BAB I

KETUBAN PECAH DINI

1.1 Identitas Pasien

Nama : Ny. N
Tempat, Tanggal lahir : Batam, 12 September 1991
Umur : 25 tahun
Alamat : Tiban Bukit Asri
Suku bangsa : Jawa
No.Rekam Medis : 34.48.56
Tanggal masuk : 28 Mei 2017
Tanggal pemeriksaan : 28 Mei 2017

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar air dari jalan lahir dirasakan 3 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSOB dengan keluhan keluar air dari jalan lahir
dirasakan 3 jam SMRS, keluhan keluar air dari jalan lahir baru pertama kali
dialami, os juga mengaku cairan yang keluar barwarna kuning, tidak berbau,
merembes, keluhan tidak disertai dengan perut mules mules dan keluar
lender disertai darah tidak ada. Os rutin control ke bidan dekat rumah dan
belum pernah melakukan pemeriksaan USG.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Tidak Ada
Riwayat Penggunaan Obat
Tidak Ada
Riwayat Penyakit Keluarga
- Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti
pasien.

1
1.3 Pemeriksaan Fisik
KeadaanUmum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Frekuensi nadi : 90x/menit, regular, isi cukup
- Frekuensi napas : 20x/menit
- Suhu : 36,5 C
- Saturasi O2 : 99%

Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam dan tumbuh merata.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Thorax :
- Inspeksi : Simetris pada kedua dinding dada
- Palpasi : Stem fremitus Kanan dan Kiri
- Perkusi : Sonor pada lapangan paru
- Auskultasi : Suara napas: vesikular
Suara tambahan :rhonki -/- ,wheezing -/-,

Abdomen
- Inspeksi : Datar, simetris
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
- Perkusi : Timpani hampir diseluruh kuadran abdomen

Ekstremitas
- Superior : Akral teraba hangat, CRT < 2, dan tidak tampak
deformitas
- Inferior : Akral teraba hangat, CRT < 2, dan tidak tampak
deformitas

2
1.4 Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pemeriksaan laboratorium tanggal 28 Mei 2017
DARAH PERIFER LENGKAP
Parameter Nilai Normal
Hb 11-16,5 g/dl
Hematokrit 34.6 35-50%
Eritrosit 3.49 3.8-5.8 x 106/L
Leukosit 6.32 4.000-11.000/L
Trombosit 228 150-450 ribu /L
MCV/VER 93.8 80-100 fl
MCH/HER 29.3 26-34 pg
MCHC/KHER 31.2 32-36 g/dl
Basofil 0.2 0-1 %
Eosinofil 0.8 0-5 %
Neutrofil 72.5 46-75 %
Limfosit 18.4 17-48 %
Monosit 8.4 4-10 %

Kesan: Dalam Batas Normal

3
Urine Lenkap

Warna Kuning

Kejernihan Keruh

Berat jenis 1.015

pH / reaksi 8

Sedimen

Lekosit 20-30 3-6/LPB

Eritrosit 0 /LPB

Silinder (-)

Hyalin

Granular

Ephitel (+) 3

Bakteri (+)

Kristal (-)

1.5 Follow up
Tanggal 28-2-2017
S: Sesak (+), Demam (-)
O:
Sens : CM Td : 110/70 mmhg Temp : 37.2
RR: 30x/i HR : 120x/i SPO2 : 98%
Thorax : Cor - Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo simetris, Sp: Vesikuler, St; Ronki (+/+), Whezing (-/-)
Retraksi dinding dada (+)
A:
-Bronkopneumonia
-Susp .TB paru
P:

4
 - Diet Minum Presonde
- O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B 5 tpm/mikro
- Cefotaxime 3 x 200 mg IV
- Gentamicyn 3 x 8 mg IV
- Nebu Farbivent per 24 Jam
-Rencana Foto Rontgen Thorax ulang
-Rencana Test mauntox

Tanggal 1-3-2017
S: Sesak (+), Demam (-)
O:
Sens : CM Td : 110/70 mmhg Temp : 36.8
RR: 28x/i HR : 120x/i SPO2 : 98%
Thorax : Cor - Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo simetris, Sp: Vesikuler, St; Ronki (+/+), Whezing (-/-)
Retraksi dinding dada (+)

