Manajemen vertigo : berdasarkan bukti praktik klinis

Abstrak

Vertigo adalah suatu gejala, bukan suatu diagnosis, diagnosis dan tatalaksana yang tepat
dimulai dengan memahami gejala apa saja yang mungkin muncul. Adanya instabilitas
postural termasuk diagnosis dari bagian telinga, neurologi, dan bagian medis lainnya. Tujuan
dari makalah ini adalah memaparkan tatalaksana dan manajemen vertigo berdasarkan bukti-
bukti klinis yang direkomendasikan berdasarkan parameter yang banyak dari semua panduan
yang ada baru-baru ini.

Pendahuluan

Meski sering kali defenisi yang baku mengenai vertigo sering kali sulit untuk
digambarkan, namun secara umum vertigo ( berasal dari bahasa Latin) yang diartikan suatu
gejala klinis yang dicirikan dengan suatu perasaan yang tidak menyenangkan akibat dari
perpindahan tubuh ( subjek vertigo) atau lingkungan sekitar ( objek vertigo) . Vertigo
merupakan suatu gejala, bukan diagnosis, penegakan diagnosis dan tatalaksana vertigo itu
dengan memahami gejala yang muncul pada saat itu. Vertigo dapat merupakan suatu gejala
pusing yang dikeluhkan pasien (Tabel 1). Pusing itu sendiri bukan merupakan suatu gejala
yang khas karena asalnya bisa dari bagian tubuh mana saja. Kelianan vascular dapat
menyebabkan pre-sincope yang diawali dengan keluhan pusing, hal ini terjadi karena
disritmia, gangguan hipotensi ortostatik,, dan beberapa penyebab lain. Gangguan vestibular
yang mengakibatkan pusing biasanya berhubungan dengan lesi perifer yang mempengaruhi
nervus vestibular. Gejala vestibular dapat terjadi karena adanya deficit nervus vestibularis
paroksisimal atau unilateral maupun bilateral. Untuk itu penting mengetahui riwayat
sebelumnya dan anamnesis yang tepat untuk menegakkan diagnosis ini.

Epidemiologi

Keluhan Dizziness (pusing) terhitung dikunjungi sekitar 5.6 juta kali pertahun oleh
seluruh klinik yang ada di USA. Karena itu vertigo merupakan gejala yang sangat umum dan
mempengaruhi 20-30% populasi secara umum. Insidensi tahunannya berkisar 3.1%.,
prevalensinya berkisar 22.9% . Sebanyak 4% vertgo masuk dalam bagian kegawatdaruratan
pada tahun 1995-2004. Dizzines merupakan suatu keluhan yang sangat luas 0.9 pada wanita
dan 0.7% pada pria) dan umumnya disebabkan oleh pension disabilitas (23% pada wanita
dan 24% pada pria). Kelainan perifer terhitung 24-43% masuk dalam suatu kasus
kegawatdaruratan dan paling banyak biasanya disebabkan karena vertigo vestibular.
Kegawatdaruratan yang paling sering adalag BPPV dan acute peroperal vestibulopathy
(APV), dan vestibular neuritis, dan labirintis.

