10.

Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode
pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko
jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter kriteria nilai skor

Usia < 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing,
dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa 3
Pasien menggunakan alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respons terhadap: Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ Dalam 48 jam 2
sedasi / > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / 1
anestesi sedasi/ anestesi

2. Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, 3

medikamentos barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
a diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada 2
medikasi 1
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11: risiko rendah
Skor 12: risiko tinggi
 SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak
Riwayat Salah satu
karena jatuh?
jatuh jawaban ya = 6
jika tidak, apakah pasien mengalami Ya/ tidak
jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak
membuat keputusan, pola pikir tidak
Status terorganisir, gangguan daya ingat) Salah satu
mental apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak jawaban ya = 14
menyebutkan waktu, tempat, atau
orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Salah satu
Penglihatan apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak jawaban ya = 1
penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak
katarak, atau degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak
Kebiasaan
berkemih? (frekuensi, urgensi, ya = 2
berkemih
inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh menggunakan alat 0 jumlahkan nilai
Transfer
bantu jalan) transfer dan
(dari tempat
memerlukan sedikit bantuan (1 orang) 1 mobilitas. Jika
tidur ke
/ dalam pengawasan nilai total 0-3,
kursi dan
memerlukan bantuan yang nyata (2 2 maka skor = 0.
kembali ke
orang) jika nilai total 4-
tempat
tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 6, maka skor = 7
tidur)
perlu bantuan total
mandiri (boleh menggunakan alat 0
Mobilitas bantu jalan)
berjalan dengan bantuan 1 orang 1
(verbal / fisik)
menggunakan kursi roda 2
imobilisasi 3
Total skor
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
 MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR

ya 25
Riwayat jatuh
tidak 0
i Diagnosis sekunder ya 15
( 2 diagnosis medis) tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
tongkat/alat penopang 15
Alat bantu
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
0
baring
ya 20
Terpasang infus
tidak 0
terganggu 20
Gaya berjalan lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan
15
Status mental yang dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total
Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar
pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan
mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko
jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang
gizi atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:

Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini
dan berikanlah skor.
Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel
di bawah ini, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan
skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan
sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko
malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor 2 = risiko tinggi
Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?
Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun,
FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan
Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di
ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan
Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis kuat 2
Pola bernapas Santai 0
Perubahan bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0
Rewel 1

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan
saturasi oksigen.

Heart Rate 10% dari baseline 0

11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat
 FLACCS

KATEGORI PARAMETER

0 1 2
Tidak ada ekspresi Sesekali meringis Sering cemberut,
WAJAH tertentu atau atau mengerutkan rahang ditarik, dagu
senyum kening tidak tertarik.
Tidak nyaman,
Normal posisi atau Menendang, atau kaki
KAKI gelisah,
santai disusun
tegang
Berbaring dengan
Menggeliat,
tenang, posisi Melengkung, kaku
ACTIVITAS menggeser maju
normal, bergerak
mundur, tegang
dengan mudah
Tidak ada teriakan Erangan atau Menangis terus,
MENANGIS (terjaga atau rengekan, teriakan atau isak
tertidur) keluhan sesekali tangis; sering mengeluh
Diyakinkan oleh Sulit kenyamanan atau
CONSOLABILI
Konten, santai menyentuh sedang berbicara;
TAS
sesekali, memeluk, distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

 COMFORT SCALE

KATEGORI SKOR

1 tidur pulas / nyenyak

2 tidur kurang nyenyak
KEWASPADAAN 3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert
1 tenang
2 agak cemas
KETENANGAN 3 cemas
4 sangat cemas
5 panic
1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons
terhadap ventilasi
3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap
DISTRESS
ventilasi
PERNAPASAN
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap
ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-
menerus / tersedak
1 bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 terisak-isak
MENANGIS 3 meraung
4 menangis
5 berteriak
 1 tidak ada pergerakan
2 kedang-kadang bergerak perlahan
PERGERAKAN 3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 penurunan tonus otot
TONUS OTOT 3 tonus otot normal
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kaki
1 otot wajah relaks sepenuhnya
2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah
TEGANGAN yang nyata
WAJAH 3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
1 tekanan darah di bawah batas normal
2 tekanan darah berada di batas normal secara konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di atas batas normal (1-3
TEKANAN DARAH
kali dalam observasi selama 2 menit)
BASAL
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15% di atas batas normal (>3
kali dalam observasi selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus 15%
1 denyut jantung di bawah batas normal
2 denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di atas batas normal (1-3
DENYUT
kali dalam observasi selama 2 menit)
JANTUNG BASAL
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15% di atas batas normal
(>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus 15%
TOTAL SKOR