PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

TERM OF REFERENCE (TOR)

PEKERJAAN :
PERENCANAAN RENOVASI GEDUNG RUMAH SINGGAH
KEGIATAN :
Pengembangan Rumah Sakit

LOKASI :
Kota Jayapura

TAHUN ANGGARAN 2022

 KERANGKA ACUAN KERJA
(TERM OF REFERENCE)

PROFIL PEKERJAAN

Pekerjaan : Perencanaan Renovasi Gedung Rumah Singgah

Kegiatan : Pengembangan Rumah Sakit.

Lokasi Pekerjaan : Kota Jayapura

Sumber Dana : APBD PROVINSI PAPUA

Tahun Anggaran : 2022

Waktu Pelaksanaan : 45 (Empat Puluh Lima) Hari Kalender

Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura

Alamat :

Nama PPK :

NIP PPK :

Nama PPTK :

NIP PPTK :

Nama Pengguna :
Anggaran

NIP PA :
A. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang

Rumah Sakit sebagai penunjang Pemerintah Daerah yang melaksanakan kewenangan

dibidang pelayanan kesehatan, menyelenggarakan pelayanan bagi masyarakat yaitu pelayanan
kesehatan dan pelayanan administrasi, dan pelayanan penunjang lainnya.

Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura sebagai Rumah Sakit Umum milik Pemerintah
Daerah yang statusnya sudah menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) saat ini terus
berupaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

Dalam rangka penyelenggaraan pembangunan kesehatan, khususnya pelayanan

kesehatan rujukan bagi masyarakat secara terpadu, terintegrasi, sinergi dan holistik serta
mampu mengurangi beban ganda masyarakat dalam hal pembiayaan kesehatan sehingga
mendapatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkualitas, BLUD RSUD Jayapura
merasa perlu melaksanakan program rumah singgah pasien sebagai sarana penunjang bagi
pasien maupun keluarga pasien rawat inap dari dalam kota maupun dari luar daerah yang
membutuhkan tempat tinggal sementara.

2. Maksud Dan Tujuan

a. Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini merupakan petunjuk bagi Penyedia Jasa Konsultansi
Perencanaan yang memuat masukan, proses dan keluaran yang harus diperhatikan dan
dipenuhi serta dipresentasikan ke dalam pelaksanaan pekerjaan dimaksud, diharapkan
Penyedia Jasa dapat melaksanakan tanggung jawabnya dengan baik untuk menghasilkan
keluaran sesuai yang diharapkan oleh pemerintah.

b. Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah untuk menyesuaikan rencana pengembangan
rumah sakit yang sudah pernah susun, baik pengembangan pelayanan kesehatan,
manajemen maupun sarana dan prasarana rumah sakit di masa mendatang.

Tujuan khusus pekerjaan Penyusunan Dokumen Master Plan Pengembangan Rumah Sakit
Jiwa Provinsi Papua adalah memberikan acuan bagi pelaksanaan perencanaan Renovasi
Gedung Rumah Singgah.

c. Pekerjaan Perencanaan Renovasi Gedung Rumah Singgah mempunyai sasaran sebagai

berikut;

1. Mengendalikan perkembangan pemanfaatan ruang sehingga kemampuan dan

potensi yang ada dapat dimanfaatkan semaksimal mungkin.

2. Penciptaan pola tata ruang dan hubungan ruang yang serasi dan optimal dalam
pemberian wadah yang tepat bagi interaksi antar kegiatan.

3. Peningkatan kualitas lingkungan sekitar daerah perencanaan yang disesuaikan

dengan norma-norma dan kaidah yang ada.

4. Perencanaan dan perancangan yang mengikuti standart pembangunan gedung yang

tertuang dalam peraturan Menteri Pekerjaan Umum, perencanaan bangunan tahan
gempa untuk rumah sakit dan standart bangunan gedung negara lain yang berlaku.

5. Pekerjaan ini diharapkan dapat memberikan nuansa bentuk arsitektur yang

kontekstual dengan lingkungan yang ada serta posisi penempatan bangunan yang
tepat sasaran sesuai dengan kebutuhannya, dan mencitrakan arsitektur ramah
lingkungan (green architecture) sehingga memberikan manfaat dan memenuhi
kebutuhan secara optimal serta dapat meningkatkan performa rumah sakit.
 d. Dengan demikian sebagai calon Konsultan Perencana yang terpilih harus melakukan kajian
terhadap semua existing bangunan yang sudah ada untuk disesuaikan dengan peraturan
Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 24 tahun 2016 tentang Pedoman Teknis Bangunan
Rumah Sakit.

