LAPORAN PENDAHULUAN

ISTIRAHAT TIDUR

1. Konsep Kebutuhan Istirahat Tidur

1.1 Definisi Istirahat Tidur
Istirahat merupakan keadaan rileks tanpa adanya tekanan emosional, bukan hanya
dalam keadaan tidak beraktivitas tetapi juga kondisi yg membutuhkan ketenangan.
Namun tidak berarti tidak melakukan aktivitas apa pun, duduk santai di kursi empuk
atau berbaring di atas tempat tidur juga merupakan bentuk istirahat. Sebagai
pembanding, klien/orang sakit tidak beraktifitas tapi mereka sulit mendapatkan
istirahat begitu pula dengan mahasiswa yang selesai ujian merasa melakukan istirahat
dengan jalan-jalan. Oleh karena itu perawat dalam hal ini berperan dalam
menyiapkan lingkungan atau suasana yang nyaman untuk beristirahat bagi
klien/pasien.
Menurut Narrow (1645-1967) terdapat enam kondisi seseorang dapat beristirahat,
diantaranya yaitu :
1.1.1 Merasa segala sesuatu berjalan normal.
1.1.2 Merasa diterima.
1.1.3 Merasa diri mengerti apa yang sedang berlangsung.
1.1.4 Bebas dari perlukaan dan ketidak nyamanan.
1.1.5 Merasa puas telah melakukan aktifitas-aktifitas yang berguna.
1.1.6 Mengetahui bahwa mereka akan mendapat pertolongan bila
membutuhkannya.

Tidur merupakan suatu keadaan perilaku individu yang relatif tenang disertai
peningkatan ambang rangsangan yang tinggi terhadap stimulus dari luar. Keadaan ini
bersifat teratur, silih berganti dengan keadaan terjaga (bangun), dan mudah
dibangunkan, (Hartman). Pendapat lain juga menyebutkan bahwa tidur merupakan
suatu keadaan istirahat yang terjadi dalam suatu waktu tertentu, berkurangnya
kesadaran membantu memperbaiki sistem tubuh/memulihkan energi. Tidur juga
sebagai fenomena di mana terdapat periode tidak sadar yang disertai perilaku fisik
psikis yang berbeda dengan keadaan terjaga.

Seorang ahli menyebutkan bahwa tidur merupakan kondisi tidak sadar dimana
individu dapat dibangunkan oleh stimulus atau sensoris yang sesuai (Guyton, 1986).
Tidur dipicu oleh sekelompok kompleks hormon yang aktif dalam utama, dan yang
 merespon isyarat dari tubuh sendiri dan lingkungan. Sekitar 80 persen dari tidur tanpa
mimpi, dan dikenal sebagai gerakan mata non-cepat (NREM) tidur.
1.2 Fungsi Istirahat dan Tidur
1.2.1 Memperbaiki keadaan fisiologis dan psikologis.
1.2.2 Melepaskan stress dan ketegangan.
1.2.3 Memulihkan keseimbangan alami di antara pusat-pusat neuron.
1.2.4 Secara tradisional, dipandang sebagai waktu untuk memperbaiki dan
menyiapkan diri pada waktu periode bangun.
1.2.5 Memperbaiki proses biologis dan memelihara fungsi jantung.
1.2.6 Berperan dalam belajar, memori dan adaptasi.
1.2.7 Mengembalikan konsentrasi dan aktivitas sehari-hari.
1.2.8 Menghasilkn hormon pertumbuhan utk memperbaiki serta memperbaharui
epitel dan sel otak.
1.2.9 Menghemat dan menyediakan energi bagi tubuh.
1.2.10 Memelihara kesehatan optimal dan mengembalikan kondisi fisik.
1.3 Mekanisme Tidur.
1.3.1 Teori Chemics : peningkatan CO2 menyebabkan rasa ngantuk.
1.3.2. Teori Vaskuler : penurunan TD di otak yang menyebabkan rasa ngantuk.
Salah satu fungsi kelenjar hipofise sebagai pusat pengaturan tidur.
1.3.3 Para ahli neuriofisiologis : sekresi hormone serotonin yang menyebabkan
rasa ngantuk.
1.3.4 Teori Feed Back : Kelemahan sel-sel saraf yang menyebabkan rasa ngantuk
instink/naluri.

1.4 tahap-tahap tidur.

