PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBOAN
Jl. Pendidikan No. 20 KecamatanNgusikan
KabupatenJombang. KodePos : 61486
Telp. (0321)888361 Fax - Email : puskesmaskeboan@yahoo.com

FMEA UNIT LABORATORIUM

KEMUDAH RPN VALI

FAILURE FREKUENSI
KEGAWAT AN (OCC DASI
No (Kegagalan/ PENYEBAB EFEK TERJADINY SOLUSI
AN (SV) TERDETEKS x SV SOLU
Kesalahan) A (OCC)
I (DT) x DT) SI
1 Salah pelebelan Kurang konsentrasi Salah penetapan 3 5 5 75 Kroscek ulang lembar
nama pasien hasil permintaan sebelum
memberi lebel
2 Petugas tidak Tidak ada Petugs tertular 7 5 5 175 Pengadaan APD
memakai Alat persediaan penyakit
Pelindung Diri
( Jas Lab, Sepatu
Boot )
3 Reagen Tidak teliti Petugas tertular 3 5 6 90 Mendaulukanpemakaian
kadaluarsa menginvetaris penyakit reagen yang ED lebih
reage dekat
Lukukan iventarisasi stok
barang setiap 3 bulan
4 Petugas tertusuk Tidak hati hati Petugas tertular 5 9 8 360 Konsentrasi dan hati-hati
jarum penyakit dalam bekerja

1
5 Petugas terpapar Kurang konsentrasi Petugas tertular 5 6 8 240 Konsentrasi dan
darah penyakit hatihatidalam bekerja
6 Tidak tepat lokasi Tidak trampil Menambah 5 5 5 125 Peningkatan
pengambilan dalam pengambilan perlukaan pengaetahuan dan
sampel darah sampel ketrampilan bagi petugas

7 Sampel darah lisis Kwalitas darah Hasil pemeriksaan 5 5 5 125 Peningkatan

sampel tidak tidak kualitas pengaetahuan dan
adekuat ketrampilan bagi petugas
8 Gagal Tidak trampil Tidak bisa 5 4 5 100 Peningkatan
pengambilan dalam pengambilan dilakukan pengaetahuan dan
sampel darah sampel pemeriksaan ketrampilan bagi petugas

Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko

dr. Tita Rifatul Mahmudah Tutik Rifatun Nimah, SST

NIP. 198812112015052001 NIP.196802121988122003
Mengetahui
Kepala Puskesmas Keboan

drg. Fitri Rahmawati

NIP. 198107122010012013

2
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBOAN
Jl. Pendidikan No. 20 KecamatanNgusikan
KabupatenJombang. KodePos : 61486
Telp. (0321)888361 Fax - Email : puskesmaskeboan@yahoo.com

FMEA UNIT KAMAR OBAT

KEMUDAH RPN
FAILURE FREKUENSI VALIDA
KEGAWATA AN (OCC
No (Kegagalan/ PENYEBAB EFEK TERJADINY SOLUSI SI
N (SV) TERDETEK x SV
Kesalahan) A (OCC) SOLUSI
SI (DT) x DT)
1 Kesalahan - Nama pasien - Obat tertukar 6 4 2 48 - Konsentrasi dan
mengidentifikasi sama dengan pasien teliti
pasien - Kurang lain
konsentrasi
2 Tulisan resep - Blangko resep - Salah 6 4 4 96 - Menghimbau
tidak jelas ukuran kecil pengambilan kepada penulis resep
- Tulisan tidak rapi obat agar menulis dengan
jelas,
- Menggunakan kertas
resep ukuran sesuai
standart resep
3 Kesalahan - Nama obat mirip - Obat tidak sesuai 6 4 4 96 - Konsentrasi dan
membaca resep - Dosis tidak dengan diagnosa teliti dalam
terbaca dengan - Tidak sesuai membaca resep
teliti dengan dosis

3
 kebutuhan

- Nama obat mirip - Obat tidak sesuai - Pemberian lebel

4 Kesalahan - Penempatan obat dengan diagosa 5 9 8 360 pada obat LASA
pengambilan obat belum tertata penyakit - Penataan obat sesuai
- Petugas ABJADING
kurangkonsentra
si
5 Kesalahan dosis - Petgas kurang - intoksikasi obat 6 7 8 336 - Konsentrasi dan
/formulasi obat teliti karena dosis obat hati-hatidalam
- Tulisan resep tidak sesuai bekerja
tidakjelas

