BAB 1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

TOTAL NILAI EP 59EP

BATAS LULUS 75%
SIMULASI:
proporsi (%) target nilai EP hasil nilai Capaian nilai (%)
60% 35.4 10
40% 23.6 5
59
contoh penilaian:
1 STANDAR: Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
KRITERIA:
1 Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan ba
2 Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proak
3 Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesma
4 Perencanaan Operasional Puskesmas
5 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas w

2 STANDAR: Akses dan Pelaksanaan Kegiatan

KRITERIA:
1 Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harap
2 Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat memperoleh informas
3 Akses masyarakat terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan d
4 Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepakati bersama dan dila
5 Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas didukung oleh
6 Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengg

3 STANDAR: Evaluasi
KRITERIA:
1 Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan U
 2 Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikat

TIDAK SEMUA ELEMEN PENILAIAN MENSYARATKAN

DOKUMEN. BISA TERJADI DALAM SATU STANDAR TERDAPAT
3 KRITERIA. DALAM SETIAP KTITERIA TERDAPAT ELEMEN KRITERIA
PENILAIAN.
MISAL DALAM SATU KRITERA TERDAPAT 6 PENILAIAN
JUMLAH DOKUMEN YANG HARUS DIBUAT TIDAK HARUS BERJAUMLAH 6 D
BISA KURANG DARI 6 DOKUMEN

STANDAR

KRITERIA

ELEMEN KRITERIA
PENILAIAN
 rumus: total nilai semua elemen x 100%
jumlah EP x 10
Capaian nilai (%)
80%

SKOR 78%

encanaan Puskesmas EP NILAI TOTAL NILAI

an yang disediakan bagi masyarakat 6 10 60

asyarakat secara proaktif 3 5 15
raan upaya Puskesmas 3 10 30
5 10 50
b Upaya Puskesmas wajib memonitor 4 10 40
21 45 195

kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan 2 5 10

memperoleh informasi yang memadai 2 5 10
elaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan 6 5 30
kati bersama dan dilaksanakan tepat waktu 3 5 15
kesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja 11 10 110
ganan keluhan pengguna pelayanan 4 10 40
28 40 215

an penyelenggaraan Upaya Puskesmas dianalisis 5 10 50

alisis terhadap indikator kinerja Puskesmas 5 0 0
10 10 50

TOTAL EP 59 460
RDAPAT
MEN KRITERIA

RUS BERJAUMLAH 6 DOKUMEN

BAB 2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

TOTAL NILAI EP 121 EP

BATAS LULUS 75%
SIMULASI:
proporsi (%) target nilai hasil nilai Capaian nilai (%)
50% 60.5 10 75%
50% 60.5 5
121
contoh penilaian:
STANDAR 1: Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingka
KRITERIA:
1 Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
2 Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan
3 Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan
4 Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik
5 Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi de

STANDAR 2 : Persyaratan Ketenagaan Puskesmas

KRITERIA:
1 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten
2 Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehat

STANDAR 3 : Kegiatan Pengelolaan Puskesmas

KRITERIA:
1 Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung ja
2 Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas
3 Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler
4 Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi ya
 5 Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pok
6 Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Pusk
7 Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pe
8 Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan,
9 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menun
10 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas membi
11 Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas d
12 Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab U
13 Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Pu
14 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas secara
15 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menun
16 Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berla
17 Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informa

STANDAR 4 : Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas

KRITERIA:
1 Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasika
2 Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku P

STANDAR 5: Kontrak Pihak Ketiga

KRITERIA:
1 Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandat
2 Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan

STANDAR 6 : Pemeliharaan Sarana dan Prasarana

KRITERIA:
1 Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didok
mas (KMP)

arif7000@yahoo.com

ian nilai (%)

SKOR: 68%

an Kesehatan Tingkat Pertama EP NILAI TOTAL NILAI

ata ruang daerah 4 10 40

k bergabung dengan tempat tinggal 3 10 30
manan, kenyamanan, dan kemudahan 3 10 30
rfungsi dengan baik 5 10 50
ra, dan berfungsi dengan baik 7 10 70
22 220

kompeten 4 10 40
tenaga non kesehatan 5 10 50
9 90

ugas dan tanggung jawab 3 5 15

nan Puskesmas 3 5 15
2 5 10
andar kompetensi yang dipersyaratkan 6 5 30
memahami tugas pokok dan tanggung jawab 3 5 15
n, dan tata nilai Puskesmas 4 5 20
alam pelaksanaan pelayanan 4 5 20
wawasan kesehatan, dan pemberdayaan masyarak 3 5 15
a Puskesmas menunjukkan kepemimpinan 3 5 15
a Puskesmas membina tata hubungan kerja 4 5 20
/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 5 10 50
Penanggung jawab Upaya Puskesmas 5 5 25
iko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan. 3 10 30
a Puskesmas secara teratur 5 5 25
a Puskesmas menunjukkan profesionalisme 6 5 30
peraturan yang berlaku 5 10 50
dia data dan informasi di Puskesmas 5 10 50
69 435

