PROGRAM TB NASIONAL TB.

03
REGISTER TB KABUPATEN / KOTA Kab/Kota
No. Kode Kab/Kota : Tahun :
KLASI TANGGAL IDENTIFIKASI KASUS DAN
JENIS TGL. PADUAN FIKASI TIPE PASIEN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK TANGGAL BERHENTI BEROBAT DAN HASIL PENGOBATAN
TGL. No. NAMA UNIT PENGOBOBATAN KO INFEKSI TB/ HIV
KELA MULAI YG PENYAKIT
REGIS REG NAMA LENGKAP UMUR ALAMAT LENGKAP PELAYANAN Baru Kambuh Pindahan Gagal Kronis Defaulter Lain-lain Sebelum Pengobatan Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 3 Akhir bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengob. Mulai KETERANGAN
MIN BER DIBERI (PARU / 1.Sembuh 2. Pengob. 3. Mining 4.Gagal 5.Defaulter 6.Pindah Dianjurkan Test HIV Test HIV
TRASI LAB KESEHATAN (P) (L) Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Diberi
(L/P) OBAT KAN EKSTRA (B) (K) (G) (Kr) (D)
Lengkap gal (BTA Pos) (BTA Neg) VCT Positif Negatif
PARU) Lab Lab Lab Lab Lab Lab ART
 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien : ...................................................No.telp/Hp: ................................. Tahun : .......................................................
Alamat lengkap : ....................................................................................................... No. Register TB.03 UPK : .......................................................
Nama PMO : ...................................................No.telp/Hp: ................................. No. RegisterTB.03 Kab/Kota : .......................................................
Alamat lengkap PMO : ....................................................................................................... Nama UPK : .......................................................

Jenis kelamin : L P Umur : thn Parut BCG : Jelas Tidak ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/ Pernah diobati leblh dari 1 bulan Lokasi
Kurang dari 1 bulan ...........................
Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya : foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB anak, dll KLASIFIKASI PENYAKIT
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
Lain-lain, sebutkan setelah default Sebutkan
Pemeriksaan kontak serumah : .......................... ..........................
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. ..................................... ........... ........... ................................. ............ HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
Bulan ke Laboratorium Pembaca BB (kg)
2. ..................................... ........... ........... ................................. ............
3. ..................................... ........... ........... ................................. ............ Tanggal No. Reg. Lab BTA*)
4. ..................................... ........... ........... ................................. ............ 0 (awal)
5. ..................................... ........... ........... ................................. ............ 2
3
Jenis OAT : Kombipak KDT (FDC)
4
5/6
TAHAP INTENSIF :
7/8
Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak Sisipan AP
4 KDT (FDC) : tablet/hari Streptomisin : mg/hr *) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

20
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
 TAHAP LANJUTAN
Berilah tanda pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.

Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak

2 KDT (FDC) : tablet/hari Ethambuthol : tablet/hr

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN : Riwayat tes HIV : Ya Tidak

Tgl tes HIV terakhir : / / Hasil* : R NR I

Layanan Konseling dan Test Sukarela

Tgl. Tgl Pre Tes Tgl Post Tes
Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes
dianjurkan Konseling Konseling

HASIL AKHIR PENGOBATAN :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
SEMBUH LENGKAP DEFAULT
Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)
Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART
GAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode :

R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate
 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.02
KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin : L P Umur : tahun

Nama UPK : Telp.

No. Reg. TB. UPK :

No. Reg. Kab/Kota : Provinsi :

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru Tanggal mulai berobat :

Lokasi

TIPE PASIEN
Baru Gagal Paduan OAT yg diberikan :
Kambuh Pindahan

Setelah putus Lain-lain

berobat (Default) Sebutkan :

lihat halaman sebelah

INGAT :
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang Tanggal harus
Tanggal Pengobatan Diberikan Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang :

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada :
1. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
2. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
3. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
4. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )
5. Tanggal (seminggu sebelum akhir bulan ke )

Catatan penting : oieh Dokter atau Perawat

20
 REKAPITULASI FORMULIR TB.12 KABUPATEN/KOTA
Analisis Hasil Cross Check Daiam Triwulan ..... Tahun ...........
Kabupaten/Kota: ............................................................................................
Jumlah Seluruh Lab. Pemeriksa Pertama: ...................................................