Penyebab vertigo

Beberapa orang mengeluhkan saat serangan datang dirinya seperti berputar (subjektif
vertigo) sedangkan yang lain mengeluhkan saat serangan dirinya merasa lingkungan
sekitarnya yang berputar saat serangan (objektif vertigo). Vertigo terjadi karena asimetr dari
sistem vestibulernya karena adanya keruskana atau disfungsi dari labirinnya, nervus
vestibularisnya, dan struktur vestibular sentral pada batang otaknya. Itulah mengapa pada
sistem konvensional penyebab vertigo sentral dan perifer dipisahkan. (Tabel 2). Sistem saraf
pusat menerima sinyal dari lairin kiri dan labirin kanan dan membandingkan kedua sinyal
yang diterima ini. Hal ini terjadi dalam keadaan baik apabila kepala dalam posisi seimbang
dan begitupula tonus dari sistem aferen juga seimbang.Selama adanya gerakan maka labirin
kiri dan kanan berubah eksitasi dan inhibisinya berdasarkan dari perubahan aktifitas saraf
kedelapan diamana perubahan aktifitas saraf ini berdasarkan pada perubahan gerakan
(motion). Perbedaan pada labirin kiri dan kanaan akibat adanya kelainansaraf perifer
unilateral juga diintepretasikan oleh sistem saraf pusat sebagai vertigo. Vertigo disebabkan
karena adanya masalah pada telinga bagian dalam atau sistem vestibular, yang terdiri dari
canalis semisirkularis, otoloith, dan saraf vestibular yang disebut vertigo perifer, vertigo
otologis, atau vertigo vestibuler. Penyebab paling sering dari vertigo perifer adalah BPPV .
Meniress disease (MD), sindroma kanal dehiscence, labirintitis, dan verigo visual. Penyebab
lain yang memyebabkan vertigo antara lain influenza, infeksi bakteri, yang dapat
menyebabkan infeksi transien apabila mengenai telinga bagian dalam, juga akibat bahan
kimia (misalnya aminoglikosida) atau trauma fisik (fraktur tengkorak). Motion sickness
kadang dikategorikan sebagai vertigo perifer. Pasien dengan vertigo perifer biasanya
mengeluhkan gangguan keseimbangan ringan sampai sedang, mual, muntah, hilang
pendengaran, tinnitus, rasa penuh, dan nyeri bagian telinga. Sebagai tambahan, lesi pada
bagian canalis auditorius interna berhubungan dengan kelemahan nervus facialis ipsilateral.
Sentral vertigo karena adanya penyakit-penyakit yang berasal dari sistem saraf pusat,
Vertigo sentral dapat disebabkan karena adanya iskemik atau perdarahan hemmoragic pada
cerebellum, nucleus vestibuler, dan hubungan jaringan sekitar diantara mereka berdua dan
batang otak. Penyebab lain misalnya adanya tumor SSP, infeksi, trauma, mulipel sklerosis,
Tabel 3 menunjukkan penyebab utama dari vertigo sentral dan perrifer.

Tabel 1 Tipe-tipe pusing

Tipe dizzines
Vertigo Ilusi dari gerakan oleh diri sendiri atau
sekitar
Presinkop Sensasi hilang kesadaran
Diseqilibrium Gangguan keseimbangan postur
Pusing karena cahaya terlalu terang Symptom vague, kemungkinan berhubungan
dengan kondis lingkungan yang tidak
sinergis dengan tubuh

Tabel 2 penyebab vertigo

Vertigo perifer Vertigo sentral

Keluhan umum
Vestibulopathy akut: neuritis vestibular, TIA atau stroke khususnya yang
labirintitis mempengaruhi sistem vestibulobasiler
Miners;s desease Migreneus vertigo
BPPV MS
Perilmpatic fistula Cerebelloponrine angle tumor
Kolesteatoma
Herpes Zoster akustik
Otoskelrosis
TIA
Tabel 3 vertigo perifer dan vertigo sentral

Karakteristik Perifer Sentral

Berat-ringannya keluhan Berat Ringan
Onset Tiba-tiba Gradual
Durasi Detik menit Minggu-bulan
Posiisi Ya Tidak
Fatigue Ya Tidak
Berhubungan dengan gejala Auditori Neurolgis dan visual
Berhubungan dengan Horizontal Vertical
nistagmus

Ganguan perifer

Benign paroksisimal posisional vertigo (BPPV)

