Ngalupolo Sikda Juni Baru

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMA

PUSKESMAS NGALUPOLO BULAN
Wolotopo
Nanganesa Onelako Manulondo Wolotopo
No Elemen Data Timur
L P L P L P L P L
I Total Kunjungan Bayi/Balita ke Puskesmas :
77 58 50 53 49 48 - - 1
0 - 7 hr 2 2 - - - 1 - - -
8 - 28 hr 2 2 - - - 2 - - -
29 - <1 thn 29 16 10 12 9 6 - - -
1 - < 5 thn 44 38 40 41 40 39 - 1 1
II Kategori Penduduk : 75 56 - - - - - 1 1
1 Keluarga miskin 45 34 - - - - - 1 1
2 Bukan keluarga miskin 30 22 - - - - - - -
III Pelayanan Bayi dan Balita 3 6 - - - - - - -

1 Vit.A Biru (6-11 bulan) - - - - - - - - -
2 Vit A Merah (12-59 bulan) - - - - - - - - -
3 MTBM (0 < 2 bln) - 2 - - - - - - -
4 MTBS (2 bln - 5 thn) 3 4 - - - - - - -
IV Diagnosa Penyakit
Dilaporkan melalui lamp.ICD10 sesuai kasus yg
ada saja
- - - - - - - - -
V Kondisi Bayi 31 18 6 12 9 9 - - -
a Sehat 31 16 5 9 9 9 - - -
b Tidak Sehat - 2 1 3 - - - - -
c Meninggal - - - - - - - - -
VI Rujuk - - - - - - - - -
Puskesmas - - - - - - - - -
Rumah sakit - - - - - - - - -
Faskes lainnya - - - - - - - - -
VI Penyebab Kematian : - - - - - - - - -
a. Bayi : - - - - - - - - -
- Pneumoni - - - - - - - - -
- Diare - - - - - - - - -
- Kelainan Saluran Pencernaan - - - - - - - - -
- Tetanus Neonatorum - - - - - - - - -
- Dll - - - - - - - - -
b. Balita : - - - - - - - - -
- Pneumoni - - - - - - - - -
- Diare - - - - - - - - -
- Malaria - - - - - - - - -
- Campak - - - - - - - - -
- Dll - - - - - - - - -
VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang :

a. Ya - - - - - - - - -
b. Tidak - - - - - - - - -
-
VIII Asal Pasien: - - - - - - - - -
1 Datang sendiri - - - - - - - - -
2 Rujukan - - - - - - - - -
3 Kiriman kader - - - - - - - - -
TAMBAHAN
LAPORAN PROGRAM KES ANAK
Wolotopo
Nanganesa Onelako Manulondo Wolotopo
No Elemen Data Timur
L P L P L P L P L
I Sasaran Bayi 31 20 12 12 9 9 5 10 13
II Jumlah Persalinan - 4 - - - - 2 2 2
Kelahiran - - - - - - - - -
Lahir Hidup 2 2 - - - 3 2 2 2
Lahir Mat - - - - - - - - -
a. Kelahiran Preterem (UK 37 MGG ) - - - - - - - - -
Lahir Hidup - - - - - - - - -
- BB < 2500 GRAM - - - - - - - - -
- BB > 2500 GRAM - - - - - - - - -
- TTL - - - - - - - - -
Lahir Mat - - - - - - - - -
b. Kelahiran Aterem (UK 37 MGG - 42 MGG ) - - - - - - - - -
Lahir Hidup 2 2 - - - 3 2 2 2
- BB < 2500 GRAM - - - - - - - -
- BB > 2500 GRAM 2 2 - - - 3 2 2 2
- TTL 2 2 - - - 3 - - -
Lahir Mat - - - - - - - - -
c. Kelahiran Posterem (UK 42 > MGG ) - - - - - - - - -
Lahir Hidup - - - - - - - - -
- BB < 2500 GRAM - - - - - - - - -
- BB > 2500 GRAM - - - - - - - - -
- TTL - - - - - - - - -
Lahir Mat - - - - - - - - -
III Bayi Mendapat Perawatan Metode Kanguru

(PMK) - - - - - - - - -
a.Hidup - - - - - - - - -
b. Meninggal - - - - - - - - -
c. TTL - - - - - - - - -
IV Pelayanan Kesehatan Neonatal
a. KN I 2 2 - - - 3 2 2 2
b. KN II 2 2 - - - 2 2 2 2
c. KN III 2 2 - - - - 1 1 1
V Komplikasi Neonatus - - - -
a. Ditangani di puskesmas - - - - - - - - -
b. Dirujuk ke - - - - - - - - -
- RS Ponek - - - - - - - - -
- Pusk Poned - - - - - - - - -
VI Sasaran Proyeksi 123 100 89 90 75 76 66 67 53
a. Bayi 17 17 16 16 14 14 11 12 9
b.Balita 90 69 73 74 61 62 55 55 44
c. Apras 16 14 25 25 - - - - -
Yang Memiliki Buku KIA 84 61 46 55 49 48 27 38 41
a. Bayi 31 20 6 14 9 9 5 10 13
b. Balita 53 41 40 41 40 39 22 28 28
VII Pelayanan Kesehatan Bayi ( MTBM/MTBS )

a. Baru 2 2 - - - 3 2 2 2
- SHT 2 2 - - - 3 2 2 2
- SKT - - - - - - - - -
- TTL 2 2 - - - 3 2 2 2
b. Lama 29 16 6 12 9 8 2 6 5
- SHT 29 14 5 9 8 7 2 5 5
- SKT - 2 1 3 1 1 - 1 -
- TTL 29 16 6 12 9 8 2 6 5
VIII Bayi Dapat Pelkes Lengkap 1 2 1 - - - 1 2 2
IX Pelayanan Kesehatan Balita (MTBS)
a. Baru 8 4 - - - - - - -
- SHT 7 3 - - - - - - -
- SKT 1 1 - - - - - - -
- TTL 8 4 - - - - - - -
b. Lama 36 34 40 41 40 39 22 30 29
- SHT 34 31 38 40 33 35 22 29 28
- SKT 2 3 2 1 7 4 - 1 1
- TTL 36 34 40 41 40 39 22 30 29
X Balita Dapat pelkes lengkap 7 3 - - 6 2 - - -
XI Pelayanan Kesehatan APRAS
a. Baru 1 1 2 3 - - 2 - 1
- SHT 1 1 2 3 - - 2 - 1
- SKT - - - - - - - - -
- TTL 1 1 2 3 - - 2 - 1
b. Lama 15 13 15 20 9 5 33 26 23
- SHT 12 10 14 18 8 5 33 25 23
- SKT 3 3 1 2 1 - - 1 -
- TTL 15 13 15 20 9 5 33 26 23
XII Kematan Neonatal dan Penyebabnya
a. Usia < 1 MGG - 28 Hri - - - - - - - - -
- BBLR dgn KX - - - - - - - - -
- Asfiksia - - - - - - - - -
- Tetanus - - - - - - - - -
- Kel kongenital - - - - - - - - -
- Infeksi - - - - - - - - -
- Masala pemb ASI - - - - - - - - -
- Hiportemia - - - - - - - - -
- Ikterus - - - - - - - - -
- Lain lain - - - - - - - - -
b. Usia > 1 MGG - 28 Hri - - - - - - - - -
- BBLR dgn KX - - - - - - - - -
- Asfiksia - - - - - - - - -
- Tetanus - - - - - - - - -
- Kel kongenital - - - - - - - - -
- Infeksi - - - - - - - - -
- Masala pemb ASI - - - - - - - - -
- Hiportemia - - - - - - - - -
- Ikterus - - - - - - - - -
- Lain lain - - - - - - - - -
- - -
SASARAN BAYI DAN BALITA
a. Proyeksi 107 86 89 90 80 81 66 67 54
b. Dapat SDIDTKA
HASIL DETEKSI DINI PENYIMPANGAN TUMBUH

KEMBANG - - - - - - - - -
a. DD penyimpangan Pertumbuhan - - - - - - - - -
BB / TB - - - - - - - - -
- Normal 65 52 46 52 49 48 26 38 31
- Tidak Normal 10 4 - - - - - - -
Lingkar Kepala - - - - - - - - -
-N 73 56 46 52 49 48 26 38 31
- TN - - - - - - - - -
b. DD Penyimpangan Perkembangan - - - - - -
Kuisioner Pra Skrining Perkembangan - - - - - - - - -
-S - - - - - - - - -
-M - - - - - - - - -
-P - - - - - - - - -
Tes Daya Lihat - - - - - - - - -
-N 73 56 46 52 49 45 26 38 31
- TN - - - - - - - - -
Tes Daya Dengar - - - - - - - - -
-N 75 56 46 52 49 45 26 38 31
- TN - - - - - - - - -
c. DD penyimpangan mental emosional - -

KMME - - - - - - - - -
-N - - - - - - - - -
- TN - - - - - - - - -
CHAT - - - - - - - - -
-N - - - - - - - - -
- GGN - - - - - - - - -
- RR - - - - - - - - -
- RT - - - - - - - - -
GPPH - - - - - - - - -
-N - - - - - - - - -
- TN - - - - - - - - -
BAYI BALITA
a. Penyimpangan Tumbang - - - - - - - - -
b. Dirujuk ke poli tumbang RS - - - - - - - - -
SLB
a. Yang ada - - - - - - - - -
b. Yang di bina - - - - - - - - -
c. Jumlah anak di bina - - - - - - - - -
LAPAS/RUTAN/ANAK
a. Yang ada - - - - - - - - -
b. Yang di bina - - - - - - - - -
c. Jumlah anak di bina - - - - - - - - -
SD / MI UKS 2 3 1 2 1
a. Yang ada 2 3 - 2 1
b. Yang di bina - - - - -
c. Jumlah anak di bina - - - - 1 4 - - -
SMP / MTS UKS - - - - - - - - -
a. Yang ada 1 1 - - 1
b. Yang di bina - - - - -
c. Jumlah anak di bina - - - - 2 - - - -
SMA / SMK UKS - - - - - - - - -
a. Yang ada - - - - - - - - -
b. Yang di bina - - - - - - - - -
c. Jumlah anak di bina - - - - 1 2 - - -
FORM. SDM - - -
I Sumber Daya Manusia
a. Jumlah yg ada - 2 - 2 - - - - -
-. Dokter - - - - - - - - -
-. Bidan - 1 - 2 - 1 - 1 -
-. Perawat - 1 - - - 1 - - -
b. Telah Mengikut Pelathan
AFIKSIA - - - - - - - - -
-. Dokter - - - - - - - - -
-. Bidan - 1 - - - - - - -
-. Perawat - - - - - - - - -
BBLR - - - - - - - - -
-. Dokter - - - - - - - - -
-. Bidan - 1 - - - - - - -
-. Perawat - - - - - - - - -
MTBS - - - - - - - - -
-. Dokter - - - - - - - - -
-. Bidan - 1 - - - - - - -
-. Perawat - - - - - - - - -
SDTK - - - - - - - - -
-. Dokter - - - - - - - - -
-. Bidan - - - - - - - - -
-. Perawat - - - - - - - - -
UKS - - - - - - - - -
-. Dokter - - - - - - - - -
-. Bidan - - - - - - - - -
-. Perawat - - - - - - - - -
PKPR - - - - - - - - -
-. Dokter - - - - - - - - -
-. Bidan - - - - - - - - -
-. Perawat - - - - - - - - -
c. Melaksanakan MTBS - 1 - - - - - - -
b. Melaksanakan SDIDTK - - - - - - - - -
c. Melaksanakan pelayanan N KTA - - - - - - - - -
c. Melaksanakan PKPR - - - - - - - - -
Mengetahui
Kepala UPT Dinkes Kecamatan Ndona
VINSENTIUS NETA, Amd.Kep

NIP. 19680123 199003 1 005
LAPORAN BULANAN
I BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
AS NGALUPOLO BULAN JUNI 2015
Wolotopo Kekasewa Nila Ngalupolo Puutuga Reka Wolokota Kelikiku Ngaluroga

Timur
P L P L P L P L P L P L P L P L
3 - - - - 29 14 - - - - - - 22 28 26
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - 2
- - - - - 3 6 - - - - - - 2 4 2
3 - - - - 26 8 - - - - - - 20 24 22
3 - - - - - - - 1 1 1 - - - - -
3 - - - - - - - 1 1 1 - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - 1 1 3 6 - 1 1 1 - - - - -
- - - 1 1 3 5 - 1 1 1 - - - - 1
- - - - - - 1 - - - - - - - - 2
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
-
- - - - - - - - 1 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - 1 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
Wolotopo Kekasewa Nila Ngalupolo Puutuga Reka Wolokota Kelikiku Ngaluroga

Timur
P L P L P L P L P L P L P L P L
4 9 9 8 9 11 12 6 6 6 6 4 4 3 3 4
1 1 - 1 1 1 1 - 1 1 1 - - 1 - 2
- - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 - 1 1 1 1 - - 1 1 - - 1 - -
- - - - - - - - 1 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 - 1 1 1 1 - - 1 1 - - 1 - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 - 1 1 - 1 - - 1 1 - - 1 - 2
- - - - - 1 1 - - 1 1 - - 1 - 2
- - - - - - - - 1 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - -
1 1 - - - 1 1 - 1 1 1 - - 1 - 1
1 - - - - 1 1 - - 1 1 - - - - 1
- - - - - 1 1 - - 1 1 - - - - 1
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
55 16 18 52 53 64 65 57 52 35 35 22 23 42 43 27
10 3 3 8 9 11 12 10 9 6 6 4 4 4 4 5
45 13 15 44 44 53 53 47 43 29 29 18 19 38 39 22
- - - - - - - - - - - - - - - -
32 1 - 47 39 34 15 36 34 25 21 13 18 22 28 21
4 1 - 2 3 5 4 6 6 7 7 - 4 2 4 4
28 - - 45 36 29 11 30 28 18 14 13 10 20 24 17
1 1 - 1 1 1 1 - - 1 1 - - 1 - 2
1 1 - 1 1 1 1 - - 1 1 - - 1 - 2
- - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 - 1 1 1 1 - - 1 1 - - 1 - 2
1 - - 1 3 3 7 6 6 6 6 - - 6 9 4
1 - - 1 3 3 6 6 6 6 6 - - 6 9 4
- - - - - - 1 - - - - - - - - -
1 - - 1 3 3 7 6 6 6 6 - - 6 9 4
- 1 1 3 3 - 1 - 2 1 1 1 - 1 - 1
- - - - - - - - - - - - - - 1 -
- - - - - - - - - - - - - - 1 -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - 1 -
29 16 17 45 36 29 10 28 30 18 14 13 10 21 24 22
28 16 17 45 36 26 8 28 28 18 14 13 10 21 24 22
1 - - - - 3 2 - 2 - - - - - - -
29 16 17 45 36 29 10 28 30 18 14 13 10 21 24 22
- - - - 2 1 1 1 1 - - - - - - -
1 - - - - - - 3 - - - - - - 1 -
1 - - - - - - 3 - - - - - - 1 -
- - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - 3 - - - - - - 1 -
20 6 14 - - 5 4 26 - - - - - - - -
20 6 14 - - 4 3 12 - - - - - - - -
- - - - - 1 1 14 - - - - - - - -
20 6 14 - - 5 4 26 - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
54 36 37 53 54 74 75 36 34 35 35 22 23 46 47 34
33 30 18 14
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
30 17 17 46 38 33 15 32 30 18 14 14 10 27 33 28
- - - - - - 1 1 - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
30 17 17 46 38 34 15 32 30 18 14 14 10 27 33 28
- - - - - - 1 1 - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
30 17 17 46 38 32 15 32 30 18 14 14 10 27 33 28
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
30 17 17 46 38 32 15 32 30 18 14 14 10 27 33 28
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
1 1 4 2 1 1 2 2 2
1 1 4 2 1 1 1 2 2
- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - 1 1 - - 3
- - - - - - - - - - - - - - - -
1 - - 1 1 - - - -
- - - - - - - - -
- - - - - 3 8 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 - - - - - - - - -
- - 1 - - - 1 - 1 - - - 1 - 1 -
- - - 1 - 5 6 1 1 - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 - - - - - - - - -
- - - - - - 1 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - 1 - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
Ngalup
Ya
MARIA ERNIT
NIP. 1982
Ngaluroga TOTAL luar wilayah
P L P L+P L P
32 254 236 490 - -

- 2 3 5
10 4 14 18
5 55 52 107
17 193 171 364
- 77 62 139 - -
- 47 40 87
- 30 22 52
- 3 6 -
- - - -
- - - -
- - 2 2
- 3 4 7
- - - -
- 51 48 99
1 60 43 103
1 3 7 10
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - 1 1
- - - -
- - - - - -
- - 1 1
- - - -
- - - -
Ngaluroga Total Luar Wilayah
P L P L+P L P
4 121 110 231
1 11 12 23
- - - - - -
- 11 11 22 - -
- - 1 1 - -
- - - - - -
- - - - - -
- - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - -
- 11 11 22 - -
- - - -
1 12 12 24
1 7 8 15
- - 1 1
- - - - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- 11 11 22
- 8 9 17
- 7 5 12
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
23 726 710 1,436 - -
6 118 120 238
17 587 578 1,165
- 41 39 80
21 444 411 855 - -
4 89 91 180
17 355 320 675
1 13 12 25 - -
1 12 12 24
- - - -
1 13 12 25
6 77 80 157 - -
5 75 71 146
1 2 9 11
6 77 80 157
- 13 12 25
- 9 4 13 - -
- 8 3 11
- 1 1 2
- 9 4 13
17 369 331 700 - -
17 344 317 661
- 15 14 29
17 369 331 700
- 13 9 22
- 9 6 15 - -
- 9 6 15
- - - -
- 9 6 15
- 132 102 234 - -
- 112 92 204
- 20 7 27
- 132 102 234
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
35 750 733 1,483

51 44 95
- - - -
- - - -
- - - - - -
22 260 399 659
- 11 5 16
- 59 36 95 - -
22 441 403 844
- 1 1 2
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - -
22 225 246 471
- - - -
- - - - - -
22 225 246 471
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
2 22 34 - -
2 22 22
- - -
2 5 7 12
- - - - - -
- 5 5
- - -
- 5 8 13
- - - - - -
- - - -
- - - -
- 1 2 3
-
- 4 4
- - 1 1
1 - 11 11
- 7 7 14
- - - - - -
- - - -
- - 1 1
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - 1 1
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - 1 1
- - - -
- - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - 1 1 - -
- - - -
- - - -
- - 1 1
- - 1 1 - -
- - - -
- - - -
- - 1 1
- - 1 1
- - - -
- - - -
- - - -
Ngalupolo, 5 Juni 2015

Yang Melapor
MARIA ERNITA FUNGGU, Amd.Kep

NIP. 19821127 200604 2 016
LAMPIRAN : DAFTAR PENYAKIT SESUAI KODE ICD 10
N0 Elemen Data
1. Peny.infeksi pada usus
101.Kolera
102. Daire (termasuk tersangka kolera)
103. Disentri penyebab tak diketahui
104. Infeksi peny.usus lain
105. Tifus Perut/Disentri amoeba
106. Peritonits
107. Post operasi apendictomy
107. Keracunan Makanan
108. Infeksi usus karena jasad renik tertentu lain
109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya

2 Peny. Tuberkulosis
201. Tuberkulosis Paru BTA (+)
202. TB selain Paru (extra pulmoner)
203. Tuberkolosis alat pernpasan lain (suspeck
TBC)
204. TB Paru BTA (-), rontgen (+)
205. Pengobatan TBC 6 bulan
206. Pengobatan TBC 8 bulan
207. TBC Paru yang sembuh
208. TBC Kambuh
209. Pengobatan TBC Lengkap
2010. Tuberkulosis selaput otak dan susunan
syaraf pusat
2011. Tuberkolusis usus selaput perut dan kelenjar
mesenterium.
2012. Tuberkolosis tulang da dan sendi
2013. Tuberkolosis saluran kencing dan alat
kelamin
2014. Tuberkolosis lain
3 Penyakit Bakteri
301. Kusta I/T (MB)
302. Kusta B/L (PM)
303. Difteri
304. Batuk Rejan
305. Tetanus
306. Sampar Pes
307. Bruselosis
308. Radang tenggorok (karena) streptokokus
sakarlatna dan erispelos infeksi meningokokus
309. Septkimia
310. Antrak
4 Penyakit Virus
401. Poliomyelits Akut
402. Campak Morbili
403. Hepatts/ Radang hat menular
404. Penyakit Gila Anjing (Rabies)/Lissa
405. DHF (demam berdarah dengue/DBD)
406. Cacar Air/Varicella
407. Candiloma Acuminata
408. Serosis Hepatts/Demam Kuning
409. Tersangka DBD (DHF)
410. Rubela
411. Radang Otak (karena) virus serangga
412. Trachoma
413. Gondong
414. Penyakit karena virus lain
5 Riketsiasis dan Penyakit karena Arthropoda
501. Malaria dengan pemeriksaan laboratorium
502. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium

(Malaria Klinis)
504. Tifus dengan ruam kulit/toksoplamosis
505. Penyakit Ricketsia lain (Demam
Dengue/Demam cikungunya
506. Malaria tropika (p.falcifarum)
507. Malaria vivax
508. Malaria mix
509. Malaria Tertana
509. Leishmaniasis
510. Tripanosomiasis
511. Penyakit tular serangga lain
6 PENYAKIT KELAMIN
601.Infeksi Gonokokus
602.Non gonokokus
603.IMS/Infeksi Menular Seksual
604. Sifilis
606. Gonorhoe (GO)
PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN AKIBAT
7 KEMUDIAN
701. Patek/Frambusia
703. Filariasis dan drakontasis
704.Penyakit Kecacingan
705. Scabies
706. Ankilostomiasis
707. Askariasis
8 GANGGUAN MENTAL
801.Gangguan Psikotk
802.Gangguan Neurotk
803.Retardasi Mental
804.Gangguan Kesehatan Jiwa Bermula Pada
Bayi ,Anak Dan Remaja Dan Perkembangan
805. Penyakit jiwa lainnya
806. Psikosomats
807. Gangguan extrapyramidal/tremor
808. Insomnia
809. Psikosa/schizofrenia
810. Depresi berat
811. Depresi ringan
812. Depresi sedang
813. Schizofren tak terkunci
814. Schizofren paranoid
815. Schizofren akut
9 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
901. Epilepsi
902. Penyakit dan kelainan susunan saraf lainnya
903. Migren
904. Neuropat
905. Kejang Demam
906. Vertgo
907. Hidrocephalus
908.Meningits Bakterial
909.Trigeminal Neuralgia
910.Neuralgia
911. Tremor
912. Kelainan Nervus Fascialis
913. Ataksia
914. Polioneuropat
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001. Glaukoma
1002. Katarak
1003. Kelainan Refraksi
1004. Kelainan Kornea
1005. Penyakit Mata Lain-lain
1006. Pemeriksaan buta warna
1007. Trauma pada palpebra
1008. Corpus alienum mata
1009. Pterygium
1010. Blepharits
1011. Hordeolum
1012. Kalazion
1013. Kebutaan dan penglihatan kurang
1007. Radang selaput lendir mata
1008. Kelainan kelenjar mata
1009. Juling dan kelaianan mata
11 PENY. PADA TELINGA DAN MASTOID
1101. Radang/Infeksi Telinga Tengah
1102.Infeksi Mastoid (Mastoidits)
1103. Sinusitas
1104. Sinusitas Etmoidalis
1105. Rhinits Alergica
1106. Epistaxis
1107. Deviasi Septum
1108. Fisitula preaunikuler
1109. Tuli konduksi (SNHL)
1110. Gangguan telinga lain
1111. Kanker di lubang telinga
1112. Otalgia
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1201. Hypertensis essental
1202. Hypertensi Partal
1203. Stroke (CVA)
1204. Hypertensi malignan
1205. Oedema Anarsarka
13 PENY SALURAN PERNAPASAN BAGIAN ATAS
1301. Tonsilits
1302. Infeksi saluran pernapasan atas akut
1303. Peny.lain pada Saluran pernapasan bgn atas
1304. Dyptheria
1306. Laringits dan trackhemats/pharingits akut
1307. Pharingits chronis

1308. Batuk
1309. Peny.lain pada pita suara
1310. Nasopharingits Akut
1311. Nasopharingits Kronik
1312. Rhinits
1313. Haemoptoe
1306. Sekat hidung bengkok dan polio hidung
PENY LAIN DR SALURAN PERNAPASAN BAGIAN
14 BAWAH
1401. Pneumonia
1402. Bronkits Acut
1403. Asthma Bronchiale
1404. Peny lain dari sal pernapasan bagian bawah
1405. Asthma cardiale

1406. Broncho Penumonia
1407. Bronchits chronis (menahun dan tanpa
keterangan)
1408. Observasi Dispeneu
1409. Influenza
1410. Bronchits menahun dan tanpa keterangan
1411. Emphisema dan asthma

1412. Bronchiactasis
1413. Penyakit menahun lain yang menyumbat
paru-paru
1414. Pneumonia dan penyakit paru-paru yang
disebabkan dari luar.
1415. Pleuritas
15 PENYAKIT RONGGA MULUT
1501. Karies Gigi
1502. Karies Email tanpa kavitas
1503. Karies Dentn/email dengan kavitas
1504. Karies semen
1505. Odonto Klasia
15B1. Penyakit Pulpa/iritasi pulpa
15B2. Hyperaemia pulpa/iritasi pulpa
15B3. Pulpits kronik
15B4. Pulpa Nekrosis/Gangren
15B5. Periodentts Apicalis
15B6. Abses Periopical Akut
15B7. Periodentts Apikalis Kronik
15B8. Abses Periapikal Kronik
15C1. Penyakit Ginggivits dan Periodental (1503)
15C2. Ginggivits Akut

