Asosiasi Antara Tekanan Darah Preoperatif dan Cedera Myocardial Perioperatif: Studi Kelompok

Observasi Internasional terhadap Pasien yang Meninggal Bedah Noncardiac

Studi Kohort Observasional Internasional untuk Pasien yang Menjalani Operasi Non-K jantung

T. E. F. Abbott; R. M. Pearse; R. A. Archbold; A. Wragg; E. Kam; T. Ahmad; A.W. Khan; E. Niebrzegowska;

R. N. Rodseth; P. J. Devereaux; G. L. Ackland

PENGUNGKAPAN Br J Anaesth. 2017; 119 (1): 78-86.

Abstrak dan Pendahuluan

Abstrak

Latar Belakang. Penatalaksanaan tekanan darah tinggi sebelum operasi non-jantung tetap kontroversial.
Tekanan pulse adalah prediktor morbiditas kardiovaskular yang lebih kuat pada populasi umum
daripada tekanan darah sistolik saja. Kami berhipotesis bahwa tekanan nadi pra operasi dikaitkan
dengan cedera miokard perioperatif.

Metode. Ini adalah analisis sekunder dari Kejadian Vaskular dalam studi kohort studi kohort bedah Non-
kardiovaskular (VISI) kohort. Peserta berusia 45 tahun dan menjalani operasi non-jantung di 12 rumah
sakit di delapan negara. Hasil utamanya adalah cedera miokard, yang didefinisikan dengan konsentrasi
serum troponin, dalam 30 hari setelah operasi. Sampel dikelompokkan menjadi kuintil dengan tekanan
nadi pra operasi. Analisis regresi logistik multivariabel mengeksplorasi hubungan antara tekanan nadi
dan cedera miokard. Kami memperhitungkan potensi pembaur oleh tekanan darah sistolik dan ko-
morbiditas lain yang diketahui terkait dengan komplikasi kardiovaskular pascaoperasi.

Hasil. Seribu seratus sembilan puluh satu dari 15 057 (7,9%) pasien mengalami cedera miokard, yang
lebih sering terjadi pada pasien dengan dua kuarka tekanan nadi pra operasi pertama (63-75 mmHg,
rasio risiko (RR) 1,14 [95% interval kepercayaan (CI): 1,01-1,28], P = 0,03; > 75 mmHg, RR 1,15 [95% CI:
1,03-1,29], P = 0,02}. Setelah penyesuaian tekanan darah sistolik, tekanan nadi pra operasi tetap
menjadi prediktor dominan cedera miokard (63-75 mm Hg, RR 1,20 [95% CI: 1,05-1,37], P <0,01;> 75
mmHg, RR 1,25 [95% CI: 1,06-1,48], P <0,01). Tekanan darah sistolik> 160 mmHg tidak dikaitkan dengan
cedera miokard tanpa tekanan nadi> 62 mm Hg (RR 0,67 [95% CI: 0,30-1,44], P = 0,31).

Kesimpulan. Tekanan nadi preoperatif> 62 mm Hg dikaitkan dengan cedera miokard, tidak tergantung
pada tekanan darah sistolik. Tekanan nadi yang meningkat mungkin merupakan tanda klinis yang
berguna untuk memandu strategi mengurangi cedera miokard perioperatif.

pengantar
Satu dari 10 pasien mempertahankan cedera miokard asimtomatik setelah operasi non-jantung utama,
yang sangat terkait dengan kematian. [1-4] Pada populasi umum, tekanan nadi yang meningkat
(perbedaan antara tekanan darah sistolik dan diastolik) memprediksi infark miokard dan kongestif. gagal
jantung, terlepas dari tekanan darah sistolik dan diastolik yang tinggi (termasuk hipertensi white coat).
Namun, risiko komplikasi kardiovaskular perioperatif terkait dengan tekanan arteri pra operasi yang
meningkat atau tekanan nadi tidak jelas. [5-7]

