BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Makassar / Indonesia
RM : 103886
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : BTN Ranggong Permai D/28
Tgl. Pemeriksaan : 01 Juni 2017
Rumah Sakit : Balai Kesehatan Mata Masyarakat

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Merah pada mata kanan
Anamnesis Terpimpin:
Dialami sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 3 hari terakhir. Pasein
merasa ada yang mengganjal dimata kanan. Pasien juga mengeluh silau saat
melihat cahaya. Penglihatan kabur ada, air mata berlebih ada, nyeri pada mata
kana ada. Riwayat kotoran mata berlebih tidak ada. Riwayat menggosok-gosok
mata ada.
Riwayat demam tidak ada. Riwayat orang di sekitar pasien dengan keluhan
yang sama tidak ada. Riwayat menggunakan kacamata tidak ada. Riwayat trauma
tidak ada. Riwayat penyakit mata sebelumnya tidak ada. Riwayat Diabetes melitus
tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat berobat atau memberikan obat
tetes pada mata ada, yaitu insto namun tidak membaik.

PEMERIKSAAN FISIS
STATUS GENERALIS
KU : Sakit Sedang /Composmentis/ Gizi Baik
TB 160 cm BB 55 kg (IMT : 21,4 kg/m2)
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82 kali/menit

1
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,5 C

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI

Oculi Bilateral

Oculus Dextra Oculus Sinistra

1. Inspeksi dan Penyinaran Oblik

PEMERIKSAAN OD OS

Palpebra Edema (+) minimal Edema (-)

Apparatus lakrimalis Hiperlakrimasi (+) Lakrimasi (-)

Silia Sekret (-) Sekret (-)

Konjungtiva Hiperemis (+), injeksi Hiperemis (-)

2
 perikornea (+)

Kornea Tampak keruh arah jam 7 Jernih

Tes sensitivitas kornea
kesan menurun

Bilik Mata Depan Normal Normal

Iris Coklat, kripte (+) Coklat, kripte (+)

Pupil Bulat, sentral Bulat, sentral

Lensa Jernih Jernih

Mekanisme Muskular Kesegala arah, nyeri (-) Kesegala arah, nyeri (-)

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

2. Palpasi
PEMERIKSAAN OD OS

Tekanan okuler Tn Tn

Nyeri tekan (+) (-)

Massa tumor (-) (-)

Glandula periaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

3. Visus
- VOD : 20/60 tidak dikoreksi
- VOS : 20/20 F tidak dikoreksi
4. Tonometri

3
 NCT :
OD: 13 mmHg
OS: 13 mmHg
5. Light sense : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. Tes fluoresensi : ODS (-)

8. Funduskopi :Tidak dilakukan pemeriksaan
9.Slit lamp :

- SLOD : Konjungtiva hiperemis (+), Injeksi perikornea (+), kornea

nampak keruh arah jam 7, fluoresensi (-), BMD normal, iris
coklat kripte (+), pupil bulat sentral, refleks cahaya (+),
lensa: Jernih

- SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, flouresens (-), iris

coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih

RESUME
Pasien wanita 40 tahun dengan keluhan utama merah pada mata kanan
yang dialami sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 3 hari terakhir. Pasein
merasa ada yang mengganjal dimata kanan. Fotofobia (+), Penglihatan kabur (+),
Hiperlakrimasi (+), nyeri pada mata kanan (+). Sekret (-) . Riwayat menggosok-
gosok mata ada.
Riwayat demam tidak ada. Riwayat orang di sekitar pasien dengan keluhan
yang sama tidak ada. Riwayat menggunakan kacamata tidak ada. Riwayat trauma
tidak ada. Riwayat penyakit mata sebelumnya tidak ada. Riwayat Diabetes melitus
tidak ada. Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat berobat atau memberikan obat
tetes pada mata ada, yaitu insto namun tidak membaik.
Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan. VOD : 20/60 tidak dikoreksi,
VOS: 20/20 F tidak dikoreksi. Tes sensitivitas kornea OD kesan Normal.

4
 - SLOD : Konjungtiva hiperemis (+), Injeksi perikornea (+), kornea
nampak keruh di arah jam 7, fluoresensi (-), iris coklat,
kripte (+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih

- SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, flouresens (-), iris

coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral RC (+), lensa jernih

DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja: - OD Keratitis Pungtata (et causa suspek bakteri)

Diagnosis Banding: Konjungtivitis, Ulkus kornea, Uveitis

TERAPI
a. Terapi non farmakologis
- Informed consent tentang diagnosis pasien
- Edukasi untuk hindari paparan debu, tidak menggosok mata, mencuci tangan
setelah memegang mata yang sakit.
- Edukasi untuk menggunakan obat secara teratur, istirahat yang cukup
- Tutup verban OD
b. Terapi topikal
- Repithel EDMD 1 gtt/ 4 jam/ OD
- Polygran EDMD 1 gtt/ 4 jam/OD
c. Terapi oral
Natrium diclofenac 50mg/8 jam/oral
B Complex C 1 tablet/24jam/oral

