MANUAL MUTU

No. Dokumen :

No. Revisi :
PEDOMAN
Tanggal Terbit :

Halaman :
Tanda tangan Kepala Puskesmas,
UPT PUSKESMAS H. Atik Rahmat, S.Sos.,
SUKAMULYA M.Kes.
NIP.196710101988031004

BAB I
PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat
pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan
Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana
dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis
maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan
fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik,
dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian
juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua
kegiatan Puskesmas.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu
peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan
sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam
menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna dan berhasil guna, serta
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Sukamulya.
Pedoman /Manual mutu UPT Puskesmas Sukamulya ini dibuat dengan tujuan
menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu UPT Puskesmas Sukamulya
Kecamatan Sukaresmi.
II. Profil UPT Puskesmas Sukamulya
A. Gambaran Umum UPT Puskesmas Sukamulya
Letak UPT Puskesmas Sukamulya berada dekat wilayah pegunungan yang
sebagian besar wilayahnya daerah pertanian sawah. Alamat UPT Puskesmas
Sukamulya yaitu berada di Kampung Hunyur RT/RW 01/06 Jln. Sukamulya No.
12 Desa Sukamulya Kec. Sukaresmi Kab. Garut Prov. Jawa Barat Kodepos
44162.

1. Kondisi Geografis
a. Batas Wilayah
Berdasarkan posisinya, UPT Puskesmas Sukamulya berada di Kecamatan
Sukaresmi Desa Sukamulya dengan kondisi bangunan berada di dekat
persawahan warga. Semua wilayah bisa ditempuh dengan jalur darat,
berdekatan dengan kantor Kepala Desa Sukamulya. Jarak tempuh UPT
Puskesmas Sukamulya dari Kecamatan Sukaresmi sekitar 1.6 km dan dari
kota Garut sekitar 15.8 km.
Letak UPT Puskesmas Sukamulya yang berada kira-kira 20 m dari tepi
jalan Sukamulya dan tidak dilewati oleh jalur kendaraan umum,maka
pengunjung Puskesmas harus menggunakan kendaraan pribadi atau ojek.
Sebelah Utara Desa Sukamulya Kec. Sukaresmi
Sebelah Selatan Desa Pamulihan Kec. Cisurupan
Sebelah Barat Desa Situsari Kec. Cisurupan
Sebelah Timur Desa Mulyasari Kec. Bayongbong
2. Luas Wilayah
Secara Administrasi pemerintahan, luas wilayah UPT Puskesmas Sukamulya
....... ha. UPT Puskesmas Sukamulya mempunyai wilayah kerja meliputi 7
Desa yaitu Desa Sukaresmi Terdiri dari 7 RW dan 35 RT, Desa Sukamulya
Terdiri dari 7 RW dan 37 RT, Desa Sukajaya Terdiri dari ....... RW dan ......
RT, Desa Sukalilah Terdiri dari ....... RW dan ...... RT, Desa Cintadamai
Terdiri dari ....... RW dan ...... RT, Desa Padamukti Terdiri dari ....... RW dan
...... RT, Desa Mekarjaya Terdiri dari ....... RW dan ...... RT, Serta Desa
Sukaresmi Terdiri dari ....... RW dan ...... RT.

Tabel 1. Luas Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sukamulya

 NO DESA LUAS
1 Desa Sukaresmi 148,2 Ha
2 Desa Sukamulya 240,9 Ha
3 Desa Sukajaya 280,4 Ha
4 Desa Sukalilah 308,6 Ha
5 Desa Padamukti 292,1 Ha
6 Desa Cintadamai 246,4 Ha
7 Desa Mekarjaya 624,9 Ha
Total 2141,5 Ha

3. Keadaan Demografi

Berdasarkan hasil pendataan dari Desa dan Kecamatan , jumlah penduduk

diwilayah UPT Puskesmas Sukamulya pada tahun 2016 berjumlah 40.815 jiwa.

