PLAN OF ACTION (POA) DANA JAMPERSAL

PUSKESMAS TETAF
TAHUN ANGGARAN 2016

NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN PELAKSANA SASARAN TARGET LOKASI WAKTU VOLUME

PELAKSANAAN
I. BIAYA OPERASIONAL RUMAH TUNGGU KELAHIRAN
1. Biaya Langganan Daya Biaya Listrik :
- Belanja Langganan Daya Pengelola RTK RTK 5 kali RTK Agust - Des 2016 1 kl x 5 bl x
Biaya Air :
- Belanja Langganan Air (Pengisian Pulsa listrik) Pengelola RTK RTK 5 kali RTK Agust - Des 2016 1 kl x 5 bl x
- Belanja langganan Air (Air Tanki) Pengelola RTK RTK 4 tengki RTK Agust - Des 2016 1 tnk x 4 bl x
Biaya Bahan Bakar Minyak :
- Belanja Minyak Tanah untuk memasak Pengelola RTK RTK 150 liter RTK Agust - Des 2016 30 ltr x 5 bln x
JUMLAH
II. BIAYA OPERASIONAL IBU HAMIL, BERSALIN, NIFAS, TENAGA KESEHATAN DAN PENDAMPING RUMAH TUNGGU KELAHIRAN
1. Biaya Konsumsi * Biaya Konsumsi Ibu Hamil, bersalin, Pengelola RTK Ibu Hamil, Bersalin,
Nifas, dan pendamping ibu (Makanan siap saji) Nifas, Nakes dan 110 om RTK Agust - Des 2016 4 org x 22 ibu x 3 hr x 3 kali x 5 bln x
Pendamping RTK
* Biaya Konsumsi Petugas Piket Pengelola RTK Pengelola RTK Petugas Piket RTK 300 om RTK Agust - Des 2016 2 org x 3 kali x 30 hr x 5 bln x
* Biaya pengadaan Susu Formula untuk BBL Pengelola RTK Bayi 10 dos Agust - Des 2016 2 dos x 5 bln x
yang ASI nya bermasalah
JUMLAH
III. BIAYA TRANSPORTASI DAN/ATAU PERJALANAN DINAS IBU HAMIL, NIFAS, BAYI BARU LAHIR
1. Biaya Transportasi/ a. Biaya transport Bumil dan Pendamping dari Pengelola RTK Ibu Hamil, Bersalin 10 oh 8 Desa Agust - Des 2016 Jarak Dekat 5 ibu x 1 kali x 5 bln
pembelian bahan bakar Rumah Ibu ke RTK / Puskesmas Nifas dan BBL 50 oh Jarak Jauh 10 ibu x 1 kali x 5 bln
Kendaraan b. Biaya transport Bumil dan Pendamping dari Pengelola RTK Ibu Hamil, Bersalin 10 oh 8 Desa Agust - Des 2016 Jarak Dekat 5 ibu x 1 kali x 5 bln
RTK / Puskesmas ke Rumah Ibu Nifas dan BBL 50 oh Jarak Jauh 10 ibu x 1 kali x 5 bln
c. Pengadaan BBM untuk Jemput dan antar
 NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN PELAKSANA SASARAN TARGET LOKASI WAKTU VOLUME
PELAKSANAAN
Ibu hamil, ibu melahirkan dan Ibu Nifas dari 200 ltr x 5 bln x
Rumah ibu ke RTK / Puskesmas dan
dari RTK / Puskesmas ke rumah ibu
d. Biaya Rujukan Ibu ke RSUD Soe 3 kss x 5 bln x
e. Biaya BBM untuk Rujukan Ibu ke RSUD Soe 20 ltr x 4 kss x 5 bln x
JUMLAH
2. Biaya Perjalanan Dinas Biaya Perjalanan Dinas bagi Petugas Pengelola RTK Ibu Hamil, Bersalin 100% 8 Desa Agust - Des 2016
Kesehatan, kader/lintas sektoral untuk antar / Nifas dan BBL
jemput dan Rujukan Ibu dan bayi :
* Petugas jemput / antar pasien 2 or x 20 kali x 5 bln x
* Petugas merujuk pasien 2 or x 5 kss x 5 bln x
* Kader/Dukun Antar/jemput/rujuk pasien 1 or x 20 kali x 5 bln x
JUMLAH
IV BIAYA PENYELENGGARAAN RAPAT, PERTEMUAN, KONSINYASI
1. Biaya Rapat Evaluasi dan a. Biaya Konsumsi Kapusk & Bendahara Lintas Sektor dan PKM. Tetaf Agust - Des 2016 69 org x 1 kl x
Sosialisasi b. Biaya Transport Lintas Program 49 org x 1 kl x
JUMLAH
V. PEMBELIAN ALAT TULIS KANTOR DAN PENGGANDAAN
a. ATK
- Map kertas Pengelola RTK Bahan ATK RTK Agust - Des 2016 14 bh x 1 kl
- Buku Folio Besar 100 lembar 5 bh x 1 kl
- Ballpoint pilot biasa 10 bh x 1 kl
- Kertas HVS E/F 70 gram 2 rim x 1 kl
- Buku Agenda Keluar Masuk 1 bh x 1 kl
- Tinta print hitam 1 btl x 1 kl
- Spidol Besar Hitam 2 bh x 1 kl
- Hekter uk. 10 1 bh x 1 kl
- Hekter uk. 24/6 1 bh x 1 kl
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN PELAKSANA SASARAN TARGET LOKASI WAKTU VOLUME
PELAKSANAAN
- Isi Hekter uk.10 2 dos x 1 kl
- Isi Hekter uk. 24/6 2 dos x 1 kl
- Pelubang Kertas 1 bh x 1 kl
- Tipex/penghapus 2 bh x 1 kl
- Mistar plastik Biasa 2 bh x 1 kl
b. Penggandaan format Pengelola RTK Foto Copy RTK Agust - Des 2016 200 lbr x 5 bln x 1 kl
JUMLAH
TOTAL

