DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

PONED PUSKESMAS CIKEMBAR

JL. PELABUHAN II KM 18 CIKEMBAR-SUKABUMI

PARTOGRAF

Fasilitas Kesehatan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Alamat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

No. Registrasi : Nama Ibu : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Umur : _ _ _ _ G: _ _ _ P:_ _ _ _ A:_ _ _
Alamat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Waktu saat masuk : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ketuban pecah sejak jam _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mulai mules : Jam _ _ _ _ _ _ _ _ _

200
190
180
170
160
Denyut
150
Jantung
140
Janin
( x/menit) 130
120
110
100
90
80

Air ketuban
penyusupan

10
9
Pembukaan servik (cm) beri tanda X

Bayi lahir...........................................
8
Tgl : ...........................Hari: ................
7
Jam................ Jenis : ...
6
cm

BB :..............
5
PB : .............
Turunnya Kepala

4
LK : .............
3
Beri tanda

LD :
2
Kel. Kongenital : ...........................
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu
(jam)

5
Kontraksi < 20 4
tiap 20-40 3
10 menit > 40 2
(detik) 1

Oksitosin U/L
tetes/menit

Obat dan
Cairan infus

180
170
Nadi
160
150
140
130
120
Tekanan 110
darah 100
90
80
70
60

Temperatur C

Protein
Urine Aseton
Volume
Makan
Minum

Asuhan Persalinan Normal

CATATAN PERSALINAN

Tanggal : .. 24.Masase fundus utari :

Nama Bidan : . [ ] Ya
Tempat Persalianan : [ ] Tidak
[ ] Rumah Ibu [ ]Puskesmas 25.Plasenta lahir lengkap{intaot} : Ya / Tidak
[ ]Polindes [ ]Rumah Sakit Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukukan :
[ ]Klinik Swasta [ ]Lainnya : a. ..
Alamat tempat Persalinan : . . b. ..
Catatan: Rujuk,Kala : I / II / III / IV 26.Plasenta tidak lahir >30 menit :
Alasan merujuk:.. . . [] Tidak
Tempat rujukan :. . . [] Ya, tindakan
Pendamping pada saat merujuk: .
Bidan (Teman (Suami (Dukun (Keluarga 27.Laserasi :
( Tidak ada [ ] Ya, dimana
masalah dalam kehamilan dan persalinan ini : [ ] Tidak
[ ]Gawat Darurat[ ]Perdarahan [ ]HDK [ ]Infeksi [ ]PMTOT 28.Jika laserasi perinsum,derajat :1 /2 /3 /4
A.I Tindakan :
Patrogaf melewati garis waspada : Y/T [ ]Penjahitan, dengan/tanpa anestasi
Masalah lain sebutkan :.. [ ] Tidak dijahit alasan :
. .. 29.Atonis Utari :
Penatalaksanaan maslah tersebut :.. . [ ] Ya, tindakan
. . .
Hasilnya : .. [ ] Tidak
A.II 30.Jumlah darah yang keluar/pendarahan : ..
Episiotomi : 31.Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut :
[ ]Ya, Indikasi.. . .
[ ]Tidak Hasilnya : .
Pendamping pada saat persalinan : KALA IV
[ ]Suami [ ]Dukun [ ]Tidak ada 32.Kondisi Ibu :
[ ] Keluarga [ ]Teman [ ] KU :TD...Mmhg, Nadi ../mnt, Nafas.../mnt
Gawat janin : 33.Masalah dan penatalaksanaan masalah :
[ ] Ya, Tindakan yang dilakukan : .
a. . BAYI BARU LAHIR
b. . . 34.Berat badan.gram
[ ]Tidak 35.PanjangCm
[ ]Pemantauan DJJ setiap 5 - 10 mnt selama kais II,hasil .. 36.Jenis Kelamin : L/P
Diastosis bahu : 37.Penilaian bayi/baru lahir :baik/ada penyulit
[ ]Ya, tindakan yang dilakukan : 38,Bayi lahir :
a. ... [ ]Normal,tindakan :
b. ... [ ] mengeringkan
[ ] Tidak [ ] Menghangatkan
Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan hasilnya [ ]Rangsangan taktil
. [ ] Memastikan IMD atau naluri menyusu segara
A.III Asfiksis ringan/pucat/biru/lemas/tindakan
Inisiasi Menyusui Dini [ ]mengeringkan [ ]menghangatkan
[ ] Ya, Tindakan yang dilakukan : [ ]rangsangan taktil [ ] bebaskan jalan nafas
[ ]Tidak, alasannya :. [ ]lain lain sebutkan.
Lama kala III :mnt [ ]pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
Pemberian okaltosin 10 U IM ? [ ]Cacat bawaan,sebutkan :.
[ ] Ya,waktu :,menit sesudah persalinan [ ] Hipetermis, tindakan :
[]Tidakm, alasan :. a.
Penjempitan tali pusat, menit setelah bayi lahir b. .
Pemberian ulang Oksitosin {2X}? c. .
[ ] Ya, alasan : 39. Pemberian Asi
[ ] Tidak [ ] Ya, Waktu :Jam setelah bayi lahir
Penanganan tali pusat terkendali ? [ ] Tidak, alasan : ..
[ ] Ya 40.Masalah lain, sebutkan : .
[ ] Tidak, alasan : Hasilnyha : .