1.4.1 NREM (Non Rapid Eye Movement).
Ada 4 tahapan :
1.4.1.1 Tahap 1 :
a. Termasuk light sleep.
b. Berakhir hanya beberapa menit.
c. Penurunan aktivitas fisik dimulai dengan penurunan gradual dalam
tanda vital dan metabolisme.
d. Dengan mudah dibangunkan dengan stimulus sensori seperti suara
dan individu merasa seperti mimpi di siang hari.
1.4.1.2 Tahap 2 :
a. Merupakan periode sound sleep.
b. Kemajuan relaksasi.
c. Masih dapat dibangunkan dengan mudah.
 d. Berlangsung selama 10-20 menit.
e. Fungsi tubuh berlangsung lambat.
1.4.1.3 Tahap 3 :
a. Tahap awal tidur dalam.
b. Lebih sulit dibangunkan dan jarang bergerak.
c. Otot secara total relaksasi.
d. Tanda vital mengalami kemunduran teratur.
e. Berlangsung 15-30 menit.
1.4.1.4 Tahap 4 :
a. Tahap tidur benar-benar nyenyak.
b. Sangat sulit dibangunkan.
c. Jika tidur nyenyak telah terjadi, akan menghabiskan sepanjang
malam pada tahap ini.
d. Bertanggung jawab mengistirahatkan dan memperbaiki tidur.
e. Tanda vital menurun secara signifikan.
f. Berlangsung 15-30 menit.
g. Dapat terjadi tidur berjalan dan mengompol.
1.4.2 REM (Rapid Eye Movement).
1.4.2.1 Periode yang sangat hidup karena mimpi penuh warna.
1.4.2.2. Dimulai 50-90 menit setelah tidur terjadi.
1.4.2.3 Tipe yang mempengaruhi respon autonom meliputi kecepatan gerak
mata, fluktuasi jantung, rata-rata pernafasan dan peningkatan fluktuasi
tekanan darah.
1.4.2.4 Kehilangan tonus otot.
1.4.2.5 Peningkatan sekresi gastrik.
1.4.2.6 Tahap yang bertanggung jawab untuk perbaikan mental.
1.4.2.7 Sangat sulit untuk dibangunkan.
1.4.2.8 Durasi dari REM meningkat setiap siklus dan rata-rata 20 menit.
1.5 Kebutuhan Istirahat Tidur Per Hari.
1.5.1 Bayi baru lahir : Lama tidur 14-18 jam/hari dengan 50% REM dan 1 siklus
tidur rata-rata 45-60 menit.
1.5.2 Bayi (s/d 1 thn) : 1 siklus tidur rata2 12-14 jam/hari dengan 20-30% REM
dan tidur sepanjang malam.
1.5.3 Todler (1-3 thn): Lama tidur 11-12 jam/hari dengan 25% REM dan tidur
sepanjang malam + tidur siang.
1.5.4 Pra sekolah : 11 jam/hari dengan 20% REM.
1.5.5 Usia sekolah : 10 jam/hari dengan 18,5% REM.
1.5.6 Usia sekolah : 10 jam/hari dengan 18,5% REM.
 1.5.7 Adolescent : 8,5 jam/hari dengan 20% REM.
1.5.8 Dewasa muda : 7-8 jam/hari dengan 20-25% REM.
1.5.9 Dewasa menengah : 7 jam/hari dengan 20% REM dan sering sulit tidur.
1.5.10 Dewasa tua : 6 jam/hari dengan 20-25% REM dan sering sulit tidur.
1.6 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Istirahat Tidur.
1.6.1 Umur.
Semakin bertambah umur manusia semakin berkurang total waktu kebutuhan
tidur. Hal ini dipengaruhi oleh pertumbuhan dan fisiologis dari sel-sel dan
organ, pada neonati kebutuhan tidur tinggi karena masih dalam proses adaptasi
dengan lingkungan dari dalam rahim ibu, sedangkan pada lansia sudah mulai
terjadi degenerasi sel dan organ yang mempengaruhi fungsi dan mekanisme
tidur.
1.6.2 Penyakit.
Hal ini umumnya terjadi pada klien dengan nyeri, kecemasan, dispnea. Pada
kasus penyakit akibat digigit nyamuk tse-tse. Juga pada kasus tertentu dengan
klien gangguan hipertiroid.
1.6.3 Motivasi.
Niat seseorang untuk tidur mempengaruhi kualitas tidur seperti menonton,
main game atau hal-hal lain yang dapat menyebabkan penundaan waktu anda
untuk tidur.
1.6.4. Emosi
Suasana hati, marah, cemas dan stres dapat menyebabkan seseorang tidak bisa
tidur atau mempertahankan tidur.
1.6.5 Lingkungan.
Lingkungan yang tidak kondusif seperti di dekat bandara atau di tepi jalan-
jalan umum atau di tempat-tempat umum yang menimbulkan kebisingan.
1.6.6 Obat obatan.
Penggunaan atau ketergantungan pada penggunaan obar-obat tertentu seperti
golongan sedative, hipnotika dan steroid.
1.6.7 Makanan dan minimum.
Pola dan konsumsi makanan yang mengandung merica, gas/air yang banyak,
pola dan konsumsi minuman yang mengandung kafein ,gas dll.
1.6.8 Aktivitas.
Kurang beraktivitas dan atau melakukan aktivitas yang berlebihan justru akan
menyebabkan kesulitan untuk memulai tidur.
1.7 Masalah-Masalah yang Terjadi Pada Saat Tidur.
1.7.1 Insomnia.
 Pengertian insomnia mencakup banyak hal. Insomnia merupakan suatu keadaan
di mana seseorang sulit untuk memulai atau mempertahankan keadaan tidurnya,
bahkan seseorang yang terbangun dari tidur tapi merasa belum cukup tidur dapat
di sebut mengalami insomnia (Japardi, 2002).
Jadi insomnia merupakan ketidak mampuan untuk mencukupi kebutuhan tidur
baik secara kualitas maupun kuantitas. Insomnia bukan berarti seseorang tidak
dapat tidur/kurang tidur karena orang yang menderita insomnia sering dapat
tidur lebih lama dari yang mereka pikirkan, tetapi kualitasnya berkurang.
Jenis insomnia yaitu :
1.7.1.1 Insomnia insial adalah ketidakmampuan seseorang untuk dapat
memulai tidur.
1.7.1.2 Insomnia intermiten adalah ketidakmampuan seseorang untuk dapat
mempertahankan tidur atau keadaan sering terjaga dari tidur.
1.7.2.3 Insomnia terminal adalah bangun secara dini dan tidak dapat tidur
lagi.
Beberapa factor yang menyebabkan seseorang mengalami insomnia yaitu rasa
nyeri, kecemasan, ketakutan, tekanan jiwa kondisi, dan kondisi yang tidak
menunjang untuk tidur.
1.7.2 Narkolepsi.
Merupakan suatu keadaan tidur di mana seseorang sulit mempertahankan
keadaan terjaga/bangun/sadar. Penderita akan sering mengantuk hingga dapat
tertidur secara tiba-tiba, dapat di katakan pula bahwa narkolepsi adalah
serangan mengantuk yang mendadak sehingga ia dapat tertidur pada setiap
saat di mana serangan mengantuk tersebut datang.
Penyebabnya secara pasti belum jelas, tetapi di duga terjadi akibat kerusakan
genetika sistem saraf pusat di mana periode REM tidak dapat dikendalikan.
Serangan narkolepsi dapat menimbulkan bahaya bila terjadi pada waktu
mengendarai kendaraan, pekerja yang bekerja pada alat-alat yang berputar-
putar atau berada di tepi jurang.
1.7.3 Somnabulisme (tidur berjalan).
Merupakan gangguan tingkah laku yang sangat kompleks mencakup adanya
otomatis dan semipurposeful aksi motorik, seperti membuka pintu, duduk di
tempat tidur, menabrak kursi,berjalan kaki dan berbicara. Termasuk tingkah
laku berjalan dalam beberapa menit dan kembali tidur (Japardi, 2002). Lebih
banyak terjadi pada anak-anak, penderita mempunyai resiko terjadinya cidera.
1.7.4 Enuresis (ngompol).
Enuresis adalah kencing yang tidak di sengaja (mengompol) terjadi pada anak-
anak, remaja dan paling banyak pada laki-laki, penyebab secara pasti belum
 jelas, namun ada beberapa faktor yang menyebabkan Enuresis seperti
gangguan pada bladder, stres, dan toilet training yang kaku.
1.7.5 Nocturia.
Merupakan suatu keadaan di mana klien sering terbangun pada malam hari
untuk buang air kecil.
1.7.6 Apnea / tidak bernapas dan Mendengkur.
Disebabkan oleh adanya rintangan terhadap pengaliran udara di hidung dan
mulut. Amandel yang membengkak dan Adenoid dapat menjadi faktor yang
turut menyebabkan mendengkur. Pangkal lidah yang menyumbat saluran nafas
pada lansia. Otot-otot dibagian belakang mulut mengendur lalu bergetar bila di
lewati udara pernafasan.
1.7.7 Delirium / Mengigau.
1.7.8 Sehubungan dengan gangguan penyakit seperti pain, anxiety dan dispneu.
1.7.9 Nightmares dan Night terrors (mimpi buruk).
Adalah mimpi buruk, umumnya terjadi pada anak usia 6 tahun atau lebih,
setelah tidur beberapa jam, anak tersebut langsung terjaga dan berteriak, pucat
dan ketakutan.
1.7.10 Tidur dan stadium penyakit (digigit nyamuk tse-tse).