15C3. Ginggivits Kronik
15C4. Periodentts Akut
15C5. Periodentts Kronik
15C6. Periodontosis
15C7. Penyakit Periodental lainnya
15D1. Gangguan gigi dan jaringan Penyangga
lainnya (1504)
15D3. Gigi hilang sebab traumatk
15D4. Atrophy Alveolar Ridge
15D5. Radikses
15D6. Traoma Gigi
15D7. Kelainan bentuk ukuran
15D8. Gangguan Pendukung jaringan gigi lain
15D9. Erosi
15E1. Penyakit Rongga Mulut, Klenjar Ludah,
rahang dan lainnya (1505)
15E2. Kista Mulut
15E3. Peny. Kelenjar Ludah
15E4. Stomatts
15E6. Bibir Sumbing
15E7. Resorbsi eksternal dan internal
15E8. Perubahan warna eksterna
15E9. Atrisi
15F1. Abrasi
15F2. Dentn Hipersensitf
15F3. Penyakit Kelenjar Ludah
15F4. Kista Radikulair
15F5. Fraktur Mahkota
15F6. Impaksi
15F7. Eksostosis
15F8. Kelainan letak gigi
15F9. Infeksi Oromaksilofacial
15G1. Palatoschizis
15G2. Ulkus Lidah
16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

1601. ISK/Urethrits acut
1602. Nephrotc Syndrom
1603. Nephrits akut
1604. Nephrits acut
1605. Chronic Renal Failure (NRF)
1606. Infeksi Kandung Kemih
1607. Urethro lithiasis
1608. Visico lithiasis
1609. Renal colix
1610. bdominal colix
1611. BPH/Hiperplasia prostat
1612. Nephrolitasis
1613. Poliuri
1614. Hematuri
1615. Sistsis
1616. Hipospadia
1617. Retensi Urin
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

1701. Keguguran
1702. Perdarahan pd kehamilan, persalinan &
masa nifas (Uterus dan vagina)
1703. Keracunan Kehamilan
1704. Partus Lama
1705. Infeksi pd kehamilan, persalinan & masa
nifas
1706. Hyperemesis Gravidarum
1707. Abortus Imminen
1708. Abortus Insipien
1710. Abortus Provokatus
1711. Kelainan congenital
1712. Contact bleeding
1713. Amenorhroe secundair
1714. Amenorhoe primair
1715. Menometrorhagica
1716. Metrorrhagia
1717. Cysta coklat
1718. Myoma uteri
1719. Endometriosis
1720. Molahydatdosa
1721. Gemeli
1722. Letak sungsang
1723. Letak Lintang
1724. Letak obliqua
1725. KB Suntk Depoprovera
1726. KB Suntk Cyclofen
1727. Leuchorroe
1728. Vaginits
1729. Fluor Albus
1730. Kista Bartolini
1731. Condiloma Acuminata
1732. Salpingits
1733. SC disporposi kepala panggul
1734. Prolaps Uteri
1735. Kanker Serviks
18 KEADAAN TERTENTU PD MASA PERINATAL
1801.Trauma Lahir
1802. Asfiksia
1803. Tetanus neonatorum
1804. Kwshiorkor
1805. Gangguan laktasi (asi tdak produksi)
1806. Post Partum
1807. IUFD
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901. Kecelakaan dan Rudapaksa/Trauma Thorax
1902. Keracunan Bahan Kimia

1903. Keracunan Makanan
1904. Fraktur lengan atas dan bahu
1905. Fraktur lengan bawah
1906. Commoto Cerebri
1907. Contusio cerebri
1908. Vulnus apertum
1909. Vulnus scizum
1910. Vulnus Excoriasi
1911. Vulnus Laceriasi
1912. Naegel extracsi
1913. Haematom krn trauma
1914. Sincope
1915. Shock Anapylactc
1916. Shock hypovolemic
1917. Luxato mandibula
1918. Luxato Art Genu
1919. Fraktur Clavicula
1920. Alergi tanpa sebab yang jelas
1921. Post Vulnus
1922. Cedera kepala
1923. Dislokasi sendi dan ligamen leher
1924. Dislokasi sensi dan ligamen bahu
1925. Trauma pada jari kaki
1926. Vulnus Punctum
1927. Trauma jaringan otot Regio Ekstremitas atas
1928. Multple Lacerasi

1929. Post Fraktur
1930. Fraktur Nasal
1931. Fraktur mandibula
1932. Fraktur maxilla
1933. Fraktur gigi
1934. Fraktur Jari Tangan
1935. Fraktur Fibula
1936. Fraktur Femur
1937. Dislokasi Siku
1938. Corpus alienum di pharing
1939. Corpus alienum di kaki
1940. Corpus alienum di tangan
20 PENY KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001. Penyakit Kulit Infeksi
2002. Penyakit Kulit Alergi
2003. Penyakit Kulit Karena Jamur
2004. Furuncel
2005. Carbuncel
2006. Exzema
2007. Psoriasis
2008. Urtkaria
2009. Impetgo
2010. Paronichia
2011. Dehisensi
2012. Acne
1213. Abses
1214. Purpura
1215. Insect Bite
1216. Candidiasis
1217. Melasma
1218. Tinea Corporis
1219. Basalioma
1220. Tinea Pedis
1221. Tinea Versicolor
1222. Miliaria (biang keringat)
1223. Tinea Cruris
1224. Tinea Fascialis
1225. Ichtosis
1226. Fissure of nipple
1227. Oedema
1228. Iritasi Pampers
1229. Erisipelas
1230. Prurigo
2031. Tinea Manus
2032. Gangrene
2033. Hyperkeratosis
2034. Hiperhidrosis
2035. Keloid
2036. Eritema Multformis tak spesifik
PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN

21 PENGIKAT (PENYAKIT TULANG
BELULANG,RADANG SENDI TERMASUK
RHEUMATIK)
2101. Rheumatc arthrits acut
2102. Rheumatc arthrits chronic
2103. Lumbago
2104. Myalgia
2105. Athralgia
2106. Cephalgia
2107. Haemorhoid tanpa komplikasi
2109. LBP (Low Back Pain)
2110. Neurits perifer
2111. Osteoporosis
2112. Penyakit Otot & Jaringan Ikat
2113. Chest Pain on breathing
2114. Chest Pain tak spesifik
2115. Unguinum
2116. Tortkolosis
2119. Gout arthrits
2120. Verucca
2121. Fraktur patella
2122. Dislokasi pergelangan tangan
2123. Spain dan Strain
2124. Kontraktur sendi
2125. Papiloma
22 PENYAKIT LAINNYA
2201. Appendicits acuta
2202. Appendicits chronica
2203. Ascites
2204. Alergi udara dingin
2205. Fisioterapi
2206. Angina pectoris
2207. Haematemesis
2208. Melena
2209. Colix abdomen
2210. Conjunctvits
2212. Cerumen prop.
2213. Corpus alienum hidung
2214. Corpus alienum telingan
2215. Colecystts
2216. Cerebral paisy
2217. Dawir
2218. Gastrits acut
2219. Gastrits Chronic
2220. Ikterus
2221. Kanker rektum
2222. Kanker Thyroid
2223. Hernia femoralis
2224. Hypermetropia
2226. Herpes zooster
2227. Herpes simplek
2228. HNP
2229. Illeus obstruktvus
2230. Illeus Paralitkus
2231. Influenza
2232. Iridocyclits
2233. Ca. Mammae
2234. Infeksi telinga luar
2235. IHD
2236. Hemiparese
2237. Keratts
2238. HHD tanpa gagal jantung
2239. Myopia
2240. Obstpasi
2241. Paraparese
2242. Parotts
2243. Phymosis
2244. PKTB
2245. Rabun senja
2246. Sumbatan ductus lacrimalis
2247. Tes Bebas Buta Warna
2248. Struma
2249. Thypus Abdominalis
2250. Tumor abdomen
2251. TBC Milliaris
2252. Trauma Bulbi
2253. Tumor Jinak Mamae
2254. Uveittis
2255. Observasi febris
2256. Urolithiasis
2257. Penyakit Jantung Koroner (PJK)
2258. Decompensato cordis
2259. Rematk Jantung
2260. Febris convulsi
2261. Muntah Berak
2262. Hipoglikemia
2263. KB Pil
2264. Fibroma Mammae
2265. ANC Kehamilan Normal
2266. Supra Ventrrikel Takikardi
2267. Bartholini cyste
2268. Manorrhagica
2269. Cek Laboratorium
2270. Polyp Ccervik Uteri
2271. KB Kondom
2272. Infeksi kulit bekas caesar
2273. Infeksi kulit bekas episiotomi
2274. KB IUD
2275. KB Pil
2276. KB Susuk
2277. KB Kondom
2278. Sterilisasi pria/wanita
2279. Tumor
2280. KB Lainnya
2281. Kontrol IUD
2282. Eroto portones uteri
2284. BBLR
2285. Tindik
2286. Infeksi jar kulit pos immunisasi
2287. Diabetes elitus
2289. Dismenorhe
2290. Bayi Sehat
2291. Tumor di wajah
2292. Invaginasi pada bayi
2294. Veruca vulgaria
2295. Hemagloma
2296. Lipoma
2297. Ganglion
2298. Pruritus
2299. Combusto
22A1. Keterangan sehat/Ktr Dokter
22A2. Ateruma
22A3. AMI
22A4. Anemia
22A5. Varicocel
22A6. Tinitus
22A7. Incontnensia urine
22A8. Post operasi
22A9. Gravid
22B1. Tumor Mata
22B2. Tumor Mulut
22B3. Tumor Hidung
22B4. Tumor Telinga
22B5. Tumor jaringan Kulit
22B6. Tumor jinak pada alat kelamin perempuan
22B7. Tumor jinak kandung kencing

22B8. Tumor Usus
22B9. Tumor jinak pada alat kelamin laki-laki
22C1. Tumor Rahim
22C2. Cardiomegali
22C3. Vomitus
22C4. Anoreksia
22C5. Dispepsia
22C6. Kanker Paru
22C7. Abdomen pain
22C8. Mastts
22C9. Kelainan saraf mata
22D1. Hipercholesterotemia
22D2. Malaise (lesu dan lelah)
22D3. Malnutrisi
22D4. Megakolon
22D5. General check up
22D6. Hipotensi
22D7. Limfadenits
22D8. Gizi kurang
22D8. Hiperthyroid
22E1. Hernia Inguinalis
22E2. Dysphagia
22E3. Tension headache
22E4. Sirkumsisi
22E5. Limpanedopathy
22E6. Snake Bite
22E7. Hidrokel
22E8. Imunisasi Tetanus Toxoid
22E9. Kontrol setelah dirawat
22F1. Tumor Kepala
22F2. Aritmia Cordis
22F3. Tumor Axilla
22F4. Erupsi Obat
22F5. Lekositosis
22F6. Proteinuria
22F7. Cat Bite
22F9. Kanker Bibir
22G1. Dog Bite
22G2. Fistula Anus
22G3. Rat Bite
22G4. Persiapan Haji
22G5. Cor Pulmonale Chronic (CPC)
22G6. Paroxysmal tekkikardi.
22 NEOPLASMA
2301. Neoplasma ganas rongga mulut
23 Neoplasma ganas pada alat pencernaan dan
selaput perut (Peritonum)
24 NEOPLASMA GANAS ........
2401. Neoplasma ganas kerongkongan
2402. Neoplasma ganas lambung
2403. Neoplasma ganas usus halus termasuk usus
dua belas jari.
2404. Neoplasma ganas usus besar
2405. Neoplasma ganas usus lurus dan hubungan
usus dengan sigmod
2406. Neoplasma ganas hat primer
2407. Neoplasma ganas kelenjar ludah perut
2408. Neoplasma ganas lain padaa alat
pencernaan dan selaput perut (peritonium)
25 NEOPLASMA GANAS PADA SUSUNAN
PERNAPASAN DAN ALAT RONGGA DADA
2501. Neoplasma ganas pangkal tenggorok
2502. Neoplasma ganas batang tenggorok
2503. Neoplasma ganas cabang tenggorok dan
paru-paru
2504. Neoplasma ganas lain pada susunan
pernapasan dan alat rongga dada
26 NEOPLASMA GANAS PADA JARINGAN DAN
PAYUDARA
2601. Neoplasma ganas tulang rawan
2602. Neoplasma ganas kulit
2603. Neoplasma ganas lain pada kulit
2604. Neoplasma ganas payudara
2605. Neoplasma ganas lain pada jaringan dan
payudara
27 NEOPLASMA PADA SALURAN KENCING
2701. Neoplasma ganas leher rahim
2702. Neoplasma ganas indung telur dan
ligamentum latum
2703. Neoplasma ganas prostat
2704. Neoplasma ganas buah pelir
2705. Neoplasma ganas kandung kencing
2706. Neoplasma lain pada alat kencing kelamin
28 NEOPLASMA LAINNYA
2801. Neoplasma ganas otak
2802. Neoplasma ganas pada tempat tertentu lain
dan jaringan pembuat darah
30 NEOPLASMA JINAK
3001. Neoplasma jinak kulit
3002. Neoplasma jinak payudara
3003. Neoplasma jinak rahim
3004. Neoplasma jinak indung telur
3005. Neoplasma jinak ginjal dan alat kencing lain
3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf

3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf
3007. Neoplasma jinak kelenjar endokrin
3008. Neoplasma jinak lain.
31 KARSINOMA
3101. Karsinoma insitu alat pencernaan
3102. Karsinoma insitu susunan pernapasan
3103. Karsinoma insitu kulit
3104. Karsinoma insitu lain tanpa penjelasan
3105. Karsinoma Insitu lain tanpa penjelasan
32 3201. KARSINOMA YANG SIFATNYA TIDAK
DIJELASKAN PADA ALAT PENCERNAAN DAN
PERNAPASAN.
33 Penyakit endokrin dan metabolik

3301. Penyakit gondok kekurangan yudium
3302. Penyakit kelenjar gondok lain
3303. Penyakit kencing manis
3304. Gangguan metobolisme lipid
3305. Tambun bukan karena gangguan endokrin
3306. Penyakit endokrin dan penyakit metabolise
34 MASALAH GIZI
3401. Gizi Kurang karena kekurangan protein
3402. Marasmus Gizi
3403. Penyakit Kekurangan Protein lain
3404. Kekurangan Vit.A
3405. Kekurangan Vit Lain
3406. Kekurangan gizi lain
35 PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBULUH DARAH
3501. Anemia
3502. Penyakit darah dan alat pembuat darah lain
36 PENYAKIT JANTUNG
3501. Demam rematk Akut
3502. Penyakit jantung iskemik lain
37
3701. Demam rematk akut
3702. Penyakit jantung iskemik lain
38
3801. Embolisme paru-paru
3802. Kelainan irama jantung
3803. Penyakit lain pada peredaran darah paru
3804. Penyakit jantung lain

39 PENYAKIT CEREBROVASKULER
3901. Perdarahan subaracnoid
3902. Perdarahan infracerebral dan infracranial
lain
3903. Infrak otak
3904. Penya. Cerebrovaskuler akut yang tdak jelas
keterangan
3905. Arteriosklerosis otak
3906. Peny. Cerebrovaskuler lain
40 PENYAKIT PADA SUSUNAN PEREDARAN DARAH
4001. Arteriosklerosis
4002. Embolisme dan trombosis arteri
4003. Penyakit lain pada arteri
4004. Arteri dan Kapiler
4005. Flebits, Trombophebits, Embolimes
4006. Vena dan thrombosis
4007. Varises tungkai
4008. Wasir
4009. Peny.ian dari susunan peredaran darah
41 PENY. PADA OESEPAGUS, LAMBUNG DAN PERUT.
4101. Penyakit kerongkongan

4102. Tukak lambung dan usus dua belas jari
4103. Radang umbai cacing
4104. Burut rongga perut
4105. Sumbatan usus tanpa penyebutan burut.
4106. Divertkulum usus

4107. Gangguan faal lain pada alat pencernaan
4108. Penyakit menahun dan pengerasan pada

hat.
4109. Batu empedu dan rahang kandung empedu
42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN

4201. Hipertrophy prostat
4202. Hidrokel
4203. Kulup berlebihan dan kulup sempit
4204. Kemandulan laki-laki
4205. Penyakit alat kelamin laki-laki lain
43 PENYAKIT SISTEM ALAT KELAMIN PEREMPUAN
4301. Penyakit Payudara

4302. Radang saluran telur dan indung telur
4303. Penyakit infeksi sel-sel jaringan panggul dan
peritonium
4304. Penyakit infeksi rahim, vagina dan vulva
4305. Tumbung uterovaginal

4306. Gangguan haid
4307. Kemandulan perempuan
4308. Penyakit lain padaa alat perempuan
44 KEHAMILAN
4401. Keguguran spontan
4402. Pengguran atas indikasi sah
4403. Pengguran atas indiukasi tdak sah
4404. Bentuk kehamilan lain
45 4501.PENYAKIT TIDAK LANGSUNG PADA KASUS
OBSTETRIK
4601. Persalinan normal
47 KELAIANAN BAWAAN PADA FAKTORKelainan
Bawaan pada faktor Deformitas dan Chromosomal
4701. Spina bifida dan busung kepala

4702. Cacat bentuk bawaan lainnya pada susunan
syaraf pusat
4703. Kelainan bawaan jantung dan susunan
peredaran darah.
4704. Langit-langit terbelah dan bibir sumbang
4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan

pencernaan
4706. Buah pelir tdak turun
4707. Pergeseran sendi bawah pangkal paha
4708. Kelainan bawaan lain dari susunan otot
rangka
4709. Kelainan bawaan
48 Tanda dan Gejala Umum
4801. Demam yang tdak diketahui penyebabnya
4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan

jantung
4803. Kolik Ginjal
4804. Kencing tertahan
4805. Nyeri Kencing
4806. Kelembaban (karena) usia lanjut tanpa
penyebabnya psikosis
4807. Syndroma kematan mendadak pada bayi
4808. Kegagalan pada alat pernapasan

4809. Penyakit yang kurang jelas batasannya
4890. Tanda-tanda gejala-gejala lainnya
49 Fraktur
4901. Fraktur tulang tengkorak dan muka
4902. Fraktur tulang leher dan togok
4903. Fraktur tulang lengan atas, pengupil dan
hasta
4904. Fraktur tulang leher, tulang paha
4905. Fraktur bagian lain tulang paha
4906. Fraktur tulang kering, bets dan mata kaki
4907. Fraktur lain pada anggota gerak

4908. Fraktur tulang tanpa keterangan
4909. Fraktur Ganda
50 5001. Pergeseran terkilir pada sendi dan otot
51 5102. Geser Otak
5103. Cedera lain pada isi tenggorak
5104. Cedera pada sumsum syaraf lainnya
5105. Cedera dalam dada, perut dan panggul
52 Luka
5201. Luka terbuka pada mata, telinga dan kepala
5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas

5203. Luka terbuka pada anggota gerak bawah
5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan
5205. Cedera pada pembuluh darah

53 Luka Bakar
5401. Luka bakar terbatas pada mata dan alat
pengeringnya
5402. Luka bakar pada pergelangan tangan dan
tangan
5403. Luka bakar pada muka kepala dan leher
5404. Luka bakar pada togok
5405. Luka bakar pada anggota gerak bawah
5406. Luka bakar pada organ dalam
5407. Luka bakar ganda dan yang tanpa
keterangan
53
5501. Keracunan oleh obat dan preparatnya
5502. Akibat tekhnis zat-zat yang ada dasarnya
54
5601. Penyulit-penyulit selama perawatan medis
dan tndakan pembedahan
55
5701. Cedera dangkal
5702. Memar dengan permukaan kulit tetap utuh
5703. Cedera bentur

5704. Penyulit rudapaksa tertentu dan cedera
tanpa keterangan
56
5801. Akibat kemudian dari cedera pada susunan
otot rangka dan jaringan ikat
5802. Akibat kemudian dari cedera pada kulit dan
jaringan bawah kulit
5803. Akibat kemudian dari cedera pada susunan
syaraf
5805. Akibat kemudian dari penyebab luar lain dan
tanpa keterangan
5806. Akibat kemudian dari penyebab luar lain
57
5901. Kecelakaan kereta api
5902. Kecelakaan kendaraan bermotor dalam lalu
lintas
5903. Kecelakaan kendaraan jalan kaki
5904. Kecelakaan angkutan air
5905. Kecelakaan angkutan udara dan ruang
angkasa
5906. Kecelakaan kendaraan bermotor di luar lalu
lintas
5907. Kecelakaan angkutan lain
58.
6001.Kecelakaan selama perawatan reaksi
abnormal
59
6101. Jatuh karena kecelakaan
6102. Kecelakaan karena kebakaran api
6103. Kecelakaan karena faktor alam dan
lingkungan
6104. Tenggelam karena kecelakaan
6105. Benda masuk lubang tubuh karena
kecelakaan
6106. Kecelakaan karena mesin alat pemotong dan
alat pemasuk
6107. Kecelakaan karena peluru senjata api
6108. Kecelakaan lain dan tanpa keterangan
60
6401. Akibat merugikan dari pemakaian obat dan
preparatnya dalam pengobatan
61
6501. Bunuh diri dan cedera diri
62
6601. Pembunuhan dan pencederahan disengaja
oleh orang lain
63
6701. Cedera tanpa kepastan, apakah karena
kecelakaan atau disengaja
6702. Cedera akibat tndakan perang
6703. Campur tangan sah
64
6801. Pemeriksaan ibu hamil dan masa nifas
6802. Perawatan bayi sehat lahir di Puskesmas
6803. Perawatan bayi sehat lahir di

perjalanan/sebelum masuk puskesmas
6804. Perawatan bayi lahir sehat di luar puskesmas
6805. Pengkhitanan menurut agama/adat

6806. Pemasangan gigi
6807. Kunjungan pada unit pelayanan kesehatan
untuk pemeriksaan khususnya dan perawatan
lainnya
6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk

sebab psiko sosial
6809. Pemeriksaan kesehatan untuk berbagai
keperluan
6810. Pemeriksaan fisik dan keadaan mental lain
6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap

individu dan penduduk
6812. Vaksinasi pencegahan dan inokulasi
termasuk
6813. Perawatan untuk keperluan isolasi
6814. Pemeriksaan dan konsultasi bayi dan anak
6815. Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi
6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya

6817. Keadaan lain tanpa pelaporan diagnosa
0
12
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
34
0
0
0
0
323
0
0
0
3
0
0
0
0
0
3
9
0
0
0
0
0
13
0
0
0
0
0
0
26
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
50
54
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
101
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
79
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KONSULTASI GIZI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO BULAN JUNI TAHUN 2015
Ngalupolo Woltim Wolotopo Nanganesa Onelako Manulondo Pu'utuga Kelikiku Reka Wolokota Kekasewa Nila Ngaluroga
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Kunjungan Poli Gizi : 1 9 0 3 0 8 3 21 1 12 0 21 2 7 0 4 0 7 1 2 0 4 0 1 1 5
1 Bulan ini 1 9 - 3 - 8 3 21 1 12 - 21 2 7 - 4 - 7 1 2 - 4 - 1 1 5
2 Kumulatf s.d. bulan lalu
II Pelayanan : 1 9 - 3 - 8 3 21 1 12 - 21 2 7 - 4 - 7 1 2 - 4 - 1 1 5
1 Konseling 1 9 0 3 0 8 3 21 1 12 0 21 2 7 0 4 0 7 1 2 0 4 0 1 1 5
a. Bumil - 6 - - - 4 - 14 - 12 - 12 - 5 - 3 - 3 - 1 - 3 - 1 - 1
b. Menyusui - 2 - 3 - 4 - 4 - - - 3 - 1 - 1 - 2 - - - 1 - - - 3
c. Baduta 0 1 0 0 0 0 0 1 1 0 0 2 2 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Balita 1 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 4 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 1 1
2 Diet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. DM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Ginjal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Jantung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. TBC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f. HIV/AIDS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Dll 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III Asal Pasien : 1 9 - 3 - 8 3 21 1 12 - 21 2 7 - 4 - 7 1 2 - 4 - 1 1 5

1 Datang sendiri 1 9 - 3 - 8 3 21 1 12 - 21 2 7 - 4 - 7 1 2 - 4 - 1 1 5
2 Rujukan
3 Kiriman kader
Mengetahui
Kepala UPT Dinkes Kecamatan Ndona Ngalupolo, 07 Juli 2015
Yang melapor
= Vinsentius Neta, Amd.Kep = Elisabeth Noe,Amd,Gz

Cat : NIP. 19680123 199003 1 005 NIP. 19841123 201001 2 038
TOTAL
L P L+P
9 104 113
9 104 113
- - -
9 104 113
9 104 113
- 65 65
- 24 24
3 6 9
6 9 15
0 0 0
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
9 104 113
9 104 113
- - -
- - -
LAPO
REKAPITULASI POLI U
PU
Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo Re
No Elemen Data L P L P L P L P L P L P L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
I Total Kunjungan Poli Umum : 151 95 321 202 0 0 0 0 353 148 489 126 72 24 187 26 121 78 169 30 316 106 426 124 2
1 Bulan ini 38 1 61 1 33 11 47 10 10 30 23 42 11 52 2 75 3
2 Kumulatf s.d. Bulan lalu 113 94 260 201 320 137 442 116 62 24 157 26 98 78 127 19 264 104 351 121 2
II Kelompok Umur Pengunjung Poli 38 1 61 1 - - - - 33 11 47 10 10 - 30 - 23 - 42 11 52 2 75 3 -
Umum :
1 0-7 hari
2 8-28 hari 1
3 29 - < 1 tahun 1
4 1 < 5 tahun 3 2 1 1 3 1
5 5 9 tahun 6 2 2 2 4 1
6 10 14 tahun 5 1 1 2 1 1 1 3 5 3
7 15 19 tahun 4 2 3 4 2 8 1 2 5 4
8 20 44 tahun 9 28 1 7 5 20 2 2 3 7 14 2 24 1 34 2
9 45 54 tahun 2 8 3 2 8 2 2 1 8 2 2 8 1
10 55 59 tahun 1 7 2 1 4 1 10 2 7 1 6 9
11 60 69 tahun 2 6 5 2 5 2 1 1 7 3 5 1 9
12 > 70 tahun 6 3 9 1 5 1 3 5 4 2 5 8
III Kategori Penduduk : 38 1 61 1 - - - - 33 11 47 10 10 - 30 - 23 - 42 11 52 2 75 3 -
1 Keluarga miskin 38 1 61 1 25 11 26 10 10 30 23 42 11 32 2 60 3
2 Bukan keluarga miskin 8
21 - 20 15
IV Diagnosa Penyakit sesuai kode
ICD 10 :
Dilaporkan melalui lamp.ICD10
sesuai kasus yg ada saja
V Jenis Pelayanan : 62 3 115 14 - - - - 97 22 150 20 18 - 50 - 43 - 74 24 108 8 154 8 -