an dan disosialisasikan kepada masyarakat 3 10 30

mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, 2 0 0
5 30

ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga 3 0 0

anan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriter 3 0 0
6 0

aksanakan dan didokumentasikan 10 5 50

TOTAL EP 121 825

BAB 3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

TOTAL NILAI EP 32EP

BATAS LULUS 75%
SIMULASI:
proporsi (%) target nilai hasil nilai Capaian nilai (%)
50% 16.0 10 75%
50% 16.0 5
32
contoh penilaian:
STANDAR 1: Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, v
KRITERIA:
1 Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mu
2 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu
3 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
4 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melaku
5 Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk perbaikan
6 Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan
7 Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lai
ian nilai (%)

SKOR: 81%

dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan EP NILAI TOTAL NILAI

wab manajemen mutu 5 5 25

men Mutu 4 5 20
uskesmas, 3 5 15
a Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan 5 10 50
mas untuk perbaikan kinerja 3 10 30
erkesinambungan 5 10 50
engan Puskesmas lain 7 10 70
TOTAL EP 32 260
BAB 4 Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasara

TOTAL NILAI EP 53EP

BATAS LULUS 75%
SIMULASI:
proporsi (%) target nilai hasil nilai Capaian nilai (%)
50% 26.5 10 75%
50% 26.5 5
53
contoh penilaian:
STANDAR 1: Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis
KRITERIA:
1 Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menet
2 Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif deng
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggap

STANDAR 2: Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Ke

KRITERIA:
1 UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan da
2 Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lin
3 Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah un
4 Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersa
5 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakuka
6 Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelo

STANDAR 3: Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakuk

KRITERIA:
1 Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti
orientasi Sasaran (UKMBS)

ian nilai (%)

SKOR: 83%

EP NILAI TOTAL NILAI

Puskesmas menetapkan jenis kegiatan UKM 7 10 70

an konsultatif dengan masyarakat 5 10 50
asi dan menanggapi peluang inovatif 5 10 50
17 170
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat

tikan kebutuhan dan harapan masyarakat 5 10 50

menjadi sasaran, lintas program, 5 10 50
ses yang mudah untuk tepat waktu 6 10 60
as disepakati bersama 5 10 50
uskesmas melakukan kajian 5 5 25
an masyarakat, kelompok masyarakat 5 5 25
31 260
Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja

serta ditindaklanjuti 5 10 10
TOTAL EP 53 440
BAB 5 Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Ma

TOTAL NILAI EP 101EP

BATAS LULUS 75%
SIMULASI:
proporsi (%) target nilai hasil nilai Capaian nilai (%)
50% 50.5 10 75%
50% 50.5 5
101
contoh penilaian:
STANDAR 1: Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
KRITERIA:
1 Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang di
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru dituga
3 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas meneta
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap p
5 Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi ris
6 Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan m

STANDAR 2: Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas

KRITERIA:
1 Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi
2 Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun
3 Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila

STANDAR 3: Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat

KRITERIA:
1 Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas
2 Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan t
 3 Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan per

STANDAR 4: Komunikasi dan Koordinasi

KRITERIA:
1 Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja
2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan

STANDAR 5: Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan

KRITERIA:
1 Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM P
2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kep
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kin

STANDAR 6: Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

KRITERIA:
1 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakuk
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dal
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakuk

STANDAR 7: Hak dan kewajiban sasaran

KRITERIA:
1 Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada s
2 Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab U
Kesehatan Masyarakat (KMUKM)

ian nilai (%)

SKOR: 0%

EP NILAI TOTAL NILAI

rsyaratan yang ditetapkan 4 0

a yang baru ditugaskan di Puskesmas 4 0
uskesmas menetapkan tujuan dan tata nilai 3 0
awab terhadap pencapaian tujuan, 7 0
n minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan 6 0
pemberdayaan masyarakat 5 0
29 0

mas terintegrasi 5 0
uskesmas disusun berdasarkan kebutuhan 5 0
apat direvisi bila perlu, 7 0
17 0

