Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALE
Jl. Lasem - Sale Km. 27,7 Telp. ( 0356 ) 551807 KP. 59265
e-mail : puskesmas_sale@yahoo.com
SALE - REMBANG

LAPORAN MONITORING KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA

Nama Pemasok/Perusahaan :
Alamat :

Barang / Jasa yang dipasok :


Catatan Kinerja :
Tanggal Barang/jasa Evaluasi Kinerja Nilai
No Catatan
Pengiriman yang diterima I II III IV V Total

Rata- rata
evaluasi

Mengetahui, Pengelola Kerjasama


Plt. Kepala UPT Puskesmas Sale UPT Puskesmas Sale

dr. Muhammad Anton AP. _________________


NIP. 19811104 200903 1 004 NIP.

Anda mungkin juga menyukai