Pendahuluan

BPPV adalah suatu gangguan yang secara klinis biasanya dikeluhkan dengan adanya
vertigo yang berat akibat suatu kondis perubahan kepala yang terjadi mudah saja kambuh
akibat gerakan seperti menoleh, membalikkan badan ditempat tidur, atau meluruskan badan.
BPPV juga merupakan penyebab vertigo yang sering rekuren, dengan prevalesni sekitar
2.4%. BPPV biasanya banyak terjadi pada usia 50-55 tahun, namun secara kumulatif dapat
juga mengenai sampai usia mencapai 80 tahun, pada orang muda BPPV biasanya terjadi
karena adanya riwayat trauma, wanita ditemukan lebih banyak dua kali lipat dibandingkan
pria. BPPV jarang sekali ditemukan pada anak-anak. BPPV meruapak bentuk vertigo
positional,vertigo posisional didefiniskan dengan sensasi berputar yang dirasakan oleh
berubahnya posisi kepala yang relative akibat dari gaya gravitasi.

Klasifikasi

Klasifikasi dari BPPV dapat berdasarkan lokasi anatomi dan etiologinya. Paling banyak
biasanya mengenai canalis semisirkularis posterior (85-95%), kadang ditemukan pada canalis
lateralis dan jarang pada canalis superior.Pada beberapa kasus hal ini dapat mengenai
beberapa kanalis semisirkularis, Penyebab BPPV karena kelainan canalis semisirkularis
posterior ditegakkan saat pasien mengaku timbulnya keluhan akibat kepala bergerak posisi
mengikiti gravitas, dan juga ditemukan adanya nistagmus dengan tes provokasi maneuver
Dix-Hallpike.

Patogenesis

BPPV disebabkan karena stimulasi abnormal dari capula didalam ketiga canalis
semisirkularis.2 teori utama yang menyebabkan BPPV yaitu cupulolithiasis dan
canalolisthiasis, telah disebut-sebut sebagai dua penyebab dari BPPV. Teori cupulolithiasis
beranggapan bahwa terjadinya adanya suatu degenerasi yang terjadi pada otolit sakuler, yang
dapat terjadi karena adanya trauma, iskemik, infeksi, yang mengakibatkan organ-organ
vestibular mengeluakan otoconia yang berkumpul di semisirkularis posterior. Hal ini
mengakibatkan terjadinya perubahan gravitas spesifik pada cupula sehingga mengakibatkan
reseptor gravitasi terprovokasi menjadi salah sehingga nistagmus dapat timbul, sesuai dengan
posisi kepala. Teori ini mengatakan bahwa debris otoconial lebih mengambang pada canalis
semisirkularis posterior (PSSC) daripada ditempat normalnya yakni cupula. Baru-baru ini
dipercaya bahwa canalolithiasis dapat mejelaskan temuan gejala klasik yang ditemukan pada
BPPV dan berhubungan dengan teori cupulolithiasis. Sehingga kedua teori ini sangat relevan
untuk menjelaskan pathogenesis BPPV.

Diagnosis

Diagnosis BPPV didapat dari adanya nistagmus yang muncul akibat adanya perubahan
posisi pada pasien-pasien yang memiliki riwayat vertigo posisitional. Manuver Dix Hallpike
meruapak suatu maneuver yang paling sering digunakan untuk memprovokasi terjadinya
BPPV, dan juga sebagai gold standar untuk menemukan diagnosis yang akurat. Manuver Dix
Hallpike ditampilkan dengan mengubah posisi kepala pasien dengan beberapa posisi tertentu
sehingga diharapkan akan muncul nistagmus yang spesifik yang berakitan dengan gangguan
canalis semisirkularis posterior. Pasien diposisikan duduk dan pemeriksa berada di belakang
pasien dan namun dekat dengan telinga untuk dapat memeriksanya secara cermat.Kemudian
pemeriksa memposisikan kepala pasien miring 450 kemdian memutar kepalanya kesisi kiri
dan kanan secara cepat , kemudian setelah itu posisikan pasien dengan posisi supinasi secara
cepat selama dilakukan maneuver ini mata pasien dalam keadaan terbuka dan terfiksir
dengan melihat hidung sipemeriksa kemudian sambil pemeriksa melihat apakah adanya
nistagmus. Tidak adanya ditemuka nistagmus pada maneuver Dix Hallpike tidak
menyingkirkan adanya suatu gangguan pasa canalis posterior, namun pemeriksaan ini dapat
diulang beberapa kali diwaktu yang lain.

