dr Sri Rachmani Mkes MHKes RSUD Kab Sorong

Standar No urut Elemen Penilaian

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,
tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi
SKP.I. 1 pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,
2 atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6,
3 EP 2)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
4 tindakan / prosedur

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi
5

Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil

pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga
SKP.II. 1 MKI.19.2, EP 1)

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan

secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga
2 AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh
individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan
3 tersebut

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang

konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga
4 AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar
memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan
SKP.III. 1 penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan

pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan
diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja
3 di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada
4 area yang dibatasi ketat (restricted).
 Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan
dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi
SKP.IV. 1 tanda.

Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses

lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
2 fungsional
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat
prosedur ?sebelum insisi / time-out? tepat sebelum
3 dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk

mendukung keseragaman proses untuk memastikan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental
4 yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman

hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah
SKP.V. 1 diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang
2 efektif.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko
3 infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko

pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap
pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap
2 berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang

keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan
3 maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan
berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di
4 rumah sakit
 Rekomendasi
Bukti pelaksanaan Identifikasi pasien menggunakan 2(dua) identitas. (mis : nama dan tanggal lahir
atau nama dan nomor rekam medis) pada Gelang Identitas Pasien, dan tidak boleh menggunakan
nomor kamar pasien atau lokasi
Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, pangambilan sampel lab, pemberian tranfusi drh, bukti
wawancara

"

Saat di telusur : semua petugas ketika ditanya akan menjawab sama melakukan identifikasi pasien
menggunakan 2 identitas.
Susun Kebijakan dan prosedur untuk pelaksanaan identifikasi yg konsisten pada semua situasi dan
lokasi. Pada saat ditelusur petugas dpt menunjukkan/ memperagakan pelaksanaan identifikasi Buat
SPO cara melakukan identifikasi (cara verbal , cara visual dan indikasi kpn dipakai verbal dan kapan
dipakai visual)

Pada saat ditelusur petugas dpt menunjukkan/memperagakan pelaksanaan perintah lisan .

Pelaksanaan perintah lisan dilakukan sesuai standar dan terbukti di rekam medis dan wawancara

Pelaksanaan Identifikasi pasien dilakukan sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur

Perhatikan kebijakan yang sudah dibuat sesuai standar kebijakan. Ada bukti keakuratan dari komunikasi
lisan melalui telpon

Kebijakna yang ada agar dikoreksi lagi yang memnuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label dan
penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai atau High Alert

Ada bukti kebijakan dan prosedur di impementasikan

Kebijakan menyatakan sesuai standar dan pada telusur elektrolit konsentrat disimpan di tempat sesuai
kebijakan

Telusur unit kerja terbukti dilakukan sesuai standar

SPO pemberian tanda lokasi operasi

Ada bukti ceklist untuk verifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien. Semua
dokumen serta peralatan tersedia, tepat dan berfungsi baik.

Proses time out terbukti dilaksanakan, dan menjadi pedoman kerja dokter operator dan tim.

Semua ketentuan standar diatas diatur dalam kebijakan, keseragaman proses termasuk prosedur atau
tindakan yeng dilaksanakan diluar kamar operasi

Ada pedoman Hand Hygiene yang sudah secara umum atau sesuai WHO Patient safety

Pedoman diterapkan

Kebijakan prosedur dikembangkan untuk pengurangan risiko operasi

Ada SPO risiko pasien jatuh, dan ada bukti asesmen ulang pada pasien yang kondisinya mengharuskan

Ada pedoman rumah sakirt untuk langkah-langkah yang ditetapkan dalam mengurangi risiko jatuh

Ada bukti monitoring dari langkah-langkah dan hasil evaluasinya bahwa ada pengurangan cedera akibat
jatuh

Kebijakan dan prosedur yg sdh dibuat diesempurnakan yang mendukungpengurangan risiko cedera
pasien akibat jatuh.
dr. Sri Rachmani S, M.Kes, MH.Kes. RSUD Kab Sorong

Standar No urut Elemen Penilaian

Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk

1 melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
keluarga.

HPK. 1.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan
keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturan
dan dalam hubungannya dengan komunitas yang
2 dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam

beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk
mendapatkan hak istimewa dalam menentukan
informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga
3 atau pihak lain, dalam situasi tertentu.

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan

dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung
4 jawab mereka dalam melindungi hak pasien.
 5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung
hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.

Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan

1 menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan
bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1
dan PP.7, EP 1)
HPK. 1.1.
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan
pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan
2 pasien.
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon
permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang
HPK. 1.1.1 1 berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan
2 dukungan agama dan spiritual pasien.
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi
HPK. 1.2. 1 selama pelayanan dan pengobatan.

Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap

wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan
2 dan transportasi

Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung

HPK. 1.3. 1 jawabnya terhadap milik pasien
 Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab
2 rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit
mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien
3 tidak dapat melaksanakan tanggung jawab.

Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi

HPK. 1.4. 1 pasien dari kekerasan fisik
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /
tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi
2 perhatian dalam proses ini.

3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa

4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor

1 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko

(lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).

HPK. 1.5.
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan
kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
2 dilindungi (lihat juga PP.3.8).
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses
3 perlindungan.
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi
dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi
mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan
HPK. 1.6. 1
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka
informasi yang tidak tercakup dalam undang-undang
2 dan peraturan
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi
3 kesehatan pasien.
 Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk
mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2,
EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP
HPK. 2. 1 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)

Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan

untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari
second opinion dan kompromi dalam pelayanan
2 mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan
dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung
partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses
3 asuhan.

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan

kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis
dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2
HPK. 2.1. 1 dan PPK.2 EP 6).
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan
kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana
pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3
2 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan
akan diminta dan proses bagaimana cara
3 memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk

berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila
mereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1;
4 AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka

akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu
mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan
HPK. 2.1.1 1 (lihat juga PP.2.4, EP 1)

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka

akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu
mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari
2 pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).
 Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
HPK. 2.2. 1 melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga
2 APK.3.5, EP 2).

Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
3 keputusan tersebut.
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
4 pengobatan.

Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat

pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan
HPK. 2.3. 1 atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan
budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.
2

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien

dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai
HPK. 2.4. 1 (lihat juga PP.7.1, EP 1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya
dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa
nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara
2 akurat.

Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang

menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang
HPK. 2.5. 1 unik.

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang

menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik
2 dan dinyatakan dalam proses asuhan.
 Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan
HPK. 3. 1 keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki

2 rumah sakit

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul

3 dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
4 penyelesaian
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi
5 pelayanan.

Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi

nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya
serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut
HPK. 4. 1 dihormati di dalam proses asuhan.
Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak
2 pasien dan keluarga.
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung
HPK. 5. 1 jawab pasien diberikan kepada setiap pasien .
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien
juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit
2 pada setiap saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan
kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila
komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
3
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses
HPK. 6. 1 informed consent dalam kebijakan dan prosedur.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
2 kebijakan dan prosedur tersebut.
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan
3 kebijakan dan prosedur.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana
HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang
lain yang bertanggung jawab melayani mereka. (lihat
2 juga APK.2.1, EP 1)
Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan
informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi
3 untuk pelayanannya.
 Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed
HPK. 6.2. 1 consent yang diberikan oleh orang lain
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang,
2 budaya dan adat istiadat.
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan
3 dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang
lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakai
HPK. 6.3. 1 oleh rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan
umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam
2 medis pasien
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur
HPK. 6.4. 1 invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk
sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1,
2 Maksud dan Tujuan dan EP 1)
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau
3 produk darah
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan
4 dan pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada
pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis
5 pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien
disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan
6 lisan (lihat juga HPK.8, EP 2).

Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan

HPK. 6.4.1 1 pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter
dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan
2 melakukan tindakan.

Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan

diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang
HPK. 7. 1 relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan
2 penjelasan tentang manfaat yang diharapkan.
 Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan
penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan
3 risiko
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi
penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat
4 menolong mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan
5 penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.

Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan

pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi
6 akses terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan
7 proses pengambilan keputusan
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang
prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol
HPK. 7.1 1 penelitian.
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan
2 risiko bagi peserta.
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang
prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
3
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang
prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari
4 keikutsertaan.
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau
HPK. 8. 1 clinical trial.
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi
tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang
diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
2
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis
3 pasien
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan
4 lisan.
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau
mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan
HPK. 9. 1 penelitian di rumah sakit.
 Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas
2 mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.

3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk
4 menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga
5 kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan
keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan
HPK.10 1 jaringan tubuh lainnya.
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung
2 pilihan tersebut.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam
HPK.11 1 proses mendapatkan dan mendonasi.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam
2 proses transplantasi.
3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.
Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang
4 donasi organ dan ketersediaan transplan.

5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup.

Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang

relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati
6 dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.
 Rekomendasi

Susun Kebijakan Direktur RS tentang Penetapan hak pasien dan keluarga yang mendukung dan
melindungi hak pasien dan keluarga
Susun Dokumen Regulasi RS Pedoman / Panduan / Kebijakan tentang Persetujuan umum atau general
consent (diminta pd saat pertama pasien datang dan setiap kali masuk rawat inap). Persetujuan umum
berisi a.l persetujuan melepas informasi, hak dan tanggung jawab pasien, serta memberikan semua
persetujuan diluar informed consent.

Susun Kebijakan tentang perlindungan dan hak pasien.

Bukti pelaksanaan dan Penerapan : bahwa Pimpinan RS mengerti dan memahami hak pasien dan
keluarga sesuai dengan Undang-Undangan yang berlaku, ada acuan UU No 44 Tahun 2009

Bukti dokumen pelaksanaan dan penerapan terkait dengan hak pasien dan keluarga dalam kondisi
tertentu, Informasi apa saja yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain : Formulir pemberian
Informasi dan hak privasi pasien.

Dokumentasikan sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan Hak pasien dan
keluarga.
Pada saat telusur : Staf memahami dan mengerti kebijakan dan prosedur yang terkait dengan hak pasien
dan keluarga dan dapat melaksanakan tanggung jawabnya.
 Susun Kebijakan dan SPO yang mendukung pelaksanaan hak pasien dan keluarga dalam pelayanan
Rumah Sakit :
SPO Pelayanan Kerohanian
SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik
SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat &
lanjut usia
SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien
SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS
SPO pemberian bantuan hidup dasar (Basic Life Support)
SPO penolakan resusitasi (Do Not Resusitation/DNR)
SPO penolakan tindakan atau pengobatan
SPO pengkajian nyeri
SPO pelayanan tahap terminal (End of Life).
SPO penyelesaian keluhan /Complain
SPO pemberian informasi pelayanan

Susun Kebijakan/Panduan tentang pelayanan kerohanian : Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan
kerohanian rutin dan atas permintaan
Bukti Pelaksanaan : proses identifikasi terhadap nilai-nilai dan kepercayaan / agama pasien dan
keluarganya,
Susun Dokumen bukti penerapan/implementasi tentang Pelaksanaan pelayanan kerohanian.

Bukti dokumentasi Pelaksanaan pelayanan kerohanian sesuai dengan permintaan pasien : Formulir
permintaan pelayanan kerohanian

Susun Prosedur/SPO pelayanan kerohanian dan untuk melayani permintaan pasien/keluarga dibidang
kerohanian

Ada bukti pelaksanaan: Dokumentasi pengisian formulir Permintaan pelayanan Kerohanian dalam
Dokumen rekam medis rawat inap
Susun Prosedur Pelayanan yang memperhatikan kebutuhan privasi pasien : SPO memberikan
perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien
Bukti bahwa pemberian asuhan klinis/medis, pengobatan dan transportasi yang memperhatikan privasi
pasien :
Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai.
Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.

Susun Kebijakan/Panduan ttg melindungi barang milik pasien dari pencurian, kehilangan, dan tingkat tg
jawab RS.
SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien
 Ada bukti Pelaksanaan pemberian informasi ttg tanggung jawab RS terhadap barang milik pasien :
Formulir pemberian informasi

Susun Kebijakan / Ketetapan bahwa RS melindungi barang milik pasien bila RS mengambil alih tanggung
jawab, dan bila pasien tidak dapat melakukan tanggung jawabnya.

Susun Kebijakan Ketentuan dan penetapan ttg tatacara RS melindungi pasien dari kekerasan fisik.
Setiap pasien / pengunjung/ karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda
pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.

Susun Kebijakan Ketentuan ttg prioritas RS melindungi bayi,anak-anak,manula dan lainnya yang tidak/
kurang mampu melindungi dirinya sendiri.

Ada bukti di lapangan : Kebijakan RS diimplementaskani bahwa semua pengunjung RS menggunakan

identitas dan ada mekanisme pengawasan serta dokumentasinya.
Ada bukti Implementasi monitoring pengawasan oleh petugas terhadap lokasi pelayanan yg terpencil
atau terisolasi.
Sarana /Fasilitas CCTV, bila mungkin
Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.

