STUDI KASUS PASIEN

TUBERCULOSIS PARU DENGAN KEBIASAAN MEROKOK MELALUI

PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN SENEN

PERIODE 25 APRIL 5 MEI 2017

Disusun Oleh :

KELOMPOK 4

Marsha Danessa 1102009166

Pembimbing:

dr. Erlina Wijayanti, M.PH

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGA

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

PERIODE 25 APRIL-27 MEI 2017

 LEMBAR PERSETUJUAN

Laporan studi kasus TUBERCULOSIS PARU DENGAN KEBIASAAN MEROKOK

MELALUI PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS

KECAMATAN SENEN PERIODE 25 APRIL 5 MEI 2017 ini telah disetujui oleh

pembimbing untuk dipresentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan Ilmu

Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas YARSI bagian Kedokteran Keluarga.

Jakarta, 2 Mei 2017

Pembimbing

dr. Erlina Wijayanti, M.PH

 BAB I
IDENTITAS PASIEN

I. Berkas Pasien

A. Identitas Pasien
Nama : Tn R
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 18 Agustus 1998
Umur : 18 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kramat Lontar RT 001 RW 001
Suku Bangsa : Betawi
Tempat berobat : Puskesmas Kecamatan Senen Jakarta Pusat
Tanggal berobat : 2 Mei 2017

B. Anamnesis
Dilakukan secara Autoanamnesa pada Selasa tanggal 2 Mei 2017 pukul 10.00
WIB di Puskesmas Kecamatan Senen.
1. Keluhan Utama :
Batuk Berdahak Sejak 1 bulan

2. Keluhan Tambahan :
Demam yang naik turun

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 1 bulan sebelum
berobat ke Puskesmas. Pasien mengatakan dahaknya tidak berwarna (bening).
Keluhan tersebut disertai dengan demam yang naik turun, Pasien juga mengaku
 sangat berkeringat di malam hari sampai baju pasien yang basah saat bangun
tidur.
Pasien mengatakan juga mengalami penurunan berat badan pada 1 bulan
terakhir dikarenakan nafsu makan pasien yang menurun. Pasien memutuskan
untuk berobat ke Puskesmas kecamatan Senen karena tidak kunjung sembuh
meminum obat warung. Sesak nafas disangkal oleh pasien , batuk darah
disangkal. Pasien akhirnya diberikan surat pengantar cek sputum oleh dokter
puskesmas dan 2 hari kemudian pasien kembali ke puskesmas dengan hasil BTA
(+) 1.

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Asma ( - ) , Riwayat alergi ( - ).

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak Pasien pernah mengalami gejala seperti ini dan di diagnosis
Tuberculosis pada 1 tahun yang lalu akan tetapi telah sembuh.

6. Riwayat Berobat :
Pasien mengaku telah minum obat batuk dan obat penurun demam yang
dijual bebas akan tetapi tidak kunjung sembuh.

7. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien berada di tingkatan sosial ekonomi menengah ke bawah. Pasien
tinggal di rumah milik sendiri bersama keluarga nya. Pasien merupakan anak
kedua dari 3 bersaudara, Pasien masih duduk di bangku SMA dan belum bekerja.

8. Riwayat Kebiasaan :
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 14 tahun, pasien sering
begadang karena bermain bersama teman-teman nya.

C. Pemeriksaan Fisik

1.Kesadaran : Compos Mentis

 2. Keadaan Umum : Baik
3. Vital sign
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tek. Darah : 120/80 mmHg
Frek. Nadi : 96 x/menit
Frek Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 37.5 C
BB : 54 kg
Tinggi Badan : 176 cm

4. Status Gizi :
Berat badan : 54 kg
Tinggi badan : 176 cm

IMT : BBkg/(TBm)2 = 54/(1,76) 2 = 17,47

Berdasarkan IMT, maka pasien termasuk kategori underweight

Metode Brocca
BB Ideal : (Tinggi Badan-100) - 10% (Tinggi Badan-100)
: (176 100) - 10% (76)
: 68,4 kg

5. Status Generalis :
- Kepala : Normocephal
` - Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor
- THT : Dalam batas normal
- Leher : Pembesaran KGB (-/-), JVP meningkat, trakea
berada di tengah
- Thoraks
Cor
a) Inspeksi : Ictus cordis terlihat
 b) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
c) Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS IV linea linea mid clavicula sinistra
Pinggang Jantung : ICS III linea parasternal sinistra
d) Auskultasi : BJ I-II, murni, regular cepat; gallop (-), murmur (-)
Pulmo
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dinding dada simetris
b) Palpasi : fremitus taktil dan vokal sama kanan dan kiri
c) Perkusi : sonor diseluruh lapang paru
d) Auskultasi: vesikuler diseluruh lapang paru, wheezing (-/-),rhonki(+/-)
Abdomen
a) Inspeksi : Perut datar simetris, massa (-)
b) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak membesar, turgor
baik, ballotemen (-), tes undulasi (-)
c) Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
d) Auskultasi : Bising usus normal