Tatalaksana

BPPV adalah suatu keluhan yang sering berulang, biasanya kelaianan ini ditatalaksana
dengan maneuver mereposisi canalis posterior. Pada beberapa kasus (1,7%) gangguan ini
dapat menjadi persisten atau meruapakan suatu keluhan yang sering kali berulang, 2 jenis
maneuver yang telah diketahui efektif diantaranya Epley Manuver dan leberatory maneuver (
Semont Manuver) Manuver ini pertama kali diperkenalkan oleh Epley pada tahun 1992.
Tujuan dari maneuver ini adalah memindahkan canal posterior kepada vesibular. Manuver ini
biasanya dilakukan setelah secara pasti pasien ditegakkan dengan BPPV. Manuver ini harus
disetujui oleh pasien terlebih dahulu, mual, muntah dan rasa tidak nyaman akan mungkin
muncul selama dialkukan maneuver. Semont maneuver merupakan maneuver untuk
memperbaiki cupulolithiasis, maneuver ini dilakukan dengan cara pasien dengan cara
kebalikan Dix Hallpike maneuver dilakukan dengan duduk, dan pasien dipindahkan/diputar
secara ektrem dengan cart khusus. Manuver ini bermaksud untuk mengemabilikan partikel
yang mengambang dalam posisis yang benar. Manuver ini memanfaatkan gaya gravitasi dan
momen insersia yang dihasilkannya. Manuver ini angat agresif dan dapat menimbulkan stress
pada pasien, juga maneuver ini berbahaya dilakukan pada pasien dengan gangguan terhadap
perubahan posisi.

Manjemen pasien dengan vertigo : Rasional dan objektif

Vertigo merupakan suatu gejala, bukan meruapakan suatu penyakit. Diagnosis dan terapi
dapat secara efektif ditatalaksana dengan mengetahui gejala yang muncul. Vertigo
merupakan gejala yang muncul dan mempengaruhi hamper 20-30% populasi. Untuk itu
manajemen vertgo seharusnya dapat ditangani oleh internist.

Manajemen vertigo : metodologi

Untuk dapat merekomendasikan managemen vertigo yang akurat kami kami memferifikasi
beberapa panduan yang ada diantaranya dari :

Scottish Intercoagiatte Guidline (SIGN)

ICSI
NICE
National guidline cleringouse
Canadian Medical Asoosotation
Clinical Practice Guidline Portal
E-Guidline

Penelitian ini dikerjakan oleh lima pengarang menggunakan kata kunci, dizziness, dan
vertigo.Hasilnya didapatkan secara terpisah dan kemudian didiskusikan secara bersama-
sama.

Manajemen vertigo : hasil

Berdasarkan data base diatas kami menggunakan 49 panduan, 39 diantaranya diekslusikan

karena tidak memenuhi, dan 7 kemudian dipilih untuk dievaluasi, dua diantaranya diperoleh
dari New Zeland Guidline group, yang diprodukasi oleh NICE.

Pencapaian klinis pasien dengan vertigo

Pasien dengan vertigo harus dinilai untuk menentukan gejala yang sensitive. Kemudian
dokter dengan anamnesis dan riwayat penyakit terdahulu juga pemeriksaan fisik akan
menentukan kondisi dan memisahkannya dengan kondisi lain seperti peripheral neuropathy,
Parkinsosn, ataupun gangguan jantung.

Riwayat

Riwayat penyakit merupakan hal yang paling mendasar untuk diketahui, table 3 dapat
dipertimbangkan untuk melihat kondisi klinis dimana untuk membedakan vertigo perifer dan
sentral.Riwayat-riwayat penyakit lain juga penting diketahui untuk mempertimbangkan
diagnosis.

