Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa
Profesi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala dan Universitas Malikussaleh
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:
1. Fahrul Rozi 1407101030320
2. Azwar 1407101030371
3. Lisa Afriani Siregar 110611020
4. Hasdiana 110611051

Pembimbing :
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ.

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
BLUD RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2017
 2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.TH
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 22-12-1988
Umur : 28 Tahun
Alamat : Indrapuri, Aceh Besar
Status Pernikahan : Belum kawin
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 12 Februari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 12 Februari 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:
1. Rekam Medis
2. Autoanamnesis dan alloanamnesis : 12 Februari 2017

A. Keluhan Utama: Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang:

Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan mengamuk sejak
1 bulan SMRS dan memberat sejak 7 hari terakhir. Pasein mengamuk dan
marah-marah kepada anggota keluarganya dan memukul adiknya dan
melempar barang-barang dirumahnya. Menurut pengakuan keluarga pasien
juga sering bermain-main dengan batu dan juga melempar rumah warga
dengan batu, sehingga mengganggu ketertiban warga. Pasien susah tidur dan
keluyuran tengah malam dalam beberapa hari sebelum masuk Rumah Sakit
dan marah apabila tidak diberikan kunci rumah karena pulang larut malam.
Pasien sering berbicara sendiri, dan menurut pengakuan pasien ada
yang mengajaknya berbicara dan menyuruhnya melempar batu kerumah
warga dan sesekali dia melihat bayangan-bayangan hitam yang diyakininya
 3

sebagai iblis baik. Dia juga meyakini bahwa warga tersebut jahat
terhadapnya.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pertama kali sakit sekitar 5 bulan yang lalu dan hanya berobat di
Puskesmas.
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Tidak ada
3. Riwayat Merokok
Pasien merokok sejak SMA kelas 1
4. Riwayat Narkoba
Pasien mulai mengkonsumsi ganja sejak SMA kelas 2 tahun 2005

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa dan dirawat di RSJ.

E. Riwayat Pengobatan
Pasien sudah berobat rawat jalan ke Puskesmas 5 bulan yang lalu, tapi
pasien tidak tau obat apa yang diberikan di Puskesmas.

F. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien merupakan seorang petani.

G. Riwayat Pendidikan
SMA

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Pasien mengaku mempunyai banyak teman saat SD.
 4

4. Masa remaja
Pasien mulai merokok dan mengkonsumsi ganja sejak masa remaja.

I. Riwayat Keluarga

Keterangan gambar:

: Perempuan : Klien

: Laki-laki

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Status Present
a. Penampakan umum : Laki-laki, sesuai umur, tidak rapi
b. Kesadaran : compos mentis berubah
c. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
d. Frekuensi Napas : 20 x/i
e. Frekuensi Nadi : 84 x/i
f. Temperatur : Afebris
B. Status Generalisata
1. Kepala : Dalam batas normal
2. Leher : Dalam batas normal
3. Paru : Dalam batas normal
4. Jantung : Dalam batas normal
5. Abdomen : Dalam batas normal
6. Ekstremitas : Dalam batas normal
 5

7. Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologik
1. GCS
2. Tanda Rangsang Meningeal
3. Peningkatan TIK
4. Mata
5. Motorik
6. Sensibilitas
7. Fungsi-fungsi luhur
8. Gangguan khusus
: E4M6V5 = 15
: (-)
: (-)
: Pupil bulat, isokor (+),
3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: (-)

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki, sesuai umur, tidak rapi
2. Kebersihan ` : tidak bersih
3. Kerapian : tidak rapi
4. Kesadaran : compos mentis berubah
5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Hostile

B. Keadaan Emosi
1. Afek : Appropriate
2. Mood : irritable
3. Emosi
Arus : Baik
Pengendalian : Baik
Stabilitas : Tidak stabil
Empati : Baik
Kecemasan : (+)
 6

C. Pembicaraan
1. Kuantitatif : Spontan
2. Kualitatif : Nonrealistik

D. Pikiran
1. Proses pikir
Koheren : (+)
Neologisme : (-)
Sirkumstansialitas : (-)
Tangensial : (-)
Asosiasi longgar : (-)
Flight of ideas : (-)
Blocking : (-)

2. Isi pikir
Cukup ide : miskin ide
Waham
1) Waham bizzare : (-)
2) Waham somatik : (-)
3) Waham nihilistik : (-)
4) Waham paranoid
- Waham persekutorik : (+)
- Waham kebesaran : (-)
- Waham referensi : (-)
5) Erotomania : (-)

Thought
1) Thought withdrawal : (-)
2) Thought insertion : (-)
3) Thought broadcasting : (-)
4) Thought echo : (-)
Delusion
1) Delusion of control : (-)
 7

2) Delusion of influence : (-)

3) Delusion of passivity : (-)
4) Delusion of perception : (-)

E. Persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : (+)
Halusinasi visual : (+)
Halusinasi taktil : (-)
Halusinasi olfaktorik : (-)
2. Ilusi : (-)

F. Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
Diri : Baik
Tempat : Terganggu
Waktu : Terganggu
4. Daya ingat
Seketika : Terganggu
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik.
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Tidak baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Terganggu