Ekstremitas
Akral hangat: Edema (-/-) Sianosis (-/-)

D. Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Darah rutin
- Rontgent Paru
II. BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
2. Identitas Kepala Keluarga : Tn. I (Ayah pasien)
3. Identitas Pasangan : Ny. A (Ibu pasien)
4. Struktur Komposisi Keluarga :
Pasien adalah anak kedua dari tiga anak dari pasangan Tn I
dan Ny A.

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

no Nama Kedudukan Gender Umur Pendidikan Pekerjaan

Dalam
Keluarga
1 Tn I Kepala Laki-laki 47 tahun SMA Pegawai
keluarga swasta
2 Ny A istri Perempuan 45 tahun SMA Ibu rumah
tangga
3 Tn C Anak Laki-laki 21 tahun SMA Tidak
pertama bekerja
4 Tn R Anak kedua Laki-laki 18 tahun SMA Pelajar
5 An A Anak ketiga Laki-laki 10 tahun SD Pelajar

B. Genogram
1. Bentuk Keluarga
Keluarga inti (Nuclear Family) terdiri dari Ny. A (45) menikah dengan Tn. I (47)
dan memiliki 3 orang anak, yaitu: Tn. C (21) , Tn R (18) dan An A (10). Ketiga anak
tersebut belum menikah dan semuanya tinggal dalam satu rumah yang sama.

2. Tahapan Siklus Keluarga

Menurut Duvall (1977) keluarga berada pada tahapan V yaitu keluarga dengan
anak remaja.
 GENOGRAM

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal pada 1 rumah (dalam garis)

 3. Penilaian Status Kesejahteraan Keluarga
a. Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah : Milik Sendiri
Daerah perumahan : Padat penduduk

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 15 x 7 m 2

Jumlah penghuni dalam satu rumah : 5 orang

Lantai rumah dari: Keramik
Dinding rumah dari: Tembok
Jamban keluarga: Ada
Keluarga Tn R tinggal di rumah milik sendiri di
daerah perumahan yang padat penduduk. Luas
rumah 15 x 7 m2 dengan jumlah penghuni rumah 5
orang. Lantai rumah terbuat dari keramik, dinding

Tempat bermain: Tidak ada rumah dari tembok, ada jamban keluarga dan
dengan penerangan yang cukup.
Penerangan listrik: Cukup

Ketersediaan air bersih: Ada

Tempat pembuangan sampah: Ada

b. Kepemilikan barang barang berharga

0 - Satu unit televisi
1 - Dua unit kipas angin
2 - Satu unit kompor gas
3 - Satu unit dispenser
4 - Satu unit rice cooker
5 - Satu unit kulkas
6 - Satu unit motor
7
8 c. Denah Rumah
9
 3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Perilaku Berobat
Apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit, Ny.A ibu dari Tn R membawa
keluarganya berobat ke Puskesmas Kecamatan Senen.
b. Perilaku Terhadap Makanan
Keluarga Tn R memiliki kebiasaan makan 2-3 kali sehari. Makanan yang dimakan
selalu dimasak oleh Ny.A.
c. Perilaku Terhadap Pelayanan Kesehatan
Keluarga Tn R menggunakan asuransi kesehatan berupa BPJS.
d. Perilaku Terhadap Lingkungan Kesehatan
Tn R merupakan orang yang kurang sadar akan kebersihan. Tn R mengatakan
tidak pernah ikut kerja bakti membersihkan lingkungan di sekitar temnpat
tinggal.

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

 Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat Motor Tn R berobat ke Puskesmas menggunakan

pelayanan kesehatan motor

Tarif pelayanan kesehatan Gratis Tn berobat dengan gratis di puskesmas

dengan menggunakan BPJS

Kualitas pelayanan kesehatan Memuaskan Pelayanan dan kualitas pelayanan

dirasakan Tn R

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

A. Kebiasaan makan:
Keluarga Tn R makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari. Untuk makan malam
keluarga Tn R terkadang memakan menu yang serupa dengan makan siang yang
dihangatkan.