TABEL PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tekanan Kontraksi Kandung
Jam Ke Waktu Nadi suhu Tinggi Fundus Uteri Darah yg Keluar
Darah Uterius Kemih

Asuhan Persalinan Normal

 CATATAN PERSALINAN 24. Masase fundus uteri :
1. Tanggal : .......................................... [ ] Ya
2. Nama Bidan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ ] Tidak
3. Tempat persalinan : 25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / Tidak
Rumah Ibu Puskesmas Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
Polindes Rumah Sakit a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Klinik Swasta Lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Alamat tempat persalinan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit :
5. Catatan : rujuk, kala : I / II / III/ IV [ ] Tidak
6. Alasan merujuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ ] Ya, tindakan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Tempat rujukan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................
8. Pendamping pada saat merujuk : 27. Laserasi :
Bidan [ ]Teman [ ]Suami [ ]Dukun [ ]Keluarga [ ] Ya, dimana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[ ]Tidak ada [ ] Tidak
9. Masalah dalam kehamilan dan persalinan ini :
[ ] Gawat darurat [ ] Perdarahan [ ] HDK [ ] Infeksi [ ] PMTCT 28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Tindakan :
KALA I [ ] Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
10. Partograf melewati garis waspada : Y / T [ ] Tidak dijahit, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Masalah lain, sebutkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29. Atonia uteri :
....................................................... [ ] Ya, tindakan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Penatalaksanaan masalah tersebut : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................
....................................................... [ ] Tidak
13. Hasilnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30. Jumlah darah yg keluar/perdarahan : . . . . . . . . . . . . . . .
31. Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut : . . .
KALA II .................................................
14. Episiotomi : Hasilnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[ ] Ya, Indikasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[ ] Tidak KALA IV
15. Pendamping pada saat persalinan : 32. Kondisi ibu :
[ ] Suami [ ] Dukun [ ] Tidak ada KU : . . . . TD. .. . . . .Mmhg Nadi . . . .x/mt Nafas . . . .x/mt
[ ] Keluarga [ ] Teman 33. Masalah dan penatalaksanaan masalah . . . . . . . . . . .
16. Gawat janin : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .
[ ] Ya, tindakan yang dilakukan :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAYI BARU LAHIR
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34. Berat badan . . . . . . . . . . .gram
[ ] Tidak 35. Panjang . . . . . . . . . . . . . . cm
[ ] Pemantauan DJJ setiap 5-10 mnt selama kala II,hasil: . . . . 36. Jenis kelamin : L / P
17. Distosia bahu : 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
[ ] Ya, tindakan yang dilakukan : 38. Bayi lahir :
a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ ] Normal, tindakan :
b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ ] mengeringkan
[ ] Tidak [ ] menghangatkan
18. Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan hasilnya [ ] rangsangan taktil
........................................................ [ ] memastikan IMD atau naluri menyusu segera
Asfiksia ringan/pucat/biru/lemas, tindakan
KALA III [ ] mengeringkan [ ] menghangatkan
19. Inisiasi Menyusu Dini [ ] rangsangan taktil [ ] Bebaskan jalan nafas
[ ] Ya [ ] lain-lain sebutkan . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[ ] Tidak,alasannya: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . [ ] pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
20. Lama kala III : . . . . . . . . . .menit [ ] Cacat bawaan, sebutkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. Pemberian Oksitosin 10 U IM ? [ ] Hipotermia, tindakan :
[ ] Ya, waktu : . . . . . . . . . . .menit sesudah persalinan a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[ ] Tidak, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Penjepitan tali pusat . . . . . .menit setelah bayi lahir c. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Pemberian ulang Oksitosin (2X) ?
[ ] Ya, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39. Pemberian ASI
[ ] Tidak [ ] Ya, waktu : . . . . . . . . . . . . . . . . .Jam setelah bayi lahir
23. Penegangan tali pusat terkendali ? [ ] Tidak, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[ ] Ya 40. Masalah lain, sebutkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
[ ] Tidak, alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hasilnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TABEL PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Waktu Nadi Suhu Tinggi fundus uteri Darah yang keluar
Ke darah Uterus kemih
1

Asuhan Persalinan Normal

..........
..........

.........
..........

........

.......

.........
..........

..........
.........

..........

.......

.......

..........
..........
..........