6 Kesalahan - Antrian resep - Obat tertukar 5 5 5 125 - Memberi tempat dan

penulisan lebel banyak dengan pasien nomor antrian resep
- Petugas kurang lain - Kroscek kembali
teliti resep dengan
penerima resep
Pemakaian obat - Adanya droping - Obat tidak 6 7 6 252 - kedisiplinan
7 kadaluarsa obat dengan ED kualitas petugas dalam
yang yang dekat - Intoksikasi obat menginventarisasi
obat
- Obat yang ED lebih
dahulu dikeluarkan
lebih dahulu

8 Kesalahan - Tetugas - Salah aturan 5 6 5 150 - Reefreeshing

edukasi cara menjelaskan minum , komunikasi
minum/pemakaia tidak mengacu konsumsi obat interpersonal bagi

4
 nobat pada lebel yang tidak sesuai petugas
ada dengan petunjuk - Pemberlakuan
aturan Pemberian
informasi Obat
(PIO)

Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko

dr. Tita Rifatul Mahmudah Tutik Rifatun Nimah, SST

NIP. 198812112015052001 NIP.196802121988122003
Mengetahui
Kepala Puskesmas Keboan

drg. Fitri Rahmawati

NIP. 198107122010012013

5
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBOAN
Jl. Pendidikan No. 20 KecamatanNgusikan
KabupatenJombang. KodePos : 61486
Telp. (0321)888361 Fax - Email : puskesmaskeboan@yahoo.com

PENENTUAN CUT OFF POINT UNIT KAMAR OBAT

Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif PersentaseKumulatif

Modus 4Kesalahan pengambilan obat 360 360 24,6 %

Modus 5Kesalahan dosis/formulasi 336 696 47,6 %

Modus 7 Obat Kadaluarsa 252 948 64,8 %

Modus 8. Kesalahan edukasi cara

150 1.098 75 %
minum/pemakaian obat

Modus 6 Kesalahan penulisan lebel,nama ,

125 1.223 83,6 % Cut Off Point 125
aturan pakai

Modus 2 Tulisan resep tidak jelas 96 1.319 90,2,2 %

6
 Modus 3 Kesalahan membaca resep 96 1.415 96,7 %

Modul1 Kesalahan identitifikasi

48 1.463 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 4,5,7,8,6

Mengetahui
Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko

dr. Tita Rifatul Mahmudah Tutik Rifatun Nimah, SST

NIP. 198812112015052001 NIP.196802121988122003

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

7
 UPTD PUSKESMAS KEBOAN
Jl. Pendidikan No. 20 KecamatanNgusikan
KabupatenJombang. KodePos : 61486
Telp. (0321)888361 Fax - Email : puskesmaskeboan@yahoo.com

PENENTUAN CUT OFF POINT UNIT LABORATORIUM

Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Persentase Kumulatif

Modus 4 Petugas tertusuk jarum 360 360 27,9 %

Modus 5 Petugas terpapar darah 240 600 46,5 %

Modus 2 Petugas tidak memakai Alat Pelindung Diri 175 775 60,0 %
(Jas Lab, Sepatu Boot )

Modus6 Tidak tepat lokasi pengambilan sampel darah 125 900 69,8 %

Modus 7 Sampel darah lisis 125 1.025 79,5 %

Modus 8 Gagal pengambilan sampel darah 100 1.125 87,2 % Cut Off Point: 100

Modul3 Reagen kadaluarsa 90 1.215 94,2 %

8
 Modus 1 Salah pelebelan nama pasien 75 1.290 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah: modus 4, 5, 2, 6, 7, 8

Ketua Tim Manajemen Mutu Ketua Tim Manajemen Risiko

dr. Tita Rifatul Mahmudah Tutik Rifatun Nimah, SST

NIP. 198812112015052001 NIP.196802121988122003
Mengetahui
Kepala Puskesmas Keboan

drg. Fitri Rahmawati

NIP. 198107122010012013