3. Lokasi Pekerjaan

Pekerjaan tersebut dilaksanakan di Kompleks RSUD Jayapura Kota Jayapura

4. Sumber Pendanaan

Sumber Dana dari APBD Provinsi Papua Tahun 2022

5. Nama dan Organisasi

 Nama Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Jayapura

 PA/ KPA : Dr. ANTON T MOTE

 Program : Perencanaan Renovasi Gedung Rumah Singgah

 Kegiatan : Pengembangan Rumah Sakit

B. DATA PENUNJANG
1. Data Dasar

a. Pengumpulan Data Primer

Yang dimaksud data primer adalah data yang dapat diambil/ bersumber langsung dan
rumah sakit. Data tersebut meliputi :

1. Hasil wawancara/diskusi dengan stake holder di rumah sakit;

2. Hasil wawancara/diskusi dengan pasien;

3. Data Jumlah Pasien Rawat Inap.

4. Data Lokasi;

b. Pengumpulan Data Sekunder

Yang dimaksud data sekunder adalah data yang diperoleh dan sumber luar atau tidak
langsung dari Rumah Sakit.

2. Studi-Studi Terdahulu

Studi ini dimaksudkan untuk menganalisis kelayakan pengembangan/pembangunan dan

program pengembangan Rumah Sakit, ditinjau dari aspek peraturan/ kebijakan, standar dan
literatur lainnya yang berhubungan dengan pekerjaan pembuatan Master Plan Rumah Sakit.

3. Referensi Hukum

a. Undang-Undang

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial;

4. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Perencanaan Pembangunan Jangka

Panjang Nasional Tahun 2005-2025;

5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan

Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah;

4. Peraturan-Peraturan

a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan;

b. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah;

c. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan Umum;

d. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

e. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan;

f. Keputusan Presiden RI Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan

Pengelolaan Rumah Sakit Daerah;

g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang

Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;

i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1171/MENKES/PER/VI/2011

tentang Sistem Informasi Rumah Sakit;

j. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;

k. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

l. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 410/MENKES/SKIII/2010

m. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 834/MENKES/SK/VII/2010

tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan High Care Unit di Rumah Sakit;

n. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1778/MENKES/SK/XII/2010

tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care Unit di Rumah Sakit;

o. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

p. Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit tahun 2008, DirJen Bina Yan Med.
C. RUANG LINGKUP
1. Lingkup Pekerjaan

Garis besar dalam Perencanaan Renovasi Gedung Rumah Singgah adalah sebagai berikut;

 Studi sistem pelayanan kesehatan rumah sakit;

 Studi program fungsi pelayanan rumah sakit yang meliputi; sarana fisik bangunan
(eksisting dan pengembangan), sarana fisik peralatan (eksisting dan pengembangan), dan
pengembangan sumber daya manusia (human resource development).

 Studi pengembangan rumah sakit dengen proyeksi jangka waktu yang sudah ditentukan.

 Merencanakan pentahapan pembangunan dengan mempertimbangkan fungsi rumah

sakit tetap berjalan (tetap beroperasi).

2. Lingkup Tugas

Lingkup tugas yang harus dilaksanakan oleh Penyedia Jasa pada Tahap Pekerjaan ini adalah
dengan tetap berpedoman pada ketentuan yang berlaku yang dapat meliputi pekerjaan-
pekerjaan Perencanaan Lingkungan, Site/Tapak Bangunan dan Perencanaan Fisik bangunan
gedung Rumah Sakit yang terdiri dari :

a. Pekerjaan Persiapan, antara lain : mengumpulkan data dan informasi kesehatan dan
lokasi, analisa data, membuat interpretasi secara garis besar terhadap KAK, dan konsultasi
dengan Pemerintah Daerah setempat mengenai peraturan daerah/ perijinan bangunan
Rumah Sakit.

b. Pekerjaan Perencanaan, antara lain menyusun:

 Perumusan Kebutuhan Sarana dan Prasarana rumah sakit,

 Perumusan Program Fungsi yang berkaitan erat dengan pelayanan, untuk memenuhi
kebutuhan ruang untuk pelayanan,

 Perencanaan Fisik Bangunan

 Kebutuhan luas bangunan berdasarkan program fungsi dan tata ruang

 Pengelompokkan ruangan berdasarkan fungsi menjadi blok bangunan;

c. Rencana Pentahapan Pembangunan/ Pengembangan Rumah Singgah Rumah Sakit secara

keseluruhan yang mencakup :

• Fisik Gedung;

• Prasarana dan Sarana Rumah Sakit;

• Pembiayaan.

