BAB I

Pendahuluan
Pemeriksaan mata memberikan kesempatan kepada ahli oftalmologi untuk ikut
berperan dalam mendiagnosis penyakit sistemik sesuai bidangnya. Banyak penyakit sistemik
yang melibatkan mata, dan terapinya memerlukan pengetahuan mengenai sifat vaskula,
reologik, dan imunologik penyakit-penyakit ini.

Retina adalah lembaran tipis jaringan saraf berlapis yang semitransparan, dan
melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan
hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir di tepi ora serata. Retina dibentuk
dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi. Mata berfungsi sebagai suatu alat
optik, suatu reseptor yang kompleks, dan suatu transduser yang efektif. Sel-sel batang dan
kerucut di lapisan fotoreseptor mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf
yang dihantarkan oleh jaras-jaras penglihatan ke korteks penglihatan oksipital.

Perdarahan retina terjadi akibat proses diapedesis dari vena atau kapiler, dan
gambaran morfologiknya tergantung pada ukuran, tempat, dan luas kerusakan pembuluh.
Perdarahan dapat disebabkan oleh keadaan apa pun yang mengganggu integritas sel-sel
endotel. Perdarahan biasanya mengisyaratkan adanya beberapa kelainan pada sistem vascular
retina, dan harus dipertimbangkan faktor-faktor sistemik yang berkaitan dengan (1) penyakit
dinding pembuluh (mis., hipertensi, diabetes), (2) gangguan darah (mis., leukemia,
polisitemia), dan penurunan perfusi (mis., fistula sinus kavernosa-arteri karotis, perdarahan
akut). Perdarahan retina akibat pecahnya pembuluh darah kapiler superfisialis retina akan
memberikan bentukan flame shape (nyala api) karena darah yang keluar tersebar secara
horizontal di lapisan serat saraf retina.

1
 BAB II
Perdarahan Retina
2.1. Anatomi Retina

Retina adalah lembaran tipis jaringan saraf berlapis yang semitransparan, dan
melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan
hampir sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir di tepi ora serata. Retina dibentuk
dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi. Retina berasal dari divertikulum
otak bagian depan (proencephalon). Retina akan terus melekat dengan proencephalon
sepanjang kehidupan melalui suatu struktur yang disebut traktus retinohipotalamikus.

Retina atau selaput jala merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang
menerima rangsangan cahaya. Retina berbatasan dengan koroid dan sel epitel pigmen retina.
Retina terdiri atas 2 lapisan utama yaitu lapisan luar yang berpigmen dan lapisan dalam yang
merupakan lapisan saraf. Lapisan saraf memiliki 2 jenis sel fotoreseptor yaitu sel batang yang
berguna untuk melihat cahaya dengan intensitas rendah, tidak dapat melihat warna, untuk
penglihatan perifer dan orientasi ruangan sedangkan sel kerucut berguna untuk melihat
warna, cahaya dengan intensitas tinggi dan penglihatan sentral.

Lapisan lapisan retina dari luar ke dalam :

1. Epitel pigmen retina.

2. Lapisan fotoreseptor, terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping dan sel
kerucut merupakan sel fotosensitif.
3. Membrane limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.
4. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus kerucut dan batang.
5. Lapisan pleksiform luar, yaitu lapisan aseluler yang merupakan tempat sinapsis
fotoreseptor dengan sel bipolar dan horizontal.
6. Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal, dan sel Muller.
Lapisan ini mendapat metabolism dari arteri retina sentral.
7. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aseluler tempat sinaps sel bipolar, sel
amakrin dengan sel ganglion.
8. Lapisan sel ganglion yang merupakan lapisan badan sel dari neuron kedua.
9. Lapisan serabut saraf merupakan lapisan akson sel ganglion menuju kea rah saraf optic.
Di dalam lapisan ini terdapat sebagian besar pembuluh darah retina.
10. Membrane limitan interna, merupakan membrane hialin antara retina dan badan kaca.