........
........
.........
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
PONED PUSKESMAS CIKEMBAR
Jl. Pelabuhan II KM 18 Cikembar- Sukabumi
PARTOGRAF

Fasilitas Kesehatan : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Alamat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

No. Registrasi : Nama Ibu : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Umur : _ _ _ _ G: _ _ _ P:_ _ _ _ A:_ _ _
Alamat : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tanggal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Waktu saat masuk : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ketuban pecah sejak jam _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Mulai mules : Jam _ _ _ _ _ _ _ _ _

200
190
180
170
160
Denyut
150
Jantung
140
Janin
( x/menit) 130
120
110
100
90
80

Air ketuban
penyusupan

10
Pembukaan servik (cm) beri tanda X

9
8
7
6
Turunnya Kepala cm

5
4
Beri tanda

3
2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu
(jam)

5
Kontraksi < 20 4
tiap 20-40 3
10 menit > 40 2
(detik) 1

Oksitosin U/L
tetes/menit

Obat dan
Cairan infus

180
170
Nadi
160
150
140
130
120
Tekanan 110
darah 100
90
80
70
60

Temperatur C

Protein
Urine Aseton
Volume
Makan
Minum
Asuhan Persalinan Normal

CATATAN PERSALINAN

Tanggal : ... Jam : ............... 24.Masase fundus utari :

Nama Bidan : . [ ] Ya
Tempat Persalianan : [ ] Tidak
[ ] Rumah Ibu [ ]Puskesmas 25.Plasenta lahir lengkap{intaot} : Ya / Tidak
[ ]Polindes [ ]Rumah Sakit Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukukan :
[ ]Klinik Swasta [ ]Lainnya : a. ..
Alamat tempat Persalinan : . . b. ..
Catatan: Rujuk,Kala : I / II / III / IV 26.Plasenta tidak lahir >30 menit :
Alasan merujuk:.. . . [] Tidak
Tempat rujukan :. . . [] Ya, tindakan
Pendamping pada saat merujuk: .
Bidan (Teman (Suami (Dukun (Keluarga 27.Laserasi :
( Tidak ada [ ] Ya, dimana
masalah dalam kehamilan dan persalinan ini : [ ] Tidak
[ ]Gawat Darurat[ ]Perdarahan [ ]HDK [ ]Infeksi [ ]PMTOT 28.Jika laserasi perinsum,derajat :1 /2 /3 /4
A.I Tindakan :
Patrogaf melewati garis waspada : Y/T [ ]Penjahitan, dengan/tanpa anestasi
Masalah lain sebutkan : .. [ ] Tidak dijahit alasan :
. .. 29.Atonis Utari :
Penatalaksanaan maslah tersebut :.. . [ ] Ya, tindakan
. . .
Hasilnya : .. [ ] Tidak
A.II 30.Jumlah darah yang keluar/pendarahan : ..
Episiotomi : 31.Masalah dan penatalaksanaan masalah tersebut :
[ ]Ya, Indikasi.. . .
[ ]Tidak Hasilnya : .
Pendamping pada saat persalinan : KALA IV
[ ]Suami [ ]Dukun [ ]Tidak ada 32.Kondisi Ibu :
[ ] Keluarga [ ]Teman [ ] KU :TD...Mmhg, Nadi ../mnt, Nafas.../mnt
Gawat janin : 33.Masalah dan penatalaksanaan masalah :
[ ] Ya, Tindakan yang dilakukan : .
a. . BAYI BARU LAHIR
b. . . 34.Jam:..................... WIB.
[ ]Tidak 35.Berat badan.gram
[ ]Pemantauan DJJ setiap 5 - 10 mnt selama kais II,hasil .. 36.PanjangCm
Diastosis bahu : 37.Jenis Kelamin : L/P
[ ]Ya, tindakan yang dilakukan : 38.Penilaian bayi/baru lahir :baik/ada penyulit
a. ... 39,Bayi lahir :
b. ... [ ]Normal,tindakan :
[ ] Tidak [ ] mengeringkan
Masalah lain, penatalaksanaan masalah tsb dan hasilnya [ ] Menghangatkan
. [ ]Rangsangan taktil
A.III [ ] Memastikan IMD atau naluri menyusu segara
Inisiasi Menyusui Dini Asfiksis ringan/pucat/biru/lemas/tindakan
[ ] Ya, Tindakan yang dilakukan : [ ]mengeringkan [ ]menghangatkan
[ ]Tidak, alasannya :. [ ]rangsangan taktil [ ] bebaskan jalan nafas
Lama kala III :mnt [ ]lain lain sebutkan.
Pemberian okaltosin 10 U IM ? [ ]pakaian/selimuti bayi dan tempatkan di sisi ibu
[ ] Ya,waktu :,menit sesudah persalinan [ ]Cacat bawaan,sebutkan :.
[]Tidakm, alasan :. [ ] Hipetermis, tindakan :
Penjempitan tali pusat, menit setelah bayi lahir a.
Pemberian ulang Oksitosin {2X}? b. .
[ ] Ya, alasan : c. .
[ ] Tidak 40. Pemberian Asi
Penanganan tali pusat terkendali ? [ ] Ya, Waktu :Jam setelah bayi lahir
[ ] Ya [ ] Tidak, alasan : ..
[ ] Tidak, alasan : 41.Masalah lain, sebutkan : .
Hasilnyha : .
TABEL PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Tekanan Kontraksi Kandung
Jam Ke Waktu Nadi suhu Tinggi Fundus Uteri Darah yg Keluar
Darah Uterius Kemih

2
Asuhan Persalinan Normal