7 0
s melaksanakan tugas dan tanggung jawab 4 0
erlu dilakukan perubahan 4 0
15 0

a hubungan kerja dengan pihak terkait 5 0

lam pengelolaan UKM Puskesmas 4 0
9 0

engelolaan UKM Puskesmas 4 0

sedur evaluasi kepatuhan terhadap peraturan 5 0
sedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas 5 0
14 0
Puskesmas

uskesmas melakukan monitoring terhadap UKM 3 0

akuntabilitas dalam mengelola 5 0
uskesmas melakukan pertemuan penilaian kinerja 3 0
11 0

lisasikan kepada sasaran 2 0

anggung jawab UKM Puskesmas 4 0
6 0

TOTAL EP 101 0
BAB 6 Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

TOTAL NILAI EP 29EP

BATAS LULUS 75%
SIMULASI:
proporsi (%) target nilai hasil nilai Capaian nilai (%)
50% 14.5 10 75%
50% 14.5 5
29
contoh penilaian:
STANDAR Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata n
KRITERIA:
1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, ber
2 Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara
3 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan
4 Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperba
5 Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasik
6 Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain
 SKOR: 10%

sten dengan tata nilai, visi, misi EP NILAI TOTAL NILAI

an Pelaksana, bertanggung jawab 6 5 30

ikan kinerja secara berkesinambungan 5 0
nggung jawab dan menunjukkan peran serta 4 0
a dalam memperbaiki kinerja 4 0
as didokumentasikan 3 0
an Puskesmas lain tentang kinerja UKM 7 0

TOTAL EP 29 30
BAB 7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

TOTAL NILAI EP 151EP

BATAS LULUS 75%
SIMULASI:
proporsi (%) target nilai hasil nilai Capaian nilai (%)
50% 75.5 10 75%
50% 75.5 5
151
contoh penilaian:
STANDAR 1: Proses Pendaftaran Pasien
KRITERIA:
1 Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien
2 Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada wa
3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan d
4 Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjam
5 Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberika

STANDAR 2: Pengkajian
KRITERIA:
1 Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai ke
2 Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh pet
Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan p

STANDAR 3: Keputusan Layanan Klinis.

KRITERIA:
1 Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesio
2 Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajia
STANDAR 4: Rencana Layanan Klinis
KRITERIA:
1 Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik
2 Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatik
3 Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kese
4 Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan b

STANDAR 5: Rencana rujukan.

KRITERIA:
1 Terdapat prosedur rujukan yang jelas
2 Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga
Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi kl
Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten te

STANDAR 6: Pelaksanaan layanan

KRITERIA:
1 Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layan
2 Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko ting
3 Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah d
4 Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaik
5 Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuh
6 Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan m
7 Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan

STANDAR 7: Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan

KRITERIA:
1 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan meme
2 Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan mem

STANDAR 8: Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/ke

KRITERIA:
1 Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendeka
STANDAR 9: Makanan dan Terapi Nutrisi *)
KRITERIA:
1 Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasie
2 Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilaku
Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

STANDAR 10: Pemulangan dan tindak lanjut *)

KRITERIA:
1 Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kela
2 Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tenta
Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasi
ian nilai (%)

SKOR: 0%

EP NILAI TOTAL NILAI

dan efisien 7 0
umentasi pada waktu pendaftaran 6 0
ipertimbangkan dan diinformasikan 8 0
asien untuk menjamin kesinambungan pelayanan 4 0
dalam memberikan pelayanan 3 0
28 0

ncakup berbagai kebutuhan dan harapan 4 0

h diakses oleh petugas yang bertanggung jawab 3 0
u segera diberikan prioritas untuk asesmen 4 0
11 0

ofesi yang profesional 4 0

uk melakukan kajian awal pasien 3 0
7 0
 ncana layanan baik layanan medis 5 0
ngan memperhatikan kebutuhan biologis 4 0
ensif oleh tim kesehatan antar profesi 7 0
ksanaan tindakan bagi yang membutuhkan 5 0
21 0

4 0
pahami oleh tenaga kesehatan 3 0
mengenai kondisi klinis pasien 4 0
f yang kompeten terus memonitor kondisi pasien 2 0
13 0

melaksanakan layanan klinis 8 0

n/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan 5 0
an produk darah dipandu dengan kebijakan 2 0
untuk menyesuaikan rencana layanan 5 0
enghargai kebutuhan dan hak pasien 4 0
langsungan dan menghindari pengulangan 3 0
n tentang hak dan tanggung jawab mereka 4 0
31 0

dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, 5 0

dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas 7 0
12 0
kepada pasien/keluarga.