2
Vaskularisasi Retina

Retina menerima darah dari dua sumber, yaitu arteri retina sentralis yang merupakan
cabang dari arteri oftalmika dan khoriokapilari yang berada tepat di luar membrane Bruch.
Arteri retina sentralis memvaskularisasi dua per tiga sebelah dalam dari lapisan retina
(membrane limitans interna sampai lapisan inti dalam), sedangkan sepertiga bagian luar dari
lapisan retina (lapisan plexiform luar sampai epitel pigmen retina) mendapat nutrisi dari
pembuluh darah di koroid. Arteri retina sentralis masuk ke retina melalui nervus optic dan
bercabang-cabang pada permukaan dalam retina. Cabang cabang dari arteri ini merupakan
arteri terminalis tanpa anastomose. Lapisan retina bagian luar tidak mengandung pembuluh
pembuluh kapiler sehingga nutrisinya diperoleh melalui difusi yang secara primer berasal
dari lapisan yang kaya pembuluh darah pada koroid. Pembuluh retina mempunyai lapisan
endotel yang tak belubang, yang membentuk sawar darah retina. Lapisan endotel pembuluh
koroid berlubang-lubang.

Arteri retina yang merupakan endarterial, keluar menuju retina perifer dalam lapisan
serat saraf. Arteriol kecil membentuk dua jenis sistem kapiler, cabang horizontal
memperdaharahi lapisan serat saraf superfisial, sementara cabang yang lebih dalam
memasuki retina untuk membentuk kapiler di dalam lapisan retina yang sesuai dengan
ketebalan retina. Berdasarkan letak anatomis pembuluh darah retina maka perdarahan pada

3
retina akan memberikan gambaran morfologik yang berbeda sesuai dengan letak, ukuran dan
luas kerusakan pembuluh darah yang terkena. Perdarahan retina akibat pecahnya pembuluh
darah kapiler superfisialis retina akan memberikan bentukan flame shape (nyala api) karena
darah yang keluar tersebar secara horizontal di lapisan serat saraf retina. Hal tersebut berbeda
dengan perdarahan dot ataupun blot shape pada retina karena perdarahan berasal dari
pembuluh kapiler retina yang lebih dalam sehingga hanya melingkupi bagian fotoreseptor
dan lapisan retina bagian tengah.

2.2. Fisiologi

Retina adalah jaringan mata yang paling kompleks. Mata berfungsi sebagai suatu alat
optik, suatu reseptor yang kompleks, dan suatu transduser yang efektif. Sel-sel batang dan
kerucut di lapisan fotoreseptor mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf
yang dihantarkan oleh jaras-jaras penglihatan ke korteks penglihatan oksipital. Fotoreseptor
tersusun sedemikian rupa sehingga kerapatan sel kerucut meningkat di pusat macula (fovea),
semakin berkurang ke perifer, dan kerapatan sel batang lebih tinggi di perifer. Di foveola,
terdapat hubungan hampir 1:1 antara fotoreseptor kerucut, sel ganglionnya, dan serat-serat
saraf yang keluar, sedangkan di retina perifer, sejumlah fotoreseptor dihubungkan ke sel
ganglion yang sama. Fovea berperan pada resolusi spasial (ketajaman penglihatan) dan
penglihatan warna yang baik, keduanya memerlukan pencahayaan ruang yang terang
(penglihatan fotopik) dan paling baik di foveola; sementara retina sisanya terutama
digunakan untuk penglihatan gerak, kontras, dan penglihatan malam (skotopik).

Fotoreseptor kerucut dan batang terletak di lapisan terluar retina sensorik yang
avaskular dan merupakan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang mengawali proses
penglihatan. Setiap sel fotoreseptor kerucut mengandung rhodopsin, suatu pigmen
penglihatan yang fotosensitif dan terbenam di dalam diskus bermembran ganda pada
fotoreseptor segmen luar. Pigmen ini tersusun atas dua komponen, sebuah protein opsin dan
sebuah kromofor. Opsin tersebut mengelilingi kromofornya, retinal, yang merupakan turunan
dari vitamin A.

Fotoreseptor dipelihara oleh epitel pigmen retina, yang berperan penting dalam proses
penglihatan. Epitel ini bertanggung jawab untuk fagositosis segmen luar fotoreseptor,
transportasi vitamin, mengurangi hamburan sinar, serta membentuk sawar selektif antara
koroid dan retina. Membran basalis sel-sel epitel pigmen retina membentuk lapisan dalam
membran Bruch, yang juga tersusun atas matriks ekstraselular khusus dan membran basalis

4
koriokapilaris sebagai lapisan luarnya. Sel-sel epitel pigmen retina mempunyai kemampuan
terbatas dalam melakukan regenerasi.

