Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Samsu Rizal, Amd.Kep

Tempat/tanggal lahir : Banding, 28 Juli 1968

Jabatan : Plt. Ka. UPT Puskesmas Rawat Inap Ketapang

Alamat FKTP : Jl. Raya Ketapang, Desa Sripendowo, Kecamatan

Ketapang Kabupaten Lampung Selatan 35596

Nomor Surat ijin Operasional : 445 / 4914 / III.03 / IX / 2016

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi ketentuan yang berkaitan dengan JKN (Jaminan
Kesehatan Nasional).

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Ketapang, Agustus 2018


Yang membuat pernyataan,
Plt. Ka. UPT Puskesmas Rawat Inap Ketapang

SAMSU RIZAL, Amd.Kep

Anda mungkin juga menyukai