Tetaf, 22 Juli 2016

Kepala Puskesmas Tetaf Bidan Koordinator PuskesmasTetaf

Alfred O. F. Benu, S.Kep. Fintje Y. Nesimnasi, Amd. Keb.

NIP.19770401 199603 1 003 NIP. 19791203 200502 2 007
BIAYA TOTAL

100,000 500,000

100,000 500,000
150,000 600,000

5,000 750,000
2,350,000

12,000 47,520,000

12,000 10,800,000
50,000 500,000

58,820,000

75,000 1,875,000
150,000 7,500,000
75,000 1,875,000
150,000 7,500,000
BIAYA TOTAL

5,150 5,150,000

100,000 1,500,000
5,150 2,060,000
27,460,000

110,000 22,000,000
150,000 7,500,000
100,000 10,000,000
39,500,000

25,000 1,725,000
110,000 5,390,000
7,115,000

1,000 14,000
20,000 100,000
3,000 30,000
65,000 130,000
30,000 30,000
60,000 60,000
15,000 30,000
15,000 15,000
25,000 25,000
BIAYA TOTAL

5,000 10,000
10,000 20,000
15,000 15,000
10,000 20,000
3,000 6,000
250 250,000
755,000
136,000,000
 PLAN OF ACTION (POA) JAMPERSAL
PUSKESMAS MANUFUI
TAHUN ANGGARAN 2016
WAKTU
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN PELAKSANA SASARAN TARGET LOKASI VOLUME
PELAKSANAAN
I. BIAYA OPERASIONAL RAWAT INAP BERSALIN
1. Biaya Langganan Daya Biaya Bahan Bakar Minyak
Pengelola Rawat Inap
a. Belanja Bensin untuk genset R. I 100% R. I. B Jan - Des 2017 6 ibu x 3 ltr x 3 hr x 12
Bersalin
Pengelola Rawat Inap
b. Belanja Minyak Tanah untuk memasak R. I 100% R. I. B Jan - Des 2017 6 ibu x 3 ltr x 3 hr x 12
Bersalin
Biaya Air
Pengelola Rawat Inap
a. Belanja Langganan Air (Ojek Air) R. I 100% R. I. B Jan - Des 2017 6 ibu x 3 kl x 12
Bersalin