Tabel 2. Peta Demografi di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sukamulya

Nama Desa Jumlah
No Deskripsi Jumlah Total Total
1 2 3 4 5 6 7
Sukare Sukamul Sukaj Sukalil Cintada Padamu Mekar
smi ya aya ah mai kti jaya
148,2 240,9 280,4 308,6 246,4 292,1 624,9 2141,5
Luas Wilayah Ha Ha ha Ha Ha Ha Ha Ha
1 Jumlah Penduduk 3.538 4979 7087
- Laki-laki 2547 3617
- Perempuan 2432 3470
Jumlah Kepala Keluarga 1.880 1.886 1387 1913 1813
2 (KK) 2443
a. KK Gakin 303 897 387 402 537 562
b. KK Non Gakin 1577 989 1000 2041 1376 1251
Jumlah RT 35 37 26 33 40 33 42 246
Jumlah RW 7 7 7 7 7 6 7 48
3 Jumlah Ibu hamil (Bumil) 65 145 206 114 187 136 119
4 Jumlah Ibu Bersalin (Bulin) 130 140 93 176 119 109
5 Jumlah Ibu Nifas (Bufas) 130 140 93 176 119 109
6 Jumlah Pasangan Usia Subur 1243 1291 723 1417 1061 875
 (PUS)
7 Jumlah Peserta KB Aktif 961 780 691 1005 949 788
8 Jumlah Bayi (0-6 Bulan) 13 92 83 65 68 66
9 Jumlah Bayi (6-12 Bulan) 63 70 82 56 57 72
Jumlah Anak Balita ( 1-<2 134 104
10 tahun) 108 112 107 144
Jumlah Anak Balita (2-<3 139 125
11 tahun) 123 126 105 150
12 Jumlah Remaja 1200 1132 723 3668 961
13 Jumlah Usila
Jumlah Taman Kanak Kanak 0 4
14 (TK) 4 2 3 5
Jumlah SD / Madrasah
15 Ibtidaiyah
a. Negeri 3 2 2 2 2 2 2 15
b. Swasta 0 1 0 3 2 0 2 7
Jumlah SMP / Madrasah
16 Tsanawiyah
a. Negeri 1 0 0 0 1 0 0 3
b. Swasta 2 2 0 3 1 0 2 7
Jumlah SMA / Madrasah
17 Aliyah
a. Negeri 0 0 0 0 0 0 0 1
b. Swasta 2 0 0 1 1 0 2 3
18 Jumlah Akademi
a. Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Jumlah Perguruan Tinggi
a. Negeri 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Jumlah Kantor 16 3 1 1 1 1
21 Jumlah Hotel 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Pangkas Rambut 3 3 0 2 3 2 2 15
22 Jumlah Toko 9 15 39 26 23 9
23 Jumlah Pasar 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Restoran / Rumah
0 0 0 0 0 0 0 0
24 Makan
25 Salon Kecantikan 1 1 0 1 0 0 1 4
26 Jumlah Masjid 3 14 9 19 10 10 9 77
27 Jumlah Pesantren 4 2 0 0 2 1 1 10
28 Jumlah Langgar / Musholla 35 19 32 24 19
29 Jumlah Gereja 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Jumlah Pura 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Jumlah Kelenteng / Vihara 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Jumlah Rumah
33 Jumlah Rumah Sehat
34 Jumlah Jamban Sehat 79 74 43 43 91 56 50 436
35 Sumber Air Bersih (PDAM) 28 20 40 47 92 15 16 302
36 SAB Sumur Gali
37 SAB Sumur Tangan 0 0 0 0 0 0 0 0
38 SAB Sumur Artesis 1 1 0 0 0 0 0 0
39 SAB Air Hujan 0 0 0 0 0 0 0 0
40 SAB Air Sungai 0 0 0 0 0 0 0 0
Peserta Asuransi Kesehatan
41 (Askes)
42 Asuransi Jamsostek
43 Asuransi Kesehatan Lainnya
44 Jumlah Panti Jompo 0 0 0 0 0 0 0 0
45 Jumlah Panti Pijat 0 0 0 0 0 0 0 0
46 Jumlah Praktek Bidan 4 1 1 1 3 1 1 12
Jumlah Pengobatan 1 1 6
47 Tradisional 0 2 0 1 2
Jumlah Rumah Sakit
0 0 0 0 0 0 0 0
48 Pemerintah
49 Jumlah Rumah Sakit Swasta 0 0 0 0 0 0 0 0
50 Jumlah Balai Pengobatan 0 0 0 0 0 0 1 1
51 Jumlah Praktek Dr Umum 1 1 0 0 0 0 0 0
52 Jumlah Praktek Dr Gigi 0 0 0 0 0 0 0 0
53 Jumlah Praktek Dr Bersama 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Laboratorium
0 0 0 0 0 0 0 0
54 Kesehatan
55 Jumlah Apotik 2 0 0 0 0 0 0 0
56 Jumlah Optik 0 0 0 0 0 0 0 0
57 Jumlah Toko Obat 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Sosial Ekonomi
Berdasarkan keadaan sosial ekonominya,
a) Pendidikan
b) Mata pencaharian penduduk diwilyah kerja UPT Puskesmas Sukamulya
yaitu diantaranya : Pegawai Negeri, Pedagang, Pensiunan, Pengrajin,
Buruh Harian.
c) .Agama
Sebagian besar penduduk yang berada diwilayah kerja UPT Puskesmas
Sukamulya merupakan pemeluk agama Islam.