Waktu
Secara episode dapat dibedakan menjadi menit, jam , atau beberapa hari.Untuk itu penting
sekali mengetahui karakteristik serangan dan mendefinisikan pusing tersebut. Serangan akut
dapat dibagi menjadi sebelum 3 hari atau setelah tiga hari serangan. Penyebab umum dari
serangan pusing yang kuat adalah BPPV yang dapat diprovokasi dengan perubahan gerakan,
serangan ini biasanya beralangsung singkat, dalam hitungan detik. Serangan migren vertigo
ataupun MD biasanya beralngsung dalam hitungan jam. Serangan dengan epidose
intermediate harus dipertimbangkan mengarah kepada suatu TIA, walaupun nantinya
serangan ini hanya berhubungan dengan migranine, atau penyebab lainnya.

Gejala

Pasien mungkin memiliki gejala pendengaran seperti hilang pendengaran,

keluarnya secret dari telinga, tinnitus, dan keluhan neurologi berupa, sakit kepala, diplopia,
gangguan visus, disatria, disfagia, parestesia, ataxia, dan gejala otonomic lainnya seperti
mual, muntah, palpitasi, berkeringat, dan aura ( visual atau olfaktori). Pada kelainan
vesitubura gejala yang muncul apakah akibat dari lesi unilateral atau lesi bilateral. Pada lesi
perifer, vertigo lebih berat dan didapatkan masa laten selama sekitar 2-30 detik. Yang
dimaksud dengan masa laten di sini ialah nistagmus tidak segera timbul begitu kepala
mengambil posisi yang kita berikan; nistagmus baru muncul setelah beberapa detik berlalu,
yattu sekitar 2-30 detik. Dalam hal ini, kita katakan masa laten untuk terjadinya nistagmus
ialah 2 - 30 detik.

Pada lesi perifer vertigo biasanya berat, lebih berat daripada lesi sentral. Pada lesi perifer
nistagmus akan capai; maksudnya ialah setelah beberapa saat nistagmus akan berkurang dan
kemudian berhenti, walaupun kepala masih tetap dalam posisinya. Selain itu, pada lesi
perifer, bila manuver ini diulang-ulang, jawaban nistagmus akan berkurang dan kemudian
tidak muncul lagi. Hal ini disebut habituasi. Pada lesi vestibular sentral tidak didapatkan
masa laten. Nistagmus segera muncul. Selain itu, pada lesi sentral nistagmus tidak berkurang
atau mereda, tidak menjadi capai dan nistagmus akan tetap timbul bila manuver ini diulang-
ulang. Jadi, tidak didapatkan habituasi
Penilaian

Lima elemen kunci untuk menilai vertigo adalah :

- VOR
- Nistagmus spontan
- Nistagmus posisional
- Romberg Test
- Dan cara berjalan.

Nistagmus spontan

Nistagmus ialah gerak involunter yang bersifat ritmik dari bola mata. Gejala objektif
dari vertigo ialah adanya nistagmus. Jadi, bila didapat keluhan vertigo kita harus mencari
adanya nistagmus dengan memeriksa gerakan bola mata, atau bila perlu, dilakukan tes
khusus untuk menimbulkan nistagmus. Nistagmus mempunyai ciri sesuai gerakannya,
misalnya "jerk" dan penduler; menurut bidang gerakannya (horisontal, rotatoar, vertikal,
campuran), arah gerakan, amplitude dan lamanya nistagmus berlangsung. Selain itu pengaruh
dari sikap kepala juga perlu diperhatikan.

Sebagai pegangan sederhana gejala berikut dapat dianggap sebagai berasal dari
susunan saraf pusat (sentral) yaitu: nistagmus yang vertikai murni; nistagmus yang berubah
arah; nistagmus yang sangat aktif namun tanpa vertigo. Sebaliknya, nistagmus yang rotatoar
umum didapatkan pada gangguan vestibuler perifer. Nistagmus dapat lebih mudah dievaluasi
dengan menggunakan lensa Frenzel. Lensa ini ialah suatu kaca mata dengan Iensa positif 20
dioptri. Lensa ini membuat penderita tidak dapat memfiksasi pandangannya dan pemeriksa
dapat menilai gerakan mata penderita dengan lebih mudah

Posisional Nistagmus

Nistagmus posisional adalah berdasarkan penilaiian selama dilakukanya Dix-Hallpike.