PROGNOSIS
1.Quo ad vitam : bonam
2.Quo ad sanationem : dubia ad bonam
3.Quo ad visam : dubia ad bonam
4.Quo ad kosmeticum : dubia

DISKUSI

Pasien ini didiagnosa dengan keratitis berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisis. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri pada mata kanan, dan
adanya keluhan penurunan visus, gejala penurunan visus tersebut disebabkan oleh
karena kornea merupakan salah satu media refrakta, sehingga jika terdapat

5
kekeruhan pada kornea atau adanya defek pada kornea maka refleks cahaya yang
masuk ke media refrakta akan terhalang. Pasien juga mengeluhkan mata terasa
nyeri, berair dan sering silau jika melihat cahaya, Gejala nyeri terjadi oleh karena
kornea memiliki banyak serabut saraf yang tidak bermielin sehingga setiap lesi
pada kornea baik luar maupun dalam akan memberikan rasa sakit dan rasa sakit
ini diperhebat oleh adanya gesekan palpebra pada kornea.
Fotofobia yang terjadi pada pasien ini karena jaringan epitel yang rusak,
cahaya terlalu banyak yang masuk ke dalam mata akibat kerusakan pada jaringan
epitel kornea yang seharusnya membantu menapis cahaya yang masuk, dan akibat
banyak cahaya yang masuk ke dalam mata, saraf di mata coba berkompensasi
dengan mengedipkan mata sebanyak mungkin agar cahaya yang masuk dapat
dikurangi sehingga terjadi blefarospasme. Blefarospasme juga terjadi karena
terjadi defek pada epitel kornea, menyebabkan saraf di kornea bereaksi hebat dan
glandula lakrimalis akan memproduksi lebih banyak air mata untuk mengurangi
irirtasi pada kornea dan palpebra superior berperan penting untuk memastikan air
mata di hantar ke seluruh kornea dengan cara mengedipkan mata lebih sering
secara involunter. Dari pemeriksaan fisik, pada inspeksi didapatkan bintik keruh
pada kornea dan lakrimasi berlebihan. Gejala blefarospasme, fotofobia dan
lakrimasi tersebut dikenal dengan nama trias keratitis. Dari tes sensitivitas
didapatkan sensitivitas kornea normal menandakan suatu infeksi.
Pemeriksaan tes flouresence : OD positif (+) berwarna hijau dan
ditemukan infiltrat dengan ukuran pungtata. Pemeriksaan fluoresense
menggunakan fluoresein yaitu bahan yang berwarna orange yang bila disinari
gelombang biru yaitu cobalt blue akan memberikan gelombang hijau. Larutan
fluoresens akan larut dalam rear film dan menyapu seluruh permukaan bola mata.
Area dengan defek epitel akan berwarna lebih terang dari sekitarya, yang
memungkinkan untuk mendeteksi adanya abrasi kornea, ulkus, dan benda asing.
Dari hasil pemeriksaan oftalmologi diatas dapat dipikirkan adanya infeksi pada
lapisan kornea yang ditandai pemeriksaan fluresens positif pada seluruh 2/3
permukaan kornea sehingga dari pemeriksaan diatas dapat disimpulkan bahwa
diagnosis pasien adalah Keratitis Pungtata Superfisial. Namun, kausanya tidak
dapat dipastikan karena tidak dilakukan pemeriksaan kultur dan KOH.

6
Pemeriksaan fisis didapatkan tes sensitivitas kornea normal yang mana biasanya
tejadi pada causa bakteri.
Pada penatalaksanaan diberikan pengobatan non-farmakoterapi berupa
ditutup mata kanan dengan verban supaya tidak terlalu berhubungan dengan dunia
luar. Obat topikal berupa obat tetes mata, Cendo Polygran sesuai teori yang
didapat dari referensi yang ada, disebutkan bahwa terapi spesifik terhadap keratitis
disesuaikan dengan hasil pemeriksaan sediaan yang telah didapatkan. Namun
demikian, sambal menunggu hasil laboratorium dapat dilakukan pemberian
antibiotic spektrum luas dengan dosis tunggal. Apabila tidak ditemukan kuman
dalam sediaan langsung, maka diberikan antibiotic spektrum luas dalam bentuk
tetes mata tiap jam atau salep mata 4 sampai 5 kali sehari. Reepitel mengandung
vitamin A yang membantu proses reepitelisasi jaringan epithel kornea. Anjuran
pemeriksaan pewarnaan gram dan sensitivitas antibiotic, serta KOH untuk
membantu menegakkan diagnosis mikroorganisme penyebab dari keratitis serta
mengetahui resistensi obatobat yang diberikan.