1 Konsultasi 1 2 33 - 47 2
2 Obat 38 1 61 1 33 11 47 10 10 30 23 42 11 52 2 75 3
3 Laboratorium 2 4 1
4 Rontgen
5 Tindak medis 1 3 1 1
6 Promkes 1 1 11 3
7 Preventf 1 1 2 1 1 1
8 Konseling 2 3 1 2
9 Pengukuran Tekanan darah 20 52 1 29 11 42 10 8 20 20 32 7 54 4 77 4
10 Pemeriksaan Obesitas
11 Lainnya
VI Asal Pasien : 38 1 61 1 - - - - 33 11 47 10 10 - 30 - 23 - 42 11 52 2 75 3 -
1 Datang sendiri 38 1 61 1 33 11 47 10 10 30 23 42 11 52 2 75 3
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII Pemberi Layanan : 38 1 61 1 - - - - 33 11 47 10 10 - 30 - 23 - 42 11 52 2 75 3 -
1 Dokter
2 Nakes lain
3 Perawat Gigi
4 Perawat 19 1 27 1 14 6 23 5 52 75 -
5 Bidan 19 34 - 19 5 24 5 10 30 23 42 11 2 3
FORM TAMBAHAN
Pelayanan kes Maskin Di Fasilitas Pelyanan kes Tingkat Pertama
Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo Re
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
I RAWAT JALAN 38 1 61 1 - - - - 33 10 47 10 10 - 30 - 23 - 42 - 52 2 76 3 -
A. Kunjungan Baru 38 - 61 - - - - - 33 - 47 - 10 30 - 23 - 42 - 52 - 76 - -
a. JKN 38 61 33 47 10 30 23 42 32 61
b. Jamkesda 20 15
B. Kunjungan Lama - 1 - 1 - - - - - 10 - 10 - - - - - - - - - 2 - 3 -
a. JKN 1 1 10 10 2 3
b. Jamkesda
II RAWAT INAP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
III PERSALINAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
IV RUJUKAN - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
A. Kunjungan Baru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
B. Kunjungan Lama - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. JKN
b. Jamkesda
Catatan :
1. Tambahan Elemen data ini adalah hasil masukan dari Kab/Kota saat dilakukan Bimtek SIKDA bulan April s/d Mei 2014
2. Tambahan elemen data dimasukkan dalam lembaran tambahan agar tdak merubah file aslinya, sehingga saat entri data (copy paste) tdak sulit
3. Jika ada elemen yang ingin ditambahkan, harap ditambahkan pada lembaran tambahan ini, agar tdak mengganggu file aslinya.
4. Untuk semua kelompok umur pembagiannya mengalami perubahan karena menyesuaikan dari Kementerian Kesehatan
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota dan Provinsi adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di yang ada di Poli Umum
Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK RAWAT JALAN DI PUSKESMAS
Total Penderita
No Nama Penyakit
L P L+P
1. ISPA 153 166 319
2. ATRITIS REMATOID 28 38 53
3. GASTRITIS 15 38 53
4. HIPERTENSI 10 34 44
5. PENYAKIT KULIT INFEKSI 15 15 30
6. PENYAKIT KULIT ALERGI 19 10 29
7. ANEMIA 4 29 33
8. CARIES 11 5 16
9. STOMATITIS 7 7 14
10. DIARE 5 7 12
11. KEC.RUDA PAKSA 4 8 12
12. BRONKITIS 3 8 11
13. ASMA 4 6 10
14. KONJUNGTIVITIS 3 4 7
15. MAL KLINIS 2 2 4
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum), namun yang dikirim ke Kab/Kota
adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
Mengetahui Yang melapor

Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten
LAPORAN BULANAN JUNI 2015
ASI POLI UMUM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku Total

L P L P L P L P L P L P L P L P
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
36 19 35 47 26 49 43 38 10 88 16 150 21 191 60 28 71 60 65 216 98 324 326 132 151 214 261 1626 864 2537
7 3 10 28 27 35 20 5 30 5 25 26 245 19 377
36 19 35 40 26 46 43 28 10 60 16 123 21 156 60 28 71 60 65 196 93 294 321 107 151 188 261 1,381 845 2,160
- - - 7 - 3 - 10 - 28 - 27 - 35 - - - - - 20 5 30 5 25 - 26 - #REF!
245 #REF!
19 377
- - -
- - 1
1 - - 2
1 1 1 2 1 6 1 8
1 1 1 11 - 8
1 1 1 15 2 9
2 1 2 10 15 18 9 3 13 4 9 8 50 3 68
5 2 3 3 2 2 5 3 4 64 6 113
1 2 4 5 2 3 3 2 19 2 45
1 2 4 2 5 3 3 2 4 20 1 54
1 4 2 4 2 4 3 3 28 3 39
1 2 5 1 1 2 2 32 1 30
- - - 7 - 3 - 10 - 28 - 27 - 35 - - - - - 20 5 30 5 25 - 26 - 245 19 377
7 3 10 18 27 35 20 5 30 5 25 26 77 19 331
10 28 - 46
-- -- --
- - -
- - - 14 - 6 - 20 - 56 - 54 - 70 - - - - - 38 9 58 9 47 - 49 - 501 42 782
34 - 47
7 3 10 28 27 35 20 5 30 5 25 26 245 19 377
- 2 1
- - -
1 1 1
1 - 12
2 1 2
3 - 2
7 3 10 28 27 35 18 4 28 4 22 23 215 19 340
- - -
- - -
- - - 7 - 3 - 10 - 28 - 27 - 35 - - - - - 20 5 30 5 25 - 26 - 245 19 377
7 3 10 28 27 35 20 5 30 5 25 26 245 19 377
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - 7 - 3 - 10 - 28 - 27 - 35 - - - - - 20 5 30 5 25 - 26 - 245 19 377
- - -
- - -
- - -
7 3 10 28 27 35 20 5 30 5 149 12 221
25 26 96 7 156
Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku TOTAL
Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
- - - 7 - 3 - 10 - 26 - 27 - 35 - - - - - 20 5 30 5 25 - 26 - 245 18 376
- - - 7 - 3 - 10 - 26 - 27 - 35 - - - - - 20 - 30 - 25 - 26 - 245 - 376
7 3 10 18 27 35 20 30 25 26 225 - 353
8
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 5 - 5 - - - - - - -
5 5
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -
- - -
LUAR WILAYAH
Total Total
P L P L P
(Baru+L (Baru+L
ama) ama) L+P
Lama Baru Lama Baru Lama
1314 2490 3412 1791 0 0 0 0
30 264 407 671
1,284 2,226 3,005 1,120
30 264 407 671 - - - -
- - - -
- - 1 1
- - 2 2
2 7 10 17
1 11 9 20
- 17 9 26
8 53 76 129
7 70 120 190
5 21 50 71
2 21 56 77
2 31 41 72
3 33 33 66
30 264 407 671 - - - -
30 96 525 621
- 28 46 74
-- -- -- --
- - - -
75 543 857 1,400 - - - -

4 34 47 81
30 264 407 671
4 2 3 5
- - - -
3 2 2 4
3 1 12 13
2 3 3 6
3 3 2 5
26 234 359 593
- - - -
- - - -
30 264 407 671 - - - -
30 264 407 671
- - - -
- - - -
-
- - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
-
30 264 407 671 - - - -
- - - -
- - - -
- - - -
11 161 232 393
19 103 175 278
TOTAL TOTAL LUAR WILAYAH
P L P L P
(Baru+L (Baru+L L+P
Lama Baru Lama Baru Lama
ama) ama)
19 263 395 658 - - - -
- 245 376 621 - - - -
- 225 353 578
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - -
- - - -
- - - - - - - -
- - - -
- - - -
Yang melapor
REKAPITULASI RAWAT INAP DI PUSKESMAS DAN JEJARING
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo Reka Kakasewa

No Elemen Data
Bar Lam Bar Lam Bar Lam Baru La Bar La Baru Lam Baru La Baru Lam Baru Lam Bar Lam Baru Lam Baru La Bar Lam Bar Lam Bar Lam Bar
u a u a u a ma u ma a ma a a u a a ma u a u a u a u
I Total Pasien Rawat Inap : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 49 - - - - - - - -
1 Bulan ini 15
2 Kumulatf s.d. bulan lalu 1 34
II Kategori Penduduk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - - - - - - -
1 Keluarga miskin 12
III Kelompok Umur Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - - - - - - -
1 0-7 hari
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 4 tahun
5 5 9 tahun
6 10 14 tahun
7 15 19 tahun 14
8 20 44 tahun
9 45 54 tahun 1
8 55 59 tahun
9 60 69 tahun
10 > 70 tahun
IV Diagnosa Penyakit sesuai
kode ICD 10 :
Dilaporkan melalui
lamp.ICD10 sesuai kasus yg
ada saja
V Jenis Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - - - - - - -
1 Persalinan 14
2 Tindak medis yang bukan
akibat kecelakaan
3 Kecelakaan
4 Dll 1
V Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - - - - - - -
1 Datang sendiri 15
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah pasien yang dirujuk
VII Kondisi Pasien Keluar : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - - - - - - -

1 Sembuh 15
2 Cacat
3 Pulang paksa
4 Meninggal 48 Jam
5 Meninggal > 48 Jam
VIII Jumlah Pasien Keluar : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 49 - - - - - - - -
1 Bulan ini 15
2 Kumulatf s.d. bulan ini 1 34
VIX Jumlah Hari Perawatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - 52 - - - - - - - -
1 Bulan ini 16
2 Kumulatf s.d. bulan ini 2 36
X Pembayaran : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - - - - - - -
1 Jamkesmas 12
2 Jamkesda 3
Asuransi /BPJS
Grats
Tunai
Dll
XII Diagnosa Akhir (sesuai) Kode ICD 15 ** Dilaporkan dalam Format 15 Besar Penyakit Ter
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI 15 BESAR PENYAKIT TERBANYAK DI PUSKEMAS RAWAT INAP
PUSKESMAS BULAN..................TAHUN.................
Total Penderita
No Jenis Penyakit
L P L+P
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Cat : ** Jenis Diagnosa sama dengan yang ada pada daftar Diagnosa LB1 (Poli Umum),
namun yang dikirim ke Kab/Kota adalah 15 Patron Penyakit Terbesar di Rawat Inap
ANAN JUNI 2015
I PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
S NGALUPOLO
Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku Total Total LUAR WILAYAH
P L P L P L L P P L P L P L P L P
(Baru (Bar L + P
Lam Bar La Bar La Baru Lam Bar La Bar La Bar La Baru Lam Bar La Bar Lam Bar La Bar La Bar La +Lam u+La Baru Lama Baru Lama
a u ma u ma a u ma u ma u ma a u ma u a u ma u ma u ma a) ma)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 49 - 1 49 50 - - - -
- - 15 - - 15 15
1 - 34 - 1 34 35
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - 15 15 - - - -
- - 12 - - 12 12
- - 3 - - 3 3
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - 15 15 - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - 14 - - 14 14
- - - - - - -
- - 1 - - 1 1
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - 15 15 - - - -
- - 14 - - 14 14
- - - - - - -
- - - - - - -
- - 1 - - 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - 15 15 - - - -
- - 15 - - 15 15
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - 15 15 - - - -
- - 15 - - 15 15
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 49 - 1 49 50 - - - -
- - 15 - - 15 15
1 - 34 - 1 34 35
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - 52 - 2 52 54 - - - -
- - 16 - - 16 16
2 - 36 - 2 36 38
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - 15 15 - - - -
- - 12 - - 12 12
- - 3 - - 3 3
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
dalam Format 15 Besar Penyakit Terbanyak (Format terlampir)
Yang melapor
REKAPITULASI INDUK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo WOLTIM Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Pengunjung Baru :
135 190 - - 246 338 71 139 139 218 246 331 4 8 60 79 24 38 134 183 16 14 113
1 Bulan ini 3 6
2 12 22 3 4 5 5 4 8 6 2 2 14 30 10
133 187 234 316 68 135 134 213 242 323 4 8 54 77 22 32 120 153 16 14 103
II Umur :
2 3 - - 12 22 3 4 5 5 4 8 - - 6 2 2 6 14 30 - - 10
1
0-7 hari
2
8-28 hari 1
3 29 - < 1 tahun 1 2
3
4 1 4 tahun 1
3 1 1 1
5 5 9 tahun
2 1 1 1
6 10 14 tahun
1 1 1 1 1 1 2 3
7 15 19 tahun 1 4
1 1 1 1 1 3 2 2
8 20 44 tahun 1 1 2
13 1 2 2 3 3 2 1 4 5 13 2
9 45 54 tahun 1
1 1 1 1 2 4 1
10 55 59 tahun
1 1 1 1 1 1 2 1
11 60 69 tahun 2 1
2 1 1 1 1 2
12 > 70 tahun
1 3
III Domisili : 2 3 - - 12 22 3 4 5 5 4 8 - - 6 2 2 6 14 30 - - 10
1 Dalam wilayah 3 3
2 10 3 4 5 5 4 8 6 2 2 6 14 30 10
2 Luar wilayah 9
12
IV Kategori Penduduk :
2 3 - - 12 22 3 4 5 5 4 8 - - 6 2 2 6 14 30 - - 10
1 Keluarga miskin 2 12
1 16 3 4 5 5 4 8 3 1 2 6 12 24 10
1 6 3 1 2 6
1
V Cara Pembayaran :
2 3 - - 12 22 3 4 5 5 4 8 - - 6 2 2 6 14 30 - - 10
1 Jamkesmas
1 2 9 13 3 4 5 5 4 8 3 1 2 6 12 24 10
2 Jamkesda
1 1
3 Asuransi Kes./BPJS
1
4 Tunai 1 1 5
5 Grats 2 2 3 1 2 6
6 Dll
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
ANAN JUNI 2015
USKESMAS DAN JEJARINGNYA
AS NGALUPOLO
Puutuga Kelikiku Total LUAR WILAYAH

Total
P L P L P L P
149 96 95 1,284 1,782 3,066 - -
10 6 7 64 97 161
139 90 88 1,220 1,685 2,905
10 6 7 64 97 161 - -
- - -
1 - 1
4 2 6
2 5 7
1 1 5 6
1 2 9 5 14
1 1 13 6 19
4 3 3 19 46 65
1 1 5 9 14
1 1 4 7 11
1 5 7 12
2 1 5 6
101 6 7 64 97 161 - -
10 6 7 55 85 140
9 12 21
10 6 7 64 97 161 - -
10 6 7 58 83 141
6 14 20
10 6 7 64 97 161 - -
10 6 7 55 80 135
1 1 2
- 1 1
1 6 7
7 9 16
- - -
LAPORAN BULANAN JU
REKAPITULASI KUNJUNGAN HARIAN DI PU
PUSKESMAS NG
Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo Reka Kakas
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Pengunjung R.
Jalan Puskesmas :
II Total Kunjungan R.
Inap Puskesmas :
III Total Kunjungan 2 3 49 80 12 22 76 73 5 5 20 37 4 8 50 71
Pustu
3 4 7 26
IV Total Kunjungan 6
Puskesmas Keliling
IV Kelompok Umur : 2 3 49 80 - - - - 12 22 76 73 3 4 7 26 5 5 20 37 4 8 50 71 - - - - 6
1
0-7 hari
2 2 1
8-28 hari 1
3 29 - < 1 tahun 1
3 8 7 1
4 1 4 tahun - 3 4 1
3 43 - 1 1 3 1 2 1
5 5 9 tahun 12 5
2 1 7 1 2 1 4 4 3 1
6 10 14 tahun 1 7 3
2 1 1 1 1 3 1 5 3
7 15 19 tahun 4 4 4
1 4 1 1 1 5 4 3
8 20 44 tahun 1 1 9 36 1 2
13 4 34 1 2 2 8 2 3 7 14 3 23 30 1
9 45 54 tahun 3 9 1
1 2 2 3 1 2 1 2 8
8 55 59 tahun 3 8
1 1 5 1 1 2 1 1 2 5 2 7 1
9 60 69 tahun 2 6 2 1
2 5 8 8 1 1 7 2 1 3 7
10 > 70 tahun 6 3
9 5 1 3 1 4 3 8
2
LAPORAN BULANAN JU
PUSKESMAS NG
II Kategori Penduduk : 2 3 49 80 - - - - 12 22 76 73 3 4 7 26 5 5 20 37 4 8 50 71 - - - - 6
1 Keluarga miskin - 2 49 80 7 26 5 5 20 37 4 8 50 71
12 16 68 56 3 4 6
2 Bukan keluarga 2 1
miskin
- 6 8 17
III Asal Pasien : 2 3 49 80 - - - - 12 22 76 73 3 4 7 26 5 5 20 37 4 8 50 71 - - - - 6
1 Datang sendiri 2 3 49 80 7 26 5 5 20 37 4 8 50 71
12 22 76 73 3 4 6
2 Rujukan
3 Kiriman kader
VI Domisili : 2 3 49 80 - - - - 12 22 76 73 3 4 7 26 5 5 20 37 4 8 50 71 - - - - 6
1 Dalam wilayah 1 3 49 80 3 4 7 26 5 5 20 37 4 8 50 71
8 12 53 47 6
2 Luar wilayah 1
4 10 23 26
VII Jenis Pelayanan : 2 3 49 80 - - - - 12 22 76 73 3 4 7 26 5 5 20 37 4 8 50 71 - - - - 6
1 Poli umum 1 1 38 61
11 10 33 47 3 2 7 21 5 3 20 31 1 4 37 58 6
2 KIA - ibu 6
8 18 4 5 1 7
3 KIA - anak 2 3
1 3 43 - 2 1 1 1 2 2 11 2
4 KB 11
1 8 1
5 Poli gigi 2 1
1 1 2 2
6 Unit gawat darurat 1 6 1
2
7 Unit rawat inap
LAPORAN BULANAN JU
PUSKESMAS NG
8 MTBS/MTBM
9 Lain-lain
VIII Cara Pembayaran : 2 3 49 80 - - - - 12 22 76 73 3 4 7 26 5 5 20 37 4 8 50 71 - - - - 6

1 Jamkesmas 1 2 40 60 9 3 4 7 26 5 5 20 37 4
13 57 36 3 6 39 57
2 Jamkesda - - 5 1
1 14 26
3 Asuransi Kes./BPJS
9 11 1 1 1
4 Tunai 1 1 - 4 5 2 5
5 Grats 2 2 2 5 1 2 11 14 2
6 Dll
Catatan :
JUNGAN HARIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku Total

Total : L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
- -
- - - -
- -
- - - -
10 10 16 35 6 7 22 21
39 55 213 280 252 335
2 1 3 2 6 9 23 14 30 16 10
32 38
6 2 26 36
2 1 3 2 6 9 23 14 30 16 10 - - - - 10 10 16 35 6 7 22 21 64 97 266 379 330 476
- - - - - -
1 2 - 1 1 3
1 3 - 10 8 13 8
1 1 1 1 5 49 11 50 16
1 1 1 1 2 5 20 20 22 25
1 1 1 2 1 3 1 1 2 1 9 4 16 14 25 18
1 1 1 1 1 2 3 2 2 1 2 2 2 1 1 2 14 6 16 21 30 27
1 1 1 4 4 11 5 13 5 4 2 4 3 15 3 3 11 9 18 43 69 161 87 204
1 1 2 2 4 3 1 1 5 6 1 8 4 5 9 23 37 28 46
1 1 3 1 2 2 1 1 1 1 4 1 1 2 5 15 35 17 40
1 1 1 2 2 1 2 4 1 2 3 5 7 24 40 29 47
1 3 1 3 1 2 3 2 2 1 5 24 31 25 36
6,372 9,090 ###
PUSKESMAS NGALUPOLO

Total : L+P
2 1 3 2 6 9 23 14 30 16 10 - - - - 10 10 16 35 6 7 22 21 64 97 266 379 330 476
14 30 16 10 320 452
2 1 3 2 6 9 23 10 10 16 35 6 7 22 21 62 90 258 362
10 24
2 7 8 17
3,452 4,924 8,376
2 1 3 2 6 9 23 14 30 16 10 - - - - 10 10 16 35 6 7 22 21 64 97 266 379 330 476
14 30 16 10 330 476
2 1 3 2 6 9 23 10 10 16 35 6 7 22 21 64 97 266 379
- - - - - -
- - - - - -
1,590 2,271 3,861
2 1 3 2 6 9 23 14 30 16 10 - - - - 10 10 16 35 6 7 22 21 64 97 266 379 330 476
14 30 16 10 302 440
2 1 3 2 6 9 23 10 10 16 35 6 7 22 21 59 87 243 353
5 10 23 26 28 36
532 758 1,290
2 1 3 2 6 9 23 14 30 16 10 - - - - 10 10 16 35 6 7 22 21 64 97 266 379 330 476
12 28 15 7 10 8 15 27 6 7 19 19 56 67 194 292 250 359

1 1 2 1 3 9 19
- 10 - 43 - 53
1 3
6 16 58 13 64 29
1 1 1 3 4 2 2 1 3 1
- 2 - 21 - 23
2
1 2 8 7 9 9
1 1 2 3 2
1 - 6 3 7 3
- - - - - -
PUSKESMAS NGALUPOLO

Total : L+P
- - - - - -
- - - - - -
2 1 3 2 6 9 23 14 30 16 10 - - - - 10 10 16 35 6 7 22 21 64 97 266 379 330 476

1 1 2 12 26 12 5 271 361
2 2 2 6 10 10 16 35 6 7 22 21 55 76 216 285
1 1 14 31 15 32
- 1 10 12 10 13
1 6 2 9 3 15
1 1 4 7 17 2 4 4 5 7 13 24 42 31 55
- - - - - -
LUAR Wilayah
Total Baru Lama
L P L P
587
70
806 - - - -
-
4
21
66
47
43
57
291
74
57
76
61
LUAR Wilayah
Total Baru Lama
L P L P
806 - - - -
772
34
806 - - - -
806
-
-
806 - - - -
742
64
806 - - - -
609
53
93
23
18
10
-
LUAR Wilayah
Total Baru Lama
L P L P
-
-
806 - - - -
632
47
23
18
86
-
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI SURVEILANS KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nangnes Kel.Onel Manulon Wolotopo WOLTIM Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku
No. ELEMEN DATA a ako do
I Total Kematian : 1 2 - - 7 4 - - 2 - 1 1 - - 1 2 - - - - - - 2 - - -
Bulan ini : 3 1 1
Kumulatf s.d. bulan ini : 1 2 - - 7 4 - - 2 - 1 1 - - 1 2 - - - - - - 2 - - -
Kumulatf s.d. bulan lalu 1 2 4 3 2 1 1 1 2 1
II Kematian Menurut Kel : - - - - 3 1 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - -
0 - 28 hr
29 hr - < 1 tahun
1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun 1 1
> 70 tahun 2 1
Kematan Bumil (Kel. umur &

Sebab kematan ada pada
III rekapitulasi ibu hamil)
Kematan Ibu Bersalin(Kel.

umur & Sebab kematan ada
pada rekapitulasi bulin & nifas) :
Kematan Ibu Nifas (Kel. umur &

Sebab kematan ada pada
rekapitulasi ibu hamil) :
b. Sebab Kematian (Umum) : - - - - 3 1 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - -
Malaria
Diare
TB. Paru
Nangnes Kel.Onel Manulon Wolotopo WOLTIM Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku
No. ELEMEN DATA a ako do
DBD
Sakit akut/mendadak 1 1
Sakit lama/kronis 3
Kecelakaan
Asma
Stroke
Lumpuh
Kanker Hat
Hipertensi
Hepatts
Ca Usus
Kanker Mamae
Tumor
Ca Kolon
Suspek Hidrosefalus
Dll sebutkan
VI Autopsi Verbal (AV ) : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dilakukan AV
2 Tidak dilakukan AV
VII Asal Pasien : - - - - 3 1 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - -
Laporan Kepolisian/TNI
Masyarakat 3 1 1
Lain-lain (sebutkan)
LAPORAN BULANAN
NS KEMATIAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Total luar
Wilalyah
L P L P
28 18 - -
4 1
14 9 - -
10 8
4 1 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 1
3 -
- -
- -
- -
4 1 - -
- -
- -
- -
luar
Total Wilalyah
L P L P
- -
1 1
3 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
4 1 - -
- -
4 1
- -
LAPORAN BULA
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKES
KABUPATEN ENDE BULAN JAN
Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo Reka

No Elemen Data B L B L B L B L B L B L B
I Total Kunjungan Poli Gigi : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini
2 Kumulatf s.d. Bulan lalu
II Kelompok Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 5 tahun
2 5 9 tahun
3 10 14 tahun
4 15 19 tahun
5 20 44 tahun
6 45 54 tahun
7 55 59 tahun
8 60 69 tahun
9 > 70 tahun
III Kelompok Sasaran : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 Bumil
2 Balita
3 Anak SD/MI
4 Lain-lain
IV Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Diagnosa : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Karies
2 Penyakit Pulpa & jaringan Perapikal
3 Gingivits & Jaringan Periodental
4 Gangguan Gigi dan Jaringan Lainnya
5 Penyakit Rongga Mulut,Kelenjar,Ludah,Rahang
6 Lain - lain
VI Tindakan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
701 Konsultasi Dokter Gigi
702 Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas
703 Tumpatan sementara
704 Tumpatan gigi sulung
705 Tumpatan tetap
706 Pembersihan karang gigi
707 Insisi abses
708 Pencabutan gigi sulung
709 Pencabutan gigi permanen
710 Pengobatan pulpa
711 Pengobatan Periodental
712 Operculektomy
713 Lain-lain
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN BULANAN
ASI POLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2015
Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku Total TOATAL

