RINCIAN PERKIRAAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : 094/967.a/VI/2017

Tanggal : 03 juni 2017

No
Pe Vol Sat Harga Jumlah (Rp) Keterangan
rin uan Satuan
cia (Rp)
n
Bi
ay
a
1. Uang Harian 1 OH 200,000,- 200,000, Lumpsum
2. Uang Representasi OH - - Lumpsum
3. Biaya Penginapan OH ,- ,- Rill cost / 30%
4. Biaya Trasportasi 1 Paket 100,000,- 100,000 ,- Rill cost
5. Biaya Taksi/Ojek Paket ,- ,- Rill cost

6. Kontribusi Paket - -
JUMLAH 300,000 ,-
Terbilang Tiga Ratus Ribu Rupiah

Rumbia , 2017

Telah dibayarkan sejumlah Rp. ,- Telah menerima Jumlah Uang sebesar Rp. ,-
Bendahara Yang Menerima

( NI MADE SUARTINI,SKM) ( NITA HERIANTI B)

Nip.197705122006042019 NIP.19850413 200604 2 006

PERHITUNGAN RAMPUNG BIAYA PERJALANAN DINAS

Berdasarkan bukti pengeluaran yang diterima ditetapkan sejumlah :

No Perincian Biaya Vol Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah (Rp) Keterangan
1. Uang Harian 1 OH 200,000,- 200,000,- Lumpsum
2. Uang OH - - Lumpsum
Representasi
3. Biaya Penginapan OH ,- ,- Rill cost /30%
4. Biaya Trasportasi 1 Paket 100,000,- 100,000,- Rill cost
5. Biaya Taksi/Ojek Paket ,- ,- Rill cost

6. Kontribusi Paket - -
Ditetapkan sejumlah ,-
Yang Telah dibayar semula -
Sisa kurang/lebih 300,000,-
Terbilang Tiga Ratus Ribu Rupiah

Rumbia,
Pelaksana Perjalanan Dinas Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD

( NITA HERIANTI B) (YUSMAN NURUNG,STP)

NIP.19850413 200604 12 006 Nip. 198003012008011012

Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bombana

dr.H.SUNANDAR,MM.Kec
 Pembina Utama Muda, IV/c
Nip.196907162000031004

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NITA HERIANTI B

NIP : 19850413 200604 2 006
Jabatan : Jurim

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Nomor :094/967.a/VI/2017, Tanggal 03 Juni 2017 dengan
ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan biaya taksi dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah

1. Transpor Lombakasi- Rumbia Rp. ,-100,000

2.

Jumlah Rp. ,-100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran,kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Rumbia, 2017

Kepala Dinas Kesehatan Pelaksana Perjalanan Dinas

Kabupaten Bombana

dr.H.SUNANDAR,MM.Kes NITA HERIANTI B

Pembina Utama Muda,IV/c Nip.19850413 200604 2 006
Nip.196907162000031004