2.3. Perdarahan Retina

Perdarahan retina terjadi akibat proses diapedesis dari vena atau kapiler, dan
gambaran morfologiknya tergantung pada ukuran, tempat, dan luas kerusakan pembuluh.
Perdarahan dapat disebabkan oleh keadaan apa pun yang mengganggu integritas sel-sel
endotel. Perdarahan biasanya mengisyaratkan adanya beberapa kelainan pada sistem vascular
retina, dan harus dipertimbangkan faktor-faktor sistemik yang berkaitan dengan (1) penyakit
dinding pembuluh (mis., hipertensi, diabetes), (2) gangguan darah (mis., leukemia,
polisitemia), dan penurunan perfusi (mis., fistula sinus kavernosa-arteri karotis, perdarahan
akut).

2.4. Patofisiologi

Kondisi atau penyakit penyakit yang dapat mengganggu vaskularisasi retina dapat
menyebabkan terjadinya perdarahan pada pembuluh darah retina. Adanya kerusakan
pembuluh darah kapilar retina dapat disebabkan oleh beberapa penyakit sistemik (terutama
diabetes mellitus dan hipertensi), penyakit gangguan darah (leukemia,polisitemia) maupun
akibat gangguan perfusi. Berikut dijelaskan mengenai patofisiologi penyakit (terutama
retinopati) terkait terjadinya perdarahan flame shape retina :

Retinopati Diabetik

Diabetes mellitus merupakan penyakit endokrin yang dapat menimbulkan menifestasi

pada mata berupa retinopati diabetika. Retinopati diabetika adalah suatu mikroangiopati yang
ditandai oleh kerusakan dan penyumpatan pembuluh darah halus meliputi arteriol prekapiler,
vena maupun kapiler kapiler retina. Kelainan ini berkaitan dengan lamanya terpapar

5
hiperglikemia yang akan menyebabkan perubahan fisiologis dan biokimia sehingga terjadi
kerusakan endotel pembuluh darah.

Adanya hiperglikemia memicu terbentuknya reactive oxygen intermediates (ROIs) dan

advanced glycation endproducts (AGEs). ROIs dan AGEs merusak perisit dan endotel
pembuluh darah serta merangsang pelepasan faktor vasoaktif seperti nitric oxide (NO),
prostasiklin, insulin-likevgrowth factor-1 (IGF-1), dan endotelin yang akan memperparah
kerusakan. Selain itu, hiperglikemia kronik mengaktivasi jalur poliol yang meningkatkan
glikosilasi dan ekspresi aldose reduktase sehingga terjadi akumulasi sorbitol. Glikosilasi dan
akumulasi sorbitol kemudian mengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah dan
disfungsi enzim endotel. Keadaan hiperglikemia juga dapat mengaktivasi transduksi sinyal
intraseluler protein kinase C (PKC). Vascular endothelial growth factor (VEGF) dan faktor
pertumbuhan lain diaktivasi oleh PKC. VEGF menstimulasi ekspresi intracellular adhesion
molecule-1 (ICAM-1) yang memicu terbentuknya ikatan antara leukosit dan endotel
pembuluh darah. Ikatan tersebut menyebabkan kerusakan sawar darah retina, serta
thrombosis dan oklusi kapiler retina.

Keseluruhan jalur tersebut menimbulkan gangguan sirkulasi, hipoksia, dan inflamasi pada
retina. Hipoksia menyebabkan ekspresi faktor angiogenik yang berlebihan sehingga
merangsang pembentukan pembuluh darah baru yang memiliki kelemahan pada membrane
basalisnya, defisiensi taut kedap antarsel endotelnya, dan kekurangan jumlah perisit.
Akibatnya, terjadi kebocoran protein plasma dan perdarahan di dalam retina dan vitreous.

Perdarahan retina pada retinopati diabetika dapat berupa flame shape, dot and blot shape,
tergantung letak maupun ukuran pembuluh darah yang terkena. Biasanya selain perdarahan
retina, terdapat juga adanya soft atau hard exudates, maupun daerah iskemik yang tampak
sebagai cotton wool spot.

Retinopati Hipertensif

Retinopati hipertensif merupakan kelainan retina dan pembuluh darah retina akibat
tekanan darah tinggi. Respon pembuluh darah pada hipertensi yaitu berupa vasospasme,
selain itu adanya aterosklerosis juga menjadi penyebab sekunder dari penebalan dinding
pembuluh darah sehingga ukurannya menjadi tidak teratur.