L B L B L B L B L B L B L B L
L P L+P
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - --
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
REKAPITULASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN APRIL TAHUN 2015
Jumlah/Pemakaian
No Elemen Data Satuan Obat
I Total Resep Ke Apotik : 870
1 Bulan ini 870
2 Kumulatf s.d. bulan ini
II Sumber/Asal Resep : 870
1 Poli umum 685
2 Poli gigi 68
3 KIA 77
4 KB 22
5 Rawat inap 7
6 Unit gawat darurat 11
7 Lain-lain
III Pemberi Resep : 872
1 Dokter 55
2 Perawat 556
3 Bidan 239
4 Perawat gigi 22
IV Jenis Obat dan Jumlah: 0

1 Alopurinol tab 100 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
2 Aminofilin tab 200 mg
100 tablet / botol
3 Aminofilina injeksi 24 mg/ml - 10 ml

30 ampul / kotak
4 Amitriptlin HCl tablet salut 25 mg 100 tablet/strip/blister ,

kotak
5 Amoksisilin kapsul 250 mg 120 kapsul/strip/blister,
kotak
6 Amoksisilin kaplet 500 mg 100 kaplet/botol/strip,
kotak
7 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5ml
Botol 60 ml
8 Metampiron tablet 500 mg

1000 tablet / botol
Metampiron injeksi 250 mg 30 ampul/kotak

9
10 Antasida DOEN tab,kombinasi: Mg-Hidroksida
200mg+Al. Hidroksida. 200 mg 1000 tablet / botol
11 Ant Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500

IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g 25 tube @ 5 g / kotak
12 Ant Hemoroid DOEN Kombinasi

10 supp / kotak
13 Antfungi DOEN Kombinasi:Asam Benzoat 6% + Asam

24 pot @ 30 g / kotak
Salisilat 3%
Jumlah/Pemakaian
14 Antmigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg
100 tablet / botol
15 Antparkinson DOEN tablet kombinasi: Karbidopa 25

100 tablet/strip/blister ,
mg + Levodopa 250 mg kotak
16 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen

10 vial @20 ml / kotak
17 Asam Askorbat (Vit C) tablet 50 mg

1000 tablet / botol
18 Asetosal tablet 100 mg 100 tablet/strip/blister ,

kotak
19 Asetosal tablet 500 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
20 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg
500 tablet / botol
21 Atropin Sulfat tetes mata 0,5%

24 btl @ 5 ml / kotak
22 Atropin Sulfat injeksi 0,25 mg/ml - 1 ml

30 ampul / kotak
23 Betametason krim 0.1%

25 tube @ 5 g / kotak
24 Deksametason injeksi 5 mg/ml - 1 ml

100 ampul /kotak
25 Deksametason tablet 0,5 mg

1000 tablet / botol
26 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril

Botol 500 ml
27 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml

Botol 60 ml
28 Dekstrometorfan tablet 15 mg
1000 tablet / botol
29 Diazepam injeksi 5 mg/ml - 2 ml

30 ampul / kotak
30 Diazepam tablet 2 mg
1000 tablet / botol
31 Diazepam tablet 5 mg
250 tablet / botol
32 Difenhidramin HCl inj 10 mg/ml-1 ml

30 ampul / kotak
33 Digoksin tablet 0,25 mg

100 tablet / kotak
34 Efedrin HCl tablet 25 mg

1000 tablet / botol
35 Ekstrak Belladon tablet 10 mg

1000 tablet / botol
36 Epinefrina HCl/Bitartrat (Epinefrina/Adrenalina)inj

30 ampul /kotak
0,1%-1ml
37 Etakridin ( Rivanol ) larutan 0,1%
Botol 300 ml
38 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg

250 kapsul / botol
Jumlah/Pemakaian
39 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml
30 ampul / kotak
40 Fenobarbital tablet 30 mg
1000 tablet / botol
41 Fenoksimetl Penisilina tablet 250 mg

100 tablet / botol
42 Fenoksimetl Penisilina tablet 500 mg

100 tablet / botol
43 Fenol Gliserol tetes telinga 10%

44 Fitomenadion (Vit.K1) injeksi 10 mg/ml - 1 ml

30 ampul / kotak
45 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg

100 tablet / botol
46 Furosemid tablet 40 mg
250 tablet / botol
47 Gameksan krim 1 %
Botol 30 ml
48 Garam Oralit untuk 200 ml air

100 kantong / kotak
49 Gentan Violet larutan 1 %

Botol 10 ml
50 Glibenklamid tablet 5 mg
100 tablet / botol
51 Gliseril Guayakolat tablet 100 mg

1000 tablet / botol
52 Gliserin
Botol 100 ml
53 Glukosa larutan infus 5 % steril (Produk lokal)

Botol / plastik 500 ml


10 amp @ 25 ml, kotak
56 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg

100 tablet / botol
57 Haloperidol tablet 0,5 mg 100 tablet/strip/blister ,

kotak
58 Haloperidol tablet 1,5 mg 100 tablet/strip/blister ,
kotak
59 Hidroklorotazid (HCT) tablet 25 mg
1000 tablet / botol
60 Hidrokortson krim 2,5 %

24 tube @ 5 g / kotak
61 Ibuprofen tablet 200 mg

100 tablet / botol
62 Ibuprofen tablet 400 mg

100 tablet / botol
63 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg

100 tablet / kotak
64 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg

1000 tablet / botol
Jumlah/Pemakaian
65 Kaptopril 12,5 mg
Ktk 10x10 tablet
66 Kaptopril 25 mg
Ktk 10x10 tablet
67 Karbamazepin tablet 200 mg 100 tablet/strip/blister,

kotak
68 Ketamin injeksi 10 mg/ml
10 vial @ 20 ml, kotak
69 Klofazimin kapsul 100 mg micronize

100 kapsul / botol
70 Kloramfenikol kapsul 250 mg

250 kapsul / botol
71 Kloramfenikol tetes telinga 3 %

24 botol @ 5 ml / kotak
72 Klorfeniramin Maleat (CTM) tablet 4 mg

1000 tablet / botol
73 Klorpromazin HCl injeksi 5 mg/ml - 2 ml

30 ampul / kotak
74 Klorpromazin HCl injeksi 25 mg/ml - 1 ml

30 ampul / kotak
75 Klorpromazin HCl tablet salut 25 mg

1000 tablet / botol
76 Klorpromazin HCl tablet salut 100 mg

250 tablet / botol
77 Ant malaria DOENKombinasi Pirimetamin 25 mg +

Sulfadoxin 500 mg 100 tablet / botol
78 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200

botol 60 ml
mg
79 Kotrimoksazol tablet kombinasi: 480 mg
100 tablet / botol
80 Kotrimoksazol tablet pediatrik, 120 mg:

100 tablet / botol
81 Kuinin (Kina) tablet 200 mg 60 tablet/strip/blister,

kotak
82 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml
30 ampul / kotak
83 Lidokain komp. injeksi, Kombinasi: Lidokain HCl 2% +

30 ampul / kotak
Epinefrin 1:80.000 - 2 ml
84 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml
10 vial / kotak
85 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml

10 vial / kotak
86 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram 10 sase @ 30 gr /

kotak
87 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml
Botol 30 ml
88 Mebendazol tablet 100 mg 30 tablet/strip/blister,

kotak
89 Metlergometrin Maleat (Metlergometrin) Tab Salut 100 tablet/strip/blister,
0,125 mg kotak
Jumlah/Pemakaian
90 Metlergometrin Maleat inj 0,200 mg-1 ml
30 ampul / kotak
91 Metronidazol tablet 250 mg

100 tablet / botol
92 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg

1000 tablet / botol
93 Natrium Fluoresein tetes mata 2%

94 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % steril (Produk

lokal)
95 Natrium Tiosulfat injeksi 25% - 10 ml
10 ampul / kotak
96 Nistatn tablet salut 500.000 IU 100 tablet/strip/blister,

kotak
97 Nistatn tablet vaginal 100.000 IU/g 100 tablet/strip/blister,
kotak
98 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) cairan
Botol 100 ml
99 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 %

25 tube @ 3,5 g / kotak
100 Oksitetrasiklin HCl salep kulit 3 %

tube
101 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml 10 vial / kotak
102 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml 30 ampul / kotak
103 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol Plastik 60 ml
104 Parasetamol tablet 100 mg 100 tablet / botol
105 Parasetamol tablet 500 mg 1000 tablet / botol
106 Pilokarpin HCl / Nitrat tetes mata 2% 24 btl @ 5 ml / kotak
60 tablet/strip/blister,
107 Pirantel tablet 125 mg kotak
108 Piridoksin HCl (Vit.B6) tablet 10 mg 1000 tablet / botol
109 Povidon Iodida 10 % (300 ml/btl) Botol 30 ml
110 Povidon Iodida 10 % (30 ml/btl) Botol 300 ml
111 Prednison tablet 5 mg 1000 tablet / botol
112 Primakuin tablet 15 mg 1000 tablet / botol
113 Propiltourasil tablet 100 mg 100 tablet / botol
114 Propranolol HCl tablet 40 mg 100 tablet / botol
115 Reserpin tablet 0,10 mg 250 tablet / botol

Jumlah/Pemakaian
116 Reserpin tablet 0,25 mg 1000 tablet /botol
117 Ringer Laktat larutan infus steril (Produk lokal) Botol / plastik 500 ml
118 Salep 2-4, kombinasi :
119 Salisil Bedak 2 % 50 gram / kotak
120 Serum Ant Bisa Ular Polivalen injeksi 5 ml (ABU I) 10 vial / kotak
121 Serum Ant Bisa Ular Polivalen injeksi 50 ml (ABU II) 1 vial / kotak
122 Serum Ant Difteri Injeksi 20.000 IU/vial (A.D.S.) 10 vial / kotak
123 Serum Ant Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul (A.T.S.) 10 ampul / kotak
124 Serum Ant Tetanus Injeksi 20.000 IU/vial (A.T.S.)

10 vial / kotak
125 Sianokobalamin (Vit.B12) injeksi 500 mcg-ml

100 ampul / kotak
126 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 %

127 Tetrakain HCl tetes mata 0,5%

128 Tetrasiklin HCl kapsul 250 mg

1000 kapsul / botol
129 Tetrasiklin HCl kapsul 500 mg 100 kapsul/strip/blister,

kotak
130 Tiamin HCl (Vit.B1) injeksi 100 mg/ml-1 ml
30 ampul / kotak
131 Tiamin HCl / Mononitrat (Vit.B1) tablet 50 mg

1000 tablet / botol
132 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp

Ampul @ 10 ml
133 Triheksifenidil Hidroklorida tablet 2 mg 100 tablet/strip/blister ,

kotak
134 Vaksin Rabies Vero
1 kuur / set
135 Vitamin B Kompleks tablet

1000 tablet / botol
136 Vaksin BCG Ampul

137 Vaksin TT Vial
138 Vaksin DT Vial
139 Vaksin Campak 10 Dosis Vial
140 Vaksin Polio 10 Dosis Vial
141 Vaksin DTP-HB Vial
142 Vaksin Hepatts 0,5 ml ADS Vial
143 Polio 20 dosis Vial
144 Campak 20 dosis Vial
ASI APOTIK DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PATEN ENDE BULAN APRIL TAHUN 2015
Stok awal sisa stok
-
Stok awal sisa stok

Stok awal sisa stok

Stok awal sisa stok

Stok awal sisa stok

Stok awal sisa stok

LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo WOLOTOPO Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga
No Elemen Data timur
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Kunjungan Bayi/Balita ke Puskesmas
:
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 7 hr
8 - 28 hr
29 - <1 thn
1 - < 5 thn
II Kategori Penduduk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Keluarga miskin
2 Bukan keluarga miskin
III Pelayanan Bayi dan Balita
1 Vit.A Biru (6-11 bulan)
2 Vit A Merah (12-59 bulan)
3 MTBM (0 < 2 bln)
4 MTBS (2 bln - 5 thn)
IV Diagnosa Penyakit
Dilaporkan melalui lamp.ICD10 sesuai
kasus yg ada saja
V Kondisi Bayi
a Sehat
b Tidak Sehat
c Meninggal
VI Rujuk - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Puskesmas
Rumah sakit
Faskes lainnya
VI Penyebab Kematian : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Bayi : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- Pneumoni
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
- Diare
- Kelainan Saluran Pencernaan
- Tetanus Neonatorum
- Dll
b. Balita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- Pneumoni
- Diare
- Malaria
- Campak
- Dll
VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang :
a. Ya
b. Tidak
VIII Asal Pasien: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
LAPORAN BULANAN
ULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Ngaluroga Puutuga Kelikiku

P L P L P
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
LAPORAN BULANAN
ULASI BAYI BALITA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Ngaluroga Puutuga Kelikiku

P L P L P
- - - - -
- - - - -
REKAPITULASI MALARIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nangnesa Kel.Onelak Manulond Wolotopo WOLTIM Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga
No Elemen Data o o
I Total Penderita Malaria : 23 9 16 17 4 25 14 - 1 3 13 6 - - 1 2 2 1 3 3 - - 3
1 Bulan ini 3 2
2 Kumulatf s.d. bulan lalu 20 9 16 17 4 23 14 1 3 13 6 1 2 2 1 3 3 3
II Asal Pasien : 3 - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri 3 2
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Ibu Hamil : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Disekrening
2 Positp
V Diagnosa : 4 - - - - 3 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Malaria Klinis 3 2
2 Mikroskopis 1
3 RDT/Dips 1
VI Penderita Positip : 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 0-7 hari - -
2 8-28 hari
3 29 - < 1 tahun
4 1 4 tahun
5 5 9 tahun
6 10 14 tahun
7 15 19 tahun
8 20 44 tahun
9 45 54 tahun 1
10 55 59 tahun
11 60 69 tahun
12 > 70 tahun
VII Jenis Plasmodium 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Plasmodium falcifarum
2 Plasmodium vivax 1
3 Plasmodium Malariae
4 Plasmodium ovale
5 Plasmodium mix -
VIII Keadaan Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Komplikasi
2 Non komplikasi
VIII Pengobatan : 3 - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 ACT 1
2 Non ACT
3 Klinis 2 2
IX Keadaan Pasien : 3 - - - - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh 3 2
2 Dirujuk
3 Meninggal
X Bumil Diberi Kelambu: - - - - - 14 - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Diberi kelambu 2
2 Kumulatf Diberi kelambu 12
3 MOPI
Mengetahui
Puutuga Kelikiku Total luar wilayah
P L P L P L+P L P
3 - - 80 69 149 - -
3 2 5
3 77 67 144
- - - 3 2 5 - -
3 2 5
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - 4 3 7 - -
3 2 5
- 1 1
1 - 1
- - - 1 - 1 - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
1 - 1
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - 1 - 1 - -
- - -
1 - 1
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - 3 2 5 - -
1 - 1
- - -
2 2 4
- - - 3 2 5 - -
3 2 5
- - -
- - -
- - - - 14 14 - -
- 2 2
- 12 12
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
WOLOTOPO Ngalupolo
Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Penderita Diare : 2 7 2 1 8 25 - 2 2 1 10 - 2 4 3 - - - - - - 6 -
1 Bulan ini 1 2 - - - 5 - - - 1 - 1 - - - - - - - - - - 1 -
< 1 tahun 1 - - - - -
1 4 tahun 1 - - 1 - -
> 5 tahun 1 - 1 1 1 1 1
2 Kumulatf s.d. Bulan lalu 1 5 2 1 8 20 2 2 1 1 9 2 4 3 5
II Asal Pasien : 1 2 - - 1 2 - - - 1 - 1 - - - - - - - - - - 1 -
1 Datang sendiri 1 2 1 2 1 1 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jenis Diare : 1 2 - - 1 2 - - - 1 - 1 - - - - - - - - - - 1 -
1 Diare akut 1 2 1 2 1 1 1
2 Diare persisten
3 Diare berdarah/lendir
IV Status Dehidrasi : 1 2 - - 1 2 - - - 1 - 1 - - - - - - - - - - 1 -
1 Tanpa dehidrasi 1 2 1 2 1 1 1
2 Dehidrasi ringan/sedang
3 Dehidrasi berat
V Pengobatan : 2 4 - 4 2 4 - - - 2 - 2 - - - - - - - - - - 2 -
1 Antbiotka 1 2 2 1 2 1 1 1
2 Ant diare
3 Oralit 1 2 2 1 2 1 1 1
4 Infus
5 Zink
VI Pemeriksaan Laboratorium : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Kolera positf
VII Kondisi Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

a. Rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
b. Penderita Meninggal - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 < 1 tahun
2 1 4 tahun
3 > 5 tahun
LEMBARAN /ELEMEN DATA TAMBAHAN
Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo WOLOTOPO Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Kelompok umur penderita daire 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun 1
III Pengobatan Diare : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ant diare : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Spasmolitk
2. Adsorben
3. Adstringensia
IV Penderita Meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
Catatan :
Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
I DIARE DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Kelikiku Total
L P L P L+P
- 5 26 54 80
- 3 3 9 12
1 - 2 2
- 2 2
2 3 5 8
2 23 45 68
- - -
- 3 3 9 12
3 3 9 12
- - -
- - -
- 3 3 9 12
3 3 9 12
- - -
- - -
- 3 3 9 12
3 3 9 12
- - -
- - -
- 6 6 22 28
3 3 11 14
- - -
3 3 11 14
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - - - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
Kelikiku Total
L P L P L+P
0 0 #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF!
No Elemen Data Jumlah
L
Baru Lama
I Total Kunjungan Laboratorium : 0 0
1 Bulan ini
II Peminta Tes Laboratorium : 0 0
1 Poli umum
2 KIA
3 Rawat inap
4 Unit gawat darurat
5 Lain-lain (sebutkan)
III Jumlah Pemeriksaan Laboratorium : 0 0
801 Golongan darah
802 Hb
803 Leukosit
804 Eritrosit
805 Thrombosit
806 Laju Endap Darah (LED)
807 Hitung jenis Leukosit
808 Waktu perdarahan dan waktu pembekuan
809 Gula darah sewaktu
810 Gula darah puasa
811 Gula darah 2 jam PP
812 Urid Acid
813 SGOT
814 SGPT
815 HBSAg
816 Malaria
Malaria Plasmodium Falciparum
Malaria Plasmodium Vivax
Malaria Plasmodium Ovale
Malaria Plasmodium Negatif
Malaria Plasmodium Mix
817 Widal
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ISPA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo WOLOTOPO Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga
I Penderita ISPA/Pneumonia : 88 125 28 38 247 307 49 71 103 117 198 173 43 49 43 15 20 40 36 46 53 50 92
1 Bulan ini 14 27 28 38 3 6 13 12 30 20 5 4 4 18 15 15 28
2 Kumulatf s.d. bulan lalu 74 98 28 38 219 269 46 65 90 105 168 153 43 49 38 11 16 22 21 31 53 50 64
II Asal Pasien : 14 27 - - 28 38 3 6 13 12 30 20 - - 5 4 4 18 15 15 - - 28
1 Datang sendiri 14 27 28 38 3 6 13 12 30 20 5 4 4 18 15 15 28
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Klasifikasi Penyakit : 2 3 - - 14 13 - 1 1 3 5 3 - - 3 - 2 1 4 1 - - 3
1 Pneumonia Berat - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
5 thn
2 Pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
<1 thn
1 - 4 thn
3 Bukan Pneumonia 2 3 - - 14 13 - 1 1 3 5 3 - - 3 - 2 1 4 1 - - 3
<1 thn 8 1 2 - 1 1 1 4 1 1
1 - 4 thn 2 3 6 12 1 1 3 3 3 2 1 2
IV Pengobatan : 7 12 - - 13 24 - 4 7 8 13 14 - - 3 3 3 11 8 8 - - 18
1 Diberi antbiotka 7 12 13 24 4 7 8 13 14 3 3 3 11 8 8 18
V Rujuk : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Puskesmas
2. RS
3. Faskes Lain
VI Kondisi Penderita : 14 27 - - 28 38 3 6 13 12 30 20 - - 5 4 4 18 15 15 - - 28
1 Sembuh 14 27 28 38 3 6 13 12 30 20 5 4 4 18 15 15 28
2 Meninggal
Cat : Kolom jumlah Puskesmas bisa ditambahkan atau dikurangi sesuai kondisi di Kab.
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
RAN BULANAN
PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
MAS NGALUPOLO
Puutuga Kelikiku Total luar wilayah

P L P L P L+P L P
105 79 63 435 501 936 - -
22 28 19 153 166 319
83 51 44 282 335 617
22 28 19 168 181 349 - -
22 28 19 168 181 349
- - -
- - -
4 5 4 39 33 72 - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
4 5 4 39 33 72 - -
1 1 1 18 5 23
3 4 3 21 28 49
10 12 12 84 106 190 - -
10 12 12 84 106 190
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
22 28 19 153 166 319 - -
22 28 19 153 166 319
- - -
Yang melapor
Pengelola SIK Kabupaten
REKAPITULASI KEGIATAN PERKESMAS DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nangnesa Kel.Onelak Manulond Wolotopo WOLOTOP Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku Total
No. ELEMEN DATA o o O timur
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
A. Pembinaan Individu 51 83 0 0 46 129 10 30 25 42 55 80 0 0 3 5 11 29 30 40 0 0 26 45 28 28 285 511
1 Jumlah Pasien Rawat Jalan yang 51 83 46 129 10 30 25 42 54 79 3 5 11 29 30 40 26 45 28 28 284 510
diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah Pasien Rawat Inap yang diberikan 1 1 1 1
asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga 21 35 0 0 5 78 2 22 4 9 13 14 1 1 5 2 5 4 1 1 3 3 7 14 7 13 74 196
1 Jumlah Keluarga Binaan dengan Kasus : 7 18 0 0 1 14 0 4 2 4 4 6 0 0 1 0 1 0 1 1 1 1 3 4 2 5 23 57
Kasus Maternal Rist/Rawan Kesehatan 5 2 0 7
Kasus Bayi Rist/Rawan Kesehatan : 0 0

Kasus Balita Rist/Rawan Kesehatan 2 3 1 1 4 3
Kasus Penyakit Menular : 2 0 2
Kasus usia lanjut Rist/Rawan Kesehatan 3 5 2 1 4 7
Kasus Penyakit Tidak Menular 2 5 1 8 0 4 2 4 3 6 1 1 1 1 1 1 1 4 2 5 15 38

Pant/Kel. Khusus yang dibina 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0
3 Jumlah Kasus dalam Keluarga Binaan per 14 17 0 0 4 64 2 18 2 5 9 8 1 1 4 2 4 4 0 0 2 2 4 10 5 8 51 139

kode sasaran
A Jumlah Kasus Maternal Rist/Rawan 0 2 0 0 0 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 54
Kesehatan:
- Bumil 2 26 1 0 29
- Melahirkan 12 1 0 13
- Nifas 12 0 12
B Jumlah Kasus Bayi Rist/Rawan 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Kesehatan :
- Pneumonia Berat 0 0
- BBLR 1 0 1
- Tetanus Neonatorum 0 0
- Dll (sebutkan) 0 0
C Kasus Balita Rist/Rawan Kesehatan : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 0
- Jumlah Kasus Masalah Gizi 1 1 2 0
D Jumlah Kasus Penyakit Menular : 8 8 4 11 2 14 0 1 3 4 1 1 3 1 2 2 0 0 1 1 3 4 2 3 29 50
- TB Paru 2 0 2
- Kusta 2 2 4 0
- Dll (sebutkan) 0 0
E Jumlah kasus usia lanjut Rist/Rawan 3 2 0 2 3 4
Kesehatan
F Jumlah kasus Balita Rist/Rawan 0 0
Kesehatan
G Jumlah Kasus Penyakit Tidak Menular 3 5 0 4 2 4 5 4 1 1 2 2 1 1 1 4 2 5 17 30
H Jumlah Kasus Sasaran di Luar Kode A s/d 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

G:
H.1. Kasus ............................... 0 0
H.2. Kasus .............................. 0 0
H.3. Kasus ................................ 0 0
C. Pembinaan Kelompok 0 0 0 0 1 36 17 18 6 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 69
1 Jumlah Kelompok Binaan 0 0
2 Jumlah kunjungan Ke Keluarga Binaan 0 0
3 Jumlah Kelompok Binaan dengan spesifik 0 0 0 0 1 36 17 18 6 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 24 69

kasus sbb :
3.1. Jumlah kelompok Balita 0 0
3.2. Jumlah Kelompok anak sekolah 0 0
3.3. Jumlah kelompok Maternitas 0 26 0 26
3.4. Jumlah Kelompok Calon Jemaah haji 0 0
3.5. Jumlah Kelompok Usia lanjut 8 7 5 9 13 16

3.6. Jumlah Kelompok dengan kasus 1 8 8 9 0 5 9 22
penyakit menular
3.7. Jumlah Kelompok dengan kasus 2 1 2 1 1 2 5
penyakit tdak menular
3.8. Jumlah kelompok binaan 0 0
D. Penemuan Kasus dan Rujukan 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
1 Jumlah kasus Baru yang ditemukan 0 2 0 2
(deteksi dini)
2 Jumlah Kasus Yang dirujuk 0 2 0 2
II TINGKAT KEMANDIRIAN 0
0 0
0
1 Jumlah Tingkat Kemandirian Keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sebelum dibina
KM I 0 0
KM II 0 0
KM III 0 0
KM IV 0 0
2 Jumlah Tingkat Kemandirian Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah dibina
KM I 0 0
KM II 0 0
KM III 0 0
KM IV 0 0
Mengetahui,
otal l.WILAYAH
L+P L P
796 0 0
794
270 0 0
80 0 0
0
7
2
11
53
0
0
190 0 0
54 0 0
29
13
12
otal l.WILAYAH
L+P L P
1 0 0
0
1
0
0
2 0 0
2
79 0 0
2
4
0
7
47
0 0 0
0
0
0
93 0 0
0
0
93 0 0
0
0
otal l.WILAYAH
L+P L P
26
0
29
31
0
4 0 0
2
2
0
0
0 0 0
0
0
0
0
0 0 0
0
0
0
0
otal l.WILAYAH
L+P L P
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo Reka
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Kunjungan Usila : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
ll Jumlah Lansia Yang Hadir : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 45-59 Tahun
2 60-69 Tahun
3 > 70 Tahun
lll Kemandirian Sehari-hari : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 A
2 B
3 C
IV Usila dengan Kelainan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 IMT > 25
2 Anemia
3 Tekanan darah tnggi
4 Tekanan darah rendah
5 Kencing manis
6 Gagal ginjal
7 Gangguan mental
8 Penyakit lainnya
VI Usila Sehat
V Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Obat
2 Rujuk
3 Konseling
4 Penyuluhan
VI Jumlah Kelompok/Posyandu:
Mengetahui Yang melapor