Jumlah Kualitas Kualitas

No. Nama Lab. Pemeriksa Pertama sediaan Positif Negatif Error Sediaan Pewarnaan
(PRM/PPM/dll) yang di- Palsu Palsu Rate Jelek Jelek
cross check (%) (%) (%) (%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui: Tgl., ....................................................

Kepala Seksi P2M Petugas TB Kab/Kota

( ................................................ ) ( ................................................ )
Nip. Nip.

Rekap. TB.12 Kab/Kota, dikirim kepada:

- Semua Lab. Pemeriksa Pertama (PRM/PPM/dll)
- Balai Laboratorium Kesehatan/Laboratorium Rujukan lain
- Dinas Kesehatan Propinsi
 REKAPITULASI FORMULIR TB.12 PROPINSI
Analisis Hasil Cross Check Dalam Triwulan ..... Tahun ...........

Propinsi ............................................................

Lab. Pertama
Jumlah Seluruh Lab. Pertama yang Error Rate Error Rate
No. Kabupaten/Kota Lab. Pertama yang ikut lebih kecil atau Range
(PRM/PPM/dll) cross check sama dengan 5%
Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

Mengetahui: Tgl., ............................................................

Kepala Seksi P2ML Petugas TB Propinsi

( ...................................................... ) ( ............................................................ )
Nip. Nip.
Laporan ini di kirim ke Pusat
bersama dengan Rekap. TB.07, TB.08, TB.11, dan TB.13
 Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kab/Kota

FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA

Nama Lab. Pemeriksa Pertama : ........................................................... Nama Lab yang melakukan uji silang : ..................................
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ........................................................... Tanggal sediaan uji silang diterima : ..................................
Tanggal sediaan diambil : ........................................................... Tanggal hasil uji silang dikirim : ..................................

Kualitas Sediaan
Hasil Hasil Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Nama Lab.Rujukan Klasifikasi Jelek Baik Jelek Jelek Jelek Baik Jelek
No Lab.Pertama Penilaian
Sediaan Pasien Baik
Baik Jelek Baik Baik (2 x 3) Besar
Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis Kecil Tdk
(> 2 x 3) (< 2 x 3) Rata
Tgl Hasil Tgl Hasil rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7

dst
Total (dalam Absolut)
Total (dalam Persen)

Komentar :
..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

Rekomendasi :
..............................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................

Yang melakukan uji silang :

Tanda Tangan

( ........................................... )
NIP :
Jabatan :
 FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)
HASIL PEMBACAAN
LAB
NO SEDIAAN KUALITAS PEWAR KEBER KETEBALAN UKURAN KERATAAN
DIAGNOSTIK LAB CC I LAB CC II
MIKROSKOPIS SPESIMEN NAAN SIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KOMENTAR : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
SARAN : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

KETERANGAN : Tanda tangan pemeriksa

Dibuat 3 rangkap :
a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2
b. Dinas Kesehatan Propinsi
b. Arsip Kab/Kota
Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab CC I
(........................................)
Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik
Kolom 3 : Hasil pembacaan dari lab CC I
Kolom 1 -3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota
Kolom 4 -10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab nya
 FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : ...................................................................................
Wasor Kabupaten : ......................................................................
Periode cross check : Triwulan :.................... Tahun : ..........................
Supervisor Laboratorium :....................................................................
JUMLAH SLIDE
Spesi Pewar Keber Keteb Ukuran Kerata KESIMPULAN
YANG DIPERIKSA JENIS KESALAHAN BACA
NAMA UNIT PER TRIWULAN JML SLIDE men naan sihan alan an (JUMLAH)
No.
PELAYANAN YG DI CC
KESEHATAN Scanty NEG
POS 1-9 BTA B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total : ............. UPK .... .......... .... ........... ... ... ... ... ... .... .... .... .... .... .... ... ....... ....... ....... ........ ...... ....... ........ ......