2. Rencana Asuhan Keperawatan dengan Klien gangguan Pola Tidur

2.1 Pengkajian.
2.1.1 Riwayat tidur.
2.1.1.1 kuantitas (lama tidur) dan kualitas watu tidur di siang dan malam
hari.
2.1.1.2 Aktivitas dan rekreasi yang di lakukan sebelumnya.
2.1.1.3 Kebiasaan/pun saat tidur.
2.1.1.4 Lingkungan tidur.
2.1.1.5 Dengan siapa paien tidur.
2.1.1.6 Obat yang di konsumsi sebelum tidur.
2.1.1.7 Asupan dan stimulan.
2.1.1.8 Perasaan pasien mengenai tidurnya.
2.1.1.9 Apakah ada kesulitan tidur.
2.1.1.10 Apakah ada perubahan tidur.
2.1.2 Gejala Klinis.
2.1.2.1 Perasaan Lelah.
2.1.2.2 Gelisah.
2.1.2.3 Emosi.
2.1.2.4 Apetis.
 2.1.2.5 Adanya kehitaman di daerah sekitar mata bengkak.
2.1.2.6 Konjungtiva merah dan mata perih.
2.1.2.7 Perhatian tidak fokus.
2.1.2.8 Sakit kepala.
2.1.3 Penyimpangan Tidur.
2.1.3.1 Insomnia.
2.1.3.2 Somnabulisme.
2.1.3.3 Enuresis.
2.1.3.4 Narkolepsi.
2.1.3.5 Nightmare dan Night Terrors (mimpi buruk).
2.1.3.6 Apnea / tidak bernapas dan Mendengkur.