Kasubag Pelaporan Pengelola SIK Kabupaten
RAN BULANAN
LA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
MAS NGALUPOLO
Reka Kakasewa
P L P
Baru Lama Baru Lama Baru
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
REKAPITU
Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo

L P L P L P L P L P L
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita Filariasis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
II Kelompok Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
> 2 tahun - 5 tahun
6 - 15 tahun
15 - 45 thn
> 45 tahun
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diethyl carbamazine citrate
2 Albendazole
3 Paracetamol
IV Alasan Ditunda : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Anak < 2 thn
2 Ibu hamil
3 Balita gizi buruk
4 Sedang sakit berat
5 Kronis Filariasis
6 Lain-lain
V Kasus Kronis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Limfodema
2 Lymph scrotum
3 Kiluria
4 Hidrokel
VI Penanganan Kasus Kronis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Operasi
2 Obat
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 RS
2 Puskesmas
3 Faskes lainnya
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI FILARIASIS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku

P L P L P L P L P L P L P L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelikiku Total Total luar wilayah
P L P L P
L P (Baru+L (Baru+L
ama) ama) L + P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
#REF!
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI CAMPAK DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Penderita Campak : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Umur : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 < 1 th
2 1 - 4 th
3 5 - 9 th
4 10-14 th
5 15-19 th
6 > 20 th
IV Vaksinasi Sebelumnya : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Pernah
2 Tidak tahu/tdak pernah
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Darah
Darah positf Rubella
2 Urin
Urin positf Rubella
VI Pemberian Vit A : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Ya
2 Tidak
VII Kondisi Akhir Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Sembuh
2. Mat
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
VIII KLASIFIKASI FINAL - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Lab. Positp (Rubella)
2 Epidemiologi
3 Klinis
I Kelompok Umur
0-7 hari
8-28 hari
29 - < 1 tahun
> 1 - 4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
Catatan :
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
Puutuga Kelikiku Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo WOLOTOPO timur Ngalupolo Reka Kakasewa
L P L P L P L+P L P
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
WOLOTOPO Ngalupolo
Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutug
NO ELEMEN DATA timur
I Total Penderita Antraks : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Klasifikasi Antraks : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 AK = Anthraks kulit
2 AI = Anthraks intestnal
3 AK dan AI
4 Antraks Pernapasan
5 Antraks Lain
IV Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diambil
2 Hasil positf
3 Tidak diambil
V Tindakan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diobat
2 Tidak diobat
VI Kondisi Terakhir : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Meninggal
2 Sembuh
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN BULANAN
APITULASI ANTRAKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Puutuga Kelikiku Total
P L P L P L+P
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-- -- -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - - - - -
- - -
- - -
- - -
Yang melapor
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
No. ELEMEN DATA timur
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total Penderita AFP : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Umur - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 0 - 15 tahun
2 > 15 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Status Imunisasi Polio : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Lengkap
2 Tidak lengkap
3 Belum imunisasi
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Spesimen I positf
2 Spesimen II positf
3 Spesimen follow up 60 hr
VI Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
LAPORAN BULANAN
EKAPITULASI AFP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Puutuga Kelikiku Total Total :

L P L P L P L+P
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - -
- - -
- - -
- - -
REKAPITULASI LEPRA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngal
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Penderita Lepra : - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - -

Bulan ini 1 1 1
Kumulatf sampai bulan ini 1 1
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri 1 1 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader
III Jumlah Penderita : - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - -
1. PB (Pausibasiler ) - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - -
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn 1 1 1
2. MB (Multbailer) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Umur 0 - 14 thn
b. Umur > 15 thn
V Tingkat Cacat : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Tingkat Cacat 0
2 Tingkat Cacat 1
3 Tingkat Cacat 2
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - -
1 MB dapat MDT 1 1 1
2 MB Dapat MDT lengkap
3 PB dapat MDT
VII Berhenti Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 RFT - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. PB
2. MB
2 Default
3 Lain-lain
LANAN JUNI 2015
AS NGALUPOLO
Ngaluroga Puutuga Kelikiku Total Total

Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama L P
L+P
P L P L P L P L P L P L P L P (B + L) (B + L)
- - - - - - - - - - - - - 3 - 3 - 3
- - 3 - 3 - 3
- - 2 - 2 - 2
- - - - - - - - - - - - - 3 - 3 - 3
- - 3 - 3 - 3
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - 3 - 3 - 3
- - - - - - - - - - - - - 3 - 3 - 3
- - - - - - -
- - 3 - 3 - 3
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - 3 - 3 - 3
- - 3 - 3 - 3
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ng
No Elemen Data Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru
I Total kunjungan/yang diperiksa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Total Penderita yang ditemukan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Menular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
2. Tidak Menular - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Umur < 10 tahun
Umur > 10 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Pemeriksaan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Mikroscopik (positf)
2 Serologi VDRL/RPR (positf)
3 Serologi TPHA (positf)
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penisilin
2 Bukan penisilin
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dirujuk
2 Tidak dirujuk
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI FRAMBUSIA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga

Baru Lama Baru lama Baru lama Baru lama Baru lama Baru lama Baru lama
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelikiku Total Total Luar Wilayah
Baru lama Baru lama L P Baru lama
L P L P L P L P (Baru+Lama) (Baru+Lama) L + P L P L P
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI DBD DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Kota Ende Kota Ratu Onekore Rukun Lima Rewarangga Riaraja Ndetundora Nangapanda Ahmad yani Saga Detusoko Ngalupolo
No Elemen Data
I Total Penderita DBD : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Penderita baru bulan ini
II Kelompok Umur Penderita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Umur < 1 tahun
2 Umur 1 - 4 tahun
3 Umur 5 - 15 tahun
4 Umur > 15 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman kader
IV Penanganan Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diobat
2 Dirujuk
V Kondisi Terakhir : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh
2 Meninggal
Mengetahui
RAN BULANAN
MAS NGALUPOLO
Ngalupolo Kelimutu Total Luar wilayah

P L P L P L+P L P
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI HIV DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
WOLOTOPO Ngalupolo
I Total Penderita HIV/AIDS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman LSM
III Diagnosa/Penderita HIV/AIDS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 HIV - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
50 thn
2 AIDS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 - 5 thn
6 - 9 thn
10 - 14 thn
15 - 19 thn
20 - 24 thn
25 - 49 thn
WOLOTOPO Ngalupolo
50 thn
IV Faktor Risiko : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Homoseksual
2 Pengguna narkoba suntk
3 Biseksual
4 Seks mult- partner
5 Seks Mult
Partner/Heteroseksual
V Kondisi Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dalam pengobatan
2 Terminally ill
VI Pengobatan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 ART (Bukan Kumulatf)
2 IO (Infeksi Opportunity)
VII Kelompok Risti : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 WPS (Wanita Pekerja Seks)
2 PPS (Pria Pelanggan Seks)
3 Waria
4
LSL (Laki-laki Seks dengan laki-
laki)
5 WBP (Warga Binaan Lapas)
6 IDU (Pengguna Narkoba )
7 Pasangan Rist
VIII Mengikuti VCT - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Mengikut VCT & Menerima
2. Hasil Post.
IX Kondisi Penderita : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Sembuh
WOLOTOPO Ngalupolo
Meninggal
XI Dirujuk ke : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1. RS
2. Puskesmas
3. Faskes lainnya
Mengetahui,
PORAN BULANAN
DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
ESMAS NGALUPOLO
Puutuga Kelikiku Total luar Wilayah
P L P L P L+P L P
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
P L P L P L+P L P
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
#REF! - -
#REF! #REF!
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - - - - - - -
- - -
P L P L P L+P L P
- - -
- - - - - - - -
- - -
- - -
- - -
REKA
Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo

L P L P L P L P L P L
No Elemen Data
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Penderita IMS : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini
2 Kumulatf s.d. bulan Lalu
II Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Jenis Kasus : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
IV Diagnosa : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Klinis
2 Laboratorium
V Kategori Klinis : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Duh tubuh vagina
2 Erosi Parto
3 Condiloma acuminata
4 Duh tubuh urethra
5 Ulkus vagina
VI Pemeriksaan Laboratorium : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 STO
2 GO
3 Clue cell
4 Candida
5 Tricho
6 Syphilis
7 PMN > 30/LP
VII Pelayanan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Dapat kondom
2 Rujuk
3 Konseling
4 Kasi Kondom
Mengetahui,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku

P L P L P L P L P L P L P L
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Kelikiku Total Total luar Wilayah
P L P L P L P
(Baru+ (Baru+
L+P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Lama) Lama) Baru Lama Baru Lama
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI RABIES DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo WOLOTOPO Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku
I Total Penderita Rabies : - 1 - - 1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2 - -
1 Bulan ini
2 Kumulatf s.d. Bulan lalu 1 1 2
II Kelompok Umur - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 tahun
5 - 9 tahun
10 - 14 tahun
15 - 19 tahun
20 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 59 tahun
60 - 69 tahun
> 70 tahun
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Jenis Hewan Penggigit : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Anjing
2 Kera
3 Kucing
4 Lainnya
IV Suntikan Vaksin: - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 HO (hari digigit)
2 H7 (hari setelah digigit)
3 H21 (hari setelah digigit)
V Kondisi Terakhir : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh
2 Meninggal
Mengetahui
NAN
AS DAN JEJARINGNYA
UPOLO
Total luar Wilayah

L P L+P L P
1 3 4 - -
- - -
1 3 4
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
- - -
- - - - -
- - -
- - -
REKAPITULASI PTM DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
KUNJUNGAN MENURUT GOLONGAN UMUR (TAHUN)

NO NAMA PENYAKIT 0 - 7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69
1 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 8 1 6 3
Jumlah kunjungan 1 2 1 8 1 6 3
Meninggal
2 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
3 Diabetes Melitus (Kencing 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Manis)
Jumlah kunjungan
Meninggal
4 Obesitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
5 Penyakit Tiroid 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
6 Stroke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
7 Asma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 1 1 0 0 1
Jumlah kunjungan 1 3 1 1 1
Meninggal
8 PPOK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
9 Osteoporosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
10 Penyakit Ginjal Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
11 Tumor Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
12 Retnoblastoma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
13 Leukemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
14 Lesi Pra Kanker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
15 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lintas
Jumlah kunjungan
Meninggal
16 Cedera Akibat Kekerasan dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah Tangga
Jumlah kunjungan
Meninggal
17 Cedera Akibat Lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah kunjungan
Meninggal
Jumlah
Cat : Sumber Data dapat digunakan dari Register Poli Umum pada Pusk. Rawat Inap dan Non Rawat Inap
Mengetahui,
Total
60 - 69 70+
P L P L P L+P
14 4 4 10 34 44
14 4 4 10 34 44
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1 4 6 10
1 1 1 4 6 10
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Total
60 - 69 70+
P L P L P L+P
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0
Total
60 - 69 70+
P L P L P L+P
0 0 0
Yang Melapor,
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI AVIAN INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Nangnesa Kel.Onelak Manulond Wolotopo WOLOTOP Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku Tota
No Elemen Data o o O timur
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Total Penderita Avian Influenza : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1 Bulan ini -
2 Kumulatf s.d. Bulanlalu -
II Kelompok Umur Penderita - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 tahun -
5 - 9 tahun -
10 - 14 tahun -
15 - 19 tahun -
20 - 44 tahun -
45 - 54 tahun -
55 - 59 tahun -
60 - 69 tahun -
> 70 tahun -
III Asal Pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Datang Sendiri -
2 Rujukan -
3 Kiriman Kader -
IV Klasifikasi : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Suspek -
2 Probable -
3 Konfirmasi -
V Pengambilan Spesimen : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Diambil -
2 Hasil positf -
VI Kondisi Terakhir pasien : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Sembuh -
2 Meninggal -
VII Rujukan : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 Puskesmas -
2 Rumah sakit -
3 Faskes lainnya -

Kota Ende Kota Ratu Onekore Rukun Rewarang Riaraja Ndetundo Nangapan Ahmad Saga Detusoko Ngalupolo Kelimutu Tota
Lima ga ra da yani
No Elemen Data
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
I Kelompok Umur Penderita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0-7 hari -
8-28 hari -
29 - < 1 tahun -
> 1 - 4 tahun -
5 - 9 tahun -
10 - 14 tahun -
15 - 19 tahun -
20 - 44 tahun -
45 - 54 tahun -
55 - 59 tahun -
60 - 69 tahun -
> 70 tahun -
II Kelompok Umur yang meninggal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0-7 hari -
8-28 hari -
29 - < 1 tahun -
> 1 - 4 tahun -
5 - 9 tahun -
10 - 14 tahun -
15 - 19 tahun -
20 - 44 tahun -
45 - 54 tahun -
55 - 59 tahun -
60 - 69 tahun -
> 70 tahun -
Catatan :
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
AN INFLUENZA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
Total luar
wilayah
P P+L L P
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- - - -
- -
- -
- -
Total Kelimutu
P P+L L P
0 0 0 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0 0 0 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
REKAPITULASI STP DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO
No Elemen Data 0-7 hr 8 - 28 hr < 1 thn 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
I Total STP: 0 0 0 0 14 8 17 20 20 20 10 11 12 3 27 46 32 30 6 12
1 Kolera
2 Diare 2 2 2 1 1 1 1
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 TBC Paru BTA 1
6 Tersangka TBC Paru 1
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatts Klinis
14 Malaria Klinis 1 2
15 Malaria Vivax 1
16 Malaria Falcifarum
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah
Dengue
19 Deman Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 ISPA 14 6 17 17 18 19 9 11 11 3 24 46 31 29 5 12
Mengetahui,
60 - 69 70+ Total
L P L P L P L+P
9 19 15 8 162 177 339
0 0 0
2 5 7 12
0 0 0
0 0 0
0 1 1
1 0 1
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 2 2 4
1 1 1 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
9 15 15 8 153 166 319
Yang Melapor,
MISI 2 : MENINGKATKAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG TERJANGKAU DA
TUJUAN : 4 Tujuan
SASARAN : 15 Sasaran
INDIKATOR : 52 Indikator Kinerja
KEADAAN : PUSKESMAS NGALUPOLO
MISI TUJUAN SASARAN INDIKATOR SASARAN
2. 1. Meningkatkan Akses 1. Terpenuhinya Sarana

Meningkatkan Pelayanan Kesehatan dan Prasarana 1.
Kualitas yang Berkualitas Pelayanan Kesehatan
Pelayanan yang Berkualitas 2.
Kesehatan yang sesuai Kebutuhan
Merata dan
Terjangkau bagi 3.
Seluruh
Masyarakat 2. Terpenuhinya
Kesejahteraan dan
Sarana Prasarana
Pendukung bagi
Tenaga Kesehatan 1.
Berdasarkan
Karakteristik Wilayah
3. Terpenuhinya Tenaga
Kesehatan yang 1.
Merata dan
Berkualitas 2.
3.
2. Meningkatnya 1. Penurunan Angka

Derajat dan Kualitas Kematian Ibu, Bayi 1.
Kesehatan dan Balita
Masyarakat
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
10.
11.
12.
2. Meningkatnya Status
Gizi Masyarakat 1.
2.
3. Penurunan Angka
Kesakitan Masyarakat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
4. Meningkatnya
Pelayanan Kesehatan
Masyarakat Miskin
1.
2.
3.
5. Meningkatnya Kualitas
Kesehatan Lingkungan
dan Perilaku Hidup 1.
Sehat
2.
3.
3. Membangun 1. Meningkatnya 1.
Kemitraan dalam Kerjasama dengan
Pelayanan Kesehatan Lembaga Kesehatan
Swasta
2. Meningkatnya
Partisipasi Masyarakat 1.
dalam Bidang
Kesehatan 2.
ANAN KESEHATAN YANG TERJANGKAU DAN MERATA BAGI SELURUH MASYARAKAT
INDIKATOR SASARAN FORMULA INDIKATOR TARGET 2015
Rasio Puskesmas per satuan Jumlah Puskesmas

x 1.000 0.09
Penduduk Jumlah Penduduk
Rasio Pustu per satuan Jumlah Puskesmas Pembantu
x 1.000 0.193
Rasio Poskesdes per satuan Jumlah Poskesdes
x 1.000 0.241
Jumlah Rumah Medis dan Paramedis

Penyediaan Rumah Medis dan yg tersedia di setiap Puskesmas, Pustu
Paramedis di Puskesmas, Pustu & Poskesdes di wil. terpencil &
pedalaman x 100% 63.27%
dan Poskesdes pada Wilayah
Terpencil dan Pedalaman Jumlah Puskesmas, Pustu dan
Poskesdes di wilayah terpencil dan
pedalaman
Rasio Dokter per satuan Jumlah Dokter

x 1.000 0.156
Rasio Bidan per satuan Jumlah Bidan
x 1.000 1.15
Rasio Perawat per satuan Jumlah Perawat
x 1.000 1.42
Menurunnya Kasus Kematan Ibu Jumlah Kasus Kematian Ibu Melahirkan 6
Jumlah Komplikasi Kebidanan yang

Mendapat Penanganan Definitif di
Cakupan Komplikasi Kebidanan Satu Wilayah Kerja pada Kurun Waktu
Tertentu x 100% 100%
yang Ditangani
Jumlah Ibu dengan Komplikasi
Kebidanan di Satu Wilayah Kerja pd
Kurun Waktu yg sama
Jumlah Ibu Bersalin yang Ditolong oleh

Cakupan Pertolongan Persalinan Tenaga Kesehatan di Satu Wil. Kerja
oleh Tenaga Kesehatan yang pada Kurun Waktu Tertentu x 100% 97.00%
Memiliki Kompetensi Kebidanan
Cakupan Pertolongan Persalinan
oleh Tenaga Kesehatan yang x 100% 97.00%
Memiliki Kompetensi Kebidanan Jumlah Seluruh Sasaran Ibu Bersalin di
Satu Wilayah Kerja dalam Waktu yg
sama
Jumlah Ibu Hamil yang Memperoleh

Cakupan Kunjungan Ibu Hamil Pelayanan Antenatal K4 di Satu
K4 Wilayah Kerja pd Kurun Waktu tertentu x 100% 95.97%
Jumlah Sasaran Ibu Hamil di Satu
Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yang
sama
Jumlah Ibu Nifas yang telah

memperoleh 3 kali Pelay. Nifas sesuai
Standar di Satu Wil. Kerja pd Kurun
Cakupan Pelayanan Ibu Nifas Waktu tertentu x 100% 94.97%
Jumlah Seluruh Ibu Nifas di Satu
Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yang
sama
Jumlah Kematian Bayi (berumur

kurang dari 1 thn) pada satu tahun
Angka Kelangsungan Hidup Bayi tertentu x 1.000 11
Jumlah Kelahiran Hidup pada tahun
tertentu
Angka Kematan Neonatal (Bayi Jumlah Neonatal

yang lahir meninggal x 1.000 9
0 - 28 hari)
Jumlah kelahiran hidup
Jumlah Kunjungan Bayi yang

Memperoleh Pelayanan Kesehatan
Cakupan Kunjungan Bayi Sesuai Standar di Satu Wilayah Kerja x 100% 90.15%
pada Kurun Waktu tertentu
Jumlah Seluruh Bayi yang Lahir di Satu
Wilayah pada Kurun Waktu yang sama
Jumlah Neonatus dengan Komplikasi

Cakupan Neonatal dengan yang Ditangani
x 100% 100%
Komplikasi yang Ditangani Jumlah Seluruh Neonatus dengan
Komplikasi yang ada
Jumlah Anak Balita yang memperoleh

Pelayanan Pemantauan Pertumbuhan
Cakupan Pelayanan Anak Balita Minimal 8 Kali di Satu Wilayah x 100% 90.64%
Kerja pd Kurun Waktu tertentu
Cakupan Pelayanan Anak Balita x 100% 90.64%
Jumlah Seluruh Anak Balita di Satu
Wilayah Kerja dalam Waktu yang
sama
Cakupan Desa/kelurahan Jumlah Desa / Kelurahan UCI
Universal Child Immunizaton x 100% 100.00%
(UCI) Jmlh Seluruh Desa / Kelurahan
Jumlah Penderita Pneumonia Balita

yang Ditangani di Satu Wilayah Kerja
pada Kurun Waktu
Cakupan Penemuan dan Satu Tahun
Penanganan Penderita Penyakit: x 100% 57.54%
Pneumonia Balita Jumlah Perkiraan Penderita Pneumonia
Balita di Satu Wilayah Kerja pada
Kurun Waktu yang sama
Jumlah Balita Gizi Buruk

Persentase Balita Gizi Buruk x 100% 0.55%
Jumlah Seluruh Balita
Jumlah Balita Gizi Buruk Mendapat

Perawatan di Sarana Pelayanan
Cakupan Balita Gizi Buruk Kesehatan di Satu Wilayah Kerja pada x 100% 100%
Mendapat Perawatan Kurun Waktu Tertentu
Jmlh Seluruh Balita Gizi Buruk yg
ditemukan di Satu Wilayah Kerja
dalam Waktu yg sama
Jumlah Penderita Baru TBC BTA (+)

yang Ditemukan dan Diobati di Satu
Cakupan Penemuan dan Wilayah Kerja selama
Penanganan Penderita (Pasien Satu Tahun x 100% 62.52%
Baru) Penyakit TBC BTA + Jumlah Perkiraan Penderita Baru TBC
BTA (+) dalam Waktu yang
sama
Jumlah Penderita DBD yang Ditangani

sesuai SOP di Satu Wilayah Kerja
Cakupan Penemuan dan selama 1 Tahun
Penanganan Penderita Penyakit 100%
DBD Jumlah Penderita DBD yang Ditemukan
di Satu Wilayah dalam Waktu yang
sama
Cakupan Penemuan dan Jumlah Kasus AFP Non Polio yang

Penanganan Penderita Penyakit: Dilaporkan x 100% 0.009%
Acute Flacid Paralysis (AFP) Jumlah Penduduk < 15 tahun
Jmlh Murid SD dan Setingkat yg
Diperiksa Kesehatannya oleh Nakes
atau Tenaga Terlatih di Satu Wilayah
Cakupan Penjaringan Kesehatan Kerja pada Kurun Waktu x 100% 100%
Siswa SD dan Setngkat tertentu
Jmlh Murid SD dan Setingkat di Satu
Wilayah Kerja dlm Kurun Waktu yg
sama
Jumlah Penderita Diare yang Datang

dan Dilayani di Sarana Kesehatan dan
Kader di Satu Wilayah tertentu
Cakupan Penemuan dan dalam Waktu 1 tahun
Penanganan Penderita Penyakit: x 100% 86.78%
Diare Jumlah Perkiraan Penderita Diare pada
Satu Wilayah tertentu dlm Waktu yg
sama (10% dari Angka Kesakitan Diare
x Jumlah Penduduk)
Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang

Cakupan Desa/Kelurahan Ditangani < 24 jam dalam
Mengalami KLB yang Dilakukan Periode tertentu
x 100% 100%
Penyelidikan Epidemiologi <24 Jumlah KLB di Desa/Kelurahan yang
jam terjadi pada Periode yang sama
Angka Kejadian Malaria (per Jumlah Kasus Malaria

yang Terjadi x 1.000 20.11
1.000 penduduk)
Jumlah Seluruh Penduduk
Jumlah Penderita HIV/AIDS yang

Cakupan Pelayanan Penderita diberikan Pelayanan
sesuai Standar Pelayanan x 100% 100%
HIV/AIDS
Jumlah Seluruh Penderita HIV/AIDS
yang ditemukan
Jumlah Kunjungan Pasien

Cakupan Pelayanan Kesehatan Miskin di Sarana
Kesehatan Strata 1 x 100% 73.88%
Dasar Masyarakat Miskin
Jumlah Seluruh Masyarakat Miskin di
Kabupaten
Jumlah Anak Usia 6 - 24 bulan

Cakupan Pemberian Makanan Keluarga Miskin yg mendapat
Pendamping ASI pada Anak usia Makanan Pendamping ASI x 100% 50.01%
6-24 bulan Keluarga Miskin Jumlah Seluruh Anak Usia 6 - 24
bulan Keluarga Miskin
Jmlh Rujukan Pasien Miskin di Sarana
Cakupan Pelayanan Kesehatan Kesehatan Strata 2
Rujukan Pasien Masyarakat x 100% 0.51%
Miskin Jumlah Seluruh Masyarakat Miskin di
Kabupaten
Jumlah Sarana Air Minum yg

Meningkatnya Kualitas Air Memenuhi Syarat Kesehatan
Minum yang Memenuhi Syarat x 100% 33.21%
Kesehatan Jumlah Seluruh Sarana
Air Minum
Meningkatnya Jumlah
Desa/Kelurahan yang Jumlah Desa / Kelurahan yang
Melaksanakan STBM x 100% 7.91%
Melaksanakan Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM) Jmlh Seluruh Desa / Kelurahan
Meningkatnya Kualitas Hygienis Jumlah TPM yang
Sanitasi Tempat Pengolahan Memenuhi Syarat x 100% 50.90%
Makanan/Minuman Jumlah Seluruh TPM
Kerjasama antara Pemerintah
Daerah dengan Lembaga Swasta
dalam Penyelengaraan Jumlah Lembaga Swasta yang Bekerjasama
Kesehatan di Kabupaten Ende dengan Pemerintah Daerah dalam 5
Penyelengaraan Kesehatan kepada Masyarakat
Rasio Posyandu per Satuan Jumlah Posyandu

x 1.000 50.13
Balita Jumlah Balita
Jumlah Desa Siaga Aktif
Cakupan Desa Siaga Aktf x 100% 79.31%
Jumlah Desa Siaga yang Dibentuk
YARAKAT
ANGKA/NILAI
PEMBILANG PENYEBUT KONSTANTA HASIL SATUAN
0 11,785 1,000 0.00 Per seribu