5. Data Umum UPT Puskesmas Sukamulya

a. Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat ( UKBM )

a) Posyandu
Dengan jumlah Posyandu sebanyak 52 buah, Posyandu didistribusikan
berdasarkan kriteria posyandu, sebagai berikut :

Tabel 3.1 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas Sukamulya

No. Kriteria Jumlah Nama Posyandu
1 Pratama
2 Madya
3 Purnama
4 Mandiri
Sumber : Data Dasar
 b) Posbindu Lansia
UPT Puskesmas Sukamulya memiliki 7 Posbindu Lansia, yaitu :

Tabel 3.2 Jumlah Posbindu di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sukamulya

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu
1 Pratama
2 Purnama
3 Madya

Sumber : Data Das

c) Posbindu PTM
UPT Puskesmas Sukamulya memiliki Posbindu PTM, yaitu :

Tabel 3.3 Jumlah Posbindu PTM di Wilayah Kerja UPT Puskesmas Sukamulya

No. Kriteria Jumlah Nama Posbindu

Nusaindah,sukamaju, sukawangsa,
1 Pratama 6
babakan,sukajaya,salam
2 Purnama
3 Madya
Sumber : Data Pri

6. Sarana Fisik Puskesmas

(1) Puskesmas Induk : 1 buah

(2) Puskesmas Pembantu : 2 buah
(3) Rumah Dinas : 3 buah
(4) Poskesdes : 2 buah

7. Tenaga Puskesmas Aktif

Tabel 3.4 Jumlah Tenaga Kesehatan UPT Puskesmas Sukamulya yang Aktif

No Nama NIP Golongan

1 H. Asep Dedi.,S.Kep.,Ners 196712071989011001
2 Amas Dedi, S.Kep 196711191989021001
3 Entin Haerani, SST 196703121990032005
4 H. Osep M, S.Kep,Ners 1970050221995031002
H. Agus Fatah MH,
5 19608081991031008
Amd.Kep
6 Sri Rahayu, Amd.Keb, SKM 197711132008012001
Dian Dieniawati Saputra,
7 197509242007012008
SST
8 Aniati Rahmawati, Amd. Keb 197803172006042013
9 Yanti Purmayanti, Amd. Keb 197909272008012007
10 dr. Arum Wulan Dini
11 Aneu Nurhayati, Amd. Keb 1040483759
12 Nonin Yulisa, Amd. Keb 8733226110776
Lilis Perlina,
13 8733226110770
Amd.Keb,SKM,M.Kes
14 Yulianti Rahmah, Amd.Keb 8733221110789
15 Yuniar Nirwanti, Amd.Keb 1040489877
16 Elis Lisnawati, AMKG
17 Sri Waluyati, Amd. Keb
18 Yati Heryati,Amd. Keb
19 Atep Edwar Alawi, S.Kep
20 Putri Wahyuni, Amd.Keb
21 Siti Robiah, Amd. Keb
22 Roziatur Rohmah, Amd.Keb
23 Yoga soekarno W, Amd. Kep
Han-han Hanipatul Zahro,
24
Amd. Keb
Nia Nurul Lutfiani, Amd.
25
Keb
26 Justina Mutiara, Amd. Keb
27 Titin Supartini, Amd. Keb
28 Neng Sofa Marwiyah, S.Kep
29 Rani Nurazijah, S.Kep, Ners
30 Wina Nurbayani, Amd. Keb
Eneng Mawa Farihah,
31
Amd.Keb
32 Munawaroh, Amd.Keb
34 Ira Maryam, Amd. Keb
35
36
37
38
39
40
 41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Sumber : Data Primer

8. Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan

Tabel 3.5 Jumlah Sarana Transportasi, Komunikasi, dan Promosi Kesehatan UPT
Puskesmas Sukamulya

No. Sarana Jumlah (Unit)

1 Ambulance 1
2 Sepeda Motor 5
3 Telepon 0
4 Komputer 9
5 Laptop 6
6 Proyektor 2
7 Screen 2
8 Sound System 2
9 Tape Recorder 0
10 Sterilisator 2
11 Incinerator 0
JUMLAH
Sumber : Data Primer
B. Visi dan Misi UPT Puskesmas Sukamulya

1. Visi
menjadikan Puskesmas .......
2. Misi
a) .......

C. Struktur Organisasi Puskesmas

Struktur organisasi UPT Puskesmas Sukamulya disusun berdasarkan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,
Bagan struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran I dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Pedoman (manual) Mutu ini.

3. Motto
MELAYANI DENGAN PENUH KEIKHLASAN.

4. Tata Nilai UPT Puskesmas Sukamulya

a) Jujur
b) Disiplin
c) Ramah
 d) Kerjasama Tim
e) Takwa
f) Integritas yang tinggi

5. Budaya Kerja
a) SENYUM : Senantiasa menampilkan keramahan dalam
memberikan pelayanan.
b) USAHA TERBAIK : Melakukan pelayanan kesehatan.
c) KOMUNIKATIF : Mampu memberikan informasi kesehatan kepada
masyarakat dengan benar.
d) AMAN : Dalam memberkan pelayanan selalu mengutamakan
keamanan baik untuk diri petugas,pasien dan lingkungan kerja.
e) RAPI : Berpenampilan rapi diri dan rapi lingkungan tempat.
f) AKTIF : Dalam melaksanakan tugas selalu didasari atas keyakinan dan
penuh percaya diri bahwa apa yang dilaksanakan akan membawa
kemajuan dan manfaat baik ke intern maupun ke ekstern.
g) MELAYANI: Memberikan pelayanan kesehatan yang merata tanpa
membedakan status sosial,suku,ras,serta agama.
h) INOVATIF : Usaha untuk mendayagunakan pemikiran dan
kemampuan imajinasi dalam menghasilkan pelayanan yang baik bagi
pasien.

D. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan UPT Puskesmas Sukamulya
berkomitmen memberikan layanan yang bermutu, adil, dan inovatif demi
terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal.
b. Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan UPT Puskesmas Sukamulya
berkomitmen untuk memberikan pelayanan berkualitas dan professional yang
berorientasi pada pelanggan ,memperhatikan keselamatan pelanggan dan
mengadakan perbaikan serta peningkatan mutu pelayanan secara kontinu dan
berkesinambungan.
E. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan
untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
 menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan sasaran keluarga,
kelompok, dan masyarakat.
Jenis pelayanan UKM dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
a) UKM Essensial
Merupakan UKM wajib dilaksanakan terdiri dari:
a) Promkes ( termasuk UKS)
b) Pelayanan kesehatan lingkungan
c) Pelayanan kesehatan ibu, anak dan KB
d) Pelayanan gizi
e) Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
b) UKM Pengembangan
Merupakan upaya kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan
upaya yang sifatnya inovatif, disesuaikan prioritas masalah kesehatan di
wilayah kerja dan SDM yang tersedia di Puskesmas. UKM pengembangan
terdiri dari:
a) Pelayanan kesehatan jiwa
b) Pelayanan kesehatan gigi masyarakat
c) Pelayanan kesehatan olah raga
d) Pelayanan kesehatan tradisional
e) Pelayanan kesehatan indra
f) Pelayanan ksehatan lansia
g) Pelayanan kesehatan lain