Pasien yang menjalani operasi dengan tekanan darah tinggi mengajukan tantangan sehari-hari bagi
praktisi perioperatif. Secara internasional, prevalensi tekanan darah yang kurang terkontrol pada pasien
dengan hipertensi tinggi, dan proporsi yang signifikan dari populasi umum memiliki hipertensi yang tidak
terdiagnosis. [8] Prosedur operasi sering dibatalkan karena tekanan darah sistolik preoperatif yang tinggi
pada hari operasi. [9-11] Hal ini mencerminkan ketidakpastian yang meluas mengenai apakah atau tidak
pembacaan tekanan darah tinggi yang diobservasi meningkatkan risiko komplikasi kardiovaskular
perioperatif. Pedoman klinis menunjukkan bahwa pembedahan dapat dilakukan dengan aman jika
tekanan darah pra operasi di bawah 160/110 mmHg [9,12] Namun, panduan ini, yang bervariasi secara
internasional, [13] berasal dari basis bukti yang sangat terbatas yang dibangun dari kecil penelitian
menggunakan ukuran hasil klinis subjektif, daripada biomarker prognostik untuk morbiditas (misalnya
troponin dengan sensitivitas tinggi) dan mortalitas. [5,14]

Tekanan nadi yang meningkat dikaitkan dengan risiko kelebihan beberapa hasil kardiovaskular yang
merugikan pada populasi umum, terlepas dari hipertensi. [15-18] Tekanan pulpa mencerminkan volume
stroke ventrikel kiri, kontraktilitas jantung, dan kepatuhan dinding arteri, yang merupakan faktor kunci
yang mempengaruhi kinerja kardiovaskular dalam pengaturan perioperatif. [19,20] Tekanan nadi
preoperatif oleh karenanya dapat memperbaiki penilaian risiko untuk komplikasi kardiovaskular
perioperatif pada pasien yang menjalani operasi non-jantung. Kami berhipotesis bahwa tekanan nadi
dikaitkan dengan peningkatan risiko cedera miokard dalam 30 hari operasi non-jantung, tidak
tergantung pada tekanan arteri sistolik pra operasi.

Metode

Kami melakukan analisis sekunder yang direncanakan untuk Studi Vaskuler dalam studi Evaluasi Pasien
KANKER Non-kardiak (VISI). Metode studi kohort pengamatan internasional prospektif ini telah
dijelaskan sebelumnya di tempat lain. [2,21] Penelitian ini disetujui oleh dewan peninjau institusional
atau komite etika di setiap lokasi, dan terdaftar di ClincalTrials.gov (NCT00512109). Hal itu dilakukan
sesuai dengan prinsip Deklarasi Helsinki dan pedoman kelembagaan. Peserta didekati untuk mendapat
informed consent sebelum operasi. Bila ini tidak mungkin, misalnya sebelum operasi darurat,
persetujuan tertulis dicari dalam waktu 24 jam setelah operasi. Delapan situs menggunakan proses
persetujuan yang ditangguhkan untuk pasien yang tidak memiliki keluarga terdekat dan yang tidak dapat
memberikan persetujuan sebelum operasi dilakukan.

Peserta
Peserta berusia 45 tahun atau lebih dan menjalani operasi non-jantung dengan menggunakan anestesi
umum atau regional, dan dengan setidaknya tinggal di rumah sakit semalam yang diharapkan. Peserta
dikecualikan jika mereka menolak persetujuan atau jika mereka sebelumnya mendaftarkan diri dalam
penelitian ini.

