Kamis, tanggal 18-05-2017 jam 00:00 dengan mas kawin berupa
seperangkat alat sholat dibayar Tunai bertempat di .

Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai
berikut :

1. Surat Keterangan Untuk Menikah.

2. Surat Keterangan Asal Usul
3. Surat Persetujuan Mempelai
4. Surat Keterangan Orang Tua
5. Surat Ijin Orang Tua
6. Surat Keterangan Belum Menikah

Kami mohon pernikahan tersebut dapat dihadiri / diawasi dan dicatat oleh Bapak
Penghulu sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Diterima Tanggal: Yang memberitahukan

_________________ Calon mempelai / Wali /Wakil Wali*)
Yang menerima
Kepala KUA / Penguhulu *)