Tabel 3.6 UKM PENGEMBANGAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

(UKM)

UKM ESSENSIAL UKM PENGEMBANGAN

Promkes (termasuk UKS) Pelayanan Kesehatan Lansia

Kesehatan Lingkungan

KIA, KB dan Imunisasi

Gizi

Pencegahan dan Pengendalian

Penyakit (P2P)
 b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis
suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan
untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan. UKP
dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat darurat,
pelayanan satu hari (one day care), home care. Kegiatan UKP terdiri dari:

Tabel 3.7.UKP

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

(UKP)

Pendaftaran

Poli Umum

Poli MTBS

Poli Kesehatan Gigi dan Mulut

Poli KIA-KB

Ruang Tindakan

Ruang Promkes

Ruang Persalinan / PONED

Pelayanan Laboratorium

Pelayanan Obat

F. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas

mencakup:
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan
standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
 yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik
UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP)/Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
G. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

H. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan adalah :
1) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas
2) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
3) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas
4) Panduan Praktis Klinis bagi Dokter Gigi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer
5) Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Praktek Dokter umum, Dokter gigi.
6) .......
a. Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan
Instrumen Akreditasi Puskesmas.
I. Istilah dan Definisi
1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok yang membeli produk fisik
atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga, kualitas
tempat pelayanan dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri
(Greenberg:2010),
2. Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan kepuasan konsumen atau ketidakpuasan konsumen
merupakan perbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang
 dirasakan (perceived performance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan
konsumen berarti kinerja suatu barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan
yang diharapkan. Kotler (2000: 36)
3. Pasien
Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi
masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau
dokter gigi.
4. Koreksi
5. Tindakan korektif
Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki (klausul 3.6.5 SNI ISO
9000:2008).
6. Tindakan preventif
Tindakan Preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki
(klausul 3.6.4 SNI ISO 9000:2008).
7. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah acuan seluruh pegawai dalam mengimplementasikan
sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan (www.bppt.go.id)
8. Dokumen
Dokumen adalah Segala benda yang berbentuk barang, gambar, ataupun
tulisan sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan
absah. (G.J Renier :University Collage London 1997;104
9. Rekaman
Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah
dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan, (ISO 9000:2005)
10. Efektivitas
Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase
target yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya, (Hidayat ;1986)
11. Efisiensi
 Efisiensi adalah menurut H. Emerson : perbandingan yang terbaik antara input
dan output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan
sember-sumber yang digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya juga
maksimum yang dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas. (Drs.
Soewarno Handayaningrat,Pengantar Studi Ilmu Administrasi dan
Manajemen, 1990, hal 15)
12. Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang
mengubah input menjadi output (https://id.m.wikipedia.org)
13. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu (https://sertifikaso.wordpress.com)
14. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan (fitrielek.blogspot.com)
15. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen
perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
(konsultaniso.web.id)
16. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai
maksud dan tujuan (kbbi.web.id)
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses (kbbi.web.id)
 BAB II
Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem
pelayanan klinis UPT Puskesmas Sukamulya Kec. Sukaresmi Kab. Garut menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan
pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey
kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan
dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi : (1) dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; (2)dokumen level 2,
pedoman/manual/panduan; (3) dokumen level 3, standard operational prosedur; (4)
dokumen level 4, rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan kebijakan,
pedoman, dan prosedur.
Pengendalian dokumen di UPT Puskesmas Sukamulya dibagi menjadi dua yaitu
pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.

1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran

a. Surat Masuk Puskesmas
1) Penomoran Surat Masuk
Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas.
Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut :
Format : 445.TU.X.XXXX.XX
 Contoh Format : PKM. TU. I. 2016. 01
Keterangan
PKM : Nama Puskesmas
TU : Tata Usaha
I : Bulan Surat Masuk ke Puskesmas (Januari)
2016 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
: Nomor Urut Surat Masuk

2) Surat Masuk
Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang langsung
dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke
Koordinator Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera
diberikan lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor agenda
diteruskan ke Pimpinan UPT Puskesmas Sukamulya. Setelah Pimpinan
mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan
(diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang didisposisikan
dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat
pemberitahuan akan ditempelkan dipapan informasi puskesmas
/disampaikan dalam komunikasi Internal.