Pengumpulan data

Peneliti mengumpulkan data rinci dan terstandarisasi dari pasien dan catatan medis mereka, sebelum
dan selama 30 hari setelah operasi; rincian lengkap telah dipublikasikan sebelumnya. [2] Riwayat
hipertensi masa lalu didefinisikan oleh diagnosis dokter sebelumnya. Definisi lengkap dari variabel yang
termasuk dalam analisis ini didokumentasikan dalam bahan pelengkap
https://academic.oup.com/bja/article/119/1/78/3897071/Association-between-preoperative-pulse-
pressure#89618130. Staf klinis mengukur tekanan darah arteri (dalam milimeter air raksa) sebagai
bagian perawatan rutin pasien sesuai dengan praktik setempat. Rincian spesifik peralatan yang
digunakan untuk mengukur tekanan darah tidak tersedia. Tekanan darah arteri preoperatif didefinisikan
sebagai pengukuran tekanan arteri sistolik dan diastolik sebelum dan paling dekat dengan induksi
anestesi. Tekanan nadi arteri preoperatif didefinisikan sebagai perbedaan aritmatika antara tekanan
arteri sistolik dan diastolik preoperatif.

Sampel darah diperoleh antara 6 dan 12 jam setelah akhir operasi dan pada hari pasca operasi 1, 2, dan
3. Jika peserta mengembangkan gejala iskemik selama 30 hari setelah operasi, peneliti dianjurkan untuk
mendapatkan sampel darah tambahan. [1] Konsentrasi troponin T (TnT) serum diukur dengan
menggunakan uji coba generasi keempat Roche (Basel, Swiss) (Elecsys ). Jika TnT meningkat di atas
0,04 ng ml-1, ambang standar laboratorium pada awal penelitian, dilakukan EKG.

Hasil Ukur

Cedera miokard, yang didefinisikan sebagai pengukuran TnT 0,03 ng ml-1 yang dinilai karena etiologi
iskemik, dalam 30 hari setelah operasi adalah ukuran hasil utama. Definisi ini digunakan oleh European
Society of Anesthesia dan European Society of Intensive Care Medicine (ESA-ESICM) satuan tugas untuk
hasil klinis perioperatif. [22] Untuk setiap pengukuran TnT 0,03 ng ml-1, satu dari 15 adjudicator
independen meninjau informasi klinis, termasuk rekam medik, EKG, dan ekokardiogram, dan
memutuskan apakah ada bukti penyebab non-iskemik elevasi TnT (misalnya pulmonary embolus, sepsis,
gagal ginjal). Peserta dengan TnT 0,04 ng ml-1 tidak mengalami EKG dan tidak dinilai untuk gejala klinis
untuk menyingkirkan iskemia miokard.

Analisis statistik

Kami merencanakan analisis statistik sebelum mengambil hak asuh dari data. Kami menggunakan SPSS
versi 22 (IBM, New York, NY, AS) dan STATA versi 14 (StataCorp LP, College Station, TX, AS) untuk
menganalisis data. Kami memerintahkan sampel sesuai dengan nilai integer tekanan nadi pra operasi
dan membaginya menjadi lima kelompok yang kurang lebih sama (kuintil) dengan menggunakan titik
potong yang paling dekat dengan persentil ke 20. Kami menyajikan karakteristik dasar kohort yang
distratifikasi oleh kuintil tekanan tekanan. Data biner dinyatakan sebagai persentase, biasanya
mendistribusikan data kontinyu sebagai alat (SD), dan data kontinyu yang tidak terdistribusi secara
normal sebagai median (kisaran interkuartil).