H. Tilikan (Insight)
T1
 8

I. Judgement
Terganggu

V. RESUME
Pasien datang dibawa keluarga dengan keluhan mengamuk, marah-marah
dan memukul adiknya serta melempar barang-barang dirumahnya. Menurut
pengakuan keluarga pasien juga sering bermain-main dengan batu dan juga
melempar rumah warga dengan batu, sehingga mengganggu ketertiban
warga. Pasien susah tidur dan keluyuran tengah malam dalam beberapa hari
sebelum masuk Rumah Sakit serta marah apabila tidak diberikan kunci
rumah. Dari pemeriksaan fisik, kesadaran compos mentis berubah, Td
120/80 mmhg, RR 20x/menit, frekuensi nadi 84x/menit. Dari pemeriksaan
status mental, didapatkan afek appropriate, mood irritable, pembicraan
spontan, bentuk pikir miskin ide, waham persekutorik (+), halusinasi
auditorik (+), halusinasi visual (+), disorientasi waktu dan tempat, Tilikan 1,
judgement terganggu.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif
3. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

F20.0 Skizofrenia Paranoid

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Gangguan Skizofrenia Paranoid
Axis II : Gangguan kepribadian emosional tak stabil
Axis III :-
Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Axis V : GAF scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)
 9

IX. TATALAKSANA
1. Terapi psikofarmaka
- Haloperidol 5 mg 2x1
- Diazepam 2 mg 1x1
- Tryhexilphenidil 2 mg 2x1

2. Psikoedukasi terhadap pasien : Menjelaskan kepada pasien tentang apa

penyakit yang dideritanya saat ini, apa saja yang dapat menjadi penyebab
penyakitnya lalu meyakinkan pasien bahwa kondisinya dapat membaik
dengan cara teratur minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika
pasien tidak teratur minum obat. Menjelaskan kepada pasien untuk menahan
diri apabila timbul keinginan-keinginan/bisikan untuk melakukan sesuatu
yang buruk. Menyarankan agar pasien melanjutkan pekerjaannya dan
melakukan aktivitas fisik teratur yang positif dan menjalankan ibadah.

3. Psikoedukasi terhadap keluarga : Memberikan penjelasan kepada keluarga

tentang penyakit pasien saat ini dan menyarankan keluarga untuk
mengawasi secara ketat kepatuhan pasien minum obat dan juga ikut
berpartisipasi untuk menyembuhkan pasien. Menjelaskan kepada keluarga
bahwa apabila gangguan jiwa pada pasien dapat kambuh kembali apabila
pasien tidak teratur minum obat.

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal hal yang menunjukkan prognosis baik:

1. Hilangnya gejala berupa gelisah, marah-marah, keluyuran dan tidak bisa
tidur.
2. Mampu mengurus diri sendiri dan fungsi luhur masih baik.
 10

Hal hal yang menunjukkan prognosis buruk:

1. Perjalanan penyakit sudah kronis.
2. Sulit mematahkan keyakinan pasien yang salah.
3. Mudah untuk relaps kembali.

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl. Pemeriksaan Evaluasi Tindakan/Terapi

12 Februari 2017 S/ Pasien mengatakan ada suara bisik- Terapi :
bisik di telinga dan melihat bayangan - Haloperidol
hitam. 5 mg 2x1
O/ - Diazepam 2 mg
Penampilan: Laki-laki, sesuai usia 1x1
Kesadaran : compos mentis berubah - Tryhexilphenidil
Sikap : Hostile 2 mg 2x1
Psikomotor : normoaktif
Bicara : Spontan
Proses pikir : Miskin ide
Isi pikir : Waham persekutorik (+)
Mood : irritable
Afek : Appropriate
Emosi: Labil
Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
halusinasi visual (+)
Tilikan : T1
A/ Skizofrenia Paranoid
13 Februari 2017 S/ Pasien cukup tidur, sesekali masih Terapi :
mendengar bisik-bisik dan bayangan - Haloperidol
hitam. 5 mg 2x1
O/ - Diazepam 2 mg
Penampilan: Laki-laki, sesuai usia 1x1
Kesadaran : compos mentis berubah - Trihexyphenidil
Sikap : Kooperatif 2 mg 2x1
 11

Psikomotor : normoaktif
Bicara : spontan
Proses pikir : miskin ide
Isi pikir : Waham persekutorik (+)
Mood : irritable
Afek : Appropriate
Emosi : Labil
Persepsi : Halusinasi auditorik (+),
halusinasi visual (+)
Tilikan : T1
A/ Skizofrenia Paranoid
14 Februari 2017 S/ Pasien cukup tidur, sesekali masih Terapi :
melihat bayangan hitam. - Haloperidol
O/ 5 mg 2x1
Penampilan: Laki-laki, sesuai usia - Diazepam 2 mg
Kesadaran : compos mentis berubah 1x1
Sikap : Kooperatif - Trihexyphenidil
Psikomotor : normoaktif 2 mg 2x1
Bicara : spontan
Proses pikir : miskin ide
Isi pikir : Waham persekutorik (+)
Mood : irritable
Afek : Appropriate
Emosi : Labil
Persepsi : Halusinasi visual (+)
Tilikan : T1
A/ Skizofrenia Paranoid