II. BIAYA OPERASIONAL IBU HAMIL, BERSALIN, NIFAS, TENAGA KESEHATAN DAN PENDAMPING IBU
1. Biaya Konsumsi Biaya Konsumsi Ibu Hamil, bersalin, Ibu Hamil, Bersalin,
Pengelola Rawat Inap
Nifas, Pendamping Ibu dan Tenaga Kesehatan Nifas, Pendamping Ibu 2592 OH R. I. B Jan - Des 2017 4 org x 6 ibu x 3 hr x 12 bl x 3
Bersalin
dan Nakes
38,880,0
III. BIAYA TRANSPORTASI DAN/ATAU PERJALANAN DINAS IBU HAMIL, NIFAS, BAYI BARU LAHIR
1. Biaya Transportasi/ a. Biaya Transportasi/ pembelian bahan bakar Pengelola Rawat Inap Ibu Hamil, Bersalin, 6 ibu x 8 ltr x 12
100% 5 Desa Jan - Des 2017
pembelian bahan bakar Kendaraan dari rumah ke Puskesmas Bersalin Nifas dan BBL
Kendaraan b. Biaya Transportasi/ pembelian bahan bakar Pengelola Rawat Inap Ibu Hamil, Bersalin, 6 ibu x 8 ltr x 12
100% 5 Desa Jan - Des 2017
Kendaraan dari Puskesmas ke rumah Bersalin Nifas dan BBL
c. Biaya Transportasi/pembelian bahan bakar Pengelola Rawat Inap RSUD 1 kss x 65 ltr x 12
Ibu Bersalin 100% Jan - Des 2017
kendaraan (rujukan) Bersalin SoE
 2. Biaya Perjalanan Dinas Biaya Perjalanan Dinas bagi Petugas Kesehatan, kader/lintas sektoral untuk antar jemput dan rujukan ibu dan bayi :
Pengelola Rawat Inap Ibu Hamil, Bersalin,
a. Petugas jemput/antar pasien 100% 5 Desa Jan - Des 2017 2 org x 6 kss x 12
Bersalin Nifas dan BBL
Pengelola Rawat Inap Ibu Hamil, Bersalin,
b. Petugas merujuk pasien 100% RSUD SoE Jan - Des 2017 2 org x 1 kss x 12
Bersalin Nifas dan BBL

IV. BIAYA PENYELENGGARAAN RAPAT, PERTEMUAN, KONSINYASI

Sosialisasi Jampersal Pos Paud (Kapus, Camat,Perawat,
a. Biaya Konsumsi Kapusk & Bendahara Kapus & Staf 100% 44 org x 1
Imananuel Juni 2017 Bidan,Toga, Kades, Kader)
b. Biaya Transport Kapusk & Bendahara Kapus & Staf 100% Santian 44 org x 1

V. JASA PEMERIKSAAN, PERAWATAN DAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Jasa Pertolongan Persalinan Biaya Jasa Pertolongan Persalinan Normal Bidan & Perawat Ibu Bersalin 100% R. I. B Jan - Des 2017 6 kss x 12 bln x 1x

VI. PEMBELIAN ALAT TULIS KANTOR DAN PENGGANDAAN

a. ATK
Map snel hecter plastik Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 1 Dp x 1
Buku Folio besar 100 lembar Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 5 bh x 1
Bolpoin Faster Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 3 dos x 1
Tipe Ex Bolpoint Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 5 bh x 1
Kertas HVS E/F 80 gram Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 6 rim x 1
Tinta print hitam Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 1 btl x 1
Klip kertas biasa Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 5 dos x 1
Hekter Ukuran 24/6 Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 2 bh x 1
Hekter ukuran 10 Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 2 bh x 1
Isi Hekter Ukuran 24/6 Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 2 dos x 1
Isi Hekter Ukuran 10 Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 3 dos x 1
Spidol Besar Hitam Kapusk & Bendahara bahan ATK 100% RIB Jan - Des 2017 1 dos x 1
b. Foto copy dan penggandaan Kapusk & Bendahara Foto Copy 100% RIB Jan - Des 2017 200 lbr x 12 bl 1
 1,748,3
Total

Manufui, 18 Januari 2017

Kepala Puskesmas Manufui

Romanus Ropi, A. Md. Kep

NIP. 19640801 198801 1 004
 BIAYA TOTAL

bln 10,000 6,480,000

bln 7,000 4,536,000

bln 15,000 3,240,000

14,256,000

kl 15,000 38,880,000

38,880,000

bln 5,150 2,966,400

bln 5,150 2,966,400

bln 5,150 4,017,000

bln 100,000 14,400,000

bln 200,000 4,800,000

29,149,800

kl 35,000 1,540,000

kl 110,000 4,840,000
6,380,000

kl 600,000 43,200,000

kl 67,400 67,400
kl 13,200 66,000
kl 54,900 164,700
kl 15,600 78,000
kl 60,000 360,000
kl 60,000 60,000
kl 3,400 17,000
kl 46,200 92,400
kl 13,800 27,600
kl 79,200 158,400
kl 27,700 83,100
kl 93,700 93,700
kl 200 480,000
 1,748,300
131,865,800
59,000,000
-72,865,800
7
fui

ep
004
 UPAYA
NO JENIS KEGIATAN SASARAN TARGET VOL KEG RIN
KESEHATAN
1 2 3 4 5 6
 LOKASI
RINCIAN UNIT COST BIAYA
KEG
7 8 9 10
 TENAGA SUMBER
JADWAL
PELAKSANA BIAYA
11 12 13