3) Surat Keluar Puskesmas

1) Penomoran Surat Keluar

Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa
undangan, pemberitahuan dan laporan.
Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :

Format : 440/XX/PKM-SB/XXXX
Contoh Format : 440/10/PKM-SB/2016
Keterangan
440 : Nomor Kode Surat
10 : Nomor Surat Keluar
PKM-SB : Nama Puskesmas
2016 : Tahun Surat Masuk Ke Puskesmas
 Kode untuk Sekretariat dan Bidang/Program (Z)
a) 440 : - Program terkait urusan Umum
- Perlengkapan
- Perencanaan dan pengadaan program dan keuangan
- Program terkait Urusan Sarana dan Prasarana
- Informasi Kesehatan
- Program terkait urusan pelayanan Kesehatan
- Program terkait urusan penanggulangan Masalah Kesehatan
- Program terkait urusan Farmasi
- Program terkait urusan pelayanan laboratorium

b) 800 - Program terkait urusan Sumber Daya Manusia Kesehatan

- Kepegawaian

2) Surat Keluar
Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut :
Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Koordinator TU.
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek (Merubah/
Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan
Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk
didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang
dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi)
4) Penyimpanan Dokumen Perkantoran
1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya
lima (5) tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2)
Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan
persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu (10) tahun,
terhitung dari tanggal kunjungan.
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua (2) tahun.
 3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan upaya.
4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya
folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat
keluar.

5) Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen

perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi

Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam
peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen
akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal.
Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi
kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti
kegiatan.
Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen
internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian,
Peraturan-peraturan yang berlaku.
a. Penomoran Dokumen Akreditasi
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan
sistem pengkodean yang telah ditentukan.
2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan tanggal mulai berlaku
dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen,
selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM, dan Kelompok
Bab VII, VIII, dan IX Program UKP/Pelayanan Klinis ( Yannis).
a) Penomoran SK (Surat Keputusan) :
Format :
Contoh Format : A/I/SK/2016/001

Keterangan :
A : Kode Admen
I : Bab I
SK : Surat Keputusan
 2016 : Tahun 2016
001 : Nomor Urut SK

b) Untuk Penomoran SOP

Format :
Contoh Format : A/I/SOP/2016/001

Keterangan :
A : Kode Admen
I : Bab I
SOP : Standar Operasional Prosedure
2016 : Tahun 2016
001 : Nomor Urut SOP

c) Setiap dokumen masuk dalam kelompok / klasifikasi Bab :

Admen : Bab I, Bab II atau Bab III
Program / UKM : Bab IV, Bab V, Bab VI
Yannis : Bab VII, Bab VIII, Bab IX
(1) Kode Bab Administrasi Manajemen
Bab I : (A/I)
Bab II : (A/II)
Bab III: (A/III)
(2) Kode Bab Program / UKM
Bab IV : (U-P/IV)
Bab V : (U-P/V)
Bab VI : (U-P/VI)
Apabila dari Program Puskesmas dengan ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA= U-KIA, Program promkes = P-Promkes,
dan lain- lain),

Contoh Format : U-KIA/IV/SOP/2015/005

(U: Kode Pelayanan Upaya, KIA: Program, IV: Bab IV, SOP:
Standar Prosedur Operasional: /2016 :tahun 2016, 005: Nomor
urut SOP),
 (3) Kode Bab Yannis
Bab VII : (Y/VII)
Bab VIII : (Y/VIII)
Bab IX : (Y/IX)
Apabila dari Layanan Puskesmas dengan ditambahkan
Layanan (contoh : YanisLaboratorium= Y-Lab, Layanan
Farmasi = Y-Far, dan lain- lain),

Contoh Format : Y-Lab/IV/SOP/2016/005

(U: Kode Pelayanan Y, Layanan:Laboratorium :Lab, Farmasi :
Far, : Bab IV, SOP: Standar OperasionalProsedur: /2016:tahun
2016, 005: nomor urut SOP),

