KOP SURAT

SURAT MANDAT
No. ___ / ___ / 2017-04- _

Sesuai amanat Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PKVHI, bahwa
kepengurusan PKVHI wilayah ______________ ditetapkan berdasarkan mandat
dari Pengurus Pusat, maka dengan pertimbangan kelanjutan jalannya agenda
organisasi sesuai amanat AD/ART, dengan ini saya ____________, selaku Ketua
PKVHI _________ memberikan Mandat kepada :

Nama : ___________________

Jabatan : ___________________

Untuk menjalankan tugas-tugas sebagai berikut:

1. Menghadiri Pertemuan Nasional Konselor HIV Indonesia dan Musyawarah

Nasional PKVHI IV 2017 di Hotel Mercure Convention Center Ancol Jakarta
Jalan Pantai Indah Ancol Jakarta BayCity Jakarta Utara
2. Mewakili PKVHI ____________ dalam Pertemuan Nasional Konselor HIV
Indonesia dan Musyawarah Nasional PKVHI IV 2017
3. Melaporkan langkah-langkah perkembangan kepada PKVHI _________ , Panitia
Penyelenggara Pertemuan Nasional Konselor HIV Indonesia dan Musyawarah
Nasional PKVHI IV 2017 dan pengurus Pusat untuk mendapatkan pertimbangan
lebih lanjut.

Demikian surat mandat ini diberikan dan berlaku sampai tanggal 01 Mei 2017 untuk
dijalankan sesuai AD/ART PKVHI dan dengan rasa tanggungjawab. Surat Mandat ini
akan ditinjau kembali jika diperlukan sesuai dengan ketentuan pengurus pusat.

Jakarta, ___ April 2017

Ketua PKVH________

_________________.