2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang dapat diangkat dari gangguan pola istirhat tidur
diantaranya yaitu :
2.2.1 Gangguan pola tidur b/d nyeri.
2.2.2 Gangguan pola tidur b/d lingkungan sekitar.
Diagnosa 1: gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala
2.2.1.1 Definisi
Gangguan pola tidur adalah suatu keadaan di mana seseorang mengalami,
perubahan jumlah/kualitas pola tidur dan istirahat sehubungan dengan keadaan
biologis atau kebutuhan emosi.
2.2.1.2 Batasan Karakteristik
perubahan pola tidur normal
keluhan verbal merasa kurang istirahat
kurang puas tidur
penurunan kemampuan fungsi
melaporkan sering terjaga
2.2.1.3 Faktor yang berhubungan
Ketidaknyamanan (Nyeri)
Diagnosa 2: gangguan Pola tidur berhubungan dengan lingkungan sekitar
2.2.1.4 Definisi
Gangguan pola tidur adalah suatu keadaan di mana seseorang mengalami,
perubahan jumlah/kualitas pola tidur dan istirahat sehubungan dengan keadaan
biologis atau kebutuhan emosi.
2.2.1.5 Batasan Karakteristik
perubahan pola tidur normal
keluhan verbal merasa kurang istirahat
 kurang puas tidur
penurunan kemampuan fungsi
melaporkan sering terjaga
2.2.1.6 Faktor yang berhubungan
Lingkungan
2.3 intervensi
Diagnosa 1: gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala
2.3.1 Tujuan :
Mempertahankan kebutuhan istirahat dan tidur dalam batas normal.
2.3.2 Rencana Tindakan :
2.3.2.1 Lakukan identifikasi faktor yang mempengaruhi masalah tidur.
2.3.2.2 Lakukan pengurangan distraksi lingkungan dan hal yang dapat
mengganggu tidur.
2.3.2.3 Tingkatkan aktivitas pada siang hari.
2.3.2.4 Coba untuk memicu tidur.
2.3.2.5 Kurangi potensial cedera selama tidur
2.3.2.6 Berikan pendidikan kesehatan dan lakukan rujukan jika di perlukan.
Diagnosa 2 : gangguan Pola tidur berhubungan dengan lingkungan sekitar
2.3.3 Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kebutuhan tidur
pasien dapat terpenuhi,dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur pasien tidak terganggu
Tidak ada masalah .
dengan pola,kualitas,dan rutinitas tidur pasien
Pasien merasa segar setelah bangun tidur
Pasien terjaga dengan waktu yang sesuai
2.3.4 Rencana Tindakan
Peningkatan Tidur
Monitor gangguan tidur pasien
Ubah posisi tidur pasien setiap 2 jam sekali
3. Daftar Pustaka

Doengos.E.Maryln,dkk. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan, EGC: Jakarta.

Tartowo, W. (2006). KDM dan Proses keperawatan,Edisi 3, Salemba Medika Jakarta.

Alimul.H.Aziz. (2006). Pengantar KDM dan Proses Keperawatan, Salemba Medika:

Jakarta.

Asmadi. (2008). Prosedural Keperawatan, Konsep dan Aplikasi KDM, Salemba Medika:
Jakarta.

Banjarmasin, November 2016

Presptor akademik, Preseptor Klinik,

(.) (...................................................)
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 16 november 2016

Jam : 14.00
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
Nama : Tn. M
Umur : 36 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa Medis : CKR (Cedera Kepala Ringan + post Op).
No.RM : 123xxxx
Tanggal Masuk RS : 10-11-2016
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan : Istri

II. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri dibagian kepala sebelah kiri seperti ditusuk- tusuk dengan
skala nyeri sedang, nyeri muncul pada saat beraktivitas dan klien mengeluh
mengalami gangguan tidur karna nyeri dan lingkungan sekitar.
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami kecelakaan tunggal kemudian pingsan, di bawa k UGD
kesadaran pasien menurun, saat dikaji, klien masih terlihat lemas, klien
mengatakan kepala pusing, luka bekas jahitan dikepala masih sakit dan
mengalami gangguan poala tidur.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga klien mengatakan Tidak ada riwayat penyakit terdahulu.
 3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
Genogram:

Ket: = laki-laki = klien

= perempuan ------ = tinggal 1 rumah

= meninggal

Klien tinggal memeiliki tiga saudara dan klien tinggal satu rumah dengan istri,
klien mmengatakan keluarga klien tidak ada mempunyai penyakit keturunan.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

klien adalah kepala rumah tangga sebelum sakit keluarga klien mengatakan klien
orang yang suka bersosialisasi dengan lingkungan tempat tinggal, hubungan klien
dengan keluarga tampak harmonis, begitu juga hubungan klien dengan perawat
dan klien lain tampak harmonis. Keluarga klien tampak khawatir dengan keadaan
klien, dan keluarga klien tidak mengeluhkan tentang biaya rumah sakit
dikarenakan semua biaya ditanggung BPJS.
V. RIWAYAT SPRITUAL
Sebelum Sakit Keluarga klien mengatakan klien melaksanakan ibadah sholat 5
waktu. Setelah sakit dan berada dirumah sakit klien hanya bisa melakukan
Kegiatan keagaaman dengan berdoa, klien tidak mengeluhkan masalah ketika
klien tidak melakukan ibadah sholat.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien : lemah
Kesadaran : composmentis
GSC : 14 ( mata 4, verbal 4, motorik 6)
2. TTV :
- TD : 120/90 mmhg
- Nadi :100 x/ mnt
- Suhu : 35,50 c
- Pernafasan : 21 x/ mnt
3. Sistem pernapasan
Hidung : simetris, tidak adanya sekret dan darah tidak ada nyeri
Tekan, penciuman baik.
Leher : tidak ada kekakuan leher, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada nyeri tekan.
Dada : bentuk dada simetris, ekspansi dada bebas terbatas, suara paru
vesikuler +/+.
4. Sistem cardiovaskuler
Conjunctiva : anemis, CRT kembali kurang dari 2 detik.
Perkusi
Jatung : normal ( suara jantung s1, s2 tunggal regular). Jantung s1, s2
tunggal regular
batas jantung : normal (ICS 4 paraseral kanan batas jantung kiri ICS 4
clavikula kiri).
5. Sistem pencernaan
Mulut : mukosa bibir pecah-pecah, gigi utuh, gusi norma, warna lidah
merah muda, tidak ada pembengkakan tonsil dan radang
faring.
Abdomen : tidak distensi dan asetas, peristaltic 8x/mnt, tidak ada
Nyeri tekan epigastrium, suara abdomen timpani.
6. Sistem indra
Mata : konjungtiva anemis, sklera merah, tidak ada odema, Fungsi
Penglihatan baik, kelopak mata terdapat lingkar hitam
dibawah mata, reflek pupil baik, pupil isokor.
Hidung : simetris, tidak adanya sekret dan darah tidak ada nyeri
Tekan, penciuman baik.
Telinga : bersih, tidak ada sekret dan darah, tidak ada nyeri tekan,
Penciuman baik.
Mulut : mukosa bibir pecah-pecah, gigi utuh, gusi norma, warna lidah
 merah muda, tidak ada pembengkakan tonsil dan radang
faring.
Kulit : warna kulit sawo mateng, turgor kulit elastic, akral hangat,
Terdapat luka post op dikepala sebelah kiri klien.
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
Kesadaran : composmentis GCS 14 ( mata 4, verbal 4, motorik 6)
Bicara : pelan
b. Fungsi cranial (saraf cranial I-XII).
Saraf I : klien tidak mengalami masalah dalam fungsi
penciuman.
Saraf II : klien tidak mengalami masalah dalam fungsi
penglihatan.
Saraf III,IV,VI : kelopak mata klien tidak ptosis, dan pupil isokor.
Saraf V : klien tidak mengalami gangguan mengunyah.
Saraf VII : fungsi pengecapan tidak mengalami gangguan.
Saraf VIII : klien tidak mengalami masalah pendengaran.
Saraf IX, X : klien tidak mengalami gangguan fungsi menelan dan
Klien tidak mengalami kesulitan membuka mulut.
Saraf XI : mobilitas klien terbatas ditempat tidur, fungsi gerak
klien baik.
Saraf XII : indra pengecapan klien berfungsi baik.
8. Sistem muskuloskletal
Tidak terdapat kelemahan pada otot esktemitas atas dan bawah, esktemitas
atas dan bawah tidak ada luka edema, ada luka bekas jahitan post op dikepala
klien + 5 cm, dan estremitas atas kiri terpasang infus RL dengan 16 tpm.
Kekuatan otot:
4444 4444
4444 4444

