PT TOTAL MEDIKA PERSADA

Green Sedayu Bizpark

Jl. Daan Mogot KM. 18 Blok DM 17 No. 75
Kel. Kalideres Kec. Kalideres
Jakarta Barat DKI Jakarta Kode Pos 11840
No. Tlp. (021) 22529605 Fax. (021) 22952653

FORMULIR UJI FUNGSI

Berdasarkan uji fungsi yang dilakukan pada tanggal 26 Januari 2017, dengan pengujian pada
item barang sebagai berikut :

Nama Barang : Urine Meter

Merk : PRIMED
Ukuran : 2000 + 500 ml
Kode Barang : SG030-40

No Description Ya Tidak
1 Ada kebocoran pada alat
2 Pengukuran dan pembacaan jelas
3 Adakah masalah yang timbul pada saat alat dipakai
Keterangan :
1. Pengunci terlalu kecil
2. Selangnya kaku, urine susah keluar sehingga harus di milking/ ditekan.

Berdasarkan hasil pengujian dari fungsi alat diatas yang disaksikan oleh pihak Rumah Sakit
yang bersangkutan menyatakan bahwa, alat tersebut diatas *berfungsi dan bekerja dengan
baik/ tidak berfungsi dan bekerja dengan baik.

Demikian surat uji fungsi ini kami buat agar dapat digunakan sebagai mestinya.

Hormat Kami,
PT. Total Medika Persada RS. Rotinsulu

(.) Puji Budhiajuwita Toyib S. Kep, Ners

NIP: 1971020119970302001
 PT TOTAL MEDIKA PERSADA
Green Sedayu Bizpark
Jl. Daan Mogot KM. 18 Blok DM 17 No. 75
Kel. Kalideres Kec. Kalideres
Jakarta Barat DKI Jakarta Kode Pos 11840
No. Tlp. (021) 22529605 Fax. (021) 22952653

Catatan
*coret yang tidak perlu