Susun Kebijakan/Panduan tentang Perlindungan terhadap anak-anak, individu cacat, lanjut usia dan
lainnya yg berisiko terhadap kekerasan fisik.
Ada daftar kelompok yang berisiko tersebut.
Ada bukti Identifikasi terhadap terhadap kelompok yang berisiko

Ada data identifikasi kelompok yang dilindungi RS meliputi daftar anak -anak, manula, individu yang cacat
dan kelompok lainnya

Bukti implementasi : Staf memahami pelaksanaan identifikasi dan tanggung jawab mereka dalam
memberikan perlindungan

Bukti Implementasi SPO: Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien ttg rahasia kedokteran dan
proses untuk membuka rahasia tersebut seperti yang diatur UU dan Peraturan yang berlaku

Ada dokumen Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam UU
dan Peraturan (dapat jd bagian Persetujuan Umum): Termasuk didalam formulir persetujuan umum
/General consent

Susun kebijakan tentang menjaga/simpan kerahasiaan informasi kesehatan pasien

Susun Kebijakan dan prosedur yang mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya
dalam proses pelayanan

Susun Prosedur tentang hak pasien untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan, di
dalam atau diluar rumah sakit

Susun Program pelatihan bagi staf agar dapat melaksanakan kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam memdukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.

Ada prosedur yang disusun bagaimana pasien dan keluarganya memahami kapan mereka mendapat
penjelasan tentangkondisi medis dan diagnosa pasti

Ada prosedur yang disusun bagaimana pasien dan keluarganya memahami kapan mereka mendapat
penjelasan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya

Ada prosedur yang disusun bagaimana pasien dan keluarganya memahami hak mereka kapan persetujuan
akan diminta dan proses bagaimana cara memberikan persetujuan tersebut

Ada bukti pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanan
bila pasien menghendakinya. Contoh : Informed consent

Susun Prosedur pemberian informasi pelayanan

Bukti Implementasi Penjelasan kepada pasien / keluarga sehingga memahami dan mengetahui
bagaimana dan siapa yang akan menjelaskan ttg hasil pelayanan dan pengobatan (oleh DPJP),
Dokumen bukti :
Materi penjelasan dalam pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi

Bukti Penjelasan kepada pasien /keluarga sehingga memahami dan mengetahui bagaimana dan siapa
yang akan menjelaskan ttg hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak diantisipasi/tidak terduga :
Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan
oleh petugas dengan kompetensi yang sesuai .
 Susun Prosedur untuk menjelaskan kepada pasien / keluarga agar mengetahui ttg hak mereka untuk
menolak / tidak melanjutkan pengobatan
Tersedia Formulir penolakan tindakan atau pengobatan

Penjelasan yang disampaikan kepada pasien / keluarga agar juga mengetahui ttg konsekuensi dari
keputusan mereka
Formulir penolakan tindakan atau pengobatan .

Bukti ada penjelasan yang disampaikan kepada pasien /keluarga agar mengetahui ttg tanggung jawab
terkait dengan keputusan penolakan tidakan atau pengobaytan tersebut.

Bukti ada penjelasan yang disampaikan kepada pasien /keluarga agar mengetahui tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.

Susun Kebijakan /Panduan tentang Penolakan resusitasi/Bantuan hidup dasar (BHD)/DNR,

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi/BHD.
Susun SPO penolakan resusitasi/ BHD/DNR,
Dokumentasikan Keputusan untuk tidak melakukan RJP/BHD/DNR harus dicatat di rekam medis pasien
dan di formulir penolakan resusitasi/Do Not Resuscitate (DNR).
Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.

Rumah sakit mempunyai kebijakan, mengikuti peraturan daerah, adat, kebudayaan setempat.

Susun Kebijakan /Panduan tentang asesmen dan manajemen nyeri,

Susun SPO tentang pengkajian/asesmen nyeri dan pelaksanaan managemen nyeri
Susun SPO pelayanan kedokteran (SPM/PPK)
Dokumentasikan data isian formulir Asesmen Nyer

Ada bukti pelaksanaan pengisian assesmen nyeri disesuaikan dengan kepribadian, budaya, sosial pasien
sehingga pemeriksaan dan pengelolaan nyeri bisa akurat

Susun Kebijakan/ Panduan tentang Pelayanan pasien tahap terminal

Susun prosedur pelayanan tahap terminal
Bukti Pelaksanaan asuhan pelayanan pasien terminal dicatat dalam Rekam Medis pasien

Ada bukti pada proses asuhan pasien yang sedang menghadapi kematian.
Susun prosedur bagaimana pasien menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat nya.

Susun prosedur untuk melakukan penyelidikan dan telaah terhadap keluhan, konflik dan perbedaan
pendapat. Ada Ketetapan RS tentang siapa/staf yang bertanggung jawab menyelesaikan keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat dengan pasien.

Lakukan telaah sesuai prosedur yang disusun

Pasien diikutsertakan dalam proses penyelesaian, bila perlu beserta keluarganya.

Susun Kebijakan dan prosedur yang mendukung konsistensi pelayanan terhadap keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat.

Ada proses sosialisasi kepada staf cara/prosedur mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien.

Ada poses sosialisasi kepada staf untuk memahami peran mereka bagaimana prosedur melindungi hak
pasien dan keluarga.
Susun informasi tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien, yang diberika atau di informasikan kepada
setiap pasien

Hak dan tanggung jawab dapat diakses oleh pasien dengan ditempel atau bisa diperoleh dari staf, bisa
dalam bentuk leaflet

Ada prosedur untuk menjelaskan kepada pasien bila komunikasi tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Tentuka unit atau staf apa yang mendapatkan tugas menjalankan prosedur ini

Susun Kebijakan dan prosedur yang menjabarkan dengan jelas tentang proses informed consent

Latih staf yang ditunjuk untuk dapat melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut.

Pasien memberikan persetujuan / consent nya sesuai kebijakan dan prosedur

Susun prosedur cara menjelaskan rencana pengobatan pasien dari elemen a s/d h, implementasikan.

Pasien mengetahui identitas dokter dan praktisi lain yang bertanggung jawab atas pasien tersebut

Susun Prosedur untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab
praktis untuk pelayanannya
Susun prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain, bukan oleh pasien, sesuia dengan
undang-undang, budaya dan adat istiadat. Persetujuan oleh orang lain tersebut dicatat dalam rekam
medis.

,,

,,

susun prosedur untuk menjelaskan tentang lingkup dari persetujuan umum, kepada pasien dan
keluarganya

Buat ketetapan Rumah sakit bagaimana persetujuan umum digunakan dan didokumentasikan dalam rekam
medis

implementasi dari informed consent operasi

implementasi dari informed consent pra anastesi, sedasi moderat dan dalam.

implementasi informed consent penggunaan darah /produk darah

Implementasi informed consent pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi ( cth :
Kemoterapi, Hemodialisa)

Nama jelas petugas yg memberikan penjelasan tercatat dalam rekam medis pasien (bukti implementasi)

Dokumentasikan semua persetujuan/informed consent didalam rekam medis pasien

Susun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah

Daftar dapat dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yg memberikan pengobatan dan
melakukan tindakan.

