Kuesioner

Mengharapkan kesediaan Saudara/I untuk mengisi kuesioner penelitian tentang,

Gambaran Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Poli Umum di Puskesmas Sei Pancur.

Identitas Responden :

Nama

Alamat

Jenis Kelamin Laki laki Perempuan

Pendidikan Terakhir SD SLTP SMU

Akademi Perguruan Tinggi

Umur Pasien 21 30 31 40

41 50 51

Pekerjaan PNS/TNI/POLRI WIRASWASTA

PETANI IRT/DLL

PELAJAR

1
A. Tangibles (Bukti Fisik)
1. Menurut pendapat Bapak/Ibu, bagaimana kebersihan ruang tunggu poli umum di Puskesmas?
a. Sangat Bersih c. Kurang Bersih e. Sangat Tidak Bersih
b. Bersih d. Tidak Bersih
2. Apakah pendapat Bapak/Ibu mengenai kerapian dari penampilan Perawat dan Dokter poli
umum di Puskesmas?
a. Sangat Rapi c. Kurang Rapi e. Sangat Tidak Rapi
b. Rapi d. Tidak Rapi
3. Menurut pendapat Bapak/Ibu, bagaimana kebersihan ruang pemeriksaan dan alat
pemeriksaan?
a. Sangat Bersih c. Kurang Bersih e. Sangat Tidak Bersih
b. Bersih d. Tidak Bersih
B. Reliability (Keandalan)
4. Menurut penilaian Bapak/Ibu, bagaimana ketepatan waktu layanan poli umum di Puskesmas?
a. Sangat Tepat Waktu c. Kurang Tepat Waktu e. Sangat Tidak Tepat Waktu
b. Tepat Waktu d. Tidak Tepat Waktu
5. Bagaimanakah pendapat Bapak/Ibu mengenai Prosedur pelayanan poli umum di Puskesmas?
a. Sangat Mudah Dimengerti d. Tidak Dimengerti
b. Mudah Dimengerti e. Sangat Tidak Dimengerti
c. Kurang Mudah Dimengerti
6. Bagaimanakah pendapat Bapak/Ibu mengenai pengobatan yang diberikan?
a. Sangat Tepat c. Kurang Tepat e. Sangat Tidak Tepat
b. Tepat d. Tidak Tepat
C. Responsiveness (Daya Tanggap)
7. Menurut penilaian Bapak/Ibu, bagaimana rasa simpati pegawai dalam membantu pasien poli
umum di Puskesmas?
a. Sangat Simpati c. Kurang Simpati e. Sangat Tidak Simpati
b. Simpati d. Tidak Simpati
8. Apakah Bapak/Ibu mendapat informasi yang memadai selama mendapatkan pelayanan poli
umum di Puskesmas?
a. Sangat Memadai c. Kurang Memadai e. Sangat Tidak Memadai
b. Memadai d. Tidak Memadai
9. Menurut penilaian Bapak/Ibu, apakah tenaga medis poli umum di Puskesmas selalu ada
sesuai jadwal?
a. Sangat Benar c. Kurang Benar e. Sangat Tidak Benar
b. Benar d. Tidak Benar
D. Assurance (Jaminan)
10. Bagaimana penilaian Bapak/Ibu tentang kejujuran secara umum yang dimiliki pegawai poli
umum di Puskesmas?
a. Sangat Jujur c. Kurang Jujur e. Sangat Tidak Jujur

2
 b. Jujur d. Tidak Jujur
11. Menurut Bapak/Ibu, bagaimana tingkat keterampilan pegawai dalam memberikan pelayanan
poli umum di Puskesmas?
a. Sangat Terampil c. Kurang Terampil e. Sangat Tidak Terampil
b. Terampil d. Tidak Terampil
12. Bagaimana pandangan Bapak/Ibu, tingkat keramahan pegawai poli umum di Puskesmas?
a. Sangat Ramah c. Kurang Ramah e. Sangat Tidak Ramah
b. Ramah d. Tidak Ramah
E. Empathy (Empati)
13. Menurut pendapat Bapak/Ibu, komunikasi yang dilakukan pegawai kepada pasien poli umum
di Puskesmas?
a. Sangat Baik c. Kurang Baik e. Sangat Tidak Baik
b. Baik d. Tidak Baik
14. Bagaimana kemudahan dalam menjalin hubungan antara pegawai dengan pasien poli umum
di Puskesmas dalam pandangan Bapak/Ibu?
a. Sangat Mudah c. Agak Sulit e. Sangat Sulit
b. Mudah d. Sulit
15. Secara keseluruhan setelah mendapat pelayanan di poli umum, bagaimana kesan Bapak/Ibu?
a. Sangat Puas c. Kurang Puas e. Sangat Tidak Puas
b. Puas d. Tidak Puas