Kami menggunakan analisis regresi logistik multivariabel untuk menguji hubungan antara tekanan nadi
dan cedera miokard. Kami menilai kuintil tekanan nadi sebagai variabel kategoris terurut. Untuk
menghindari mengisolasi satu kuintil tekanan pulsa tunggal sebagai kelompok referensi, kami
menggunakan perbedaan penyimpangan untuk membandingkan setiap kategori tekanan nadi dengan
efek rata-rata yang tidak rata di seluruh sampel. [23,24] Model dikoreksi untuk variabel berpotensi
membingungkan berikut terkait dengan cedera miokard atau komplikasi jantung pada penelitian
perioperatif sebelumnya: penyakit arteri koroner; fibrilasi atrium; gagal jantung; penyakit pembuluh
darah perifer; diabetes; usia (45-64, 65-75,> 75 thn); stroke sebelumnya atau serangan iskemik transien,
penyakit paru obstruktif kronik, perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR), bedah saraf, operasi mendesak
atau darurat, dan operasi besar (definisi lengkap ada di bahan pelengkap
https://academic.oup.com/bja/ artikel / 119/1/78/3897071 / Association-between-preoperative-pulse-
pressure # 89618130). [12,25,26] eGFR dianggap sebagai variabel kategoris (<30, 30-44, 45-60, dan> 60
ml min-1), agar konsisten dengan penelitian sebelumnya di lapangan. [2] Pemilihan kovariat didasarkan
pada bukti hubungan sebelumnya dengan variabel dependen atau hasil klinis serupa, daripada
menggunakan analisis univariabel atau pendekatan berbasis nilai P. [27,28] Kovariat diperlakukan
sebagai variabel kategori. Rasio odds diubah menjadi rasio risiko dengan menggunakan persamaan
Grant. [29] Data yang hilang ditangani oleh penghapusan daftar-bijaksana. Analisis sensitivitas, termasuk
penyesuaian tekanan darah sistolik, dijelaskan dalam bahan pelengkap
https://academic.oup.com/bja/article/119/1/78/3897071/Association-between-preoperative-pulse-
pressure#89618130.

Hasil

Petugas studi merekrut 16 079 pasien ke dalam studi antara tanggal 6 Agustus 2007 dan 11 Januari
2011. Setelah mengecualikan peserta yang kehilangan data untuk tekanan nadi pra operasi atau cedera
miokard, 15 057 tetap (Gambar 1 dan Tabel 1). Usia rata-rata peserta adalah 65 (SD 11,8) tahun; 7289
(48%) adalah laki-laki, dan mayoritas (86%) menjalani operasi elektif. Frekuensi co-morbiditas meningkat
secara progresif pada kuintil tekanan tekanan 1 sampai 5 (<45, 46-53, 54-62, 63-75, dan> 75 mmHg;
Tabel 1). Usia lanjut, diabetes melitus, hipertensi yang sudah ada sebelumnya, stroke sebelumnya atau
serangan iskemik transien, penyakit vaskular perifer, dan eGFR <30 ml min-1 secara signifikan lebih
umum terjadi pada kuintil tekanan tekanan 4 dan 5 dibandingkan dengan kuintil tekanan nadi lainnya
Bahan tambahan, Tabel S1 https://academic.oup.com/bja/article/119/1/78/3897071/Association-
between-preoperative-pulse-pressure#89618130).
Cedera miokard lebih sering terjadi pada peserta di dua kuintil tekanan nadi tertinggi (> 62 mm Hg)
dibandingkan dengan kuintil lainnya. Peserta yang kehilangan kovariat yang telah ditentukan
dikeluarkan dari analisis regresi logistik multivariabel (Gambar 1). Tekanan nadi preoperatif> 62 mmHg
dikaitkan dengan cedera miokard di antara pasien dengan rasio odds (RR) kuintil 4 {63-75 mmHg, 1,14
[95% confidence interval (CI): 1,01-1,28]; P = 0,03} dan kuintil 5 (> 75 mmHg, RR 1,15 [95% CI: 1,03-1,29];
P = 0,02) tidak bergantung pada faktor perancu (Tabel 2). Tekanan pulse 46-53 mmHg dikaitkan dengan
penurunan kejadian cedera miokard (RR 0,83 [95% CI: 0,72-0,96]; P = 0,02).

