dr.

Doni Situmorang

Rumah Sakit Otorita Batam

Identitas Pasien
Nama : An. Syahrini
Umur : 5 th
JK :P
No. MR : 00-39-41-39
Tanggal masuk RS : 5 Mei 2017
Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan dileher bagian dada atas kiri 1
bulan ini
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RS Natuna dengan keluhan
sulit BAK sejak 7 hari sebelum masuk RS Natuna yang
semakin memberat sehingga pada tanggal 20 maret 2017
pasien datang ke UGD RS Natuna.
Sebelum sulit BAK, pasien mengeluhkan nyeri saat BAK,
tidak puas setelah BAK, harus mengejan setiap BAK, serta
BAK sering terputus-putus.
Di RS Natuna dilakukan pengeluaran urin melalui uretra
(kateter uretra) namun dikarenakan adanya hambatan
akhirnya dilakukan pengeluaran urin dari kandung kemih
(kateter suprapubik).
Pasien di rawat di RS Natuna selama 7 hari namun tetap sulit
mengeluarkan BAK secara normal, sehingga pada tanggal 1
April 2017 pasien dirujuk ke RS Otorita Batam.
 Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat trauma (+).
Demam (+), pusing (-), mual (-).
Riwayat operasi sebelumnya (-).
Pasien masuk dari poli Anak pada tanggal 5 Mei 2017.
 Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang
sama seperti pasien.
Pemeriksaan Fisik
1/4/2017 (Poli bedah urologi)
S/ Sulit BAK, nyeri tekan supra pubik (+)
O/
KU : Sakit sedang
Kes : CMC
TD : 120/80 mmHg
ND : 80x/i
NF : 20x/i
T : 36,5 oC
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Leher : Pembesaran KGB leher (-), JVP 5-2 cmH2O
 Thorax
Cor : BJ I-II, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) N, nyeri supra pubik
Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT <2

A/ Susp. striktur uretra.

P/
Cefixime 2 x 200 mg
Harnal 1 x 1 tab
Rencana uretroskopi
Cek laboratorium lengkap
Ro. Thorax
Konsul anestesi
 Laboratorium
Urin :
Warna : Kuning
Kejernihan : Keruh
Berat Jenis : 1.020
pH : 6,5
Protein : 1+
Darah Samar : 5+
Leukosit : 5-8 / LPB
Eritrosit : Penuh
Epitel :+
Bakteri :+
 Darah :
HB : 13,8 g/dL
HT : 41,8 %
WBC : 9.750/uL
RBC : 5.310.000/uL
PLT : 526.000/uL
LED : 40 mm/jam
Gol. Darah : B+
CT : 7
BT : 2
HbSAg : Negatif
GPT : 69 U/L
GOT : 25 U/L
Urea : 16,1 mg/dl
Creatinine : 1,00 mg/dl
Glukosa : 112 mg/dl
Na : 139 meq/L
K : 5,1 meq/L
Cl : 106 meq/L
 Hasil sistoureterografi dengan kontras (di RSAB) :
Stenosis pada uretra posterior pars prostatika dan tidak
tampak adanya ekstravasasi kontras.
 5/4/2017 (Bangsal melati)
S/ Pasien masuk dari poli bedah urologi dengan diagnosa
striktur uretra pre op uretroskopi tanggal 6 April 2017.
O/
KU : Sakit sedang
Kes : CMC
TD : 120/80 mmHg
ND : 80x/i
NF : 20x/i
T : 36,5 oC
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Leher : Pembesaran KGB leher (-), JVP 5-2 cmH2O
 Thorax
Cor : BJ I-II, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) N, nyeri supra pubik
Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT <2

A/ Striktur uretra pars prostatika.

P/
Rencana uretroskopi besok.
Injeksi ceftriaxone 1 gram (pre op).
 6/4/2017
S/ Uretroskopi.
O/
KU : Sakit sedang
Kes : CMC
TD : 100/70 mmHg
ND : 84x/i
NF : 20x/i
T : 37 oC
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Leher : Pembesaran KGB leher (-), JVP 5-2 cmH2O
 Thorax
Cor : BJ I-II, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) N, nyeri supra pubik
Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT <2

A/ Striktur uretra pars prostatika.

 P/ Terapi post uretroskopi :
Infus asering KAEN 3B (2000 cc/24 jam)
Realimentasi dini
Tirah baring 12 jam
Mobilisasi bertahap
Kateter dipertahankan 1 minggu
Diet : TKTP
Ceftriaxon inj 1 x 2 gram IV dalam NaCl 100 cc (4 hari)
Katesse inj 3 x 1 amp
Kalnex inj 3 x 250 mg
 7/4/2017
S/ Post uretroskopi h+1, nyeri (+), demam (-).
O/
KU : Sakit sedang
Kes : CMC
TD : 110/80 mmHg
ND : 88x/i
NF : 20x/i
T : 37 oC
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Leher : Pembesaran KGB leher (-), JVP 5-2 cmH2O
 Thorax
Cor : BJ I-II, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) N, nyeri supra pubik
Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT <2

A/ Post uretroskopi striktur uretra pars prostatika h+1.

 P/
Ceftriaxon 1 x 2 gram dalam NaCl 100 cc
Katesse 3 x 1 gram
Kalnex 3 x 250 mg
GV/hari
IVFD stop
 8/4/2017
S/ Post uretroskopi h+2, nyeri (+), demam (-).
O/
KU : Sakit sedang
Kes : CMC
TD : 120/80 mmHg
ND : 90x/i
NF : 20x/i
T : 37 oC
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Leher : Pembesaran KGB leher (-), JVP 5-2 cmH2O
 Thorax
Cor : BJ I-II, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) N, nyeri supra pubik
Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT <2

A/ Post uretroskopi striktur uretra pars prostatika h+2.

 P/
Ceftriaxon inj 1 x 2 gram IV dalam NaCl 100 cc
Katesse inj 3 x 1 amp
Kalnex inj 3 x 250 mg
GV/hari
 9/4/2017
S/ Post uretroskopi h+3, nyeri (+), demam (-).
O/
KU : Sakit sedang
Kes : CMC
TD : 120/80 mmHg
ND : 90x/i
NF : 20x/i
T : 37 oC
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Leher : Pembesaran KGB leher (-), JVP 5-2 cmH2O
 Thorax
Cor : BJ I-II, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) N, nyeri supra pubik
Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT <2

A/ Post uretroskopi striktur uretra pars prostatika h+3.

 P/
Ceftriaxon inj 1 x 2 gram IV dalam NaCl 100 cc
Katesse inj 3 x 1 amp
Kalnex inj 3 x 250 mg
GV/hari
 10/4/2017
S/ Post uretroskopi h+4, nyeri (+) berkurang, demam (-).
O/
KU : Sakit sedang
Kes : CMC
TD : 110/80 mmHg
ND : 88x/i
NF : 20x/i
T : 36,5 oC
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Leher : Pembesaran KGB leher (-), JVP 5-2 cmH2O
 Thorax
Cor : BJ I-II, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Supel, NT (-), BU (+) N
Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), oedem (-), CRT <2

A/ Post uretroskopi striktur uretra pars prostatika h+4.

 P/
Ceftriaxon inj 1 x 2 gram IV dalam NaCl 100 cc
Katesse inj 3 x 1 amp
Kalnex inj 3 x 250 mg
GV/hari
TERIMA KASIH