(4) Kode Kelompok Dokumen

Standar Operasional Prosedur : SOP,
Daftar Tilik disingkat : DT,
Kerangka Acuan disingkat : KA,
Kebijakan disingkat : Kb,
Dokumen Eksternal disingkat : DEks,
Pedoman/Panduan disingkat : PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang

berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam
buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi
namun tetap disimpan di Admen.
b. Pengesahan
Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim
akreditasi.

c. Pemberlakukan
Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.
 d. Distribusi
Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada
masing masing kelompok pelayanan dengan diberi cap Terkendali,
Dokumen yang didistribusikan ke masing masing kelompok pelayanan
dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi
tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi

1) ADMEN
Warna Map Dokumen :Biru (di satukan per kriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Biru

2) PROGRAM / UKM
Warna Map : Kuning (disatukan perkriteria dari instrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Kuning

3) YANNIS/UKP
Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria dariinstrumen
Akreditasi)
Keranjang Dokumen : Hijau

4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim

Admen

f. Pencarian kembali
Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen
akreditasi.

A. Pengendalian Rekam Implementasi

Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan.
Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen
Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku
untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya
(foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang
bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dan sistematis.
b. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu/kinerja
yang berkesinambungan.
c. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab
Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan berdasarkan
kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan, keselamatan
pelanggan, serta melakukan perbaikan mutu/kinerja pelayanan secara
berkelanjutan.
d. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber daya
yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan.
Kepala Puskesmas memimpin Rapat Tinjauan Manajemen yang dilaksanakan minimal 6
bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan

A Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
 pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan
mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan
mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
A. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
Kepala Puskesmas :
1. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu dengan kejelasan
tugas dan wewenang
2. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan Penanggung Jawab Upaya
Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan
dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan
rencana bila diperlukan.
B. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen kinerja
dan manajemen pelayanan
3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
Struktur organisasi Tim Manajemen Mutu sebagaimana dalam lampiran III yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dalam buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
C. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung
Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Minilokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan mengikutsertakan seluruh
karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan tinjauan manajemen (PTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali,
dan/atau bila diperlukan.
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

Umum
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama antara
manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait dengan
implementasi sistem manajemen mutu, pencapaian sasaran/indikator mutu dan kinerja
serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan
masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk
masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual
(minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan.
Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem
manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh
jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan
tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan
tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan
sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak
yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi.
A. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja
5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya
7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas
8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada)
9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem
pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas.
B. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan :
1. peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
 3. identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan,
4. penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan efektif.
C. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen
1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Arahan dari Kepala Puskesmas
3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu
4. Perubahan hasil audit internal
5. Umpan balik/keluhan pelanggan
6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan
7. Hasil penilaian kinerja
8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu,
penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM)
9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen
mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM)
10. Rekomendasi perbaikan
11. Penutup

D. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen

1. Penanggung jawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas mempersiapkan
pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan
siapa saja yang akan diundang
2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan
3. Penanggung jawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen :
melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan
berlangsung
4. Penanggung jawab manajemen mutu memberikan umpan balik/simpulan kepada
peserta rapat
5. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan perbaikan sesudah
pertemuan tinjauan manajemen.
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis.
1. Alat kesehatan
a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan
yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan
ketersediaan yang ada di Puskesmas. Analisa kebutuhan alat kesehatan
yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran IV yang merupakan bagian
tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan
Kota Palembang untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh
Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. Selisih kebutuhan alat kesehatan
yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran V yang merupakan bagian
tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini.
c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh
Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris
Barang). Alat kesehatan yang telah dibeli dan diterima oleh puskesmas
sebagaimana dalam lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan
pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara
penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO
Pemeliharaan, jadual pemeliharaan).
2. Obat dan perbekalan kesehatan
Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis
kegiatan dan besarnya sasaran/target, yang dibutuhkan untuk penyelanggaraan
UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan ke
Dinas Kesehatan KotaPalembang, atau melalui pembelian sendiri dengan
anggaran yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. Perencanaan
kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan yang dimaksud sebagaimana dalam
 lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada Buku Pedoman
(Manual) Mutu ini
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis kebutuhan
berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul pola ketenagaan
yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis
pendidikan, dan kompetensi). Perencanaan kebutuhan SDM yang dimaksud
sebagaimana dalam lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan pada
Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
2. Proses pemenuhan kebutuhan==jika BLUD tuliskan rencana pemenuhan
tenaga
Proses rekrutmen bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga kebutuhan
tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kota Palembang untuk
pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas
Kesehatan Kota Palembang. Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan
Dinas Kesehatan Kota Palembang meliputi rekrutmen, kredensial, dan
pelatihan atau peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi
masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara
fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang
tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas
masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal ini
dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan pengintegrasian
kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan
 Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa pemeliharaan
dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan. Jenis dan jadwal alat kesehatan
yang akan dikalibrasi sebagaimana dalam lampiran IX yang merupakan bagian
tidak terpisahkan pada Buku Pedoman (Manual) Mutu ini
D. Lingkungan Kerja

