PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN

Alamat : Kampung Keyen Jln. Teminabuan Ayamaru Kab. Sorong Selatan
Alamat E-mail : rsudscholookeyen@yahoo.com

Teminabuan, 06 Juni 2016

Nomor : - Kepada Yth.

Lampiran : - Direktur RSUD SCHOLOO
Hal : Surat Permohonan Ijin Cuti Tahunan Cq. KABAG TU
di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr.ADE ADRAIN SITOMPUL
NIP : 19861205 201201 1 001
Jabatan : KEPALA BIDANG PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN RS

Dengan ini memohon untuk diberikan Ijin Cuti Tahunan terhitung mulai tanggal 08 Juni s/d
24 Juni 2016 (12 hari Aktif kerja), hal yang terkait dengan Tugas dan Fungsi saya akan di
delegasikan dan dikordinasikan secara maksimal . Sekembalinya dari Ijin cuti , saya
akan segera melapor dan bertugas kembali seperti biasanya.
Demikian surat Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian bapak kami sampaikan
terimakasih.

Kepala Bidang Perencanaan

RSUD Scholoo Keyen

Dr. ADE ADRAIN SITOMPUL

NIP. 19861205 201201 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kabag TU RSUD Scholoo Keyen;
2. Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD Scholoo Keyen;
3. Ketua Komite Medik RSUD Scholoo Keyen
4. Bendahara Pengeluaran RSUD Scholoo Keyen;;
5. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN
Alamat : Kampung Keyen Jln. Teminabuan Ayamaru Kab. Sorong Selatan
Alamat E-mail : rsudscholookeyen@yahoo.com

Teminabuan, 06 Juni 2016

Nomor : - Kepada Yth.

Lampiran : - Direktur RSUD SCHOLOO
Hal : Surat Kuasa Tugas Cq. KABAG TU
di-
Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr.ADE ADRAIN SITOMPUL
NIP : 19861205 201201 1 001
Jabatan : KEPALA BIDANG PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN RS

Memberikan kuasa dan pendelegasian Tugas :

Nama : Jepri Manurung
NIP : 19830415 200502 1 003
Jabatan : KEPALA SEKSI EVALUASI MONITORING RS

Sebagai Pjs. Ka. Bidang Perencanaan dan Pengembangan RS, terhitung mulai tanggal 08
Juni s/d 24 Juni 2016. Demikian surat Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian
bapak kami sampaikan terimakasih.

Kepala Bidang Perencanaan

RSUD Scholoo Keyen

Dr. ADE ADRAIN SITOMPUL

NIP. 19861205 201201 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kabag TU RSUD Scholoo Keyen;
2. Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD Scholoo Keyen;
3. Ketua Komite Medik RSUD Scholoo Keyen
4. Bendahara Pengeluaran RSUD Scholoo Keyen;;
5. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN
Alamat : Kampung Keyen Jln. Teminabuan Ayamaru Kab. Sorong Selatan
Alamat E-mail : rsudscholookeyen@yahoo.com

Teminabuan, 06 Juni 2016

Nomor : - Kepada Yth.

Lampiran : - Direktur RSUD SCHOLOO
Hal : Surat Rekomendasi Cq. KABAG TU
di-
Tempat
Dengan hormat,
Bersama surat ini, terkait dengan Penyampaian Usulan DAK RSUD Scholoo Keyen tahun
2017 ke Menteri Keuangan, Menteri Kesehatan, Kepala Bappenas, dan Gubernur Papua
Barat maka saya merekomendasikan :

Nama : Jepri Manurung

NIP : 19830415 200502 1 003
Jabatan : KEPALA SEKSI EVALUASI MONITORING RS

untuk dapat melakukan kordinasi langsung di Jakarta sebelum tanggal 08 Juni 2016 ,
sekaligus berkordinasi dengan Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) terkait
Penyampaian Perencanaan Perbaikan Strategis RS Scholoo tahun 2016.

Demikian surat ini saya sampaikan , atas perhatian bapak kami ucapkan terimakasih.

Kepala Bidang Perencanaan

RSUD Scholoo Keyen

dr. ADE ADRAIN SITOMPUL

NIP. 19861205 201201 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kabag TU RSUD Scholoo Keyen;
2. Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD Scholoo Keyen;
3. Ketua Komite Medik RSUD Scholoo Keyen
4. Bendahara Pengeluaran RSUD Scholoo Keyen;;
5. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SCHOLOO KEYEN
Alamat : Kampung Keyen Jln. Teminabuan Ayamaru Kab. Sorong Selatan
Alamat E-mail : rsudscholookeyen@yahoo.com

SURAT IJIN
No: 445/ /RSUD-SS/SI/VI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : YOHANIS KRIMADI, S.ST

NIP : 19720727 199503 1 004
Jabatan : Pjs. DIREKTUR RSUD SCHOLOO KEYEN

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : dr.ADE ADRAIN SITOMPUL

NIP : 19861205 201201 1 001
Jabatan : KEPALA BIDANG PERENCANAAN DAN PENGEMBANGAN RS

Untuk mengambil Cuti Tahun 2016 terhitung mulai tanggal 08 Juni s/d 24 Juni 2016 (12
hari Aktif kerja). Apabila masa ijin cuti selesai, diharapkan agar saudara dapat melapor
kembali dan melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Teminabuan, 07 Juni 2016

Pjs. DIREKTUR RSUD SCHOLOO KEYEN

YOHANIS KRIMADI, S.ST

NIP. 19720727 199503 1 004

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kabag TU RSUD Scholoo Keyen;
2. Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUD Scholoo Keyen;
3. Ketua Komite Medik RSUD Scholoo Keyen
4. Bendahara Pengeluaran RSUD Scholoo Keyen;;
5. Arsip.