HPK 7 dst Khusus untuk RS yang ada Penelitian, pemeriksaan atau clinical trial.
HPK 10 dst, Khusus untuk RS yang menerima Donasi Organ dan Transplantasi
dr. Sri Rachmani S, M.Kes, MH.Kes - Bimbingan Reguler - RSUD Kab Sorong

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada perencanaan atau kebijakan atau

dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat diorganisir dan dikelola di
MPO.1. 1 seluruh rumah sakit
Semua penataan pelayanan dan petugas
yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
2 struktur organisasi
Kebijakan mengarahkan semua tahapan
manajemen obat dan penggunaan obat dalam
3 rumah sakit
Sekurang-kurangnya ada satu review atas
sistem manajemen obat yang
4 didokumentasikan selama 12 bulan terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat
sesuai dengan undang-undang dan peraturan
5 yang berlaku
Sumber informasi obat yang tepat selalu
tersedia bagi semua yang terlibat dalam
6 penggunaan obat.
Seorang petugas yang mempunyai izin,
sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
MPO.1.1. 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
Petugas tersebut memberikan supervisi
terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
2 sampai dengan MPO.5.
Ada daftar obat yang dalam stok obat
rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.
MPO.2. 1
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan daftar tersebut (kecuali
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
2 rumah sakit)

Ada proses yang disusun untuk

menghadapi bilamana obat tidak tersedia,
berikut pemberitahuan kepada pembuat resep
3 serta saran substitusinya.
Ada metode untuk mengawasi penggunaan
MPO.2.1. 1 obat dalam rumah sakit
 Obat dilindungi terhadap kehilangan atau
2 pencurian di seluruh rumah sakit

Para praktisi pelayanan kesehatan

dilibatkan dalam proses pemesanan,
penyaluran, pemberian dan proses monitoring
pasien, juga diikut-sertakan dalam
3 mengevaluasi dan menjaga daftar obat
Keputusan untuk menambah atau
mengurangi obat dari daftar dipandu dengan
4 kriteria
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam
daftar, ada proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
5 yang tidak diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya
setahun sekali berdasarkan atas informasi
6 tentang safety dan efektivitas.

Ada proses untuk persetujuan dan

pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada
dalam stok atau yang secara normal tersedia di
MPO.2.2. 1 rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).
Ada proses untuk mendapatkan obat pada
saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat
2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).

3 Staf memahami proses

Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai
MPO.3. 1 bagi stabilitas produk.
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara
akurat sesuai undang-undang dan peraturan
2 yang berlaku
Obat-obatan dan bahan kimia yang
digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
3 kadaluwarsa dan peringatan

Seluruh tempat pernyimpanan obat

diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan
rumah sakit untuk memastikan obat disimpan
4 secara benar;
 Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa
5 oleh pasien

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

MPO.3.1. 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
2 investigasi dan sejenisnya
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
3 obat sampel disimpan dan dikendalikan
Semua penyimpanan sesuai dengan
4 kebijakan rumah sakit.

Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga
MPO.3.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)

Kebijakan rumah sakit menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
2 dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah
sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa
3 atau rusak
MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap
penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
2 atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur mengatur
pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa
3 atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur
4 diimplementasikan /dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit

mengarahkan peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di rumah sakit
(lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran
MPO.4. 1 Keselamatan Pasien II, EP 1)
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan
yang terkait dengan penulisan resep dan
2 pemesanan yang tidak terbaca
 Adanya proses kerjasama untuk
3 mengembangkan kebijakan dan prosedur
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk
praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
4 dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat
yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia di farmasi dan para
5 praktisi pelayanan kesehatan

Order pertama obat dibandingkan dengan

daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit

Pesanan obat atau penulisan resep yang

akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
MPO.4.1. 1 kebijakan

Pesanan obat atau penulisan resep lengkap

2 sesuai kebijakan rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah
sakit dan badan pemberi lisensi terkait,
undang-undang dan peraturan dapat
MPO.4.2. 1 menuliskan resep atau memesan obat
Ada proses untuk menetapkan batas bagi
petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
2 EP 1)
Petugas-petugas yang diijinkan untuk
menuliskan resep dan memesan obat dikenal
oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain
3 yang mengeluarkan obat-obat
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat
MPO.4.3. 1 untuk setiap pasien
2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
Informasi obat disimpan dalam rekam
medis pasien atau diselipkan kedalam status
3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam
area yang bersih dan aman dengan peralatan
dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP
MPO.5. 1 1 dan 2)
 Persiapan dan penyaluran obat harus
memenuhi undang-undang, peraturan dan
2 standar praktek profesional
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
3 dalam hal teknik aseptik
Rumah sakit menjabarkan informasi
spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk
proses penelaahan yang efektif (lihat juga
MPO.5.1. 1 MKI.4, EP 1 dan 3)

Terlepas dari adanya perkecualian yang

ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
2 ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas
yang menuliskan resep atau memesan obat bila
3 timbul pertanyaan

Petugas yang diijinkan untuk menelaah

pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya
4 untuk tugas ini
Penelaahan difasilitasi dengan catatan
(profil) dari semua pasien yang menerima obat
5
Bila digunakan software komputer, untuk
meng-cross-check obat, untuk interaksi obat
6 dan alergi, harus di-update secara berkala

Ada sistem yang seragam di rumah sakit

MPO.5.2. 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat
Setelah disiapkan, obat diberi label secara
tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
2 nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-
3 paling-siap-diberikan
Sistem mendukung penyaluran obat secara
4 akurat
 Sistem mendukung penyaluran obat tepat
5 waktu
Rumah sakit mengidentifikasi petugas,
melalui uraian jabatannya atau proses
pemberian kewenangan, mendapatkan
MPO.6. 1 otorisasi untuk memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari
rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
undang-undang dan peraturan bisa
2 memberikan obat

Ada proses untuk menetapkan batasan, bila

3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
MPO.6.1. 1 pesanan
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep
2 atau pesanan obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep
3 atau pesanan obat
4 Obat diberikan secara tepat waktu
Obat diberikan sebagaimana diresepkan
5 dan dicatat dalam status pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
MPO.6.2. 1 pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
2 rumah sakit untuk atau oleh pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan
3 sampel obat

Efek pengobatan terhadap pasien

dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
MPO.7. 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)

2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang

mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan
yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga
3 PMKP.6, EP 3)
 Efek yang tidak diharapkan
didokumentasikan dalam status pasien
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan
dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
5 kebijakan
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui
proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
MPO.7.1. 1 PMKP.7, EP 1)
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
2 PMKP.7,
MerekaEP 2)
yang bertanggungjawab
mengambil tindakan untuk pelaporan
3 diidentifikasi

Rumah sakit menggunakan informasi

pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
4 juga PMKP.7, EP 3)
 Rekomendasi

Susun Kebijakan pengelolaan penggunaan obat dikelola di RS

Susun Pedoman pengorganisasian Farmasi RS. Tata layanan dan petugas

yang mengelola proses obat dilibatkan dalam stuktur organisas

Semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat di RS, ada dalam
Kebijakan Pengelolaan Penggunaan obat RS

Lakukan review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan

selama 12 bulan terakhir.