Keterangan: 0 = tidak ada kontraksi

1 = ada kontraksi
2 = dapat bergerak dengan bantuan
3 = dapat melawan gravitasi
4 = dapat menahan tahanan ringan
5 = dapat menahan tahanan penuh
Hasil : gerakan menahan tahanan ringan
 9. Sistem integumen
Rambut : kulit kepala bersih, rambut hitam, dengan beberapa
Rambut putih, , distribusi rambut merata.
Kulit : warna kulit sawo mateng, turgor kulit elastic, akral
hangat, terdapat luka post op dikepala sebelah kiri
klien.
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
11. Sistem perkemihan
Sebelum sakit BAK klien lancar 3-5x sehari dengan jumlah 250 cc warna
kuning , jernih. Saat dikaji klien terpasang alat bantu kateter BAK 1-3x sehari
dengan jumlah 200cc warna kuning.
12. Sistem produksi
Klien berjenis kelamin laki- laki ber umur 36 tahun, sudah menikah/
berkeluarga, tiak ada masalah pada organ reproduksi, Pertumbuhan kumis,
janggut normal.
13. Sistem imun
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan, dan obat-obatan.
VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien makan nasi, sayur, ikan/ daging sesuai selera 3x
sehari.
Saat dikaji : Pasien makan 2x sehari dengan bubur halus, telur,
dan sup, namun hanya menghabiskan setengah porsi
yang diberikan.

2. Kebutuhan cairan
Saat berada di rumah sakit klien minum air putih dan minum air teh, dalam
sehari klien menghabiskan lebih dari 9 gelas air putih dan 2 gelas air teh.
Semenjak masuk rumah sakit klien jarang minum air putih, klien hanya
menghabiskan 2 gelas air putih.
3. Kebutuhan Eliminasi (BAB dan BAK)
BAK
Sebelum Sakit : BAK klien lancar 3-5x sehari dengan jumlah 250 cc
warna kuning, jernih.
Saat dikaji : klien terpasang alat bantu kateter BAK 1-3x sehari
dengan jumlah 200 cc warna kuning.
BAB
 Sebelum Sakit : BAB lancar 2x sehari, tidak diare.
Saat dikaji : BAB 1x sehari dengan warna feses kuning,
Pasien dibantu istri dengan menggunakan alat abntu
pispot.
4. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien tidur teratur, 7-8 jam.
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak,
tidur kurang 4-5 jam dikarenakan nyeri dikepala post op
dan lingkungan.

5. Kebutuhan Olahraga
Klien tidak melakukan olahraga secara teratur karne sibuk bekerja klien
biasnya hanya melakukan olahraga hari minggu dengan berlari-lari kecil
disekitar tempat tinggal klien.
6. Roko/alkohol dan obat-obatan
Klien memiliki riwayat meroko, klien tidak mengkonsumsi miuman keras
dan obat-obatan.
7. Personal hygiene
Sebelum sakit klien mandi sendiri 2x sehari, keramas setiap mandi, dan
gosok gigi 3x sehari. Saat masuk rumah sakit klien diseka 2 x sehari dibantu
istri, gosok gigi 2x sehari.
8. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien dapat beraktivas..
Saat dikaji : Pasien hanya berbaring di tempat tidur, untuk mobilisasi
dibantu oleh perawat ataupun keluarga.
9. Rekreasi
Sebelum sakit klien sering pergi ketempat hiburan bersama istri dan anak-
anaknya pada saat masa libur sekolah.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

No Hari/tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal
1 Hematologi:
Homoglobin 12,2 12,50-16,70 g/dl
Leukosit 17,6 4,65-10,5 ribu/ul
Hematokrit 36,5 42,00-52,00 vol%