Analisis Sensitivitas

Ketika kita mengulangi analisis multivariabel utama yang disesuaikan dengan tekanan darah sistolik pra
operasi dibagi menjadi kuintil dan dianggap sebagai variabel kategoris terurut, tekanan nadi 63-75 dan>
75 mmHg tetap dikaitkan dengan cedera miokard (RR 1,20 [95% CI: 1,05-1,37 ]; P <0,01 dan RR 1,25
[95% CI: 1,06-1,48]; P <0,01, masing-masing). Namun, tekanan darah sistolik pra operasi tidak terkait
dengan cedera miokard (Tabel 3). Ketika kami mengulangi analisis multivariabel utama yang disesuaikan
dengan tekanan darah sistolik pra operasi sebagai variabel kontinu, tekanan nadi yang meningkat tetap
berhubungan dengan cedera miokard, namun tekanan darah sistolik tidak terkait dengan cedera
miokard (Tabel Tambahan S2 https://academic.oup.com / bja / article / 119/1/78/3897071 /
Association-between-preoperative-pulse-pressure # 89618130). Analisis regresi polinomial fraksional
multivariabel menegaskan bahwa probabilitas cedera miokard meningkat dengan meningkatnya
tekanan nadi secara linier (Gambar 2; Bahan tambahan, Tabel S3
https://academic.oup.com/bja/article/119/1/78 / 3897071 / Association-between-preoperative-pulse-
pressure # 89618130). Ketika kita mengelompokkan kohort dengan tekanan nadi> 62 mmHg dan
tekanan darah sistolik> 160 mm Hg, tekanan nadi> 62 mm Hg dikaitkan secara independen dengan
cedera miokard, terlepas dari tekanan darah sistolik (bahan pelengkap, Tabel S4 https: // academic
.oup.com / bja / article / 119/1/78/3897071 / Association-between-preoperative-pulse-pressure #
89618130). Analisis regresi logistik multivariabel menunjukkan bahwa tekanan darah sistolik> 139
mmHg secara independen terkait dengan tekanan nadi> 62 mmHg (bahan pelengkap, Tabel S5
https://academic.oup.com/bja/article/119/1/78/3897071 / Association-between-preoperative-pulse-
pressure # 89618130). Hasil analisis sensitivitas tambahan disajikan dalam bahan pelengkap
https://academic.oup.com/bja/article/119/1/78/3897071/Association-between-preoperative-pulse-
pressure#89618130.

ket: Fungsi plot model regresi logistik polinomial pecahan multivariabel multivariabel. Sumbu x
menunjukkan tekanan nadi pra operasi pada milimeter merkuri dan sumbu y adalah prediktor parsial +
residual."""""
Diskusi

Temuan utama analisis ini terhadap 14.000 pasien adalah bahwa tekanan nadi preoperatif meningkat (>
62 mmHg) terjadi pada dua dari setiap lima pasien dan dikaitkan dengan cedera miokard, yang
didefinisikan sebagai TnT 0,03 ng ml-1 yang dinilai disebabkan etiologi iskemik dalam 30 hari setelah
operasi non-jantung. Asosiasi ini bertahan setelah menyesuaikan tekanan darah sistolik pra operasi.
Pasien dengan tekanan darah sistolik preoperatif yang meningkat (> 160 mmHg) mengalami
peningkatan risiko cedera miokard hanya jika tekanan nadi pra operasi> 62 mmHg.

Diagnosis hipertensi arterial pra operasi telah dilaporkan memiliki pengaruh kecil namun signifikan
terhadap hasil jantung setelah operasi non-jantung. Namun, studi heterogen ini tidak menggunakan
biomarker prognostik yang kuat dan independen untuk cedera miokard (troponin) sebagai titik akhir
utama atau melakukan pengumpulan data prospektif pada banyak pilihan pasien. Akibatnya, dampak
tekanan darah tinggi segera sebelum operasi tetap tidak jelas. [33-35] Data kami memberikan
pengamatan baru bahwa tekanan nadi pra operasi adalah penanda yang lebih penting untuk
pengembangan cedera miokard, dibandingkan dengan tekanan darah sistolik. Meskipun tingkat
hubungan antara tekanan nadi yang meningkat dan cedera miokard sangat sederhana, karena tingginya
volume perawatan bedah (~ 8 juta di Inggris per tahun) ini masih dapat memiliki dampak klinis yang
signifikan pada hasil pasien. [4] Pada tingkat populasi, peningkatan risiko kecil dari beberapa faktor
independen secara luas dianggap penting bagi perkembangan penyakit tidak menular. Penelitian kami
berfokus pada identifikasi eksposur sederhana yang dapat dimodifikasi untuk mencegah atau mengobati
penyakit perioperatif.