3. Keluaran

a. Gambar Rencana

b. Engineering Estimate

c. Rencana Kerja Dan Syarat-Syarat (RKS)

d. File Laporan dalam Eksternal Hard Drive,

4. Peralatan, Material, Personil dan Fasilitas dari PA/PPK

a. Peralatan untuk penyedia

b. Material untuk penyedia

c. Fasilitas berupa ruang tempat pertemuan, sarana air bersih untuk penyedia dan listrik.

5. Peralatan, Material dari Penyedia Jasa Konsultansi

Penyedia Jasa harus menyediakan semua fasilitas/peralatan yang dipergunakan untuk

kelancaran pelaksanaan pekerjaan. Fasilitas dan peralatan tersebut antara lain:

• Kantor / studio perencanaan sebagai tempat pelaksanaan pekerjaan . kantor / studio ini
dapat berupa milik sendiri atau sewa berikut furniturenya seperti : alat tulis kantor (tinta,
printer, kertas, dll), alat fotocopy, komputer, LCD proyektor, printer dan plotter, alat
komunikasi (telepon dan fax).

• Peralatan transportasi seperti : kendaraan roda 4 dan kendaraan roda 2

• Peralatan survey, pengukuran dan pengumpulan data seperti : theodolite, kamera digital,
water pass, peralatan penyelidikan tanah, dll.

6. Lingkup Kewenangan Penyedia Jasa

a. Penyedia Jasa bertanggung jawab secara profesional atas Jasa yang dilakukannya sesuai
ketentuan dan kode tata laku profesi yang berlaku.

b. Secara umum tanggung jawab Penyedia Jasa adalah minimal sebagai berikut :

• Hasil Pekerjaan, Dokumen Perencanaan yang dihasilkan harus memenuhi pedoman-

pedoman Rumah Sakit yang berlaku dan peraturan/ kebijakan pemerintah pusat
maupun pemerintah daerah setempat yang berlaku;

• Hasil Pekerjaan yang dihasilkan harus telah mengakomodasi batasan-batasan yang

telah diberikan oleh Pengguna Jasa;

• Hasil Pekerjaan yang dihasilkan harus telah memenuhi peraturan, standar, dan
Kerangka Acuan Kerja Pekerjaan Master Plan Rumah Sakit yang berlaku untuk
bangunan gedung dengan pelayanan rumah sakit.

7. Jangka Waktu Penyelesaian Pekerjaan

Untuk pelaksanaan pekerjaan ini menggunakan waktu 45 Hari

8. Personil

Untuk Pelaksanaan Pekerjaan ini dibutuhkan personil yang handal sehingga outputnya sesuai
standar bangunan Rumah Sakit.

A. Tenaga Ahli

No Posisi Jumlah Kualifikasi

.
1. Team Leader 1 Orang Pendidikan minimal S1 Teknik Arsitektur
memiliki Sertifikasi Keahlian SKA Madya Ahli
Arsitek – 101, dari Lembaga Sertifikasi yang
terakreditasi, pengalaman minimal 6 TAHUN
2. Ahli Teknik Bangunan Gedung 1 Orang Pendidikan minimal S1 Teknik Sipil memiliki
Sertifikasi Keahlian SKA Ahli Teknik Bangunan
Gedung – 201 dari Lembaga Sertifikasi yang
terakreditasi, pengalaman minimal 3 TAHUN
3. Ahli Desain Interior 1 Orang Pendidikan minimal S1 Arsitektur memiliki
 Sertifikasi Keahlian SKA 102 Desain Interior
dari Lembaga Sertifikasi yang terakreditasi,
pengalaman minimal 3 Tahun
4. Ahli Mekanikal Elektrikal 1 Orang Pendidikan minimal S1 Teknik Mekanikal
Elektrikal memiliki Sertifikasi Keahlian SKA 301
Mekanikal dari Lembaga Sertifikasi yang
terakreditasi, pengalaman minimal 3 Tahun

B. Tenaga Sub Profesional

No Posisi Jumlah Kualifikasi

.
1. Asisten Tenaga Ahli Arsitek 1 Orang Pendidikan minimal D3 Teknik Arsitektur,
pengalaman minimal 2 Tahun
2. Asisten Ahli Teknik Bangunan 1 Orang Pendidikan minimal D3 Teknik Sipil,
Gedung pengalaman minimal 2 Tahun

3. Cost Estimator 1 Orang Pendidikan minimal SMK / D3 Teknik Sipil,

Pengalaman minimal 2 Tahun
4. Operator CAD 2 Orang Pendidikan minimal SMK / D3 Teknik Arsitektur,
pengalaman minimal 2 Tahun
5. Surveyor 2 Orang Pendidikan minimal SMK / D3 Teknik Sipil,
Pengalaman minimal 2 Tahun