Gunakan Undang-Undang dan peraturan yang berlaku sebagai regulasi

pelayanan farmasi dan penggunaan obat.

Susun Formularium rumah sakit, sebagai sumber informasi obat RS

Ada kebijakan atau ketetapan individu yg kompeten untuk mensupervisi

semua aktivitas Yan farmasi di RS : SK pengangkatan Kepala instalasi
Farmasi (STRA dan SIPA lengkap)

Susun dokumen Pelaksanaan supervisi terhadap proses pelayanan farmasi

: Dokumen Catatan Supervisi

Susun Daftar stok obat RS atau yang siap tersedia dari sumber luar

Susun bukti implementasi Pelaksanaan revisi berkala daftar obat secara

kolaboratif sesuai perkembangan terbaru dan berkala

Susun Panduan dan prosedur tentang tatacara untuk mengatasi bila obat
tidak tersedia dan tatacara pemberitahuannya kepada dokter pembuat
resep dan saran subtitusinya

Susun Kebijakan tentang pengawasan penggunaan obat di RS

Susun pedoman dan prosedur untuk perlindungan obat terhadap
kehilangan/pencurian di RS

Buat Prosedur kolaborasi Para praktisi pelayanan kesehatan dalam

dikutsertakan pada proses pemesanan, penyaluaran, pemberian dan
proses monitoring pasien, evaluasi dan menjaga daftar obat.
Dokumentasikan pelaksanaannya.

Susun kriteria untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar.

Susun prosedur dan buat form monitoring bagaimana obat digunakan dan
KTD yg tidak diantisipasi, bila obat yang baru ditambahkan dalam daftar.

Susun prosedur telaah daftar obat setahun sekali berdasarkan atas

informasi tentang safety dan efektivitasnya.

Susun prosedur untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan

tapi tidak ada dalam stok atau secara normal tersedia di RS

Susun prosedur untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup
atau persediaan terkunci

Sosialisasikan prosedur kepada staf, dokumentasikan pelaksanaannya.

Susun kebijakan tentang : Penyimpanan obat.

Laporkan obat-obat terkontrol secara akurat sesuai undang-undang dan

peratiuran yang berlaku, contoh obat-obat narkotika-psikotropika

Ada SPO pelabelan obat-obat dan bahan kimia sesuai standar dan
peraturan, implementasikan dan dokumentasikan.

Ada SPO inspeksi penyimpanan obat secara berkala, sesuai kebijakan RS,
pastikan obat disimpan secara benar, dokumentasikan monitoringnya
 Susun Pedoman/Panduan/SPO yang menjabarkan cara identifikasi dan
penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien, implementasikan dan
dokumentasikan.

Dalam Kebijakan juga dijabarkan cara penyimpanan produk nutrisi

Dalam Kebijakan juga dijabarkan cara penyimpanan obat radioaktif

Dalam Kebijakan juga dijabarkan cara penyimpanan dan pengemndalian

obat sampel

Semua prosedur sesuai kebijakan RS

Susun Kebijakan tentang pengelolaan obat emergensi meliputi

penyimpanan obat emergensi dan standar obat emergensi di masing-
masing unit.

Susun ketetapan bagaimana penyimpanan obat emergensi, dijaga dan

dilindungi dari kehilangan dan pencurian

Susun prosedur monitoring obat emergensi dan prosedur penggantian

setelah digunakan atau kedaluwarsaatau rusak secara tepat waktu, sesuai
kebijakan rumah sakit

Susun sistem dan prosedur penarikan obat

Susun Kebijakan dan prosedur yang mengatur setiap penggunaan obat

yang diketahui kedaluwarsa atau ketinggalan jaman.

Susun Kebijakan dan prosedur yang mengatur pemusnahan obat yang

diketahui kedaluwarsa atau ketinggalan jaman

Dokumentasikan pelaksanaan/ implementasi kebijakan dan prosedur

tersebut

Susun kebijakan dan prosedur Rumah sakit tentang peresepan,

pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit.

Susun kebijakan dan prosedur yang mengatur tindakan yang terkait

dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
 Susun Kebijakan dan prosedur dikembangkan secara kolaboratif dengan
komite farmasi dan terapi

Susun Kebijakan tentang Pelaksanaan pelatihan staf terkait dengan

praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan

Susun prosedur mendata daftar obat yg sedang dipakai pasien sebelum

dirawat inap pada form rekonsiliasi dan dimuat di rekam medis pasien dan
ada informasi di farmasi dan para praktisi yan kesehatan.

Dalam prosedur tersebut juga dijabarkan order pertama obat di

bandingkan dengan daftar obat sebelum masuk RS (rekonsiliasi), sesuai
ketetapan RS.

Susun kebijakan yang akseptable tentang penulisan resep dokter / dokter

gigi yg memuat minimal elemen a s/d i.

Dokumentasikan implementasi sosialisasi kepada seluruh dokter / dokter

gigi dan staf farmasi tentang kebijakan dalam pesanan obat dan penulisan
resep tersebut

Susun Kebijakan tetang staf /orang yg diizinkan menulis resep /memesan

obat di RS sesuai dengan UU dan peraturan yg berlaku

Susun peraturan / kebijakan yg menetapkan batasan (bila perlu) bagi

petugas dalam penulisan resep khusus atau pemesanan obat khusus (cth:
obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika)

Susun ketetapan daftar Identitas petugas yg diizinkan menulis resep dan

memesan obat agar dikenal oleh staf farmasi atau orang lain yg
mengeluarkan obat

Dokumentasikan dengan mencatat dalam rekam medis obat yang diresepkan dan dipesan untuk setiap pasien
Ada bukti pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
Ada prosedur untuk menyimpan informasi obat dalam rekam medis
pasien saat dipulangkan atau di pindahkan

Susun prosedur Persiapan dan penyaluran/pengeluaran obat dilakukan

dalam area yg bersih dan aman dengan peralatan dan suplai yang
memadai . Tetapkan standar fasilitas fisik/ ruangan sedapat mungkin
memenuhi persyaratan.
Bukti penyiapan dan penyaluran obat dilakukan sesuai dengan UU,
Peraturan dan standar praktek profesional

Staf yang menyiapkan produk steril, diberikan pelatihan tehnik aseptik, tersertifikasi.