.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Total dalam % % % % % % % % % % % % % ... % ... % ... % ... % ... %

Komentar : Analisis jenis kesalahan :

a.. ........... % Fasyankes ikut cross check Yang melaporkan
b. ........... % Fasyankes dengan kesalahan besar/Kesalahan kecil/ tanpa kesalahan.
Rekomendasi : ...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
(.............................)
 FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI
Propinsi : ........................................................ Periode cross check : Triwulan :....... Tahun : ..............
Supervisor Laboratorium : ........................................................ Wasor Propinsi : ...................................................
TABEL I
JLH SLIDE YG DIPERIK- KESIMPULAN
Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran Kerataan JENIS KESALAHAN BACA
NAMA SA PER TRIWULAN JML SLIDE (JUMLAH)
No
KAB/KOTA 1-9BTA YG DI CC
POS NEG B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
(scanty)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total : ........ UPK

Total dalam %
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
% % % % % % % % % % % % % % % % %

TABEL II
Fasyankes di CC Hasil Uji Silang (CC)
Fasyankes dg KB dan/ KK > 3 Fasyankes dg KK < 3 Fasyankes Tanpa kesalahan
No. Kab/Kota Fasyankes %
Absolut Abs % Abs % Abs %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Komentar : .......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi : .......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Keterangan :
i. Diisi oleh wasor Propinsi Yang melaporkan
ii. Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi)
iii. Dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13
iv. Definisi : (....................................)
a. Betul : Tidak ada kesalahan (B)
b. KH : Kesalahan Hitung Kesalahan kecil (KK)
c. NPR : Negatif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)
d. PPR : Positif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)
e. NPT : Negatif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB)
f. PPT : Positif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB)
 CONTOH FORMULIR

DATA SITUASI KETENAGAAN PROGRAM PENGENDALIAN TB

Kabupaten/Kota : Semester :
Provinsi : Tahun :
Situasi Posisi Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi) Perencanaan Pengembangan
Jumlah staf
Jumlah Dari kol.4 Jumlah posisi Posisi staf Jumlah staf
Jumlah Jumlah staf (kol.2) yang Kebutuhan
Kategori staf program TB posisi staf yang tidak yang akan yang akan yang
posisi staf (kol.3) yang dilatih dalam staf
(kol.2) yang lagi dalam dikem diisi tahun direncana
yang ada dilatih semester (kol.2-3+7)
terisi posisi bangkan ini kan dilatih
terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TINGKAT FASYANKES
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Puskesmas Pembantu
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Koordinator TB
Supervisor TB
Petugas Gudang Farmasi
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT PROVINSI
Koordinator TB
Supervisor TB
Supervisor Laboratorium
Koordinator Pelatihan
Fasilitator Pelatihan
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
Keterangan :
- Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.
- Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes, kumuiatif
tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi
- Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
- Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman.
 CONTOH FORMULIR

DATA SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB

Kabupaten/Kota :
Provinsi : Tahun : ....................

Blok 1 : Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB

Fasyankes yang melayani Fasyankes dengan
DOTS Fasyankes dengan laboratorium TB pelayanan HIV
Jumlah Fasyankes Fasyankes
Jenis Fasyankes seluruh Target jumlah Jumlah Target Selain (6) lab Selain (6) lab dengan yang
Fasyankes Fasyankes Fasyankes jumlah Lab Jumlah Lab yang terlibat yang terlibat VCT memberikan
yang akan yang terlibat yang akan yang terlibat sebagai dalam kultur, kepada ARV kepada
dilibatkan dilibatkan rujukan QA uji sensitivitas pasien TB pasien TB
1 2 3 4 5 6 7 8
Puskesmas
RS pemerintah
RS swasta
BP4
RS khusus Paru
Dokter Praktek Swasta
Klinik lain.............

Blok 2 : Kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing-masing Fasyankes

Pengobatan dengan strategi
Jenis Fasyankes Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis DOTS
Didiagnosis % Dirujuk % tatalaksana %
oleh (pindah) pasien oleh
Puskesmas
RS pemerintah
RS swasta
BP4
RS khusus Paru
Dokter Praktek Swasta
Klinik lain.............

Keterangan : - Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat Kab/Kota

 REKAPITULASI SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB
Provinsi Tahun :

NO Jenis Fasyankes Total DOTS LAB Rujukan QA Kultur Uji Resistensi VCT ARV
1 RS Pemerintah
2 RS Pemerintah
3 RS TNI/ POLRI
4 RS BUMN
5 RS Swasta
6 RS Khusus
7 BBKPM/BKPM/BP4
8 Klinik Swasta
9 Dokter Praktek Swasta
10 Lapas/Rutan
11 Tempat Kerja
12 Lain-lain
Total
 CONTOH FORMULIR
DATA SITUASI UPK DALAM PELAYANAN TB
Kabupaten/Kota : Tahun :
Provinsi :

Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB (yang melaporkan penemuan dan pengobatan kasus TB)

Nama DOTS LABORATORIUM PELAYANAN HIV Jml DPS

Jenis Fasyankes Pem. Mikr
Fasyankes Hapusan dahak Coss check Center
Sesuai Standar Kultur Uji Resistensi VCT ARV
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
Puskesmas

Subtotal
RS Pemerintah

Subtotal
RS TNI/ POLRI

Subtotal
RS BUMN

Subtotal
RS Swasta

Subtotal
RS Khusus

Subtotal
BBKPM/BKPM/BP4

Subtotal
Klinik Swasta

Subtotal
Dokter Praktek Swasta

Subtotal
Lapas/Rutan

Subtotal
Tempat Kerja

Subtotal
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama Instansi pengirim : Telp.
Nama Instansi yang dituju : Telp.
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :__

No. Reg. TB. Kab/ Kota :

Tanggal mulai berobat :
Jenis paduan OAT: Klasifikasi/Tipe pasien:
Kategori-1 Kasus Baru (BTA Positif)
Kategori-2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (al. Kronik)
Lain-lain, sebutkan Kasus baru (BTA Negatif / Rontgen Pos)
Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima:

Tahap Intensif : dosis Tahap Lanjutan : dosis

Pemeriksaan ulang dahak terakhir :

Tanggal : Hasil :

..............................., Tgl. ..........................

( )

UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :

Nama Pasien : No. Reg. TB. Kab/ Kota :

Jenis Kelamin : L P Umur thn

Tanggal pasien melapor :

Nama unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :
Telp.

..............................., Tgl. ..........................

( )
 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.10
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama Pasien : (sesuai dengan TB.09)

Jenis Kelamin : L P Umur thn

Alamat lengkap :
(sesuai dengan TB.09)
No. Reg. TB. Kab/ Kota asal pasien : (sesuai dengan TB.09)

Tanggal mulai berobat di tempat asal :

(sesuai dengan TB.09)

Jenis paduan OAT: Hasil Akhir Pengobatan :

Kategori-1 Sembuh
Kategori-2 Pengobatan Lengkap
Kategori Anak Default
Lain-lain, sebutkan Gagal
Pindah
Meninggal
Keterangan :

..............................., Tgl. ..........................

( )

Kepada Yth

di
 PROGRAM TB NASIONAL FORM. TB.04

REGISTER LABORATORIUM
Nama Fasyankes Mikroskopis : ..............................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................
Nama Fasyankes : 1. .......................................................... : 3. ..........................................................
2. .......................................................... 4. .......................................................... Bulan Tahun

Nomor Tanggal Nama Alasan Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

No. Reg Tanggal Umur Alamat Nama Tanda
Identitas Sediaan Lengkap Keterangan
Lab Pemeriksaan Lengkap Fasyankes Untuk Untuk Tindak Tangan
Sediaan diterima Pasien S P S
L P Diagnosis Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Keterangan :
o No. identitas sediaan dahak
o Alasan pemeriksaan
o Hasil pemeriksaan
o Nomor Register Lab
: Tulis sesuai dengan form TB.05
: Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/jenis pemeriksaan
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.
 PENGENDALIAN TB NASIONAL

LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB

Kabupaten/Kota : Semester :
Provinsi : Tahun :
Situasi Posisi Ketenagaan Situasi Pelatihan (Kompetensi) Perencanaan Pengembangan
Jumlah staf
Jumlah Dari kol.4 Jumlah posisi Posisi staf Jumlah staf
Jumlah Jumlah staf (kol.2) yang Kebutuhan
Kategori staf program TB posisi staf yang tidak yang akan yang akan yang
posisi staf (kol.3) yang dilatih dalam staf
(kol.2) yang lagi dalam dikem diisi tahun direncana
yang ada dilatih semester (kol.2-3+7)
terisi posisi bangkan ini kan dilatih
terakhir
1 2 3 4 5 6 7 8 9
TINGKAT FASYANKES
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Puskesmas Pembantu
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Koordinator TB
Supervisor TB
Petugas Gudang Farmasi
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT PROVINSI
Koordinator TB
Supervisor TB
Supervisor Laboratorium
Koordinator Pelatihan
Fasilitator Pelatihan
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
Keterangan :
- Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, klinik lain.
- Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuiatif tingkat Fasyankes,
kumuiatif tingkat Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi
- Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
- Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman.