Anda di halaman 1dari 1

Kepada

Kepala Puskesmas Cilacap Utara I


di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Arkan Runako Saputra
Tempat & tanggal Lahir : Cilacap, 25 Februari 1991
Alamat : Jalan Ketapang No.108 RT 04 RW 14 Gumilir Cilacap
No. STR : 3311100117171976
Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi untuk perizinan praktek pribadi.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi STR
2. Fotokopi Kartu Keluarga
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
Demikian surat permohonan rekomendasi yang kami ajukan. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Cilacap, 18 Agustus 2017


Hormat saya,

dr. Arkan Runako Saputra

Anda mungkin juga menyukai