Susun kebijakan tentang Pelaksanaan penjabaran informasi spesifik pasien

tentang apa yg dibutuhkan untuk proses penelaahan yg efektif

Susun SPO Penelaahan ketepatan setiap resep sebelum pemberian

(minimal 7 elemen) tersebut dalam maksud dan tujuan, SPO Penulisan
pembacaan, kelengkapan resep

Susun SPO Pengaturan menghubungi petugas yang menulis resep bila

tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan

Susun kebijakan tentang kredensial dan penetapan petugas yg berwenang

menelaah pesanan obat Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi
spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif
dan kriteria telaah resep/pemesanan

Buat prosedur untuk meakukan telaah resep yg difasilitasi dengan

catatan /profil dari semua pasien yang menerima obat

Susun panduan Interaksi obat, bila belum punya soft-ware dilakukan

dengan metoda apa interaksi obat

Susun Kebijakan Setelah obat disiapkan diberi label yang tepat, nama
obat, dosis / konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kedaluwarsa dan
nama pasien

"

Susun pedoman, prosedur/SPO sistem penyaluran obat dalam bentuk

yang paling siap diberikan, akurat, dan tepat waktu.

"
"

Susun kebijakan/panduan/prosedur tentang identifikasi petugas melalui

uraian jabatan, atau proses pemberian kewenangan dan mendapatkan
otorisasi untuk memberikan obat.

Susun kebijakan tentang Pemberian obat kepada pasien hanya boleh

dilakukan oleh petugas yg mempunyai izin dari RS/Pemberi lisensi yang
terkait UU dan Peraturan yg berlaku

Susun kebijakan tentang pembatasan pemberian obat (bila perlu) oleh

petugas

Susun prosedur verifikasi obat : dengan resep atau pesanan obat, jumlah
dosis obat, route pemberian.

"

"

Ada bukti obat diserahkan tepat waktu. (catatan dlm asuhan pasien)
Ada bukti obat diberikan sebagaimana diresepkan dengan dicatat dalam
rekam medis pasien

Susun Kebijakan dan prosedur untuk mengatur penggunaan obat sendiri

oleh pasien

Susun kebijakan dan prosedur untuk mengatur dan pendokumentasian

dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk
atau oleh pasien. Ada bukti dokumen implementasi, dalam form
rekonsiliasi.

Susun kebijakan dan prosedur untuk mengatur ketersediaan dan

penggunaan sampel obat, implementasikan.

Susun panduan dan prosedur monitoring efek pengobatan obat, termasuk

efek yang tidak diharapkan

Prosedur menetapakan proses monitoring dilakukan secara kolaboratif.

Susun kebijakan yang menetapkan efek yang tidak diharapkan harus

dicatat/didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan harus ada
prosedur pelaporan ke RS
"

"

Susun prosedur menetapkan kesalahan obat dan KNC dengan proses

kerjasama.

Susun prosedur baku pelaporan tepat waktu tentang kesalahan obat dan
KNC.

Susun prosedur cara identifikasi laporan dan hanya petugas yang

bertanggung jawab dapat mengambil tindakan

Susun Sistem untuk memperbaiki proses pemberian obat agar tidak terjadi
kesalahan obat dan KNC, dengan menggunakan laporan sebagai informasi.
Cth: FMEA atas informasi KNC pelayanan obat.
dr. Sri Rachmani S, M.Kes, MH.Kes - Bimbingan Reguler - RSUDKab Sorong

Standar No urut Elemen Penilaian

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan

KPS. 1. 1 teknologi yang digunakan dalam perencanaan

Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang

2 diperlukan untuk semua staf.

Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku

3 dicakup dalam perencanaan.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik
mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3,
KPS. 1.1. 1 EP 5)

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud

dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian
tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab
mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai alternatif.
2 (lihat juga AP.3, EP 5)

3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit.

Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen

KPS. 2. 1 staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1)
Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf
2 baru.
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan
3 (appoint) seseorang menjadi staf
4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit

5 Proses tersebut diimplementasikan.

 Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan
untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf
KPS. 3. 1 klinis dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana
3 individu ditempatkan, melakukan evaluasi

Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi

4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut

Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang

didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang
bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering
5 sebagaimana ditetapkan rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan

untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf
nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga
KPS. 4. 1 AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai
2 menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya.
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana
3 individu ditugaskan melakukan evaluasi

Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi

4 terhadap staf nonklinis.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang
didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis,
atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
5

KPS. 5. 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf

2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf
3 tersebut, bila ada
4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf
5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-
6 service yang diikutinya
7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir
Ada rencana tertulis untuk penempatan
KPS. 6. 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit
 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara
2 kolaboratif

Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di

identifikasi dalam rencana dengan menggunakan
metode penyusunan pegawai/ penempatan staf yang
3 diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Rencana mengatur penugasan dan penugasan
4 kembali staf
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari
5 petugas yang satu kepada yang lain
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan
KPS. 6.1. 1 kepegawaian dimonitor secara terus-menerus
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan

orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau
unit dimana mereka ditugaskan dan tentang
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
KPS. 7. 1 khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah
sakit, tentang unit kerja dan unit dimana mereka
ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
2 setiap penugasan khusus mereka.

Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah

3 sakit dan tanggungjawab yang diberikan
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah
4 sakit dan tanggungjawab yang diberikan
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data
dan informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran
kegiatan mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi
KPS. 8. 1 kebutuhan pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data
2 dan informasi tersebut.

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-

service secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6,
3 dan AP.6.2, EP 7)

Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan

staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau
persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1,
4 EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
 Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain
yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam
KPS. 8.1. 1 cardiac life support yang ditetapkan.

Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan

2 frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf
3 lulus pelatihan tersebut.

Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap

individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau
kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan
yang diakui, atau setiap dua tahun bila program
4 pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan
KPS. 8.2. 1 untuk pendidikan dan pelatihan staf yang in-service

Rumah sakit menyediakan waktu yang

cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi
dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang
2 relevan
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk
KPS. 8.3. 1 pengawasan program pelatihan
Rumah sakit mendapatkan dan menerima
2 parameter dari program akademis yang mensubsidi;
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua
3 peserta pelatihan di dalam rumah sakit
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status
pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh
dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta
4 pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat
supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan
5 tingkat peserta pelatihan
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke
dalam orientasinya, program mutu, keselamatan pasien,
pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program
6 lainnya.

Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan

KPS. 8.4. 1 program kesehatan dan keselamatan
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen
maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan
2 rujukan
 Data program menginformasikan program mutu dan
3 keselamatan rumah sakit
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan
4 imunisasi bagi staf

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan

tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit
infeksius, yang dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5,
5 EP 2)
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan
peraturan perundangan dan dari rumah sakit untuk
melakukan asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
KPS. 9. 1

Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan,

surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan
rumah sakit bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh
rumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian atau
dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota
2 staf medis.

Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin,

registrasi) diverifikasi dengan sumber yang
mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut
3 mulai memberikan pelayanan kepada pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan,
surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai
4 persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang
ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untuk
5 memberikan pelayanan asuhan pasien.

Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview

file kredensial setiap staf medis secara berkala yang
KPS. 9.1. 1 seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.

Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan

membuat keputusan resmi dalam rangka
memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis
untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan medis
2 di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut
didokementasikan dalam file kredensial dari anggota staf
3 medis tersebut.
 Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang
didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit
untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap
anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihat
KPS.10. 1 juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk
memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman
pada item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan
2 pada review kinerja tahunan dari para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota
staf medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh
pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke
3 anggota staf medis.

Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan

4 medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.

Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus

terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview
dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis
sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1,
KPS.11. 1 EP 1)

Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan

review tahunan dari setiap anggota staf medis
dilaksanakan dengan proses yang seragam yang
2 ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.

Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan

data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
3 dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan
kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap
komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5;
4 PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional
tersebut didokumentasikan dalam file krendensial
5 anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk
mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf
KPS.12. 1 keperawatan.
 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan
2 didokumentasikan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9
3
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
4 anggota staf keperawatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan
bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan
5 lengkap sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan
kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai
rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan
6 pelayanan kepada pasien rumah sakit .
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota
staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan
KPS.13. 1 kerja klinis.
Proses memperhatikan peraturan perundangan yang
2 relevan.
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP
KPS.14. 1 1)
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan
direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan
2 peningkatan mutu.
Informasi yang tepat dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat
3 tersebut atau file lainnya
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional
KPS.15. 1 kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
2 didokumentasian, bila relevan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya
sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan
3 Tujuan KPS 9

Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf

4 profesional kesehatan lainnya
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau
5 registrasi yang wajib
 Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan
bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi
mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan
pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki
kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan
6 kredensial rumah sakit .
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf
professional kesehatan lainnya digunakan untuk
KPS.16. 1 menyusun penugasan kerja klinis.
Proses mengindahkan peraturan perundangan yang
2 relevan.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga
KPS.17. 1 KPS 1.1, EP 1)
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya
direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan
2 peningkatan mutu.
Informasi yang benar dari proses review
didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan
3 tersebut.
 Rekomendasi
Susun Perencanaan SDM RS /Pola ketenagaan berdasarkan atas Visi & Misi
RS,keragaman/populasi pasien,jenis pelayanan dan teknologi yang digunakan
(POLA KETENAGAAN RS)

Susun dokumen kualifikasi/ persyaratan jabatan, sesuai pendidikan, keterampilan

dan pengetahuan dari semua staf . Pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan.

Perencanaan SDM RS harus sesuai dengan peraturan perundang undang yang

berlaku : Siapkan Dokumen Acuan : UU, Peraturan, dll
Siapkan dokumen acuan : . Keputusan
Menteri Kesehatan (KMK) No 81 Tahun 2004 tentang Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM Kesehatan, KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan,
Standar profesi Tenaga Kesehatan, . Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) No 1438
Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran, . PMK No1796 Tahun 2011
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan, . KMK No. 369 Tahun 2007 tentang Standar
Profesi Bidan, . KMK No. 378 tahun 2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi

Susun Uraian tugas atau Job Description dari masing-masing Staf RS yang tidak di
ijinkan praktek mandiri dan mutakhir, . Siapkan dokumen/file kepegawaian sbg
bukti salah satu staf

Susun Dokumen bukti Uraian tugas (Job Description Mereka yg tercakup dalam
maksud dan tujuan ( a s/d d )

Buat evaluasi dan monitoring uraian tugas semua jajaran dan staf RS secara rutin
dan terus menerus sesuai Kebijakan RS

Susun Kebijakan /Panduan tentang : Proses penerimaan/rekruitmen Staf, Evaluasi

Kualifikasi staf baru, Proses penerimaan/rekruitmen Staf, Evaluasi Kualifikasi staf
baru, Penetapan/pengangkatan staf, dan Prosedur terkait lainnya.

"

"

Proses berlaku sama untuk diseluruh RS

Ada bukti implementasi proses. Bukti : SK.Pengangkatan masing-masing staf RS
Susun Ketetapan untuk Proses mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis dengan kebutuhan pasien atau proses kredensial.

Susun prosedur evaluasi staf klinis baru saat mulai menjalankan tugas tanggung
jawab pekerjaannya. Dan di implementasikan oleh unit kerja dimana staf klinis
ditempatkan

Susun Ketetapan frekuensi evaluasi berkelanjutan staf klinis yang bekerja

berdasarkan uraian tugas dan dokumentasikan. (minimal ada satu yg
didokumentasikan)

"

Susun Ketetapan untuk Proses mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf

non klinis dengan persyaratan jabatannya

Susun prosedur evaluasi staf non klinis baru saat mulai menjalankan tugas
tanggung jawab pekerjaannya.
Evaluasi juga dilakukan oleh departemen atau unit kerja tempat individu
ditugaskan.
Susun Ketetapan frekuensi evaluasi berkelanjutan staf non klinis yang bekerja
berdasarkan uraian tugas dan dokumentasikan. (minimal ada satu yg
didokumentasikan)

Ada bukti dokumen evaluasi staf non klinis setiap tahun sesuai peraturan RS

Susun File kepegawaian untuk setiap staf, yang berisi : Kualifikasi staf; uaraian
tugas; riwayat pekerjaan; evaluasi kinerja; catatan pendidikan inservice (ada copy
sertfikat) dan selalu mutakhir.
"

"

"
"

"

"

Susun Perencanaan penempatan staf di RS/ susunan kepegawaian di RS

Perencanaan disusun dan dikembangakn oleh pimpinan secara kolaboratif.
Dokumentasikan bukti rapat.

Rencana disusun menggunakan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan
di identifikasi dengan menggunakan metode penyusunan pegawai/ penempatan
staf yang diakui. Termasuk mengatur penugasan dan penugasan kembali dan
mengatur transfer/alih tugas yg satu terhadap yang lain.

"

"

Susun prosedur monitorning untuk menilai efektifitas rencana penempatan staf/

susunan kepegawaian.
Susun prosedur merevisi rencana dan diperbaiki bila perlu.
Susun kebijakan, panduan dan prosedur orientasi umum tentang rumah
sakit, tentang unit kerja atau unit dimana staf ditugaskan dan tentang
tanggung jawab pekerjaan, serta orientasi khusus, kepada setiap staf klinis
dan non klinis baru dan pekerja kontrak. implementasikan dan
dokumentasikan bukti pelaksanaannya.