*Tidak ada penambahan Puskesm
*Target jumlah Pustu yang ditamb
0 11,785 1,000 0.00 Per seribu
*Prioritas pembangunan pada wil
*Jumlah Poskesdes yang ditambah
0 11,785 1,000 0.00 Per seribu
*Prioritas pembangunan pada wil
0 0 100 #DIV/0! % *Jumlah Rumah Medis/Paramedis
0 11,785 1,000 0.00 Per seribu

*Jumlah penambahan Dokter s/d
0 11,785 1,000 0.00 Per seribu

*Jumlah penambahan Bidan s/d t
*Tidak dilakukan penambahan jum
0 11,785 1,000 0.00 Per seribu
*Kebijakan yang diambil adalah pe
- orang
0 0 100 #DIV/0! %
0 272 100 0.00% %

0 272 100 0.00% %
0 285 100 0.00% % *Target SPM 2015: 95%
0 272 100 0.00% % *Target SPM 2015: 90%
0 0 1,000 #DIV/0! Per seribu *Target penurunan s/d tahun 201
0 0 1,000 #DIV/0! Per seribu *Target penurunan s/d tahun 201
0 0 100 #DIV/0! %
*Target SPM 2010: 90%
0 0 100 #DIV/0! %
0 1355 100 0% %
*Target SPM: Tahun 2010 (90%)
0 1355 100 0% %

0 279 100 0% %
*Target SPM 2010: 100%

0 136 100 0% %
*Target s/d 2019, berkurang seban

0 32108 100 0% %
0 0 100 #DIV/0! %
*Target s/d 2019, seluruh balita gi
0 1179 100 0% % *Target SPM 2010: 100%
0 0 100 #DIV/0! %
0 100 #DIV/0! %
0 0 100 #DIV/0! %
*Target semua siswa SD yang mas
*Rencanakan kegiatan pemeriksaa

80 252 100 3172% %
0 0 100 #DIV/0! %
149 11785 1,000 12.64 Per seribu 6696.00

3181
0 0 100 #DIV/0! % 3515.00
772 0 100 #DIV/0! %
0 0 100 #DIV/0! % *Target SPM 2010: 100%

*Target P1 di Musrenbang dus/lin
0 0 100 #DIV/0! %
*Target SPM 2015: 100% (Revisi ru
*Target s/d 2019, bertambah seba

0 0 100 #DIV/0! %
0 279 100 0% % *Target s/d 2019, bertambah seba
0 0 100 #DIV/0! % *Target s/d 2019, bertambah seba
lemba-ga
*Target s/d 2019, bertambah seba

0 32108 1,000 0.00 Per seribu
0 0 100 #DIV/0! %
*Target SPM 2015" 80%
275712
24.2459958217
0.0890111969
da penambahan Puskesmas, tetapi Puskesmas yang ada di tngkat Statusnya dari RJ menjadi RI
umlah Pustu yang ditambah s/d tahun 2019, sebanyak: 5 buah atau per tahun dibangun 1 buah Pustu
s pembangunan pada wilayah terpencil
Poskesdes yang ditambah s/d tahun 2019, sebanyak: 40 buah
s pembangunan pada wilayah terpencil dan Pedalaman
Rumah Medis/Paramedis yang dibangun s/d tahun 2019, sebanyak: 12 buah atau per tahun 2 buah
penambahan Dokter s/d thn 2019, sebanyak: 18 orang
penambahan Bidan s/d thn 2019, sebanyak: 95 orang

ilakukan penambahan jumlah perawat
an yang diambil adalah pendistribusian perawat yang tersedia
SPM 2015: 95%
SPM 2015: 90%
penurunan s/d tahun 2019 sebanyak 55 kasus, atau 10 kasus per tahun
penurunan s/d tahun 2019 sebanyak 30 kasus, atau 5 kasus per tahun
SPM 2010: 90%
SPM: Tahun 2010 (90%)

SPM: Tahun 2010 (100%)
SPM 2010: 100%
s/d 2019, berkurang sebanyak 99 kasus atau 10 kasus per tahun
s/d 2019, seluruh balita gizbur harus mendapatkan perawatan
SPM 2010: 100%
SPM: Tahun 2010 (100%)

semua siswa SD yang masuk tahun ajaran baru, harus diperiksa kesehatannya (asumsi siswa SD kelas 2 s/d kelas 6 sudah diperiksa semua)
akan kegiatan pemeriksaan kesehatan siswa SD setap tahun (buat jadwal kunjungan ke sekolah-sekolah atau lakukan kerjasama dengan se
SPM: Tahun 2010 (100%)
SPM 2010: 100%

P1 di Musrenbang dus/ling, Des, Cam Rp.50 juta per tahun
SPM 2015: 100% (Revisi rumus SPM, karena GAP hitungan (berharap semua maskin dirujuk)
s/d 2019, bertambah sebanyak 9274 sasaran
s/d 2019, bertambah sebanyak 19 Desa atau per tahun sebanyak 2 Desa
s/d 2019, bertambah sebanyak 87 TPM yang memenuhi syarat kesehatan
s/d 2019, bertambah sebanyak 477 Posyandu
SPM 2015" 80%

2 s/d kelas 6 sudah diperiksa semua)
olah atau lakukan kerjasama dengan sekolah/Dinas PPO supaya setap siswa SD yang akan masuk tahun ajaran baru, wajib diperiksa keseha
ran baru, wajib diperiksa kesehatannya)
Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo
No Elemen Data
L P L P L P L P
I Total Penderita - - - - 2 2 - -
1 Triwulan II - -
2 Kumulatf s.d. Triwulan lalu 2 2
II Asal Pasien - - - - - - - -
1 Datang Sendiri
2 Rujukan
3 Kiriman Kader
III Tipe Pender - - - - - - - -

1 Kasus baru - - - - - - - -
0 - 4 tahun
5 - 14 tahun
15 - 24 tahun
25 - 34 tahun
35 - 44 tahun
45 - 54 tahun
55 - 65 tahun
> 65 tahun
2 Kasus kambuh
3 Kasus default
4 Kasus gagal
5 Kasus Pindahan
IV Pengawas Minum Obat (PMO) :

1 Tidak ada PMO
2 Petugas Kesehatan
3 Kader/tomas/toga
4 Anggota keluarga
5 Lain-lain
V Lokasi Peny - - - - - - - -
1 TB Paru (P)
2 TB Extra Paru (EP)
VI Pemeriksaa - - 1 - 2 7 - -
1 Suspek Diperiksa
Kumulatf
Suspek
2 diperiksa 1 - 2 7
triwulan
lalu
3 Dahak (+)
5 Dahak (-) RO (+)
VII Hasil Pengo - - - - - 1 - -

1 Sembuh
2 Pengobatan lengkap 1
3 Pindah
4 Default
5 Gagal
6 Meninggal
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENDERITA TB DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
WOLOTOPO timur Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota

L P L P L P L P L P
- - - 1 - - - - 2 -
- - - -
- 1 2 -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - 1 - - -
- -
1 -
- - - - - - - - 1 -
1
- -
EJARINGNYA
2015
Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku Total

L P L P L P L P L P
- - - - - - - - 4 3
- -
4 3
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - 4 7
- -
4 7
- -
- -
- - - - - - - - 1 1
1 -
- 1
- -
- -
- -
- -
Total luar Wilayah
L+P L P
7 - -
-
7
- - -
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
11 - -
-
11
-
-
2 - -
1
1
-
-
-
-
LAPORAN MONITORING VAKSIN
PUSKESMAS :NGALUPOLO
KABUPATEN :ENDE
BULAN /TAHUN : JUNI /2015
no stok awal penerimaan pengeluaran

Jumlah No bacth Ex. Date Jumlah No bacth Ex. Date Jumlah No bacth
1 BCG 20 Dosis 19 1130350 Nov-15 30 1130350 Nov-15 9 1130350
2 polio 10 dosis 11 2013014 Jun-16 20 2013014 Jun-16 14 2013014
3 campak 10 dosi 9 2532313 Juli 2015 20 2532313 Juli 2015 12 2532313
4 DPT /HB 5 dosis 5 5011713 Sep-15 40 5011713 Sep-15 15 5011713
5 HB UNUJEF (1 d 10 3652213 Sep-15 40 3652213 Sep-15 26 3652213
6 TT 10 dosis (fl 27 0203313 Des-2015 0 0 Dec-99 6 0203313
7 DT 10 dosis (flacon)
8 TD 10 dosis
9 ADS (buah) 0,05 ml 0
10 ADS (buah) 0,5 ml 100
11 ADS (buah) 5 mil 100
12 safety box (buah) 5 ml
13 safety box (buah 0,25 ml
pengeluaran stok kom. Akhir bulan permintaan
Ex. Date Jumlah No bacth Ex. Date IP. Real
Nov-15 40 1130350 Nov-15 40
Jun-16 17 2013014 Jun-16 40
Juli 2015 17 2532313 Juli 2015 40
Sep-15 30 5011713 Sep-15 40
Sep-15 24 3652213 Sep-15 40
Des-2015 21 0203313 Des-2015 40
100
200
0
No Elemen Data
L P L P L P L P
I Imunisasi
1 Total Hb (0 7 Hari) 2 2 - - 7 5 2 2
Bulan Ini 2 2 - - 7 5 2 2
Kumulatf sampai dengan Bulan lalu
2 BCG 2 2 1 1 2 1 2 -
Bulan Ini 2 2 1 1 2 1 2 -
3 DPT1/Hb1 -
HiB1
(Pentavalen1)
3 3 - - - - - 2
Bulan Ini
3 3 - - - - - 2
4 DPT1/Hb2 -
HiB1
(Pentavalen2)
5 3 - - 2 3 - -
Bulan Ini 5 3 - - 2 3 - -
5 DPT1/Hb3 -
HiB1
(Pentavalen3)
3 4 - 1 4 - - -
Bulan Ini 3 4 - 1 4 - - -
6 Polio 1 2 2 1 1 2 1 1 3
Bulan Ini 2 2 1 1 2 1 1 3
7 Polio 2 3 2 - - 1 - - 2
Bulan Ini 3 2 - - 1 - - 2
8 Polio 3 3 1 - - - 1 - -
Bulan Ini 3 1 - - - 1 - -
9 Polio 4 3 4 1 - 2 4 - -
Bulan Ini 3 4 1 - 2 4 - -
10 Campak 1 2 1 - - - 1 2
Bulan Ini 1 2 1 - - - 1 2
11 TT Wanita Usia - 3 - 3 - 5 - -
TT1 - 1 - 2 - 2 - -
TT2 - 2 - 1 - 3 - -
TT3 - - - - - - - -
TT4 - - - - - - - -
TT5 - - - - - - - -
12
Lanjutan
pada usia 18
bln DPT-HB-
HiB Boster
(Pentavalen
Boster)
3 1 1 1 - - 1 -
13
Lanjutan
pada usia 24
bln Campak
Dosis kedua
1 1 1 1 1 1 1 1
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI IMUNISASI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO, BULAN JUNI 2015

L P L P L P L P L P
2 1 2 1 - - - - - -
2 1 2 1 - - - - - -
1 3 1 1 - - - - 1 -
1 3 1 1 - - - - 1 -
2 1 - 1 1 - - - - 1
2 1 - 1 1 - - - - 1
2 1 - 1 1 1 1 - - 1
2 1 - 1 1 1 1 - - 1
- - 2 2 1 1 1 1 1 -
- - 2 2 1 1 1 1 1 -
2 - 2 1 - - - - 1 -
2 - 2 1 - - - - 1 -
3 1 1 1 - - - - 1 1
3 1 1 1 - - - - 1 1
2 - 1 1 1 1 1 - - 1
2 - 1 1 1 1 1 - - 1
- - - 1 1 1 1 1 1 -
- - - 1 1 1 1 1 1 -
2 - - 1 1 1 1 1 1 -
2 - - 1 1 1 1 1 1 -
- - - 2 - 3 - 3 - -
- - - 1 - 1 - 1 - -
- - - 1 - 2 - 2 - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
1 1 - - 1 - 1 1 - -
- 1 - - - - - - 1 1
rekaputalasi imunisasi di puskesmas dan jejaringnya

L P L P L P L P L P
- - - - - - - - 15 11
- - - - - - - - 15 11
- -
1 - - - - 1 - - 11 9
1 - - - - 1 - - 11 9
- -
- - 1 1 1 - 1 - 9 9
- - 1 1 1 - 1 - 9 9
- -
- - 1 - 1 - - 1 13 11
- - 1 - 1 - - 1 13 11
- -
4 2 - - - - 1 1 17 12
4 2 - - - - 1 1 17 12
- -
- 1 - - - 1 - - 11 10
- 1 - - - 1 - - 11 10
- -
- - - - 1 - - - 10 7
- - - - 1 - - - 10 7
- -
- - 1 1 1 - - 1 10 7
- - 1 1 1 - - 1 10 7
- -
7 2 1 - - 2 1 - 18 15
7 2 1 - - 2 1 - 18 15
- -
3 3 1 - - 2 1 - 13 12
3 3 1 - - 2 1 - 13 12
- -
- 2 - 1 - - - - - 22
- 1 - - - - - - - 9
- 1 - 1 - - - - - 13
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
1 1 1 1 - 1 1 1 11 8
1 1 1 1 - - 1 1 8 9
a
Total luar Willayah

L+P L P
26 - -
26
-
20 - -
20
-
18 - -
18
-
24 - -
24
-
29 - -
29
-
21 - -
21
-
17 - -
17
-
17 - -
17
-
33 - -
33
-
25 - -
25
-
22 - -
9
13
-
-
-
19
17
Nangnesa Kel.Onela Manulon Wolotop Wolotop Ngalupol
No Elemen Data ko do o o Timur o
I Total Kunjungan ANC :
1 Seluruh kunjungan bulan ini 14 12 12 4 6
2 Kumulatf s.d. bulan lalu 81 64 51 26 35 45
II K1 seluruhnya : 16 9 11
1 K1 Murni 1 1 2 1
2 K1 Akses - - 2 -
3 Kumulatf K1 s.d. bulan lalu 10 15 8 6 3 11
III K4 seluruhnya : 5 7 4 2 3
1 Kumulatf K4 s.d. Bulan lalu 14 4 4 4 2 3
2 K4 bulan ini 3 1 3
IV Ibu Hamil dengan faktor resiko :

1 Umur < 20 tahun - - - - 1
2 Umur > 35 tahun - 2 1 -
3 Paritas > 4 - - 1 - 1
4 Jarak kehamilan < 2 thn 1 - - - 1
5 TB < 145 cm - - - - -
6 BB Trimester III < 45 - - - - -
V Pelayanan :
1 Buku KIA 1 1 2 3 -
2 Fe3 (90 tablet) 1 1 2 3 -
VI TT ibu hamil : 3 5 - -
1 TT1 1 2 2 -
2 TT2 2 1 3 - -
3 TT3 - - - -
4 TT4 - - - -
5 TT5 - - - -
VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
1 Hepatts (yang positf) - - - -
2 HIV (yang positf) - - - - -
3 IMS (yang positf) - - - - -
4 Malaria (yang positf) - - - - -
5 TB (yang positf) - - - - -
6 Dll (sebutkan) - - - - -
VIII
Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan - - - -
2 Infeksi - - - -
3 Pre-eklamsia - - - -
4 Eklamsia - - - -
5 Hb < 11 gr % - - - -
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : - - - -
7 Kelainan letak janin - - - -
8 Ketuban Pecah Dini (KPD) - - - -
9 HDK - - - -
10 Penyakit penyerta(sebutkan) - - - -
IX Kondisi Ibu Hamil
1 Sehat 14 12 12 4 - 6
2 Dirujuk : - - - - - -
- Puskesmas RI - - - - -
- Puskesmas Memadai - - - - -
- Puskesmas Poned - - - - -
- RSUD Ponek - - - - -
- RSUD Non Ponek - - - - -
- RS SWASTA - - - - -
- RSIA/RSB - - - - -
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutka - - - - -
3 Meninggal : - - - - - -
Kematan bulan ini - - - - - -
Usia < 20 tahn - - - - -
Usia 20 - 34 tahn - - - - -
Usia 35 Thn - - - - -
Kematan s/d bulan lalu - - - - -
Usia < 20 tahn - - - - -
Usia 20 - 34 tahn - - - - -
Usia 35 Thn - - - - -
b. Sebab Kematian -
Pendarahan - - - - -
Infeksi - - - - -
Pre-eklamsia - - - - -
Eklamsia - - - - -
Penyakit penyerta (sebutkan) - - - - -
FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)
Nangnesa Kel.Onela Manulon Wolotop Wolotop Ngalupol

No Elemen Data ko do o o Timur o
I Sasaran Bumil (ril) 14 12 12 4 6
II Bumil Dapat Buku KIA Baru 1 1 2 3 -
III Bumil Lama 13 11 10 1 - 6
a. Lama 10 10 7 1 6
b. K4 3 1 3
IV Total Bumil Yang Diperiksa 14 12 12 4 6
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru 1 - 3 1 - -
a. Umur 16 Tahun - - - - -
b.Terlambat Hamil 4 Tahun - - - - -
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun - - - - -
d.Umur 35 Tahun - 1 - - -
e. Jml Anak 4 Orang - - 1 - -
f. Spacing < 2 Thn 1 1 - - -
g. Spacing 10 Thn - - - - -
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB) - 1 - - -
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa 1 1 2 3 - -
- Anemia (< 8 GR % ) - - - - -
b. Golongan Darah 1 - - 3 - -
-A 1 - 1 - -
-B - - - - -
- AB - - 1 - -
-O - - 1 - -
c. Lila
- Diperiksa 1 1 2 3 - -
- KEK - - - - -
d. Protein Urin
- Diperiksa - - - - -
- + - - - - -
e. Gula Darah
- > 140 g / dl - - - - -
VII Bumil Lama 13
a. HB
- Diperiksa 4 4 6 1 2
- Anemia (< 8 GR % ) - - - - -
b. Golongan Darah
-A - - - -
-B - - - -
- AB - - - - -
-O - - - -
c. Lila
- Diperiksa 13 12 8 1 6
- KEK 4 2 - - - 2
d. Protein Urin
- + - - - - -
e. Gula Darah
- > 140 g / dl - - - - -
VIII Kelompok FR (P.Rochijat ) 14 12 12 4 6
a .Rendah 8 8 10 3 3
b. Tinggi 4 4 1 1 3
c. Sangat Tinggi 2 1 - - -
IX Fe
Fe1 (30 Tablet) 1 1 2 3
KESEHATAN IBU
I Sasaran Bumil 37 41 31 26 21 25
II Intergrasi Program
a. Status TT 3 3 5 - -
- T1 1 2 2 - -
- T2 2 1 3 - - -
- T3 - - - - -
- T4 - - - - -
- T5 - - - - -
b. Injeksi 3 3 5 - - -
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan 5 6 - - -
- I 1 1 - - - -
- II 2 3 - - - -
- III 2 2 - - - -
d. Pencegahan Penularan HIV
dari Ibu ke Anak (PPIA)
- HIV ( + ) - - - - -
- Ditawarkan Tes - - - - -
- Di tes HIV - - - - -
- Hasil Tes ( + ) - - - - -
- Dapat ART - - - - -
- Ibu hamil -
* Persalinan Pervaginam - - - - -
* Persalinan Perabdomina - - - - -
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK) -
- Bumil diberikan kulambu - - - -
- Ibu Hamil -
* RDT 1 2 - - -
* Mikroskopis - 1 - - - -
- Bumil Mal ( + ) -
* RDT - - - - -
* Mikroskopis - - - - -
- Diberi Kina / ACT - - - - -
f. TB -
- Diperiksa Dahak - - - - -
- Hasil ( + ) - - - - -
- Dapat Obat - - - - -
g. Kecacingan -
- Diperiksa Ankylostoma - - - - -
- Hasil Tes + - - - - -
h. Hepatts -
- Diperiksa Heapatts - - - - -
- Hasil Tes + - - - - -
i. IMS -
- IMS - - - - -
- Hasil Tes + - - - - -
j. Risiko Terdeteksi -
- Nakes - - - - -
- Non Nakes - - - - -
k. Rujukan Kelompok Bumil /
Bulin -
-A 1 1
* RS Ponek 1 1 - - -
-B1 - 1
* RS Ponek - 1 - - -
-B2 -
* Puskesmas Ponek / RS - - - -
- - -
Ngalurog Puutuga Kelikiku
Reka Kakasewa Wolokota Nila Total
a
3 3 1 1 1 5 3 65
18 15 17 17 14 17 19 419
5 5 4 5 - 4 4 87
- 1 0 6
- 0 0 2
5 5 4 5 3 4 79
2 1 1 2 - 1 5 50
1 1 1 1 0 4 39
1 - 1 1 1 11
12
- - - 0 0 1
1 - 0 0 4
- 0 0 2
1 1 - 0 1 5
- - - 0 0 -
- - - 0 0 -
- - 1 0 8
- - 1 0 8
- - - - 1 - 12
- 1 0 6
- - 0 6
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
-
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
66
3 3 1 1 1 5 3 65
- - - - - 1 - 1
- - - - -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 1 0 1
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - - - - - - -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- - 0 0 -
- 0 0 -
Ngalurog Puutuga Kelikiku

Reka Kakasewa Wolokota Nila Total
a
3 3 1 1 1 5 3 65
- 1 0 8
3 3 1 1 - 4 3 56
2 3 1 3 2 45
1 1 1 1 11
3 3 1 1 5 3 64
- - - - - 0 - 5
- 0 0 -
- 0 -
- 0 0 -
- 0 0 1
- 0 0 1
- 0 0 2
- 0 0 -
- 0 0 1
- 1 0 8
- 0 0 -
- - - - - 1 - 5
- 0 2
- 0 0 -
- 0 0 1
- 1 0 2
0 -
- 1 0 8
- 0 0 -
-
- 0 0 -
- 0 0 -
-
- 0 0 -
- 0 0 -
-
1 0 3 21
- 0 0 -
- 0 0 -
- 0 0 -
- 0 0 -
0 0 -
1 0 3 44
0 0 8
- 0 0 -
- 0 0 -
- 0 0 -
- 0 0 -
3 1 1 1 4 3 64
1 2 1 1 1 3 2 43
2 0 1 16
- 1 1 0 5
#REF!
1 0 8
-
-
14 13 17 21 13 17 18 294
- - - - 1 - 12
1 0 6
- 0 0 6
- 0 0 -
- 0 0 -
- 0 0 -
- 1 0 12
- - - - - - 11
- - 2
0 0 5
0 0 4
- 0 -
- 0 0 -
- 0 0 -
- 0 0 -
- 0 0 -
- -
- 0 0 -
- 0 0 -
- -
- 0 0 -
- -
- 1 0 4
- 0 0 1
- -
- 0 0 -
- 0 0 -
- 0 0 -
-
- 0 0 -
- 0 0 -
- 0 0 -
- -
- 0 0 -
- 0 0 -
- -
- 0 0 -
- 0 0 -
- -
- 0 0 -
- 0 0 -
- -
- 0 0 -
- 1 0 1
-
1 3
- 0 1 3
- 1
- 0 0 1
-
- 0 0 -
- 0 0 -
-
No Elemen Data
L P L P L P L P
Ibu
A Bersalin
Total
Persalina
I n: 20 7 0 8
Bulan ini 4 0 3 4
Kumulatf
s/d bulan
lalu 16 7 4 4
Asal
Pasien
II Bulin : 4 - - 4
Datang
1 sendiri 3 3 4
2 Rujukan 1
Kiriman
kader/du
3 kun -
Bulin
mendapa
III t:
1 Fe 4 3 4
2
Vit. A 2 4 3 4
kali
(Umur 0
hr - 30 hr)
3
Bufas
dapat Vit 4 3 4
A
Deteksi
Resiko
IV Bulin :
1. Nakes 1
Mayaraka 0
2. t
Ibu
Bersalin 1 0 2 0
V dirujuk
Puskesma
1 s RI
Puskesma
s
2 Memadai
Puskesma
3 s Poned
RSUD 1 2
4 Ponek
RSUD
Non
5 Ponek
RS
6 SWASTA
7 RSIA/RSB
Fasilitas
Keseh.
Lainnya
(sebutkan
8 )
VI
Tempat
Persalina 4 0 3 4
n:
Non
1 Faskes
2 Faskes : 4 0 3 4
Puskesma
s RI
Puskesma 3 1 3
s
Memadai
Puskesma
s Poned
RSUD 1 2
Ponek
RSUD
Non
Ponek
RS
SWASTA
RSIA/RSB 1
Fasilitas
Keseh.
Lainnya
(sebutkan
)
Penolong
Persalina
VII n:
1 Bidan 3 1 4
2 Dokter 1 2
Nakes
3 lainnya
4 Dukun
Keluarga/
5 Lainnya
Cara
Persalina
VIII n:
Normal/s 3 2 4
1 pontan
Ekstraksi
Vakum/Fo 1
2 rcet
Secto 1
3 Caesaria
IX
Kondisi
Bulin
1 Sehat 4 3 4
2 Sakit
Meningga 0 0 0 0
3 l
Bulin
usia < 20
tahn
Bulin
usia 20 -
34 tahn
Bulin
usia 35
Thn
Sebab
Kematan
X Bulin :
Ketuban
Pecah
1 Dini (KPD)
2
Perdarah
an Paska
Persalina
n (PPP)
3 Infeksi
Partus
4 Lama
6 Eklamsia
Pre
7 Eklamsia
B Ibu Nifas
I
Deteksi
Rest
Bufas
yang
ditemuka
n dan
ditangani
: - - - -
1 Nakes
Masyarak
2 at
Ibu Bufas
II dirujuk - - - -
Puskesma
1 s RI
Puskesma
s
2 Memadai
Puskesma
3 s Poned
RSUD
4 Ponek
RSUD
Non
5 Ponek
RS
6 SWASTA
7 RSIA/RSB
8
Fasilitas
Keseh.
Lainnya
(sebutkan
)
Bufas
Komplika
III si : - - - -
1
Perdarah
an Paska
Persalina
n (PPP)
2 Infeksi
3 Eklamsia
Pre
4 Eklamsia
Lain-lain
(sebutkan
5 )
IV
Kondisi
Bufas/Nif
as
1 Sehat 4 3 4
2 Sakit
Meningga
3 l - - - -
Bufas usia
< 20 tahn
Bufas
usia 20 -
34 tahn
Bufas
Usia 35
Thn
Penyebab
V Kematian
Perdarah
an
Infeksi
Dll
(sebutkan
)
Kunjunga
VI n Bufas :
1 KF1 4 3 4
2 KF2 4 2 4
3 KF3 4 1 2
NEONATA
L 2 2 - - - 3 2 2
I
Inisiasi
Menyusui
Dini
(IMD) 2 2 3 2 2
Lahir
II Kembar :
III
Kondisi
Neonatal
Paska
Persalina
n
Lahir
1 Hidup 2 2 3 2 2
2 Lahir mat
IV Sebab
Kematan
Neonatus
(Dilapork
an pada
Surveilan
Kematan
)
1 Asfiksia
2 Tetanus
3 BBLR
4 Sepsis
Kelainan
Kongenita
5 l
6 Ickterus
Hipotermi
7 s
Trauma
8 Lahir
Infeksi
9 lainnya
Lain-lain
(sebutkan
10 )
Berat
Badan
V Lahir :
BBL <
2500
1 gram
BBL >
2500
2 gram 2 2 3 2 2
Alasan
Neonatus
VI Dirujuk :
1 Prematur
2 BBLR
Kelainan
kongenita
3 l
Trauma
4 lahir
Lain-lain
(sebutkan
5 )
Kunjunga
n
Neonatus
VII :
1 KN1 2 2 3 2 2
2 KN2 2 2 3 2 2
3 KN3 2 2 2 2 2
TAMBAH
AN
FORM KEMATIAN