UPT Puskesmas Sukamulya menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang

dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan
puskesmas, antara lain:

1. Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung Puskesmas

merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman.

2. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R sesuai

Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi,
Resik,Rawat dan Rajin

UPT Puskesmas Sukamulya mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah

diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan
kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan melakukan
pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan lingkungan
Puskesmas.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
Perencanaan kegiatan UKM :
a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan
balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang
pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi
b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab
UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat
5W1H (what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran,
dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas
yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA
bulanan.
Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui pertemuan
minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor,
pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media
(brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara
pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan
menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui
sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung
setelah pelaksanaan kegiatan.
Pengukuran Kinerja UKM :
 a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di
Puskesmas, mengacu kepada SPM Kotadan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kota Palembang.
b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.
Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan
oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan
waktu pelaksanaan minilokakarya bulanan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah
berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan
sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran
kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka
pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum
dilaksanakan dengan mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan
sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau
kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan
melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan
pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan
SOP pelaksanaan kegiatan.
 - Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai
dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang
telah disusun, dan berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas
pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan
kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan
observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar
tilik, dg target CR SOP minimal 70%.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh
kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung
jawab UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan
mampu telusur atas seluruh kegiatan masing masing upaya, baik telusur
sistem maupun telusur dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan
kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan
kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas.(terlampir)
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh.
Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan
terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan
lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high
 cost, potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko,
analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan
perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa
berupa perbaikan input, proses atau perbaikan output.
Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas,
dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang
telah teridentifikasi kemudian ditetapkan tindakan preventif atau
pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka
perlu ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu
kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan.
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran
setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali.
Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM
dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner dibagikan kepada
pelanggan UKM melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan
usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan
pelanggan UKM. Hasil analisis tersebut diinformasikan kepada
pelanggan UKM melalui desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan
UKM atau melalui pemasangan di papan informasi.
2) Audit internal
Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap
prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan
yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya. Audit internal
dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang
ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu enam bulan.
Tahapan pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan
instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit,
analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut. Hasil/tindak
 lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan
Manajemen.
Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim dijabarkan
secara operasional
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan sepanjang
kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya
yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika saat
monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan
tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.
Perbaikan yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan
metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan
tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan
tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program,
melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini
lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan
indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
pada awal tahun.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan
indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui
apakah target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan
pencapaian tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu
dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan
memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas.
d. Analisis data
Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab
masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas,
tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
 keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun
depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas.
e. Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan
berkelanjutan dengan manajemen mutu dengan tahapan/siklus :
perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua
penyelenggaraan secara terus menerus.
f. Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu
dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
selanjutnya.
g. Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan
tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan
antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien :
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
 d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
e. Umum
f. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
g. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
h. Analisis data
i. Peningkatan berkelanjutan
j. Tindakan korektif
k. Tindakan preventif
 BAB VII
PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu UPT Puskesmas Sukamulya ini,

diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan
diberlakukan di UPT Puskesmas Sukamulya dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah
dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Sukamulya dilakukan
berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
Seluruh Staff UPT Puskesmas Sukamulya diharapkan berkomitmen untuk
menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di UPT
Puskesmas Sukamulya akan senantiasa dapat terukur, akan selalu dimonitoring ,
sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan selalu
disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.