Hitung jenis:
Gran % 85,8 50,0-70,0
Limfosit % 8,9 25,0-40,0
 Gran 15,0 2,50-7,00

Hati :
SGOT 87 0-46 u/l
SGPT 119 0-45 u/l
Ginjal:
Ureum 24 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,0 0,7-1,4 mg/dl
Elektrolit:
Natrium 136 135-146 mmol/l
Kalium 4,3 3,4-5,4 mmol/l
Clorida 105 95-100 mmol/l

IX. TERAPI SAAT INI

Cara
Nama obat Komposisi Golongan obat Indikasi/kontraindikasi Dosis
pemberian
Ceftriaxon Ceftriaxon Antibiotik I: mengenali dan mencegah 2x1 g Iv diberikan
infeksi yang disebabkan oleh pada jam
bakteri. 08.00 pagi
CI: gangguan hati, ginjal, ,jam 16.00
diet rendah, ibu hamil dan sore
menyusui.
Ketrolac Ketrolac Anti inflamasi I: merdakan pembengkakan 3x30 Iv
non-steroid. rasa nyeri Mg
CI: infeksi mata, radang
sendi atretis reumatoid, dan
DM.
Ranitidin Ranitidin Antihistamin I: menurunkan asam 2x1 Iv
lambung yang berlebih,. amp
CI: gangguan ginjal,
perdarahan, sulit menelan,
muntah dan penurunan berat
badan.
Ondansentron Ondansentro Kelompok I: mencegah dan mengatasi 3x 8mg Iv
n obat anti mual, mual muntah akibat
5HT3- reseptor kemoterapi, radioterapi, dan
antagonis pascaoperasi.
CI: penderita gangguan
pencernaan, konstipasi,
gangguan hati, penyakit
jantung.
 X. ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Pathway Etiologi Problem
1 16/11/20 Ds : klien mengatakan Agen cedera Nyeri akut
16 nyeri pada bagian fisik luka post
14.00 kepala sebelah kiri . op
Do: keadaan umum
klien lemah , pada
kepala klien tampak
luka post op, ukuran
luka bekas jahitan + 5
cm. Klien tampak
meringis, skala nyeri
sedang, nyeri
dibagian kepala
sebelah kiri seperti
ditusuk- tusuk dengan
skala nyeri sedang,
nyeri muncul pada
saat beraktivitas.
TTV:
- Td : 120/90 mmhg
- Nadi :100 x/ mnt
- Suhu : 35,50 c
-P : 21 x/ mnt

2 16/11/20 DS:Keluarga pasien Kegelisahan, dan Kegelisahan Gangguan

16 mengatakan pasien sering bangun saat dan sering pola tidur
14.00 tidak bisa tidur malam, malam. bangun saat
bangun yang sering malam.
sejak 3 hari kemarin
sesak, gelisah dan Ansietas
lemas. Perubahan sistem
DO: Pasien terlihat saraf dan hormonal
lemas, gelisah, wajah Ketidaknyamanan
pucat, konjungtiva gangguan pola
anemis. tidur
3 16/11/20 Ds: klien mengatakan Tirah baring Intoleransi
16 hanya dapat berbaring aktivitas
ditempat tidur setelah
post op.
Do: bedrest dalam 24
jam dibantu oleh
keluarga.

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala post op
Gangguan pola tidur b.d lingkungan sekitar
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring.
Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan kurangnya asupan nutrisi.

XII. INTERVENSI
No Dx. Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf
diagnosa Keperawatan
00132 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Mengetahui
pola tidur tindakan keperwatan 2. Atur posisi kien derajat nyeri.
berhubungan selama 2 x 24 jam 3. Ajarkan tehnik 2. Posisi
dengan nyeri diharapkan nyeri klien relaksasi napas fisiologis
kepala post hilang dan tidak dalam meningkatkan
op. mengalami gangguan 4. Ajarkan tehnik O2 sehingga
tidur dengan kriteria distraksi menurunkan
hasil: 5. Lakukan kualitas nyeri
1. Klien mampu manajemen 3. Meningkatka
mengontrol nyeri sentuhan. n produksi
2. Melaporkan bahwa 6. Kolaborasi endorphin
nyeri berkurang. pemberian terapi sehingga
3. Mampu mengenali analgetik. memblok
nyeri reseptor nyeri
4. Mengatakan rasa 4. Dukungan
nyaman setelah nyeri psikologis
berkurang membantu
menurunkan
nyeri.
 5. Memberikan
massage.
6. Meringankan
nyeri.