"

Susun prosedur orientasi tentang rumah sakit dan tanggung jawab yang
diberikan kepada tenaga sukarela. Dokumentasikan bukti pelaksanaannya

Susun prosedur orientasi pada rumah sakit dan tanggung jawab yang
diberikan. Dokumentasikan bukti pelaksanaannya.

Susun prosedur identifikasi kebutuhan pendidikan staf dengan

menggunakan berbagai sumber data dan informasi termasuk dari hasil
kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan

Susun rencana program pendidikan berdasarkan hasil identifikasi tsb

Susun program pendidikan dan pelatihan in service secara terus menerus

kepada staf yang relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan atau sebagai persyaratan pendidikan berkelanjutan

"
Susun program pelatihan cardiac life support untuk staf yang memberikan asuhan
pasien dan staf lain yg diidentifikasi oleh RS perlu pelatihan tsb.

Pelatihan diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf

Dokumentasikan bukti pelaksanaan dan bukti kelulusan staf.

Pelatihan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan atau

kerangka waktu yang ditetapkan, atau setiap dua tahun sekali bila program
pelatihan yang diakui itu tidak digunakan.

Fasilitas dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf yang dilaksanakan in
service disediakan oleh RS

Waktu yang cukup dan adekuat disediakan RS bagi setiap staf yang berpartisipasi
dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan

Susun prosedur pengawasan terhadap program pelatihan

Parameter dari program akademik yang mensubsidi diserahkan dan diterima

rumah sakit

Ada catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit

Dokumentasikan semua status pendaftaran, perijinan atau sertifikat yang

diperoleh dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta didik.

Staf tingkat supervisi yang diperyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta
pelatihan, disediakan oleh RS

Peserta pelatihan/peserta didik diintegrasikan dalam orientasi, program mutu,

keselamatan pasien,pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya

Susun Perencanaan Program kesehatan dan keselamatan, untuk merespon

kebutuhan staf yang urgen atau non urgen dengan pengobatan langsung dan
rujukan.

"
Data program meninformasikan program mutu dan keselamatan RS

Susun kebijakan pemberian vaksinasi dan immunisasi bagi staf

Susun kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang
terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.

Susun kebijakan dan prosedur identifikasi bagi staf medis yang memperoleh ijin
berdasarkan peraturan perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan
asuhan pasien tanpa supervisi/ mandiri (SPK, RKK)

Susun prosedur Pelaksanaan kredesialisasi dan dokumentasi hasilnya

Susun prosedur Pelaksanaan verifikasi ijasah /STR dari sumber aslinya

Susun prosedur pelaksanaan pemutakhiran data kredensial

Susun pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baru yg akan memberikan
asuhan klinis. (SPK dan RKK nya diumumkan)

Susun kebijakan untuk mereview file kredensial setiap staf medis secara berkala
yang seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali (rekredensial)

Susun kebijakan penetapan tentang perpanjangan SPK dan RKK bagi staf medis
oleh Direktur RS

Susun prosedur hasil pembaharuan tersebut didokementasikan dalam file

kredensial dari anggota staf medis tersebut.
Susun kebijakan tentang kredensial awal dan kredensial ulang (Rekredensial)
sebagai dasar penugasan awal (SPK/RKK awal) dan penugasan ulang (SPK/RKK
ulang)

Bukti pelaksanaan penugasan ulang staf medis berpedoman pada ketentuan a s/d
f pada maksud dan tujuan dan pada review kinerja tahunan para praktisi.

Bukti pengumuman SPK dan RKK setiap staf medis diumumkan keseluruh unit
yan dan keanggota staf medis

Bukti pengumuman SPK dan RKK setiap staf medis diumumkan keseluruh unit
yan dan keanggota staf medis

Susun kebijakan dan prosedur evaluasi praktek profesional yg teratur terhadap

kualitas dan keamanan pelayanan pasien yg diberikan staf medis, dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setahun sekali dan dengan
proses yang seragam.

"

Evaluasi dilakukan dengan mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif

secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis
literatur.

Evaluasi juga mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang

mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku.

Dokumentasikan informasi dari proses evaluasi tersebut dalam file kredensial staf
medis dan file lainnya bila relevan.

Susun kebijakan dan prosedur Kredensial Tenaga Keperawatan

Susun dokumen izin kerja/ perawat, pendidikan/ Ijasah, pelatihan dan sertifikat,
pengalaman kerja

Susun prosedur verifikasi informasi tersebut dari sumber aslinya, sesuai parameter
dalam maksud dan tujuan.

Berkas kredensial dimasukkan dalam setiap file anggota keperawatan

Perawat yang dikontrak mempunyai proses kredensial yang sahih dan lengkap
sebelum diangkat

Susun prosedur proses kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan
kredensial perawat, bagi perawat yang bukan pegawai RS tetapi mendampingi
dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien RS.

Susun prosedur penyusunan penugasan kerja kilinis staf keperawatan dengan

menggunakan ijin, pendidikan, pelatihan, dan pengalamannya.

Proses penyusunan selalu mengindahkan peraturan perundangan yang relevan

Susun dokumen bukti partisipasi staf keperawatan dalam kegiatan

peningkatan mutu RS

Susun prosedur pelaksanaan review kinerja staf keperawatan, bila ada

indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. Implementasikan
dan dokumentasikan bukti pelaksanaannya

Informasi dari proses review kinerja didokumentasikan dalam masing-

masing file kredensial staf keperawatan

Susun standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiaf staf

profesional kesehatan lainnya.

Dokumentasikan ijin, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman

Susun prosedur melakukan verifikasi Ijin, ijasah pendidikan dari sumber

aslinya, sesuai parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan

Setiap staf profesional keseehatan lainnya mempunyai catatan yang

dipelihara/di file, yang berisi : salinan ijin, sertifikat atau surat tanda
registrasi/STR.

"
Susun prosedur proses kredensial yang sahih dan sebanding dengan
persyaratan kredensial RS, bagi staf lainnya yang bukan pegawai RS tetapi
mendampingi dokter praktek pribadi dan memberikan pelayanan kepada
pasien RS.

Susu prosedur penyusunan penugasan kerja kilinis stf profesional kesehatan

lainnya dengan menggunakan ijin, pendidikan, pelatihan, dan
pengalamannya.
Proses penyusunan selalu mengindahkan peraturan perundangan yang
relevan
Susun bukti implementasi/dokumentasi Pelaksanaan partisipasi staf
profesional kesehatan dalam kegiatan peningkatan mutu pelayanan Rumah
Sakit
Susun prosedur pelaksanaan review kinerja staf profesional kesehatan
lainnya, bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Implementasikan dan dokumentasikan bukti pelaksanaannya

Informasi dari proses review kinerja didokumentasikan dalam masing file

staf prof kes lainnya