Normalnya tidak ditemukan adanya nistagmus pada pasien vertigo. Tes ini ditemukan positip
pada vertigo transien, dan nistagmus torsional.

Romberg Tes
 Pada tes ini penderita_berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang lainnya;
tumit kaki yang satu berada di depan jari-jari kaki yang lainnya (tandem). Lengan dilipat
pada dada dan mata kemudian ditutup. Tes ini berguna menilai adanya disfungsi sistem
vestibular. Orang yang normal mampu berdiri dalam sikap Romberg yang dipertajam selama
30 detik atau lebih.

Cara berjalan

Penderita disuruh berjalan di tempat, dengan mata ditutup, sebanyak 50 langkah

dengan kecepatan seperti berjalan biasa. Sebelumnya dikatakan kepadanya bahwa ia harus
berusaha agar tetap di tempat, dan tidak beranjak dari tempatnya selama tes ini. Tes ini dapat
mendeteksi gangguan sistem vestibular.

Hasil tes ini dianggap abnormal bila kedudukan akhir penderita teranjak lebih dari 1 meter
dan tempatnya semuia, atau badan terputar lebih dari 30 derajat

Managemen Vertigo

Evaluasi secara cepat masalah perifer ( telinga dalam atau nervus vestibular)

Pada dasarnya berat gejala dapat dibedakan berdasarkan onset, durasi, posisi, yang dapat
dilihat jelas berdasarkan pada table 2 dan 3.

Putuskan apakah pasien perlu dirawatinapkan dan dikonsul kepada spesialis.

Umumnya vertigo bukan merupakan masalah yang berat , dan biasanya pasien dapat
menanganinya sendiriri. Namun jika ditemukan bahwa vertigo diakibatkan karena masalah
pada sistem saraf pusat maka penanganan yang benar harus segera dilakukan.Hanya pasien-
pasien dengan dehidrasi berat akibat muntah-muntah yang parah yag seharusnya
dirawatinapkan.

Berikan tatalaksana awal berdasarkan masalah yang menyertai

Pada vertigo dengan episode yang berat dan akut, tanpa diketahui penyebab jelas yang
mendasarinya, biasanya akan membaik dalam 24-48 jam karena akibat adanya kompensasi
dari batang otak. Selama periode ini pengobatan suportif dapat diberikan berupa antiemetic,
bed rest, agen pemblok vestibular, untuk meringankan gejala. Namun untuk vertigo yang
diketahui penyebabnya, maka tatalaksana yang sesuai harus segera diberikan. Berdasarkan
pada table 4 dan 5.

Tabel 4 tatalaksana untuk vertigo akut

Golongan obat-obatan Obat Dosis

Antihistamin Prometazine 12.5-25 mg oral atau rectal
setiap 4-12 jam
Betahistine 4-6 mg/ 8 jam
Bezodiazepines Diazepam 2-10 mg oral tiap 4-8 jam
Lorazepam 0.2-5 mg per oral, tiap 4-8
jam
Antiemetics Prochrolperazine 5-10 mg oral tiap 6-8 jam
Metoclopramide 10-20 mg oral tiap 6 jam

Table 5 tatalaksana berdasarkan penyebab vertigo

Penyebab Tatalaksana
BPPV Meclizine 25-50 mg tiap 4-6 jam
Epley maneuver
Rehabilitasi vestibular
MD Retriksi garam
Gentamicin atau dexametasone intratimpani
Operasi saccus endolmphatic
Vestibular neuritis MP 100 mg oral/hari tapering off 10mg/hari
selama kurang lebih tiga minggu
Migraneus Vertigo Antagonis reseptor serotonin (triptans)