Beberapa penelitian regimen non-operatif internasional yang besar telah melaporkan bahwa tekanan
nadi yang lebih tinggi memberikan peningkatan risiko beberapa kejadian kardiovaskular yang merugikan
yang terlepas dari tekanan darah sistolik dan hipertensi white coat. [15-18] Tekanan denyut nadi
cenderung meningkat seiring bertambahnya usia sebagai akibat meningkatkan tekanan darah diastolik
sistolik dan menurun. Dalam studi Framingham, bertambahnya usia dikaitkan dengan pergeseran dari
diastolik ke sistolik, dan kemudian tekanan nadi, sebagai prediktor terbaik risiko kardiovaskular. [36]
Studi kami adalah yang pertama mengidentifikasi hubungan antara tekanan nadi dan luka miokard
perioperatif, sebuah asosiasi yang tidak bergantung pada usia. Selanjutnya, studi prospektif
kardiovaskular Mnster (PROCAM) melaporkan bahwa pria tua yang normotensi dengan tekanan nadi
yang lebih tinggi berisiko tinggi terkena koroner, mencerminkan risiko cedera miokard pada pria lanjut
usia yang kami temukan dalam analisis ini. [18] Mekanisme yang mendasari yang menghubungkan
tekanan nadi dengan cedera miokard tetap tidak jelas, namun empat mekanisme yang terpisah dapat
meningkatkan morbiditas kardiovaskular pada populasi tertentu ini. Pertama, tekanan darah sistolik
yang meningkat meningkatkan tekanan miokard end-sistolik dan mendorong hipertrofi ventrikel kiri,
yang merupakan prediktor independen kematian kardiovaskular. [37,38] Kedua, tekanan darah diastolik
yang lebih rendah mengganggu perfusi koroner, yang dapat meningkatkan iskemia miokard. , 38] Ketiga,
tekanan nadi yang lebih tinggi dikaitkan dengan area lumen aorta yang lebih kecil, menyebabkan
decoupling ventrikel-aorta yang ditandai dengan curah jantung yang terlalu besar untuk diakomodasi
oleh area lumen aorta. [39,40] Perubahan dramatis pada tekanan nadi Biasanya terlihat selama periode
perioperatif dapat memperburuk kompres ventrikel-aorta yang tidak serasi, yang menyebabkan
kelebihan beban ventrikel dan curah jantung terganggu meskipun fungsi sistolik diawetkan. Gangguan
curah jantung pada periode perioperatif dikaitkan dengan disfungsi organ yang meningkat dan hasil
klinis yang lebih buruk. [19,20] Keempat, tekanan nadi yang meningkat dapat disebabkan oleh
peningkatan kekakuan aorta, yang merupakan penentu independen sensitivitas baroreflex simpatik
pada pria dan wanita lanjut usia. . [41] Sensitivitas baroreflex yang terganggu secara independen terkait
dengan morbiditas kardiovaskular dan infeksi yang berlebihan setelah operasi besar. [42]

Ini adalah studi kohort prospektif terbesar untuk menyelidiki pengaruh tekanan darah segera sebelum
operasi pada hasil klinis setelah operasi non-jantung. Sampel termasuk pasien yang menjalani berbagai
prosedur bedah non-jantung di beberapa pusat internasional, sehingga hasil penelitian kami relevan
dengan mayoritas pasien yang menjalani operasi non-jantung. Ukuran sampel yang besar
memungkinkan kita mengendalikan sejumlah besar variabel perancu, termasuk tekanan darah sistolik.
Namun, kami menyadari bahwa mungkin ada pengelompokan residu dan tidak terukur. Ukuran hasil
primer, cedera miokard, adalah titik akhir biokimia obyektif yang tidak memiliki subjektivitas yang
terkait dengan ukuran hasil klinis yang digunakan pada penelitian sebelumnya. [14,43]