00198 Gangguan Setelah dilakukan 1. Kaji Pola Tidur 1. Untuk

pola tidur tindakan keperawatan 2.Kaji faktor yang mengetahui
b.d selama 2 x 24 jam menyebabkan kemudahan
lingkungan diharapkan pasien dapat gangguan tidur dalam tidur.
sekitar istirahat tidur malam (nyeri, takut, stress, 2. Untuk
optimal dengan KH= ansietas, mengidentifik
1. Melaporkan istirahat imobilitas,ganggua asi penyebab
tidur malam yang n eliminasi seperti aktual dari
optimal. sering berkemih, gangguan
2. Tidak menunjukan gangguan tidur.
perilaku gelisah. metabolisme, 3. Untuk
3. Wajah tidak pucat gangguan memantau
dan konjungtiva mata transportasi, seberapa jauh
tidak anemis karena lingkungan yang dapat bersikap
kurang tidur. malam. asing, temperature, tenang dan
4. mempertahankan aktivitas yang tidak rilex.
(atau membentuk) adekuat). 4. Untuk
pola tidur yang 3. Catat tindakan membantu
memberikan energi kemampuan untuk relaksasi saat
yang cukup untuk mengurangi tidur.
menjalani aktivitas kegelisahan. 5. Tidur akan
sehari-hari. 4. Ciptakan suasana sulit dilakukan
nyaman, Kurangi tanpa
atau hilangkan relaksasi.
distraksi 6. Kenyaman
lingkungan dan dalam tubuh
gangguan tidur. pasien terkait
5.Batasi pengunjung kebersihan diri
selama periode dan pakai.
istirahat yang 7. Memudahkan
optimal (mis; dalam
setelah makan). mendapatkan
 6. Anjurkan atau tidur yang
berikan perawatan optimal.
pada petang hari 8. Untuk
(mis; hygiene menenangkan
personal, linen dan pikiran dari
baju tidur yang kegelisahan
bersih). dan
7. Gunakan alat mengurangi
bantu tidur (misal; ketegangan
air hangat untuk otot
kompres rilaksasi
otot, bahan bacaan,
pijatan di
punggung, music
yang lembut, dll).
8. Ajarkan relaksasi
distraksi.

1982 Intoleransi 1. Toleransi aktivitas 1. kaji ttv 1. Memonitorin

aktivitas 2. Ketahanan 2. kaji respon g keadaan
berhubungan 3. Penghematan energi motorik dan klien.
dengan tirah 4. Perawatan diri sensorik. 2. Untuk
baring 3. bantu klien dalam mengetahui
beraktvitas. keadaan
4. dekatkan alat-alat motorik
yang dibutuhkan klien.
klien. 3. Melatih klien
5. kaji tingkat dalam
kekuatan otot. melakukan
aktivitas.
4. Mempermud
ah jangkauan
klien.
5. Mengetahui
sejauh mana
 kekuatan otot
klien.

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1

No Jam tindakan No. Tindakan Evaluasi tindakan Paraf

Diagnosa
16/11/2016 00132 1. Mengkaji skala 1. Skala nyeri
15.00 nyeri sedikit
2. Mengatur posisi berkurang
klien senyaman 2. Klien merasa
mungkin. nyaman
3. Menganjarkan dengan posisi
tehnik relaksasi yang
nafas dalam. diinginkannya.
4. Mengajarkan 3. Klien
tehnik distraksi. melakukan
5. Melakukan tehnik
manajemen relaksasi nafas
sentuhan. dalam.
6. Pemberian terapi 4. Klien
analgetik. melakukan
tehnik
dikstraksi.
5. Melakukan
pemijatan
ringan.
6. Klien minum
obat analgetik
yang
diberikan.

16/11/2016 00198 1. Kaji Pola Tidur 1. Pola tidur

15.00 klien masih
2. Mengkaji faktor
terganggu.
yang 2. Faktor
penyebab
menyebabkan
gangguan
gangguan tidur. tidur belum
teratasi.
3. Menciptakan
3. Lingkungan
suasana nyaman, masih kurang
nyaman.
mengurangi
4. Pengunjung
distraksi terbatasi.
5. Perawatan
lingkungan dan
personal
gangguan tidur. hygine
teratasi.
4. Membatasi
6. Klien terlihat
pengunjung mulai
mengantuk
 selama periode saat diberikan
terapi musik.
istirahat yang
7. Klien
optimal. melakukan
tehnik
5. Memberikan
relaksasi.
perawatan
personal hygiene
pada sore hari.
6. Menggunakan
alat bantu tidur (
memberikan
music yang
lembut).
7. Mengajarkan
klien tehnik
relaksasi
distraksi.

1. mengkaji ttv
16/11/2016 1982 1. Ttv:
17.00 2. mengkaji - TD : 120/90
respon motorik. mmhg
3. membantu klien - Nadi :100 x/
dalam mnt
beraktvitas. - Suhu : 35,50 c
4. mendekatkan - P : 21 x/ mnt
alat-alat yang 2. Respon
motorik klien
dibutuhkan klien.
masih lemah.
5. mengkaji tingkat 3. Klien terlihat
senang saat
kekuatan otot.
dibantu dalam
beraktivitas.
4. Klien mudah
mengambil
alat-alat yang
dibutuhkanany
a.
5. Kekuatan otot
4444 ( gerakan
menahan
tahanan
ringan).
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP 1).

Perencana
No. Respon Respon Analisis an
N Jam
Diagn subjektif objektif masalah selanjutny paraf
o evaluasi
osa (S) (O) (A) a
(P)
1 16/11/2016 00132 Klien Klien Masalah Lanjutkan
15.45 mengataka tampak teratasi Intervensi
n nyeri masih sebagian
belum meringis
berkurang dengan
skala
nyeri 3

2 16/11/2016 00123 Klien Klien Masalah Lanjutkan

16.15 mengatkan tampak teratasi Intervensi
rasa nyeri sedikit sebagian.
muncul lebih
pada saat tenang
mengeraka
n kepala.

3 16/11/2016 00123 Klien Klien Masalah Intervensi

16.35 mengataka tampak tertasi dilanjutkan
n rasa tenang sebagian.
nyeri dan
kadang komunik
muncul asi aktif,
skala
nyeri 2.

4 16/11/2016 1982 Klien Klien Masalah Intervensi

17.00 mengataka tampak teratasi dilanjutkan.
n dapat melaku sebagian.
melakukan kan
gerakan gerakan
secara .
perlahan
dan masih
dibantu
keluarga.

5 16/11/2016 00198 Klien Klien Masalah Intervensi

19.45 menggunk tampak teratasi dilanjutkan
an tehnik relaks sebagian
relaksasi
sebelum
tidur.

