FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal: / / REG : /
- Tingkat : Program : /
IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)
a. Nama Lengkap :

b. Jenis Kelamin :
c. N I S N : NIS:
d. NOMOR SERI IJAZAH SMP : D N -
e. NOMOR SERI SKHUN : D N -
f. No Ujian Nasional SMP/M : - - - - - - *) diisikan hanya untuk siswa tingkat

g. No.Induk Kependudukan (NIK :

h. Tempat, Tgl Lahir : , /
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
k. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT
- Kelurahan / Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
l. Alat Transportasi ke Sekolah :

m. Jenis Tinggal :
n. No Telepon Rumah : - No HP :
o. Email Pribadi :

*) KPS = Kartu Perlindung

p. Apakah Sebagai Penerima K : NO. KPS :
DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)
q Nama Ayah : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
- Pekerjaan :

- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)
r. Nama Ibu : Tahun Lahir
- Berkebutuhan Khusus :
 - Pekerjaan :

- Pendidikan :
- Penghasilan Bulanan :
DATA WALI
s. Nama Wali : Tahun Lahir
- Pekerjaan :

- Pendidikan :
- Penghasilan :
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)
t. Tinggi Badan : cm v Berat Badan : Kg
u. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah : 2) lebih dari 1 km, sebutkan : Km
v. Waktu Tempuh Berangkat Kesekol : 2) jika lebih dari 60 menit sebutkan :

w. Jumlah Saudara Kandung :

CATATAN PRESTASI
x. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaran

BEASISWA
y Jenis Penyelenggara / Sumber Tahun Mulai
1
2
3

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa ..............................., .....................

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Responden,

( ....................................................
Tanda Tangan & Nama Terang
 F - PD
/

diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

RW

*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

Tahun Lahir

Tahun Lahir
 Tahun Lahir

Menit

Penyelenggaran

Tahun Mulai Tahun Selesai

..................., ......................... 2014

Responden,

.................................................... )
Tanda Tangan & Nama Terang