No Elemen Data
L P L P L P L P
I Komplokasi Kehamilan
a. Jml Ditangani
b. Kasus
c. Jml Dirujuk
d. Kasus
II KEMATIAN IBU
a. Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0
- RS Ponek
- RS Nom Ponek
- Pusk Ponek
- Pusk Non Ponek
- Rumah
- Lain - lain
b. Penyebab Kematan
- Pendarahan
- HDK
- Infeksi
- Abortus
- Distosia
- Lain - lain
P4K KELAS IBU HAMIL
I Jumlah Penempelan St 1 1 2
II Pelaksanaan Kelas Ibu hamil
a. Jml Bum 0 0 0 0 0 0 0 0
-I
- II
- III
- IV
III Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
a. Mental 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
b. Fisik 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
c. Emosion 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
d. Pelanta 0 0 0 0 0 0 0 0
* 15 - 44
* 45 - 60
* > 60
SARANA DAN TENAGA PELKES (F6)
I SDM Kesehatan
a. Jml Dokt 0 0 0 0 0 0 0 0
- Dokter PNS
- Dokter PTT
b. Jml Per 0 1 0 0 0 2 0 0
- Perawat PNS 1 2
- Perawat (Tenaga Penunjang)
c. Jml Bida 0 1 0 2 0 1 0 1
- Bidan PNS 1 2 1
- Bidan PTT 1
- Bidan (Tenaga Penunjang)
- Bikor
- Bidan di Pusk
- Bidan 0 1 0 0 0 1 0 1
* Tinggal
* Tidak Tinggal 1 1 1
- Menda 0 2 0 0 0 3 0 1
* APN 1 1 1
* PPGDON 1 1
* Mampu Poned 1
d. Dukun 0 0 0 6 0 6 0 3
- Jml Yg Ada 3 3 2
- Bermitra 3 3 1
e. Kader 0 24 0 29 0 20 0 20
- Jml Yg Ada 12 15 10 10
- Aktf 12 14 10 10
L P L P L P L P L P
10 11 3 2 3
3 2 2 1
7 9 1 1 3
3 2 2 1 -
3 2 2 1
3 2 2 1
3 2 2 1
3 2 2 1
1 0 0 0 0
1
3 2 2 1 0
3 2 2 1 0
2 1 2 1
1
2 2 2 1
1
2 2 2 1
3 2 2 1
0 0 0 0 0
- - - - -
- - - - -
- - - - -
3 2 2 1
- - - - -
3 2 2 1
3 2 1
1
2 1 1 1 1 1 1 - - -
2 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1
1 1 1 1

L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
1
0 0 6 6 0 0 0 0 0 0
3 4
3 2
0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
1
1
1
0 0 0 1 0 0 1 0 0 0
1
1
0 0 0 3 0 0 2 0 0 0
1 1
1 1
1
0 3 0 6 0 4 0 4 0 4
2 3 2 2 2
1 3 2 2 2
0 20 0 21 2 6 0 10 2 8
10 12 1 4 5 1 4
10 9 1 2 5 1 4
L P L P L P L P L P
2 3 4 4 84
3 1 1 24
2 3 3 60
- 3 1 24
3 1 22
1 2
3 1 1 24
3 1 1
24
3 1 1
24
1 2
0 0 1 1 6
-
-
1 1
6
-
-
-
-
0 3 1 1 24
0 3 1 1 24
15
1
2
1 1
6
-
1
-
-
24
3 1 19
1 5
-
-
-
-
3 1
20
1
1
3
-
3 1 1 24
-
0 0 0 0 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
-
- - - - -
-
-
-
-
-
3 1 1 24
-
- - - - -
-
-
-
-
-
-
3 1 1 24
3 1 20
1 1 10
-
- - 2 1 - - - 1 11 12
2 1 1 11 12
- -
- -
- -
2 1 1 12 11
1 - 1
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 - 1
- -
`1 1 -
2 1 1 11 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
2 1 1 12 11
2 1 0 10 11
1 1 7 9

L P L P L P L P L P
- -
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 4
- -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
1 -
- -
0 0 0 0 0 1 0 0 6 10
1 3 8
3 2
0 0 0 1 0 1 1 0 2 8
1 - 6
1 1 2 2
- -
- -
- 1
0 0 0 1 0 1 1 0 2 6
1 1 1 2 2
- 4
0 0 0 0 0 2 1 0 3 11
1 1 2 5
1 1 4
- 2
0 4 0 6 0 12 0 6 0 64
2 3 6 3 - 33
2 3 6 3 - 31
0 18 0 24 0 24 0 16 4 240
10 12 12 10 2 126
8 12 12 6 2 114
Total luar wilayah
L+P L P
84 0
24
60
24 -
22
2
24
24
24
6 0
-
-
-
-
-
24 0
24 0
15
-
1
-
-
24 0
19
5
-
-
-
-
20
3
-
24
-
0 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
-
- -
-
-
-
-
-
24
-
- -
-
-
-
-
-
-
24
20
10
-
23 - -
23
-
-
-
23
1
-
-
-
-
-
-
-
1
-
23
-
-
-
-
-
23
21
16
Total Lepembusu
L+P L P
-
-
-
-
-
0 0 0
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4
-
0 0 0
-
-
-
-
0 0 0
-
-
-
0 0 0
-
-
-
0 0 0
-
-
-
0 0 0
-
-
-
-
-
-
1 0 0
1
-
16 0 0
11
5
10 0 0
6
4
-
-
1
8 0 0
4
4
14 0 0
7
5
2
64 0 0
33
31
244 0 0
128
116
No Elemen Data Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo
L P L P L P L P
I Kekerasan 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Bulan ini 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kumulatf s 0 0 0 0 0 0 0 0
II Jenis Kekerasan :
1 Seksual - - - - - - - -
0 - 11 bula - - - - - - - -
1 - 4 tahun - - - - - - - -
5 - 9 tahun - - - - - - - -
10 - 14
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Fisik 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bula 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Emosional 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bula 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
4 Penelanta 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bula 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
5 Trafiking 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bula 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mental 0 0 0 0 0 0 0 0
0 - 11 bula 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - 4 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
5 - 9 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 18
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
19 - 44
tahun 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
III Tempat
Penanga
nan : 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0
2. R.Sakit 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Dirujuk 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Dll 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
IV Asal Pasie 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Datang sen 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kiriman ka 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
V Sarana yan 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Sekolah Lua 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Lapas/Ruta 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Lapas/Rut 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku TOTAL
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 - - - - - - -
0 0 - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
0 0 0 0 0 0 0 0 - -
TOTAL luar Wilayah
L+P L P
0 0 0
-
-
- - -
-
-
-
0 0 0
-
-
-
0 0 0
-
-
-
0 0 0
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
0 0 0
-
-
-
-
0 0 0
-
-
-
0 0 0
-
-
-
No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
I Total Kunj - - - -
1 Bulan ini 15 6 8
2 Kumulatf s.d. Bulan l 49 19 36 7
II Peserta KB :
1 Baru - 5 - 1 - 1 - -
1 Pil
2 IUD 1
3 Kondom
4 Suntk 1
5 Implant 3 1
6 MOW 1
7 MOP
8 Obat Vagina
2 Aktif : (K 3 109 - 52 - 50 6 23
1 Pil 17 3 4
2 IUD 15 7 6 9
3 Kondom 6
4 Suntk 32 18 19 6
5 Implant 17 14 16 1
6 MOW 28 10 5 6
8 Obat Vagina
9 Lain-lain 3 1
3 Peserta KB - - - - - 1 - -
1 Pil
2 IUD
3 Kondom
4 Suntk
5 Implant 1
6 MOW
8 Obat Vagina
III Kondisi Peserta KB :

1 Ada kompli - - - - - - - -
Pil
IUD
Kondom
Suntk
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
2 Kontraseps - - - - - - - -
Pil
IUD
Kondom
Suntk
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
3 Ada efek - - - - - - - -
Pil
IUD
Kondom
Suntk
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
4 Drop-out - - - - - - - -
Pil
IUD
Kondom
Suntk
Implant
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
IV Di rujuk : - - - - - - - -
1 Puskesmas RI
2 Puskesmas Memadai
3 Puskesmas Poned
4 RSUD Ponek
5 RSUD Non Ponek
6 RS SWASTA
7 RSIA/RSB
8 Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
VI Kontraseps - 2 - - - - - -
1 Pil
2 IUD 2
3 Kondom
4 Suntk
5 Implant
6 MOW
7 Obat Vagina
VII Penggunaa - 22 - 6 - 8 - -
1 Pil 12 1
2 IUD 1
3 Kondom
4 Suntk 6 5 7
5 Implant 3 1
6 MOW
7 Obat Vagina
V Sisa/Stok 66 31 138 121 5 59 318 229

Pil 22 93 48 200
IUD 1 8 4 2
Kondom 66 138 5 318
Suntk 5 19 4 27
Implant 3 1 3
MOW
Obat Vagina
Lainnya sebutkan
FORM TAMBAHAN
KB AKTIF

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
I Sasaran Peserta KB Ak 199 215 165 136
II Pelayanan 3 124 - 58 - 58 1 22
A. Pelayan - 5 - 1 - 1 - -
a. Mas - 1 - - - 1 - -
- IUD
- PIL
- Suntkan
- Implant 1
- MOW 1
- MOP
- Kondom
b. Masa - 4 - 1 - - - -
- IUD 1
- PIL
- Suntkan 1
- Implant 3
- MOW
- MOP
- Kondom
B. Pelayan - 10 - 5 - 7 - -
- PIL 4 1
- Suntkan 6 4 7
- Kondom
C. Pelayan - - - - - - - -
- IUD
- PIL
- Suntkan
- Implant
- MOW
- MOP
- Kondom
D. Jumlah 3 109 - 52 - 50 1 22
- IUD 15 7 6 9
- PIL 17 3 4
- Suntkan 32 18 19 6
- Implant 17 14 16 1
- MOW 28 10 5 6
-M 3 1
- Kondom
FORM PUS
I SASASARAN RIL
a. Jml PUS 220 250 95 99
b. Jml PUS Miskin 130 96 87 82
c. Jml PUS 4T 18 52 3 24
II PUS MISKI 3 109 - 51 - 49 - 23
a. IUD 15 7 6 9
b. Pil 17 3 4
c. Suntkan 32 17 19 6
d. Implant 17 14 16 1
e. MOW 28 10 4 6
f. MOP 3 1
g. Kondom
III PUS 4T BE - 3 - 5 - 3 - 4
a. IUD 1 2 1 2
b. Pil
c. Suntkan
d. Implant 1
e. MOW 2 2 2 2
f. MOP
g. Kondom
L P L P L P L P L P
- - - - -
1 3 2
8 7 14 3 1
- - - - - - - - - -
1 18 - 15 - 29 - 3 - -
1
4 3
1
9 6 14
2 1 10
3 4 5 3
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - 3 - 2 - - - -
1
2 2
- - - 257 - - - - - -
89
4
144
17
3

L P L P L P L P L P
111 132 72 73 46
- 20 - 18 - 31 - 3 - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- 1 - 3 - 2 - - - -
1
1 2 2
- - - - - - - - - -
- 19 - 15 - 29 - 3 - -
4 3
1
9 6 14
2 1 10
3 4 5 3
81 96 58 34 43
65 76 54 34 43
31 14 13 11 8
- 19 - 15 - 29 - 3 - -
4 3
1
9 6 14
2 1 10
3 4 5 3
1
- - - 3 - 4 - - - -
1
2 2
2
L P L P L P L P L P
- - - - -
2 - 37
8 2 12 3 - 169
- - - - - - - - - 7
- -
- 1
- -
- 1
- 4
- 1
- -
- -
- -
- - - 1 - 22 - - 10 322
- 25
- 44
7 -
1 14 - 119
- 61
8 - 72
- -
3 1
#REF! #REF!
- - - - - - - - - 1
- -
- -
- -
- -
- 1
- -
- -
- -
#REF! #REF!
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#REF! #REF!
- - - - - - - - - 2
- -
- 2
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#REF! #REF!
- - - 1 - 2 - - - 44
- 14
- 1
- -
1 2 - 25
- 4
- -
- -
#REF! #REF!
- - - 9 - 27 - - 527 733
- 452
- 19
527 144
9 27 - 108
- 10
- -
- -
- -

L P L P L P L P L P
110 71 111
- - - 2 - 24 - - 4 360
- - - - - - - - - 7
- - - - - - - - - 2
- -
- -
- -
- 1
- 1
- -
- -
- - - - - - - - - 5
- 1
- -
- 1
- 3
- -
- -
- -
- - - 1 - 2 - - - 31
- 6
1 2 - 25
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - 1 - 22 - - 4 322
- 44
- 25
1 14 - 119
- 61
8 - 72
4 -
- 1
- -
- -
- -
98 77 115 - 1,266
92 64 100 - 923
15 15 4 - 208
- - - 1 - 18 - - 3 317
- 44
- 25
1 11 - 115
- 61
7 - 70
3 1
- 1
- - - - - 4 - - - 26
- 7
- -
4 - 8
- 3
- 8
- -
- -
- -
Total luar Wilayah
L+P L P
- -
37
169
7 - -
-
1
-
1
4
1
-
-
-
332 - -
25
44
7
119
61
72
-
4
#REF!
1 - -
-
-
-
-
1
-
-
-
#REF!
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
2 - -
-
2
-
-
-
-
-
-
#REF!
44 - -
14
1
-
25
4
-
-
#REF!
1,260 - -
452
19
671
108
10
-
-
-
Total Kelimutu
L+P % L P
364 - - -
7 - - -
2 - - -
-
-
-
1
1
-
-
5 - - -
1
-
1
3
-
-
-
31 - - -
6
25
-
- - - -
-
-
-
-
-
-
-
326 - - -
44
25
119
61
72
4
1
-
-
-
1,266
923
208
320 - - -
44
25
115
61
70
4
1
26 - - -
7
-
8
3
8
-
-
-
Nangnesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo WOLOTOPO timur
ELEMEN DATA
L P L P L P L P L
Pemeriksaa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pemerik
saan dini
kanker
leher
rahim :
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.
Pemerik
saan IV
A 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 19 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 - 44 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 - 54 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 - 59 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 70 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.
Pemerik
saan dini
Payudar
a
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 - 19 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 - 44 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
45 - 54 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
55 - 59 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
60 - 69 ta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
> 70 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0
WOLOTOPO timur Ngalupolo Reka Kakasewa Wolokota Nila
P L P L P L P L P L
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
P L P L P L P L P L+P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
0 0 0 0 0 0 0 - - -
luar Wilayah
L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
REKAPI
Ngalupolo Woltim Wolotopo Nanganesa

No Elemen Data
L P L P L P L P
Jumlah
I Posyandu
: - 2 - 2 - 2 - 2
a. Ada - 2 - 2 - 2 - 2
b. Lapor - 2 - 2 - 2 - 2
Jumlah
II Kader : - 12 - 10 - 10 - 12
a. Ada - 12 - 10 - 10 - 12
b. Aktf - 9 - 10 - 10 - 12
3 Balita yang 40 17 41 32 27 38 84 61
0 - 5 bulan 5 4 8 2 3 5 16 10
6 - 11 bula 2 2 5 2 2 5 15 10
12 - 23 bul 8 5 5 4 2 7 10 14
24 -59 bul 25 6 23 24 20 21 43 27
4 Jlh Balita 40 17 41 32 27 38 84 61
Terdaftar
& Punya
KMS/buk
u KIA (K) :
0 - 5 bulan 5 4 8 2 3 5 16 10
6 - 11 bula 2 2 5 2 2 5 15 10
12 - 23 bul 8 5 5 4 2 7 10 14
24 -59 bul 25 6 23 24 20 21 43 27
3 Jlh Balita 40 17 41 30 27 38 75 56
0 - 5 bulan 5 4 7 2 3 5 16 10
6 - 11 bula 2 2 5 2 2 5 15 8
12 - 23 bul 8 5 5 4 2 7 9 12
24 -59 bul 25 6 24 22 20 21 35 26
II Hasil peni 41 17 41 30 27 38 79 59
1 Balita yang 35 12 39 28 24 35 62 47
0 - 5 bulan 4 1 6 1 1 3 14 8
6 - 11 bula 1 2 5 2 2 5 12 7
12 - 23 bul 7 4 5 4 2 7 7 12
24 -59 bul 23 5 23 21 19 20 29 20
Balita
yang
tdak naik
2 (T) : 2 3 - 1 - - 11 7
0 - 5 bulan - 1 - - - - - -
6 - 11 bula - - - - - - 3 1
12 - 23 bul 1 1 - - - - 2 -
24 -59 bul 1 1 - 1 - - 6 6
Balita
yang
tdak naik
2 kali
berturut-
turut
3 (2T): 1 - - - - - 1 2
0 - 5 bulan - - - - - - - -
6 - 11 bula - - - - - - - -
12 - 23 bul 1 - - - - - - -
24 -59 bul - - - - - - 1 2
Balita
Bawah
Garis
Merah
4 (BGM) : - - - - - - 3 1
0 - 5 bulan - - - - - - - -
6 - 11 bula - - - - - - - -
12 - 23 bul - - - - - - 1 -
24 -59 bul - - - - - - 2 1
5
Balita
ditmban
g bulan
ini tdak
hadir
bulan lalu
(O) : 2 - 1 - 1 1 - -
0 - 5 bulan - - - - - - - -
6 - 11 bula 1 - - - - - - -
12 - 23 bul - - - - - - - -
24 -59 bul 1 - 1 - 1 1 - -
6 Balita
yang baru
hadir
bulan ini
(B) :
1 2 1 1 2 2 2 2
0 - 5 bulan 1 2 1 1 2 2 2 2
6 - 11 bula - - - - - - - -
12 - 23 bul - - - - - - - -
24 -59 bul - - - - - - - -
III Status
Gizi
(Konfirm
asi BGM
&2T
/yang di
identifika
si
bermasal
ah)
40 17 41 30 27 38 75 56
a. Status
Gizi
berdasar
kan berat
badan
menurut
tinggi
badan :
40 17 41 30 27 38 75 56
1 Kurus/Gizi 3 - 1 - - - 10 4
0 - 5 bulan - - - - - - - -
6 - 11 bula - - - - - - 1 -
12 - 23 bul 1 - - - - - 1 -
24 -59 bul 2 - 1 - - - 8 4
Sangat
Kurus/Giz
i buruk :
2 (BB/TB) 1 - - - - - - -
a. Baru : - - - - - - - -
0 - 5 bulan - - - - - - - -
6 - 11 bula - - - - - - - -
12 - 23 bul - - - - - - - -
24 -59 bul - - - - - - - -
b.
Kumulatf
sampai
bulan ini : 1 - - - - - - -
0 - 5 bulan - - - - - - - -
6 - 11 bula - - - - - - - -
12 - 23 bul - - - - - - - -
24 -59 bul 1 - - - - - - -
3 Gizi Lebih - - - - - - - 2
0 - 5 bulan - - - - - - - -
6 - 11 bula - - - - - - - -
12 - 23 bul - - - - - - - -
24 -59 bul - - - - - - - 2
4 Gizi Baik ( 36 17 40 30 27 38 65 50
0 - 5 bulan 5 4 7 2 3 5 16 10
6 - 11 bula 2 2 5 2 2 5 14 8
12 - 23 bul 7 5 5 4 2 7 8 12
24 -59 bul 22 6 23 22 20 21 27 20
b. Status
Gizi
berdasar
kan
indikator
Tinggi
Badan
menurut
Umur(TB
/U) :
- - - - - - - -
1 Pendek (TB - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan - -
12 - 23 bulan - -
24 -59 bulan - -
2 Sangat Pen - - - - - - - -
0 - 5 bulan - -
6 - 11 bulan - -
12 - 23 bulan - -
24 -59 bulan - -
3 Normal - -
4 Tinggi - -
IV
Penangan
an Gizi
Kurang
dan Gizi
Buruk - - - - - - - -
Gizi
Kurang
yang
1 ditangani - - - - - - - -
a. Konseling/Penyuluhan saja - -
b. Diberi PMT Pemulihan - -
2
Gizi Buruk
yang
mendapa
t
perawata
n - - - - - - - -
Baru : - - - - - - - -
a. Rawat Inap - -
b. Rawat Jalan - -
Lama : - - - - - - - -
a. Rawat Inap - -
b. Rawat Jalan - -
Kasus Gizi
Buruk
Yang
Meningga
3 l: - - - - - - - -
Bulan ini : - - -
Kumulatf s/d bulan lalu - -
V Pemberian 5 4 8 2 3 5 16 10
1 Eksklusif () 5 4 8 2 3 5 13 7
2 Tidak Ekskl - - - - - - 3 3
3 Tidak hadir - - - - - - - -
4 Sasaran 0 - 5 4 8 2 3 5 16 10
5 AE - 0 1 2 3 1 2 2 2 2
6 AE - 1 1 - 1 - 1 1 3 3
7 AE - 2 2 - 3 - - 1 3 1
8 AE - 3 - - 1 - - - 1 1
9 AE - 4 - - - 1 - 1 2
10 AE - 5 1 2 - - - - 2 -
11 Tamat 1 - - - 1 1 - 1
TAMBAHAN
Ngalupolo Woltim Wolotopo Nanganesa
No Elemen Data
L P L P L P L P
I Alat Ukur 0 4 0 4 0 4 0 4
1. BB / Dac - 2 - 2 - 2 - 2
2. TB / Mic - 2 - 2 - 2 - 2
II Balita TDT 0 0 0 0 0 0 9 5
a. 0 - 5 - - - - - - - -
b. 6 - 11 - - - - - - - 2
c. 12 - 23 - - - - - - 1 2
d. 24 - 59 - - - - - - 8 1
III Bumil + Bu 1 3 2 4 2 9 2 7
a. K 1 Bumi - - - - - 3 - 1
b Bufas - 2 - 3 - 4 - 4
c. BBLR - - - - - - - -
d. Total LH 1 1 2 1 2 2 2 2
IV Fe Tablet 0 2 0 3 0 7 0 5
a. Fe - 90 - - - - - 3 - 1
b. Bufas - 2 - 3 - 4 - 4
V Vitamin A. 0 2 0 3 0 4 0 4
a. 6 - 11 - - - - - - - -
b. 12 - 59 - - - - - - - -
c. Bufas - 2 - 3 - 4 - 4
VI Bumil KEK. 0 1 - 1 - - - 1
a. Ukur - 6 - - - 4 - 14
b. KEK < 23 - 1 - 1 - - - 1
Mengetahui
Kepala UPT Dinkes Kecamatan Ndona
= Vinsentius Neta, Amd.Kep =
NIP. 19680123 199003 1 005
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI PENIMBANGAN DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
Onelako Manulondo Pu'utuga Kelikiku Reka

L P L P L P L P L P
- 3 - 2 - 2 - 2 - 1
- 3 - 2 2 - 2 - 1
- 3 - 2 2 - 2 - 1
- 15 - 10 - 12 - 10 1 4
- 15 - 10 - 12 - 10 1 4
- 14 - 10 - 12 - 6 1 2
53 58 49 48 34 37 24 28 19 19
2 6 1 5 1 1 2 3 - -
4 8 8 4 6 6 4 5 3 3
13 16 11 15 6 10 6 7 3 2
34 28 29 24 21 20 12 13 13 14
53 58 49 48 34 37 24 28 19 19
2 6 1 5 1 1 2 3 - -
4 8 8 4 6 6 4 5 3 3
13 16 11 15 6 10 6 7 3 2
34 28 29 24 21 20 12 13 13 14
46 53 49 48 34 35 24 28 21 21
2 4 1 5 1 1 2 3 - -
4 8 8 4 6 6 4 5 3 3
11 15 11 15 6 9 6 7 3 2
29 26 29 24 21 19 12 13 15 16
47 54 49 48 35 36 24 28 21 21
32 39 38 38 29 30 24 27 19 19
2 4 1 3 1 1 2 3 - -
4 6 8 3 6 6 4 5 3 3
6 13 9 13 6 8 6 7 3 2
20 16 20 19 16 15 12 12 13 14
11 13 10 8 4 3 - 1 2 2
- - - - - - - - - -
- 2 - 1 - - - - - -
3 2 2 2 - 1 - - - -
8 9 8 5 4 2 - 1 2 2
1 1 - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
1 1 - - - - - - - -
- - - - 1 1 - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - 1 1 - - - -
3 - 1 - 1 2 - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - -
1 - 1 - 1 2 - - - -
- 1 - 2 - - - - - -
- - - 2 - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- 1 - - - - - - - -
46 53 49 48 34 35 24 28 21 21
46 53 49 48 34 35 24 28 21 21
7 8 1 - - 1 - 1 2 2
- - - - - - - - - -
- 1 - - - - - - - -
2 3 - - - - - - - -
5 4 1 - - 1 - 1 2 2
- - - - - - - - - 1
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
39 45 48 48 34 34 24 27 19 18
2 4 1 5 1 1 2 3 - -
4 7 8 4 6 6 4 5 3 3
9 12 11 15 6 9 6 7 3 1
24 22 28 24 21 18 12 12 13 14
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
2 6 1 5 1 1 2 3 - -
2 6 1 5 1 1 2 3 - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
2 6 1 5 1 1 2 3 - -
- - - 2 - - - - - -
- 2 - - - - - - - -
- 1 - 1 - - - 2 - -
- 2 1 - - - 1 - - -
1 - - - - - 1 - - -
1 1 - 2 1 1 - 1 - -
- - 1 - - - - 1 - 1
Onelako Manulondo Pu'utuga Kelikiku Reka