6 17/11/2016 00198 Klien Klien Masalah Pertahanka

09.00 mengataka tampak teratasi n dan
 n, sudah lemah. sebagian lanjutkan
dapat tidur intervensi
tetapi
masih
mudah
terbangun

7 17/11/2016 00123 Klien Klien Masalah Intervensi

09.30 mengataka tampak teratasi Dilanjutkan
nyeri tenang. Sebagian
sudah
berkurang
dengan
skala nyeri
ringan.

8 17/11/2016 Klien Klien Masalah Intervensi

11.00 mengataka tampak teratasi. dihentikan.
n bahwa kooperat
tidak if.
merasa
nyeri lagi

9 17/11/2016 1982 klien Klien Masalah Intervensi

12.15 mengataka tampak teratasi. dihentikan.
n dapat melakuk
melakukan an
aktivitas gerakan.
secara
perlahan.

10 18/11 /2016 00198 Klien Klien Masalah Intervensi

14.00 mengataka tampak teratasi. dihentikan.
n bersema
mengunka ngat.
n terapi
relaksasi
sebelum
tidur dan
melaporka
n
keberhasil
an tidur
dan tetap
tidur.
XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE 2

No Jam No. Tindakan Evaluasi tindakan Paraf

tindakan Diagnosa
17/11/2016 00132 1. Mengkaji 1. Skala
skala nyeri nyeri
2. Mengatur sedikit
posisi klien berkurang
senyaman 2. Klien
mungkin. merasa
nyaman
dengan
posisi
yang
diinginkan
nya.

1. Pola tidur
1. Kaji Pola Tidur
17/11/2016 00198 klien
2. Mengkaji faktor masih
terganggu.
yang
2. Faktor
menyebabkan penyebab
gangguan
gangguan tidur.
tidur
belum
teratasi.
1. Respon motorik
17/11/2016 1982 1. mengkaji klien masih
17.00 lemah.
respon motorik.
2. Klien terlihat
2. membantu klien senang saat
dibantu dalam
dalam
beraktivitas.
beraktvitas. 3. Klien mudah
mengambil alat-
3. mendekatkan
alat yang
alat-alat yang dibutuhkananya.
4. Kekuatan otot
dibutuhkan klien.
5555 ( gerakan
4. mengkaji tingkat kekuatan
penuh).
kekuatan otot.
I. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP
HARI KE 2).

Perencana
No. Respon Respon Analisis an
N Jam
Diagn subjektif objektif masalah selanjutny Paraf
o evaluasi
osa (S) (O) (A) a
(P)
1 17/11/2016 00132 Klien Klien Masalah Lanjutkan
mengataka tampak teratasi Intervensi
n nyeri masih sebagian
berkurang meringis
dengan
skala
nyeri
sedang

2 17/11/2016 00123 Klien Klien Masalah Intervensi

mengatkan tampak teratasi. dihentikan
rasa nyeri tenang
muncul
pada saat
mengeraka
n kepala.

3 17/11/2016 00123 Klien Klien Masalah Intervensi

mengataka tampak tertasi dihentikan
n rasa tenang
nyeri dan
kadang komunik
muncul asi aktif,
tidak ada
rasa
nyeri.

4 17/11/2016 1982 Klien Klien Masalah Intervensi

mengataka tampak teratasi. dihentikan.
n dapat melaku
melakukan kan
gerakan gerakan
secara .
perlahan
sendiri
tampa
dibantu
keluarga.

5 17/11/2016 00198 Klien Klien Masalah Intervensi

menggunk tampak teratasi dihentikan.
an tehnik relaks
relaksasi
sebelum
tidur.

.
XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KE 3

No Jam tindakan No. Tindakan Evaluasi Paraf

Diagnosa tindakan
18/11/2016 00132 1. Mengkaji skala 1. Skala nyeri
nyeri sedikit
2. Mengatur posisi berkurang
klien senyaman 2. Klien merasa
mungkin. nyaman
dengan posisi
yang
diinginkannya
.

1. Kaji Pola
18/11/2016 00198 1. Pola tidur
Tidur klien masih
terganggu.
2. Mengkaji
2. Faktor
faktor yang penyebab
gangguan
menyebabkan
tidur belum
gangguan teratasi.
tidur.

18/11/2016 1982 1. mengkaji 1. Respon

motorik klien
respon motorik.
masih lemah.
2. membantu klien 2. Klien terlihat
senang saat
dalam
dibantu dalam
beraktvitas. beraktivitas.
I. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP
HARI KE 3).

Perencana
No. Respon Respon Analisis an
N Jam
Diagn subjektif objektif masalah selanjutny Paraf
o evaluasi
osa (S) (O) (A) a
(P)
1 18/11/2016 00132 Klien Klien Masalah Intervensi
mengataka tampak teratas dihentikan
tidak ada tidka
nyeri. mengelu
h nyeri.

2 18/11/2016 00123 Klien Masalah Intervensi

mengataka teratasi Dilanjutkan
tidak ada Sebagian
nyeri

3 18/11/2016 1982 Klien Masalah Intervensi

mengataka teratasi. dihentikan.
n bahwa
tidak
merasa
nyeri lagi

4 18/11/2016 00198 klien Masalah Intervensi

mengataka teratasi. dihentikan.
n dapat
melakukan
aktivitas
secara
perlahan.

5 18/11 /2016 Klien Masalah Intervensi

mengataka teratasi. dihentikan.
n
mengunka
n terapi
relaksasi
sebelum
tidur dan
melaporka
n
keberhasil
an tidur
dan tetap
tidur.
.
 Banjarmasin, november 2016
Ners muda

( )

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )