BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : An. M
Tempat, Tanggal lahir : Batam, 7 Desember 2016
Umur : 3 Bulan
Alamat : Sekupang
Suku bangsa : Indonesia
No.Rekam Medis : 39.18.55
Tanggal masuk : 28 Maret 2017
Tanggal pemeriksaan : 28 Maret 2017

1.2 Anamnesis
Dilakukan anamnesis secara aloanamnesa .
Keluhan Utama
Sesak napas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Anak RSOB dengan keluhan sesak napas sejak 5
hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), keluhan anak tampak biru saat
sesak tidak ada,ibu pasien mengatakan sesak napas tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi atau cuaca, keluhan sesak napas tidak disertai adanya suara
napas berbunyi (mengi) atau mengorok, Pada pasien juga ditemukan batuk,
menurut ibu pasien batuk dirasakan sudah lama lebih kurang satu bulan
SMRS, batuk tidak berdahak, pada pasien juga ditemukan demam, demam
tidak terlalu tinggi, demam dirasakan lebih kurang satu bulan hari SMRS dan
bersifat hilang timbul.

Pasien juga dikeluhkan malas menyusui sehingga berat badan pasien

dikatakan menurun sebanyak 1 kg sejak 1 bulan yang lalu, pada pasien juga
ditemukan muntah, frekuesi muntah 3 kali per hari, muntah berisi cairan,
riwayat pasien kontak dengan orang dewasa menderita batuk lama disangkal,
sebelumnya pasien juga perna di rawat di RSUD Embung Fatimah selama 15
hari dengan keluhan yang sama tetapi pasien minta pulang.

Riwayat Penyakit Terdahulu

1
 Tidak Ada
Riwayat Penggunaan Obat
Tidak Ada

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Sakit selama Hamil : Disangkal
Masa Kehamilan : Cukup Bulan
Partus : Spontan pervaginam
Ditolong : Bidan
Berat Badan : 3300 gram
Panjang Badan : Ibu tidak ingat

Riwayat Makan
ASI : Lahir Sekarang, frekuensi < 5 kali
Kesan : Asupan makan kurang

Riwayat Imunisasi
Polio : (+)
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap

Riwayat Penyakit Keluarga

- Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti
pasien.

1.3 Pemeriksaan Fisik

KeadaanUmum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg

- Frekuensi nadi : 110x/menit, regular, isi cukup

- Frekuensi napas : 36 x/menit

- Suhu : 37,6 C

2
 - Saturasi O2 : 98%

- Berat Badan : 3300 gram

- Panjang Badan : 50.5 cm

Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam dan tumbuh merata.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Thorax
- Inspeksi : retraksi dinding dada

- Auskultasi : Suara napas: vesikular

Suara tambahan :rhonki +/+ ,wheezing -/-,

Abdomen
- Inspeksi : Datar, simetris

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Palpasi : Supel, tidak teraba massa

- Perkusi : Timpani hampir diseluruh kuadran abdomen

Ekstremitas
- Superior : Akral teraba hangat, CRT < 2, dan tidak tampak

deformitas

- Inferior : Akral teraba hangat, CRT < 2, dan tidak tampak

deformitas

1.4 Pemeriksaan Penunjang

3
 Dilakukan pemeriksaan laboratorium tanggal 28 Maret 2017
DARAH PERIFER LENGKAP
Parameter 17/3/16 Nilai Normal
Hb 10.8 11-16,5 g/dl
Hematokrit 34.6 35-50%
Eritrosit 3.69 3.8-5.8 x 106/L
Leukosit 19.81 4.000-11.000/L
Trombosit 322 150-450 ribu /L
MCV/VER 93.8 80-100 fl
MCH/HER 29.3 26-34 pg
MCHC/KHER 31.2 32-36 g/dl
Basofil 0.2 0-1 %
Eosinofil 1.8 0-5 %
Neutrofil 62.8 46-75 %
Limfosit 20.1 17-48 %
Monosit 15.1 4-10 %

Kesan: Leukositosis
Hasil pemeriksaan foto thoraks tanggal 7 Februari 2017 di RSUD Embung
Fatimah

Kesan : Bronkopneumonia kanan disertai pneumonia kiri

1.5 Follow up
Tanggal 28-2-2017
S: Sesak (+), Demam (-)
O:
Sens : CM Td : 110/70 mmhg Temp : 37.2
RR: 30x/i HR : 120x/i SPO2 : 98%
Thorax : Cor - Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo simetris, Sp: Vesikuler, St; Ronki (+/+), Whezing (-/-)
Retraksi dinding dada (+)
A:
-Bronkopneumonia
-Susp .TB paru
P:

4
 - Diet Minum Presonde
- O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B 5 tpm/mikro
- Cefotaxime 3 x 200 mg IV
- Gentamicyn 3 x 8 mg IV
- Nebu Farbivent per 24 Jam
-Rencana Foto Rontgen Thorax ulang
-Rencana Test mauntox