A:
-Bronkopneumonia
-Susp .TB paru
P:
- Diet Minum Presonde
- O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B 5 tpm/mikro
- Cefotaxime 3 x 200 mg IV
- Gentamicyn 3 x 8 mg IV
- Nebu Farbivent per 24 Jam
- Rencana baca Test mauntox
Hasil pemeriksaan foto thoraks tanggal 28 Maret 2017

5
Kesan : Gambaran pneumonia pada kedua paru
Suspek efusi pleura minimal kanan

Tanggal 2-3-2017
S: Sesak (+), Demam (+)
O:
Sens : CM Td : 110/70 mmhg Temp : 38.2
RR: 30x/i HR : 110x/i SPO2 : 98%
Thorax : Cor - Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo simetris, Sp: Vesikuler, St; Ronki (+/+), Whezing (-/-)
Retraksi dinding dada (+)
A:
-Bronkopneumonia
- TB paru
- Efusi Pleura Minimal
P:

6
- Diet Minum Presonde
- O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B 5 tpm/mikro
- Cefotaxime 3 x 200 mg IV
- Gentamicyn 3 x 8 mg IV
- Isoniazid 1 x 30 mg
- Rifampisin 1 x 50 mg
- Pirazinamid 1 x150 mg
- Nebu Farbivent per 24 Jam
- Paracetamol syr 3 x 0,4 cc (k/p)
- Test mauntox (+)

Tanggal 3-3-2017
S: Sesak (+), Demam (+)
O:
Sens : CM Td : 120/70 mmhg Temp : 36.2
RR: 26x/i HR : 110x/i SPO2 : 98%
Thorax : Cor - Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo simetris, Sp: Vesikuler, St; Ronki (+/+), Whezing (-/-)
Retraksi dinding dada (+)
A:
-Bronkopneumonia
- TB paru
- Efusi Pleura Minimal
P:

7
 - Diet Minum Presonde
- O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B 5 tpm/mikro
- Cefotaxime 3 x 200 mg IV
- Gentamicyn 3 x 8 mg IV
- Isoniazid 1 x 30 mg
- Rifampisin 1 x 50 mg
- Pirazinamid 1 x150 mg
- Nebu Farbivent per 24 Jam
- Paracetamol syr 3 x 0,4 cc (k/p)

1.6 Resume
Seorang anak perempuan usia 3 bulan dengan berat badan 3300 gram, datang
ke Poli Anak Pasien datang ke Poli Anak RSOB dengan keluhan sesak napas
sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), keluhan anak tampak biru saat
sesak tidak ada, ibu pasien mengatakan sesak napas tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi atau cuaca, keluhan sesak napas tidak disertai adanya suara
napas berbunyi (mengi) atau mengorok, pasien juga ditemukan batuk, lama lebih
kurang satu bulan SMRS, batuk tidak berdahak, pada pasien juga ditemukan
demam, demam tidak terlalu tinggi, menurut ibu pasien, pasien ditemukan
penurunan berat badan pasien sebanyak 1 kg sejak 1 bulan yang lalu, terdapat
muntah, frekuesi muntah 3 kali per hari, muntah berisi cairan.
Pada pemeriksaan fisik retraksi dinding dada, frekuensi pernapasan meningkat
36 x/menit, dan ditemukan suara tambahan berupa ronki pada kedua lapangan

8
paru, pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis dan pada
pemeriksaan rotgen thorak terdapat kesan pneumonia pada kedua paru dan efusi
pleura minimal

1.7 Diagnosis
- Diagnosis klinis : Dypsnoe et causa S. Pneumoniae, H. Influenza,
Mycobacteriumtuberculisa, B. Pertusis
- Diagnosis etiologis : S. Pneumoniae, H. Influenza,
Mycobacteriumtuberculisa, B.
Pertusis
- Diagnosis patologi : Infeksi

1.8 Diagnosis banding

- Tuberkulosis
- Bronkiolitis
- Pertusis

1.9 Penatalaksanaan
- Diet Minum Presonde
-O2 nasal kanul 2 lpm
- IVFD Kaen 3B 5 tpm/mikro
- Cefotaxime 3 x 200 mg IV
- Gentamicyn 3 x 8 mg IV
-Rencana Foto Rontgen Thorax ulang
-Rencana Test mauntox

1.10 Prognosis
- Ad Vitam : ad bonam
- Ad Fungsionam : ad bonam
- Ad Sanationam : dubia ad bonam

9
10