DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

PUSKESMAS BANYUMULEK
Jl. Raya Kerangkeng Banyumulek Kediri Kab. Lombok Barat
E-mail : pkmbanyumulek17@gmail.com

REKOMENDASI / PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTIK

NO. /UPT-BLUD/PKM.BM/ /20..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Puskesmas Banyumulek Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat, berdasarkan

permohonan persetujuan tempat praktik dari Dokter Gigi Tanggal......................................

Memberikan persetujuan untuk melakukan praktik pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : Praktik Pribadi Dokter Gigi

Alamat : .......................................

Hari/Jam Praktik : ......................................

Demikian persetujuan ini diberikan dan apabila terjadi perubahan alamat dan tempat

praktik sebagaimana tersebut diatas harus diperbaharui kembali.

Banyumulek,.........................

Pemimpin UPT-BLUD Puskesmas Banyumulek,

( Ns.H.Mujiburrahman,S.Kep )
NIP.19731231 199203 1 003

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lobar di Gerung

2. Pertinggal