L P L P L P L P L P
0 6 0 4 0 4 0 3 0 2
- 3 - 2 - 2 - 2 - 1
- 3 - 2 - 2 - 1 - 1
0 0 0 0 0 2 0 0 0 0
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - 2 - - - -
0 1 0 8 0 3 2 1 1 3
- 1 - 2 - 1 - - - -
- - - 3 - 1 - 1 - 2
- - - - - - 1 - - -
- - - 3 - 1 1 - 1 1
0 1 0 5 0 2 0 1 0 2
- 1 - 2 - 1 - - - -
- - - 3 - 1 - 1 - 2
0 0 0 3 0 1 0 1 0 2
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - 3 - 1 - 1 - 2
- 5 - - - - - - - 2
- 12 - 12 - 5 - 3 - 3
- 5 - - - - - - - 2
RINGNYA
5
Wolokota Kekasewa Nila Ngaluroga Total

L P L P L P L P L P
- 1 - 2 - 4 - 2 - 27
- 1 - 2 - 4 - 2 - 27
- 1 - 2 - 4 - 2 - 27
1 4 - 5 - 10 - 12 2 126
1 4 - 5 - 10 - 12 2 126
1 4 - 5 - 8 - 12 2 114
- -
14 14 15 18 27 17 25 22 452 409
- 4 - - - 1 1 1 39 42
- 2 2 1 5 4 2 4 58 56
4 1 2 2 6 1 3 5 79 89
10 7 11 15 16 11 19 12 276 222
14 14 15 18 27 17 25 22 452 409
- 4 - - - 1 1 1 39 42
- 2 2 1 5 4 2 4 58 56
4 1 2 2 6 1 3 5 79 89
10 7 11 15 16 11 19 12 276 222
14 14 15 18 25 20 20 23 431 401
- 4 - - - 1 1 1 38 40
- 2 2 1 5 4 3 4 59 54
4 1 2 2 4 3 3 6 74 88
10 7 11 15 16 12 13 12 260 219
- -
15 14 15 18 25 20 28 33 447 416
12 9 14 16 21 15 16 16 365 331
- 1 - - - 1 - - 31 26
- 2 2 1 4 4 2 3 53 49
4 1 2 2 4 1 3 2 64 76
8 5 10 13 13 9 11 11 217 180
2 2 1 2 4 5 3 6 50 53
- - - - - - - - - 1
- - - - 1 - 1 1 5 5
- - - - - 2 - 4 8 12
2 2 1 2 3 3 2 1 37 35
- - - - - - 8 10 11 13
- - - - - - - 1 - 1
- - - - - - 1 1 1 1
- - - - - - - 4 1 4
- - - - - - 7 4 9 7
1 - - - - - - - 5 2
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - 1 -
1 - - - - - - - 4 2
- - - - - - - - 9 3
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - 1 -
- - - - - - - - 2 -
- - - - - - - - 6 3
- 3 - - - - 1 1 7 14
- 3 - - - - 1 1 7 13
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1
- -
14 14 15 18 25 20 20 23 431 401
14 14 15 18 25 20 20 23 431 401
1 1 1 2 2 2 5 5 33 26
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - 1 1
- - - 1 - 1 1 1 5 6
1 1 1 1 2 1 4 4 27 19
- - - - - - - - 1 1
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - 1 1
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1
- - - - - - - - 1 -
- - - - - - - - - 2
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 2
- -
13 13 14 16 23 18 15 18 397 372
- 4 - - - 1 1 1 38 40
- 2 2 1 5 4 3 4 58 53
4 1 2 1 4 2 2 5 69 81
9 6 10 14 14 11 9 8 232 198
- -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- 4 - - - 1 1 1
- 4 - - - 1 1 1 36 39
- - - - - - - - 3 3
- - - - - - - - - -
- 4 - - - 1 1 1 39 42
- - - - - - 1 1 9 10
- 1 - - - - - - 6 7
- 1 - - - - - - 8 7
- 1 - - - - - - 4 4
- - - - - - - - 4 2
- 1 - - - 1 - - 5 9
- 1 1 - 1 - 1 - 6 5
Wolokota Kekasewa Nila Ngaluroga Total

L P L P L P L P L P
0 2 0 3 0 3 0 2 0 45
- 1 - 2 - 2 - 2 - 25
- 1 - 1 - 1 - - - 20
0 0 0 0 0 0 0 0 9 7
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 2
- - - - - - - - 1 2
- - - - - - - - 8 3
0 0 1 1 0 0 2 4 13 44
- - - - - - - - - 8
- - - 1 - - - 3 - 24
- - - - - - - - 1 -
- - 1 - - - 2 1 12 12
0 0 0 1 0 0 0 3 0 32
- - - - - - - - - 8
- - - 1 - - - 3 - 24
0 0 0 1 0 0 0 3 0 24
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - 1 - - - 3 - 24
- 1 - 2 - 1 - - - 14
- 1 - 3 - 1 - 1 - 65
- 1 - 2 - 1 - - - 14
- -
- -
Ngalupolo, 07 Juli 2015

TPG UPTD Kesehatan Kec.Ndona
Elisabeth Noe,Amd.Gz
NIP. 19841123 201001 2 038
Total
L+P
27
27
27
128
128
116
-
861
81
114
168
498
861
81
114
168
498
832
78
113
162
479
-
863
696
57
102
140
397
103
1
10
20
72
24
1
2
5
16
7
-
-
1
6
12
-
1
2
9
21
20
-
-
1
-
832
832
59
-
2
11
46
2
-
-
-
-
-
2
-
-
1
1
2
-
-
-
2
-
769
78
111
150
430
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
75
6
-
81
19
13
15
8
6
14
11
Total
L+P
45
25
20
16
-
2
3
11
57
8
24
1
24
32
8
24
24
-
-
24
14
65
14
-
-
RE

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
I Total Kunj - - - - - - - -
1 Bulan ini
II Jumlah
SD
seluruhny
a
2 3 2
Jumlah
SD/MI
yang
diperiksa
Jumlah
murid SD
seluruhny
a
- - - - - - - -
Jumlah - - - - - - - -
SD/MI
yang
diperiksa
:
1 Murid
Kelas I
seluruhny
a
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
2 Murid
Kelas II
seluruhny
a
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
3 Murid
Kelas III
seluruhny
a
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
4 Murid
Kelas IV
seluruhny
a
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
5 Murid
Kelas V
seluruhny
a
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
6 Murid
Kelas VI
seluruhny
a
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
III Jumlah
SMP
seluruhny
a:
Jumlah
SMP yang
diperiksa
:
- - - - - - - -
Jumlah
murid
SMP
seluruhny
a
- - - - - - - -
Jumlah
murid
SMP yang
diperiksa
:
- - - - - - - -
Murid
Kelas I
seluruhny
a
1
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
Murid
Kelas II
seluruhny
a
2
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
Murid
Kelas III
seluruhny
a
3
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
IV Jumlah
SMU/SM
K/SEDER
AJAT
seluruhny
a:
Jumlah
SMU/SM
K/SEDERA
JAT
DIPERIKS
A:
- - - - - - - -
Jumlah
murid
SMU/SM
K
seluruhny
a
- - - - - - - -
Jumlah
murid
SMU/SM
K yang
diperiksa
:
- - - - - - - -
Murid
Kelas I
seluruhny
a
1
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
Murid
Kelas II
seluruhny
a
2
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
Murid
Kelas III
seluruhny
a
3
Yang
diperiksa
Yang
perlu
perawata
n
Yang
dirawat
Yang
dirujuk
V Diagnosa : - - - - - - - -
1 Karies
2 Penyakit gusi
3 Penyakit pulpa dan jaringan perkapikal
4 Penyakit Periodontal dan Gangguan gigi
5 Penyakit Rongga mulut,kelenjar ludah,dll
6 Sehat
5 Lain-lain
VI Tindakan/P - - - - - - - -
2 Tumpatan tetap
6 Pengobatan Pulpa
5 Lain-lain
VII Sikat Gigi - - - - - - - -

1 Sekolah
yang
melakuka
n keg.
Sikat Gigi
Massal
VIII Penyuluhan - - - - - - - -
Yang mendapat penyuluhan
Mengetahui
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKGS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO

L P L P L P L P L P
- - - - - - - - - -
1 2 1 1 1
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
NYA

L P L P L P L P L P
- - 13 14 - - 15 9 28 23
13 14 15 9 28 23
- -
- 22
4 2 1 2
- 2
1 1
42 36
- - 15 16 - - 27 20
- - 15 16 - - 27 20 42 36
5 4 15 8 20 12
20 12
5 4 15 8
- -
- -
- -
6 7 4 2 10 9
10 9
6 7 4 2
- -
- -
- -
4 5 4 10 8 15
8 15
4 5 4 10
- -
- -
- -
4 4 -
4 -
4
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
#REF! #REF!
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- - - 1 - - - 1 - 2
1 1 - 2
Total l.Wilayah
L+P L P
51 - -
51
-
22
78
- -
78 - -
32
32
-
19
19
23
23
4
4
-
-
-
-
-
- - -
- - -
- - -
-
-
-
-
-
- - -
- - -
- - -
-
-
-
#REF!
- - -
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
2 - -
2
RE

No. ELEMEN DATA
L P L P L P L P
Total
Kunjunga
n UKS :
I - - - - - - - -
1 Bulan ini
Kumulatf
s.d bulan
lalu
II Jumlah
SD/MI
seluruhny
a
a Jumlah
SD/MI
yang
diperiksa
b Jumlah
murid
SD/MI
seluruhny
a dari
sekolah
yang
diperiksa
- - - - - - - -
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
c Jumlah - - - - - - - -
Murid
SD/MI
yang
diperiksa
:
1 Kelas I
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
2 Kelas II
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
3 Kelas III
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
4 Kelas IV
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
5 Kelas V
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
6 Kelas VI
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
III Jumlah
SMP
seluruhny
a:
Jumlah
SMP yang
diperiksa
:
a
b Jumlah
murid
SMP
seluruhny
a dari
sekolah
yang
diperiksa:
- - - - - - - -
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
c Jumlah
murid
SMP yang
diperiksa
:
- - - - - - - -
Kelas I
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
Kelas II
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
Kelas III
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
IV Jumlah
SMA/SM
K/SEDER
AJAT
seluruhny
a:
- - - - - - - -
a Jumlah
SMA/SM
K/SEDERA
JAT
DIPERIKS
A:
b Jumlah
murid
SMA/SM
K
seluruhny
a dari
sekolah
yang
diperiksa
- - - - - - - -
Kelas I
Kelas II
Kelas III
c Jlh murid
yang
diperiksa
:
- - - - - - - -
Kelas 1 :
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
Kelas II
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
Kelas III
Yang
perlu
mendapa
t
perawata
n
Yang
dirujuk
Status
Gizi :
V - - - - - - - -
Gizi buruk
Gizi
kurang
Gizi baik
Gizi lebih
Gizi
berlebih
(obesitas)
Identifika
si Murid :
VI - - - - - - - -
1 Yang
mendapa
t
konseling
Kes.
remaja
2 Yang
mendapa
t yodium
3 Yang
mendapa
t Obat
Cacing
4 Yang
ditmban
g BB
5 Yang
Merokok
6 Pengguna
NAPZA
7 Yang
mendapa
t
Penyuluh
an
Imunisasi
campak
8
Imunisasi
DT
9
Imunisasi
Td
10
V Jumlah
sekolah
yang
diperiksa
Kes.Lingk.
Sekolah
yang
memenu
hi syarat
kesehata
n
Murid
Dirujuk :
VIII - - - - - - - -
Puskesma
s
Rumah
sakit
Faskes
lainnya
Mengetahui,
Jumlah SD yang ada di wilayah Puskesmas.

Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Laki-laki)
Jumlah murid binaan UKS di wilayah Puskesmas kelas 1 sd VI (Perempuan)
Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Laki-laki).
Jumlah siswa kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan (Perempuan)
Jumlah STLP yang ada di wilayah Puskesmas.
Jumlah SLTP kelas I dengan kegiatan Penjaringan kesehatan.
Jumlah STLA yang ada di wilayah Puskesmas.
Jumlah SLTA kelas I dengan kegiatan penjaringan kesehatan.
Jumlah Sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan ( Sarana Air -
Bersih, pembuangan Sampah, Jamban dan Saluran Air Limbah ).
Jumlah Sekolah yang memenuhi syarat kesehatan Lingkungan ( Tempat -
Sampah, Jamban, Air Bersih dan Saluran Air Limbah ).
Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke Sekolah.
Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang mendapat pemeriksaan kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang Perlu perawatan kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Laki-laki
Jumlah Murid yang dirujuk ke sarana kesehatan Perempuan
Jumlah Murid yang memperoleh konseling Kesehtan Remaja
Jumlah murid yang mendapat Yodium
Jumlah murid yang mendapat obat cacing
Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Laki-laki
Jumlah murid yang ditimbang Berat Badan dan Tinggi Badan Perempuan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN UKS DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
PUSKESMAS NGALUPOLO

L P L P L P L P L P
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
LT
NYA

L P L P L P L P L P
- - 15 16 - - 27 20 42 36
15 16 27 20 42 36
- -
- -
- -
- - 15 16 - - 27 20 42 36
5 4 15 8 20 12
6 7 4 2 10 9
4 5 4 10 8 15
4 4 -
- -
- -
- - 5 4 - - 15 8 - -
5 4 15 8 - -
- -
- -
6 7 4 2 - -
- -
- -
4 5 4 10 - -
- -
- -
4 - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - - - - - - - - -
- -
- -
- -
Total l.WILAYAH
L+P L P
78 - -
78
-
78 - -
32
19
23
4
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
Nanganesa Kel.Onelako
No Elemen Data B L B L
L P L P L P L P
I Total Kunju 0 0 1 1 0 0 0 0
1 Bulan ini 1 1
II Kelompok - - 1 1 - - - -
1 5 tahun
59
tahun
2
10 14
tahun
3 1 1
15 19
tahun
4
20 44
tahun
5
45 54
tahun
6
55 59
tahun
7
60 69
tahun
8
> 70
tahun
9
III Kelompok S 0 0 1 1 0 0 0 0
1 Bumil
2 Balita
3 Anak SD/MI 1 1
4 Lain-lain
IV Asal Pasien - - 1 1 - - - -
1 Datang sendiri 1 1
2 Rujukan
3 Kiriman kader
V Diagnosa : 0 0 1 1 0 0 0 0
1 Karies
2 Penyakit Pulpa & jaringan Perapi 1 1
3 Gingivits & Jaringan Periodental
4 Gangguan Gigi dan Jaringan Lainnya
5 Penyakit Rongga Mulut,Kelenjar,Ludah,Rahang
6 Lain - lain
VI Tindakan : - - 1 1 - - - -
701 Konsultasi Dokter Gigi
702 Konsultasi Dokter Gigi Diluar Jam Dinas
704 Tumpatan gigi sulung
705 Tumpatan tetap
707 Insisi abses
710 Pengobatan pulpa 1 1
711 Pengobatan Periodental
712 Operculektomy
713 Lain-lain
VII Rujukan : - - - - - - - -
1 Puskesmas
2 Rumah sakit
3 Faskes lainnya
Mengetahui
Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur
B L B L B
L P L P L P L P L P
0 0 2 1 0 0 1 1 0 0
2 1 1 1
- - 2 1 - - 1 1 - -
1 1
1 1
0 0 2 1 0 0 1 1 0 0
2 1
1 1
- - 2 1 - - 1 1 - -
2 1 1 1
0 2 1 0 0 0 1 1 0 0
1
1 1
1 1
- - 2 1 - - 1 1 - -
2 1
1 1
- - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI POLI GIGI DI PUSKESMAS D
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI T
Wolotopo Timur Ngalupolo Reka

L B L B L
L P L P L P L P L P
2 1 0 0 21 19 0 0 1 1
2 1 21 19 1 1
2 1 - - 21 19 - - 1 1
2 15 8
1 5 1 1
2 1 0 0 21 19 0 0 1 1
6
2 1 15 19 1 1
2 1 - - 21 19 - - 1 1
2 1 21 19 1 1
3 1 0 0 21 19 0 0 1 1
1 3 2
2 1 11 8
7 9 1 1
- 3 1 - 7 23 - - 1 1
3 1 14
7 9 1 1
- - - - - - - - - -
LAPORAN BULANAN
OLI GIGI DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
N ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2015
Kakasewa Wolokota Nila

B L B L B
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - 1 1 - -
1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1
- - - - - - 1 1 - -
1 1
0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
1 1
10 - - - - - 1 1 - -
10
1 1
- - - - - - - - - -
Nila Ngaluroga Puutuga
L B L B L
L P L P L P L P L P
0 0 0 0 2 0 0 0 3 1
2 3 1
- - - - 2 - - - 3 1
1 2
1 1
0 0 0 0 2 0 0 0 3 1
2 3 1
- - - - 2 - - - 3 1
2 3 1
0 0 0 0 2 0 0 0 3 1
2 3 1
- - - - 2 - - - 3 2
1
2 3 1
- - - - - - - - - -
Kelikiku Total TOATAL
B L B L
L P
L P L P L P L P
0 0 2 1 0 0 35 26 35 26
2 1 - - 35 26 35 26
- - - - - -
- - 2 1 - - 36 27 36 27
- - - - - -
- - 1 - 1 -
- - 9 1 9 1
- - 20 10 20 10
- - 3 7 3 7
- - 2 7 2 7
2
- - 1 2 1 2
1
- - - - - -
- - - - - -
0 0 2 1 0 0 36 27 36 27
- - - - - -
- - - - - -
- - 10 1 10 1
2 1 - - 26 26 26 26
- - 2 1 - - 36 27 36 27
2 1 - - 36 27 36 27
- - - - - -
- - - - - -
0 0 2 1 0 2 36 26 36 28
- 1 4 2 4 3
- 1 15 10 15 11
2 1 - - 17 14 17 14
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - 2 1 11 - 20 34 31 34
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
11 - 3 20 14 20
2 1 - - 17 14 17 14
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
TOATAL
L+P
61
61
-
63
-
10
30
10
-
-
63
-
-
11
52
63
63
-
-
64
7
26
31
-
-
-
-
65
-
-
-
-
-
-
-
-
-
34
31
-
-
-
-
-
-
-
Nanganesa Kel.Onelako
No Elemen Data L P L P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
I Total Kunju 5 17 6 27 - - - -
1 Bulan ini 5 17 6 27
ll Jumlah Lan 5 17 6 27 - - - -
1 45-59 Tah 2 6 2 16
2 60-69 Tah 2 4 3 7
3 > 70 Tahun 1 7 1 4
lll Kemandiria 5 17 6 27 - - - -
1 A
2 B 3 3
3 C 5 14 6 24
IV Usila deng 1 12 2 12 - - - -
1 IMT > 25
2 Anemia 1
3 Tekanan darah tnggi 2 3
4 Tekanan da 1 2 2 3
5 Kencing manis
6 Gagal ginjal
7 Gangguan mental
8 Penyakit lainnya 8 5
VI Usila Sehat 4 5 4 15
V Pelayanan 7 41 10 51 - - - -
1 Obat 1 12 2 12
2 Rujuk
3 Konseling 1 12 2 12
4 Penyuluha 5 17 6 27
VI Jumlah Kelompok/Posyandu:
Mengetahui
Kasubag Pelaporan
LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI KEGIATAN USILA DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
0
Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur

L P L P L
79 120 117 272 2 16 2 35 1 14
3 14 4 41 2 16 2 35 1 14
76 106 113 231
3 14 4 31 2 15 2 36 1 15
1 3 2 12 1 11 1 23 1 5
2 2 2 14 3 1 10 4
0 9 0 5 1 1 3 6
3 14 4 41 - - - - - -
- - - -
- 1 1 2
3 13 3 39
3 9 4 21 - 2 - - - 1
- 1 - 8 1 1
3 8 4 13 1
- 5 - 28 2 14 2 35 1 12
9 32 12 83 2 - - - 1 2
3 9 4 21 2 1 2
3 9 4 21
3 14 4 41
Yang melapor
EJARINGNYA
Wolotopo Timur Ngalupolo Reka

P L P L P
1 26 - - - - - - - -
1 26
1 25 - - - - - - - -
1 9
10
6
- - - - - - - - - -
- 1 - - - - - - - -
25 1
- - - - - - - - - -
Kakasewa Wolokota Nila
L P L P L
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
Nila Ngaluroga Puutuga
P L P L P
- - - - - - - - - -
- - - - - - 2 11 3 16
2 6 1 10
2 4
3 2 2
- - - - - - - - - -
- - - - - - - 1 - 8
4
1 4
2 10 3 8
- - - - - - 2 11 3 16
2 11 3 16
Kelikiku Total
L P L P
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
2 30 2 25 89 197 128 385
2 30 2 25 13 91 15 154
76 106 113 231
2 30 2 25 15 102 18 160
2 28 2 23 9 59 9 93
2 2 4 17 6 47
2 26 3 20
2 30 2 25 10 61 12 93
- - - -
- 4 1 5
2 30 2 25 10 57 11 88
- - - -
2 5 - 2 6 30 6 44
- - - -
2 2 1 2 2 - 6
3 1 - 9 - 17
1 2 2 3
- - - -
- - - -
- - - -
3 17 4 18
25 2 23 23 23 23 23
4 10 - 4 25 96 25 154
2 5 2 11 39 9 51
- - - -
2 5 2 6 26 6 35
8 31 10 68
- - - -

Ngalupolo Sikda Juni Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ngalupolo Sikda Juni Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN

REKAPITULASI BAYI BALITA DI PUSKESMA

III Pelayanan Bayi dan Balita 3 6 - - - - - - -

VII Dilakukan Deteksi Tumbuh Kembang :

III Bayi Mendapat Perawatan Metode Kanguru

VII Pelayanan Kesehatan Bayi ( MTBM/MTBS )

HASIL DETEKSI DINI PENYIMPANGAN TUMBUH

c. DD penyimpangan mental emosional - -

VINSENTIUS NETA, Amd.Kep

Wolotopo Kekasewa Nila Ngalupolo Puutuga Reka Wolokota Kelikiku Ngaluroga

Wolotopo Kekasewa Nila Ngalupolo Puutuga Reka Wolokota Kelikiku Ngaluroga

32 254 236 490 - -

Ngaluroga Total Luar Wilayah

35 750 733 1,483

Ngalupolo, 5 Juni 2015

MARIA ERNITA FUNGGU, Amd.Kep

109. Infeksi usus yang kurang jelas batasnya

502. Malaria tanpa pemeriksaan laboratorium

1307. Pharingits chronis

1405. Asthma cardiale

1411. Emphisema dan asthma

15C2. Ginggivits Akut

16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING

17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG

1902. Keracunan Bahan Kimia

1928. Multple Lacerasi

PENYAKIT PADA SISTEM OTOT DAN JARINGAN

22B6. Tumor jinak pada alat kelamin perempuan

22B7. Tumor jinak kandung kencing

3006. Neoplasma jinak bagian susunan syaraf

33 Penyakit endokrin dan metabolik

3306. Penyakit endokrin dan penyakit metabolise

3804. Penyakit jantung lain

4101. Penyakit kerongkongan

4106. Divertkulum usus

4108. Penyakit menahun dan pengerasan pada

42 PENYAKIT PADA ALAT KELAMIN PEREMPUAN

4301. Penyakit Payudara

4305. Tumbung uterovaginal

4701. Spina bifida dan busung kepala

4705. Cacat bentuk bawaan lain pada susunan

4802. Gejala-gejala yang berhubungan dengan

4808. Kegagalan pada alat pernapasan

4907. Fraktur lain pada anggota gerak

5202. Luka terbuka pada anggota gerak atas

5204. Luka terbuka lain dan yang tanpa keterangan

5205. Cedera pada pembuluh darah

5703. Cedera bentur

6803. Perawatan bayi sehat lahir di

6805. Pengkhitanan menurut agama/adat

6808. Kunjungan pada pelayanan kesehatan untuk

6811. Pemeriksaan dan penyelidikan terhadap

6815. Manajemen kontrasepsi termasuk konsultasi

6816. Pemeriksaan untuk kontrol selanjutnya

III Asal Pasien : 1 9 - 3 - 8 3 21 1 12 - 21 2 7 - 4 - 7 1 2 - 4 - 1 1 5

= Vinsentius Neta, Amd.Kep = Elisabeth Noe,Amd,Gz

Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo Re

V Jenis Pelayanan : 62 3 115 14 - - - - 97 22 150 20 18 - 50 - 43 - 74 24 108 8 154 8 -

Mengetahui Yang melapor

Reka Kakasewa Wolokota Nila Ngaluroga Puutuga Kelikiku Total

75 543 857 1,400 - - - -

Nanganesa Kel.Onelako Manulondo Wolotopo Wolotopo Timur Ngalupolo Reka Kakasewa

VII Kondisi Pasien Keluar : - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 - - - - - - - -

Puutuga Kelikiku Total LUAR WILAYAH