B. Tenaga Sub Profesional

No Posisi Jumlah Kualifikasi

.
1. Administrasi 2 Orang Pendidikan minimal SMA / SMK, Pengalaman
minimal 2 Tahun
2. Operator Komputer 2 Orang Pendidikan minimal SMA / SMK, Pengalaman
minimal 2 Tahun
3. Driver 1 Orang Pendidikan minimal SMA / SMK, Pengalaman
minimal 2 Tahun

9. Kualifikasi Kompetensi Penyedia Jasa Konsultansi

Pada pekerjaan Perencanaan Renovasi Gedung Rumah Singgah dibutuhkan perusahaan

dengan kualifikasi sebagai berikut:

1. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) dengan Klasifikasi;

a. Jasa Nasihat dan Pra Desain Arsitektural AR 101

2. Memiliki Akte Pendirian perusahaan dan perubahan apabila ada

3. Memiliki Nomor Induk Berusaha / TDP yang masih berlaku sesuai dengan klasifikasi

4. Memiliki SITU dan IUJK yang masih berlaku dengan kualifikasi Non Kecil, Menengah, Besar

5. Mempunyai pengalam kerja pekerjaan sejenis

6. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan

7. Tidak masuk dalam daftar hitam

8. Memiliki NPWP dan telah melunasi pajak 3 Tahun Terakhir

D. HAL-HAL LAIN
1. Produksi Dalam Negeri

Semua kegiatan jasa konsultansi berdasarkan KAK ini harus dilakukan di dalam wilayah Negara
Republik Indonesia kecuali ditetapkan lain dengan pertimbangan keterbatasan kompetensi
dalam negeri.

2. Persyaratan dan Kerjasama

Jika kerjasama dengan penyedia jasa konsultansi lain diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan
jasa konsultansi ini maka persyaratan berikut harus dipatuhi:

Wajib Berpedoman pada ketentuan yang tertuang dalam KAK ini.

3. Pelaksanaan Pengumpulan Data Lapangan

Data dan fasilitas yang disediakan pengguna jasa meliputi;

a. Untuk melaksanakan tugas, Penyedia Jasa harus mencari sendiri data dan informasi yang
dibutuhkan selain dari data dan informasi yang diberikan oleh Pemberi Tugas dalam
pengarahan penugasan ini.

b. Penyedia Jasa harus memeriksa kebenaran data dan informasi dalam pelaksanaan
pekerjaannya, baik yang berasal dari Pemberi Tugas, maupun masukan lain dari luar.
Kesalahan Master Plan sebagai akibat dari kesalahan informasi menjadi tanggung jawab
Penyedia Jasa.

c. Untuk melaksanakan tugas ini Penyedia Jasa harus menyediakan tenaga yang memenuhi
kebutuhan proyek ditinjau dan lingkup (besarnya) proyek dan tingkat kompleksitas proyek
yang terikat selama pelaksanaan.

d. Dalam hal ini informasi perencanaan memuat hal – hal sebagai berikut :

• Informasi tentang lahan meliputi :

a. Lokasi

b. Luas

c. Batas-batas

d. Topografi

e. Kondisi tanah

f. Keadaan air tanah

g. Peruntukan tanah

h. Koefisien dasar bangunan

i. Perincian bangunan lahan, kekerasan, penghijauan bangunan

j. Daerah milik jalan (DMJ)

• Pemakaian Bangunan

a. Fungsi bangunan gedung semaksimal mungkin

b. Manfaat sebagai bangunan kegiatan utama, penunjang dan pelengkap

 • Kebutuhan Bangunan

a. Program bentuk

b. Keinginan tentang organisasi

• Informasi lain yang dibutuhkan baik oleh pemakai atau pemberi tugas maupun
instansi terkait

a. Keinginan tentang bentuk – bentuk tertentu baik yang berhubungan dengan

pemakai atau perlengkapan yang akan digunakan dalam bangunan tersebut.

b. Hal – hal yang berhubungan dengan antisipasi pelaksanaan, seperti

pembongkaran jangan sampai mengganggu aktifitas yang lain.

c. Keinginan tentang utilitas bangunan

4. Alih Pengetahuan

Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk menyelenggarakan pertemuan dan

pembahasan dalam rangka alih pengetahuan kepada personil satuan kerja PA/ Pejabat
Pembuat Komitmen setelah ditandatanganinya SPMK

Jayapura, 2022

Pejabat Pembuat Komitmen

(PPK)