Perdarahan retina dapat terjadi primer akibat oklusi primer arteri atau sekunder akibat
arterosklerosis yang mengakibatkan oklusi vena. Pada hipertensi yang berat dapat terlihat

6
perdarahan retina pada lapisan dekat papil dan sejajar dengan permukaan retina. Perdarahan
retina ini biasanya kecil dan berbentuk lidah api (flame shape).

Retinopati Leukemia

Retinopati leukemia merupakan kelainan retina dan pembuluh darah retina akibat adanya
neoplasma ganas sel darah putih. Retinopati leukemia ini dapat terjadi akibat leukemia jenis
apapun seperti akut-kronik, limfoid-mieloid, dengan tanda yang khusus seperti vena melebar,
berkelok-kelok, dan member refleks yang mengkilat sehingga susah dibedakan arteri dengan
vena. Terdpat perdarahan tersebar dengan bagian di tengah bintik putih akibat penimbunan
leukosit, dapat terjadi eksudat kecil, mikroaneurisma dan pada stadium lanjut fundus
berwarna pucat dan jingga. Sel darah putih menyerbuki retina yang tertimbun di daerah
perivaskuler. Terdapat perdarahan dan eksudat subretina dan edema pupil.

Pada pembuluh darah vena dapat terlihat adanya mikroaneurisma. Kelainan ini disusul
dengan edema polus posterior yang mengenai retina dan pupil. Kelainan lanjut tampak
sebagai perdarahan berbentuk nyala api dengan bintik putih di tengah (Roths spot).

Penganiayaan Anak (Shaken Baby Syndrome)

Pada shaken baby syndrome, tidak ditemukan tanda-tanda eksternal cedera kepala, tetapi
sering dijumpai perdarahan vitreus, praretina, dan intraretina. Perdarahan-perdarahan ini
sering disertai dengan perdarahan intracranial dan dapat merupakan indikasi adanya cedera
serebral walaupun gambaran CT scan normal. Manifestasi pada mata meliputi perdarahan
subkonjungtiva, hifema, katarak, subluksasio lensa, glaucoma, perdarahan retina, vitreus,
intrasklera, dan nervus opticus dan papiledema.

2.5. Pemeriksaan

Anamnesis

Keluhan utama digolongkan menurut lama, frekuensi, hilang-timbul, dan cepat timbulnya
gejala. Lokasi, berat, dan keadaan lingkungan saat timbulnya keluhan harus diperhatikan,
demikian pula setiap gejala yang berkaitan. Obat-obat mata yang dipakai belakangan ini dan
semua gangguan mata yang pernah maupun yang sedang terjadi harus dicatat. Selain itu,
semua gejala mata lain yang berhubungan perlu dipertimbangkan.

7
 Riwayat kesehatan terdahulu berpusat pada kondisi kesehatan pasien secara umum dan,
bila ada, penyakit sistemik yang penting. Gangguan vascular yang biasanya menyertai
manifestasi mata, seperti diabetes dan hipertensi, harus ditanyakan secara spesifik.

Pemeriksaan Fisik

Alat yang digunakan untuk pemeriksaan adalah oftalmoskop. Pada pemeriksaan

perdarahan retina didapati bentuk nyala api di lapisan serat saraf yang memancar keluar.

2.6. Penatalaksanaan

Perdarahan retina, terutama yang ringan tidak terkait dengan penyakit kronis,
biasanya akan menyerap tanpa pengobatan. Operasi laser merupakan pilihan pengobatan
yang menggunakan sinar laser untuk menutup pembuluh darah yang rusak di retina. Faktor
pertumbuhan endotel Anti-vaskular (VEGF) obat-obatan seperti Bevacizumab dan
Ranibizumab telah ditunjukkan untuk memperbaiki pendarahan retina pada pasien diabetes
dan pasien dengan perdarahan yang berhubungan dengan pertumbuhan pembuluh baru.

8
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hildebrand GD, Fielder AR. 2011. Anatomy and Physiology of the Retina.
Department of Optometry and Visual Science, City University, Northampton Square.
London.
2. Asbury, Vaughan. 2009. Oftalmologi Umum. Ed. 17. EGC. Jakarta.
3. Ilyas, S. 2010. Ilmu Penyakit Mata. Ed. 3. FKUI. Jakarta.
4. Levin, A. 2009. Retinal Hemorrhages, Advances in Understanding, Pediatri Clin.