Analisis kami juga memiliki beberapa kelemahan. Tekanan darah arterial preoperatif diukur oleh staf
klinis setempat sebelum induksi anestesi. Meskipun tekanan darah diukur dengan menggunakan teknik
osometri, alat ukur, waktu, dan lokasi pengukuran bervariasi antara pusat. Karena ini adalah studi
pragmatis, kami tidak percaya ini mempengaruhi hasil atau interpretasi secara negatif. Kami menyadari
bahwa pengukuran tekanan darah non-invasif kurang dapat diandalkan daripada pengukuran intra-
arterial. Ada kemungkinan bahwa premedikasi dapat mempengaruhi tekanan darah arteri pra operasi,
walaupun praktik premedikasi jarang dilakukan di pusat-pusat yang berpartisipasi (terutama mengingat
bukti perubahan praktik baru-baru ini menunjukkan bahwa obat penenang pra operasi gagal
memperbaiki hasil). [44] Mengabaikan terapi anti-hipertensi biasa sebelum operasi, biasanya
penghambat enzim pengubah angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin II, mungkin juga
berkontribusi terhadap pembacaan tekanan darah tinggi pada pasien hipertensi stadium lanjut. Namun,
kami tidak memiliki akses terhadap data ini. Bagaimanapun, data kami masih menunjukkan bahwa
hubungan antara cedera miokard dan tekanan darah tinggi sebelum operasi terutama dikaitkan oleh
mekanisme patofisiologis yang mendasari hipertensi per se, daripada tekanan darah tinggi saja yang
menyebabkan morbiditas pasca operasi. Kami mengoreksi analisis untuk urgensi pembedahan, yang
merupakan variabel perancu potensial lebih lanjut, karena tekanan darah preoperatif yang diharapkan
lebih rendah sebagai akibat dari sepsis atau kehilangan darah. Kami tidak mengukur troponin pra
operasi, jadi kejadian cedera miokard yang sudah ada sebelumnya tidak diketahui, walaupun kami
memperkirakan hal ini terjadi hanya pada sebagian kecil pasien. [45] Kami melaporkan infark miokard
dan mortalitas untuk membantu perbandingan dalam literatur perioperatif (Bahan pelengkap
https://academic.oup.com/bja/article/119/1/78/3897071/Association-bagian-preoperative-pulse-
pressure#89618130) . Namun, kami menyadari bahwa ini adalah hasil yang diturunkan secara klinis dan
tunduk pada bias pengamat. Kami berusaha membatasi ini dengan menggunakan definisi standar dan
tidak termasuk hasil ini dari analisis utama. Subanalyses rinci pasien dengan gagal jantung selanjutnya
dapat memperbaiki temuan kami; Tekanan nadi yang lebih rendah secara independen terkait dengan
mortalitas pada pasien dengan penurunan fraksi ejeksi gagal jantung, berbeda dengan hubungan yang
tidak konsisten antara tekanan nadi dan hasil klinis yang diamati pada pasien dengan fraktur ejeksi
jantung yang diawetkan. [46,47] Asosiasi yang diawetkan antara denyut nadi yang lebih tinggi Tekanan
dan gagal jantung dalam penelitian kami cenderung mencerminkan hubungan non linier yang dilaporkan
untuk pasien dengan fraksi penurunan ejeksi gagal jantung; [48] di mana risiko kematian meningkat
pada tekanan nadi yang lebih tinggi (50 mmHg). Demikian juga, risiko kematian pada pasien dengan
fraksi ejeksi yang diawetkan gagal jantung meningkat dengan tekanan nadi yang lebih tinggi, [48]
mencerminkan temuan kami pada populasi gagal jantung yang tidak besar. Dengan tidak adanya
ekokardiografi preoperatif rutin dalam kohort kami, kami tidak dapat berkomentar mengenai apakah
regurgitasi aorta yang tidak terdiagnosis merupakan faktor pembaur potensial. Namun, karena
prevalensi regurgitasi aorta populasi adalah <2%, ini tidak mungkin untuk menjelaskan hubungan yang
diamati. [49] Hubungan antara tekanan nadi, fraksi ejeksi yang diawetkan atau dikurangi, gagal jantung,
dan hasil pascaoperasi, termasuk kelangsungan hidup jangka panjang, memerlukan eksplorasi lebih
lanjut. [50]

