PEMERINTAH KOTA KENDARI

KECAMATAN KANDARI BARAT

KELURAHAN DAPU DAPURA
Jl. S. Konaweha Kendari 93127

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

NOMOR : 503/ / DP /IV /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Pemerintah Kelurahan Dapu-Dapura Kecamatan

Kendari Barat, Kota Kendari dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WA HAMINA

Tempat / Tanggal Lahir : Raha, 17 Mei 1970

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat tempat Tinggal : Jl. Moh. Hatta Belakang RRI Lama

RT. 002 / RW. 002 Kel. Sanua

Benar saat ini usahanya berdomisili di Kelurahan Dapu-Dapura sebagai berikut :

Nama Usaha : Putri Tunggal

Jenis Usaha : Jual Sembako

Lama Usaha : 8 (Delapan) Tahun

Alamt Usaha : Kompleks Pasar Sentral Kota Kendari

Kel. Dapu-Dapura Kec. Kendari Barat

No. Telepon perusahaan :-

Status Bangunan / Tempat Usaha :-

No. Akte Pendirian Perusahaan :-

SK Pengesahan Kehakiman :-

Penanggung Jawab : WA HAMINA

Demikian Surat keterangan Domisili usaha ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kendari, 29 April 2016

An. LURAH DAPU-DAPURA
Sekretaris

L A A L I .SH
NIP. 19721231 200801 1 043