Tanggal 1-3-2017
S: Sesak (+), Demam (-)
O:
Sens : CM Td : 110/70 mmhg Temp : 36.8
RR: 28x/i HR : 120x/i SPO2 : 98%
Thorax : Cor - Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo simetris, Sp: Vesikuler, St; Ronki (+/+), Whezing (-/-)
Retraksi dinding dada (+)

A:
-Bronkopneumonia
-Susp .TB paru
P:
- Diet Minum Presonde
- O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B 5 tpm/mikro
- Cefotaxime 3 x 200 mg IV
- Gentamicyn 3 x 8 mg IV
- Nebu Farbivent per 24 Jam
- Rencana baca Test mauntox
Hasil pemeriksaan foto thoraks tanggal 28 Maret 2017

Kesan : Gambaran pneumonia pada kedua paru

Suspek efusi pleura minimal kanan

5
Tanggal 2-3-2017
S: Sesak (+), Demam (+)
O:
Sens : CM Td : 110/70 mmhg Temp : 38.2
RR: 30x/i HR : 110x/i SPO2 : 98%
Thorax : Cor - Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo simetris, Sp: Vesikuler, St; Ronki (+/+), Whezing (-/-)
Retraksi dinding dada (+)
A:
-Bronkopneumonia
- TB paru
- Efusi Pleura Minimal
P:
- Diet Minum Presonde
- O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B 5 tpm/mikro
- Cefotaxime 3 x 200 mg IV
- Gentamicyn 3 x 8 mg IV
- Isoniazid 1 x 30 mg
- Rifampisin 1 x 50 mg
- Pirazinamid 1 x150 mg
- Nebu Farbivent per 24 Jam
- Paracetamol syr 3 x 0,4 cc (k/p)
- Test mauntox (+)

Tanggal 3-3-2017
S: Sesak (+), Demam (+)
O:
Sens : CM Td : 120/70 mmhg Temp : 36.2
RR: 26x/i HR : 110x/i SPO2 : 98%
Thorax : Cor - Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo simetris, Sp: Vesikuler, St; Ronki (+/+), Whezing (-/-)

6
 Retraksi dinding dada (+)
A:
-Bronkopneumonia
- TB paru
- Efusi Pleura Minimal
P:
- Diet Minum Presonde
- O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B 5 tpm/mikro
- Cefotaxime 3 x 200 mg IV
- Gentamicyn 3 x 8 mg IV
- Isoniazid 1 x 30 mg
- Rifampisin 1 x 50 mg
- Pirazinamid 1 x150 mg
- Nebu Farbivent per 24 Jam
- Paracetamol syr 3 x 0,4 cc (k/p)

1.6 Resume
Seorang anak perempuan usia 3 bulan dengan berat badan 3300 gram, datang
ke Poli Anak Pasien datang ke Poli Anak RSOB dengan keluhan sesak napas sejak
5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), keluhan anak tampak biru saat sesak
tidak ada, ibu pasien mengatakan sesak napas tidak dipengaruhi oleh perubahan
posisi atau cuaca, keluhan sesak napas tidak disertai adanya suara napas berbunyi
(mengi) atau mengorok, pasien juga ditemukan batuk, lama lebih kurang satu
bulan SMRS, batuk tidak berdahak, pada pasien juga ditemukan demam, demam
tidak terlalu tinggi, menurut ibu pasien, pasien ditemukan penurunan berat badan
pasien sebanyak 1 kg sejak 1 bulan yang lalu, terdapat muntah, frekuesi muntah 3
kali per hari, muntah berisi cairan.
Pada pemeriksaan fisik retraksi dinding dada, frekuensi pernapasan meningkat
36 x/menit, dan ditemukan suara tambahan berupa ronki pada kedua lapangan
paru, pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis dan pada
pemeriksaan rotgen thorak terdapat kesan pneumonia pada kedua paru dan efusi
pleura minimal

7
1.7 Diagnosis
- Diagnosis klinis : Dypsnoe et causa S. Pneumoniae, H. Influenza,
Mycobacteriumtuberculisa, B. Pertusis
- Diagnosis etiologis : S. Pneumoniae, H. Influenza,
Mycobacteriumtuberculisa, B.
Pertusis
- Diagnosis patologi : Infeksi

1.8 Diagnosis banding

- Tuberkulosis
- Bronkiolitis
- Pertusis

1.9 Penatalaksanaan
- Diet Minum Presonde
-O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B 5 tpm/mikro
- Cefotaxime 3 x 200 mg IV
- Gentamicyn 3 x 8 mg IV
-Rencana Foto Rontgen Thorax ulang
-Rencana Test mauntox

1.10 Prognosis
- Ad Vitam : ad bonam
- Ad Fungsionam : ad bonam
- Ad Sanationam : dubia ad bonam