Kesimpulan

Data ini membantu mengatasi dilema klinis sehari-hari untuk ahli anestesi dan ahli bedah, karena
mereka merawat jutaan pasien di seluruh dunia setiap tahun, dengan menetapkan apakah tekanan nadi
pra operasi memperbaiki penafsiran tekanan darah tinggi yang terlihat pada hari operasi. Untuk operasi
mendesak (misalnya untuk keganasan), di mana waktu yang terbatas tersedia untuk mengurangi
tekanan darah, data kami menunjukkan bahwa pasien dengan tekanan nadi yang lebih tinggi berisiko
tinggi mengalami cedera miokard dan mungkin mendapat manfaat dari pemantauan perioperatif yang
lebih dekat. Secara khusus, perhatian khusus pada ketidakstabilan hemodinamik [51,52] dan
pengawasan untuk cedera miokard tampaknya sangat diperlukan pada kelompok berisiko tinggi ini. [1]
Sebaliknya, hasil kami harus meyakinkan klinisi bahwa dalam kelompok ini, pasien dengan tekanan
darah pra operasi yang tinggi namun tekanan nadi normal (terlepas dari status normotensif atau
hipertensi sebelumnya) tidak terkait dengan risiko cedera miokard setelah operasi non-jantung. Data ini
menunjukkan bahwa penilaian ulang terhadap pengelolaan tekanan darah tinggi pada hari operasi
diperlukan, terutama karena tekanan nadi abnormal dapat menjadi faktor risiko yang dapat
dimodifikasi. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan apakah menargetkan tekanan nadi
preoperatif meningkat mengurangi risiko cedera miokard perioperatif.
 Declaration of interest
R.M.P. holds research grants, and has given lectures, performed consultancy
work, or both for Nestle Health Sciences, BBraun, Medtronic, GlaxoSmithKline
and Edwards Lifesciences, and is a member of the Associate editorial board
of the British Journal of Anaesthesia; P.J.D. has received other funding from
Roche Diagnostics and Abbott Diagnostics for investigator-initiated studies.
G.L.A. is a member of the editorial advisory board for Intensive Care Medicine
Experimental and has undertaken consultancy work for GlaxoSmithKline;
there are no other relationships or activities that could appear to have
influenced the submitted work.
G.L.A. and P.J.D. act as guarantors of the data. G.L.A. and P.J.D. affirm that
this manuscript is an honest, accurate, and transparent account of this
secondary analysis being reported; that no important aspects of the analysis
have been omitted; and that any discrepancies from the study as planned
have been explained.
Funding
Medical Research Council and British Journal of Anaesthesia clinical research
training fellowship (grant reference MR/M017974/1 to T.E.F.A.); UK National
Institute for Health Research Professorship (R.M.P.); British Journal of
Anaesthesia/Royal College of Anaesthetists (basic science Career
Development award to G.L.A.), British Oxygen Company research chair grant
in anaesthesia from the Royal College of Anaesthetists (to G.L.A.); British
Heart Foundation Programme Grant (RG/14/4/30736 to G.L.A.); National
Research Foundation of South Africa (to R.N.R.); Heart and Stroke
Foundation of Ontario Career Investigator Award (to P.J.D.); Yusuf Chair in
Cardiology (to P.J.D.). Funding for the VISION study and sub-studies comes
from >50 grants. Full details of individual grants are provided in the
Supplementary
material https://academic.oup.com/bja/article/119/1/78/3897071/Association-
between-preoperative-pulse-pressure#89618130.
Br J Anaesth. 2017;119(1):78-86. 2017
Abstract and Introduction
Methods
Results
 Discussion
References
Sidebar