an dengan pendekatan yang komunikatif 4 0

an status gizi pasien 5 0
usi makanan dilakukan dengan aman 3 0
4 0
12 0

ertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan 5 0

ang memadai tentang tindak lanjut layanan 3 0
an dan pilihan pasien 4 0
12 0

TOTAL EP 151 0
BAB 8 Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

TOTAL NILAI EP 172 EP

BATAS LULUS 75%
SIMULASI:
proporsi (%) target nilai hasil nilai Capaian nilai (%)
50% 86.0 10 75%
50% 86.0 5
172
contoh penilaian:
STANDAR 1: Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi ke
KRITERIA:
1 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten d
2 Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemerik
3 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu s
4 Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
6 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk inte
7 Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi la
8 Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan dido

STANDAR 2: Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutu
KRITERIA:
1 Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam j
2 Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan da
Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyia
Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresep
Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan d
 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana dis

STANDAR 3: Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien,

KRITERIA:
1 Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan
2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentas
3 Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan p
4 Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan y
5 Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan
6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petug
Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan

STANDAR 4: Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pe

KRITERIA:
1 Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, d
2 Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tan
3 Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam
4 Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya te

STANDAR 5: Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi da

KRITERIA:
1 Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sis
2 Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan be
Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjami

STANDAR 6: Peralatan dikelola dengan tepat

KRITERIA:
1 Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
2 Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin

STANDAR 7: Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidika

KRITERIA:
1 Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis melalui proses kred
2 Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan
Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ke
Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara p
ian nilai (%)
SKOR:
uk memenuhi kebutuhan pasien,
yang kompeten dan berpengalaman
tiap jenis pemeriksaan laboratorium
dia dalam waktu sesuai dengan ketentuan
n sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi
unakan untuk interpretasi dan pelaporan hasiL
didokumentasi laboratorium
sanakan, dan didokumentasikan
memenuhi kebutuhan pasien
n tersedia dalam jumlah yang memadai
andu kebijakan dan prosedur yang efektif
nyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat
obat yang diresepkan atau riwayat alergi
elalui proses dan dalam kerangka waktu
0%
EP NILAI TOTAL NILAI
4 0
11 0
3 0
5 0
5 0
4 0
7 0
7 0
46 0
8 0
9 0
8 0
4 0
4 0
man bilamana disimpan di luar farmasi. 3 0
36 0
utuhan pasien,

enuhi kebutuhan pasien, 2 0

an didokumentasi 7 0
i, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik 5 0
esuai ketentuan yang ditetapkan 3 0
aan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa 6 0
5 0
nakan oleh petugas yang kompeten 6 0
okumentasikan 5 0
39 0
as kesehatan, pengelola sarana, dan pihak LAIN

rosedur, simbol, dan istilah yang dipakai 3 0

ebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan 4 0
pemrosesan rekam medis 3 0
kerahasiaannya tentang identifikasi pasien 3 0
13 0
kum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

ntilasi, gas dan sistim lain diperiksa rutin 6 0

ggunaan bahan berbahaya 4 0
tif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik 4 0
14 0

engan tepat 4 0
5 0
9 0
gan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis
elalui proses kredensial tenaga yang efektif 4 0
pengetahuan dan keterampilan dengan kebutuhan 3 0
gkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan 4 0
ksanakan secara profesional dan legal 4 0
15 0

TOTAL EP 172 0
BAB 9 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP

TOTAL NILAI EP 58EP

BATAS LULUS 75%
SIMULASI:
proporsi (%) target nilai hasil nilai Capaian nilai (%)
50% 29.0 10 75%
50% 29.0 5
58
contoh penilaian:
STANDAR 1: Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan kese
KRITERIA:
1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan
2 Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pe
3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

STANDAR 2: Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan de

KRITERIA:
1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprior
2 Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acu

STANDAR 3: Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikump
KRITERIA:
1 Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk m
2 Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapka
3 Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulka

STANDAR 4: Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan,

KRITERIA:
1 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diduk
2 Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun d
3 Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dieva
4 Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamata
an Pasien (PMKP)

ian nilai (%)

SKOR: 0%

anan klinis dan keselamatan EP NILAI TOTAL NILAI

atan mutu layanan klinis 10 0

ki perilaku dalam pemberian pelayanan 3 0
nis dan keselamatan pasien disediakan 3 0
16 0
an didefinisikan dengan baik oleh semua pihak

ntifikasi dan diprioritaskan 7 0

un berdasarkan acuan yang jelas 5 0
12 0
sien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi

ang efektif untuk mengukur mutu layanan 4 0

an pasien ditetapkan dengan tepat 3 0
pasien dikumpulkan dan dikelola secara efekt 3 0
10 0
pasien diupayakan, dievaluasi
 matan pasien didukung oleh tim 4 0
elamatan disusun dan dilaksanakan 8 0
matan pasien dievaluasi dan didokumentasik 4 0
nis dan keselamatan pasien dikomunikasikan 4 0
20 0

TOTAL EP 58 0