B. Menerapkan pola gizi seimbang:

Menu makanan keluarga yang selalu ada setiap harinya adalah nasi , sayur yang di buat
sup ataupun di tumis, lauk pauk seperti ayam, ikan, dan kadang disertai tahu dan tempe
yang digoreng.

Tabel 4. Food Recall pasien dalam tiga hari

Tanggal 3 Mei 2017, Total 1194 Kalori

Pagi : 415 kalori
 JumlahGr /kal protein karbohidrat Lemak Garam

Nasi uduk 260 kal 4,07 gr 32,84 gr 12,95 gr

Telur Ayam (rebus) 100 gr = 4,6g 0,49g 5,5g 6 gr

155 kal

Siang : 398 kalori

Jumlah Gr /kal protein karbohidrat Lemak Garam

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Tahu goreng 50 gr = 135 kal 2 gr 0 2,6 gr 6g
Sayur asem 100 gr = 88 kal 0,7 gr 5 gr 0 12 g

Malam : 381 kalori

JumlahGr /kal protein karbohidrat Lemak Garam

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Tempe goreng 50 gr = 118 kal 12 gr 0 2,2 gr 6g
Sayur asem 100 gr = 88 kal 0,7 gr 5 gr 0 6g
Tanggal 4 Mei 2017, Total 1032 kalori
Pagi : 448 kalori
JumlahGr /kal protein karbohidrat Lemak Garam

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Telur Ayam 100 gr = 4,6g 0,49g 5,5g 6 gr
(rebus)
155 kal
Tempe goreng 50 gr = 118 kal 12 gr 0 2,2 gr 6 gr

Siang : 386 kalori

Jumlah Gr /kal protein karbohidrat Lemak Garam

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Telur dadar 75 gr = 188 kal 11,7 gr 0 0 6g
Sayur bayam 100 gr = 23 kal 2,8 gr 3,6 gr 0,3 g

Malam : 198 kal

Jumlah Gr /kal protein karbohidrat Lemak Garam

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Sayur bayam 100 gr = 23 kal 2,8 gr 3,6 gr 0,3 12 g

Tanggal 5 Mei 2017, Total 1368 kalori

Pagi : 506 kal
Jumlah Gr /kal protein karbohidrat Lemak Garam

Nasi uduk 260 kal 4,07 gr 32,84 gr 12,95 gr

 Ayam Goreng 100 gr = 246 kal 30 gr 11,59 gr 12 gr 7,7 gr

Siang : 337 kal

Jumlah Gr /kal protein karbohidrat Lemak Garam

Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr

Sayur lodeh 1 mangkuk = 6,6 gr 14,7 gr 9,4 gr 4g

162 kal

Malam : 525 kal

Jumlah Gr /kal protein karbohidrat Lemak Garam
Nasi 100 gr = 175 kal 2,6 gr 27,9 gr 0,28 gr
Sayur lodeh 162 6,6 gr 14,7 gr 9,4 gr 4g
Telur dadar 75 gr = 188 kal 11,7 gr 0 0 6g

Estimasi Kebutuhan Kalori Basal Tn R menurut Brocca :

1.Berat badan Ideal = 90% (TB-100) = 90% x 76 = 68,4 kg

2.Penentuan Status Gizi = BB:TB2 = 54 : (30,9) = 1,74
 3,Kebutuhan Basal = BBI x 30 kal (laki-laki) = 68,4 x 30 = 2052 kal
4.Total kebutuhan basal = Keb basal + (keb basal x 10%) + (Keb basal x 10%) + 500k
= 2052 + 205,2+205,2+500
=2.962,4 kal/hari
5.Kebutuhan zat gizi
a. Karbohidrat (60-70%)= 2.962,4 x 60% = dibagi 5 = 1.777,4 : 5 = 355,4
b. Protein (10-15%) = 2.962,4 x 10% = dibagi 4 = 296,24 : 4 = 74,06
c. Lemak (20-25%)= 2.962 ,4 x 20%= dibagi 9 = 592,48 : 9 = 65,83

6. Pola Dukungan Keluarga

1. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga
Pasien ditemani berobat ke puskesmas bersama ibu nya. Sarana pelayanan
kesehatan cukup memuaskan dan jarak dari rumah pasien tidak terlalu jauh. Biaya
pelayanan kesehatan pasien yang bersumber dari BPJS dirasa sangat membantu
pasien berobat sampai keluhan berkurang.

2. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga

Adapun faktor-faktor yang menghambat dalam kesembuhan Tn R antara lain,
kebiasaan merokok yang sulit untuk berhenti, kebiasaan begadang pada malam hari
dan baru tidur di pagi hari sehingga kurangnya istirahat.

7. Dinamika Keluarga
Komunikasi keluarga Tn R berjalan dengan baik karena semuanya tinggal dalam
satu rumah dan tetap saling berkumpul saat makan malam hari untuk menjaga
komunikasi yang baik setelah beraktivitas masing-masing.

8. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Biologi
 Keluarga ini dapat meneruskan keturunan, memelihara dan membesarkan
keturunan. Hal ini dapat dilihat dari hasil pernikahan Tn. I dan Ny. A mempunyai
3 anak.

2. Fungsi Psikologi
Intensitas bertemu Tn R dengan keluarga nya cukup sering karena mereka
berada di satu rumah yang sama dan saling memberi dukungan terutama
pengawasan minum obat
3. Fungsi Ekonomi
Pasien berada ditingkatan sosial ekonomi menengah ke bawah. Pasien
tinggal di rumah milik sendiri bersama dengan keluarganya. Ayah pasien bekerja
di sebuah restoran dengan penghasilan Rp 2.500.000/bulan dan ibu Pasien tidak
bekerja tetapi ibu rumah tangga yang mengurus rumah

4. Fungsi Sosial

Dalam kehidupan bermasyarakat, Tn R dan memiliki hubungan baik

dengan tetangga sekitar.

5. Fungsi Pendidikan
Fungsi pendidikan keluarga Tn cukup baik dan keluarga pasien dapat
menuntaskan pendidikan wajib 12 tahun.

A. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

Kebiasaan Tn R yang gemar merokok dan sulit berhenti
Kebiasaan begadang membuat istirahat tidak teratur
Asupan gizi yang kurang
Kurangnya kesadaran kebersihan lingkungan sekitar dengan jarang ikut bekerja
bakti
 BAB II

DIAGNOSIS HOLISTIK

A. Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal:
a. Kedatangan: Batuk-batuk sejak sebulan sebelum datang ke Puskesmas
b. Anggapan: Pasien menganggap penyakitnya dapat disembuhkan
c. Harapan: Pasien berharap penyakitnya dapat sembuh dan hanya
memerlukan biaya yang sedikit.
d. Kekhawatiran: Pasien khawatir dapat menularkan penyakitnya pada
keluarga nya.

2. Aspek klinik:
a. Diagnosis kerja: Tuberculosis paru

b. Dasar diagnosis: Didapatkan dari anamnesis, riwayat penyakit

sekarang, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik,pemeriksaan
penunjang.
 3. Aspek risiko internal:
a. Pola makan: Pasien memiliki pola makan yang bergizi namun kurang
dari kalori yang pasien butuhkan.
b. Kebiasaan: Tn R memiliki kebiasaan yang suka merokok dan
begadang.

4. Aspek psikososial keluarga:

Keluarga Tn R saling mendukung dan menyayangi satu sama lain.
Mereka selalu berkomunikasi dengan baik dan mendukung sepenuhnya
untuk kesembuhan Tn R.

5. Aspek fungsional:
Menurut skala ICPC pasien termasuk derajat 1 yaitu tidak ada
keterbatasan fungsi apapun.

Rencana Penatalaksanaan
Aspek Kegiatan sasara Waktu Hasil yang B k
n
diharapkan i e
a t
y
a
Aspe - Menjelaskan kepada Pasien Pada -Pasien - -
k pasien bahwa penyakitnya &oran saat optimis
perso dapat disembukan asalkan gtua home penyakitnya
nal patuh minum obat. visit dapat sembuh
- Menjelaskan pada
-Pasien tidak
pasien bahwa biaya
khawatir
pengobatan tuberculosis
masalah
ditanggung oleh BPJS
 - Memberi edukasi pembiayaan
kepada pasien agar tidak karena
menularkan penyakitnya ke ditanggung
orang lain dengan tidak oleh BPJS
membuang sputum -Pasien
sembarangan dan memakai mengetahui
masker cara agar
tidak
menularkan
penyakitnya
ke orang lain
Aspe Tuberculosis paru: Pasien Saat -Gejala - -
k 3 Tablet 4 FDC dan ke penyakit
Klini - Isoniazid 300 mg ibu puske pasien
- -Rifampisin 450mg
k pasien smas menghilang
- Pirazinamid 500 mg
- Etambutol 275 mg -Pasien dapat
sembuh total
Aspe - Menjelaskan pada pasien Saat -Pasien dapat
k pasien untuk mengkonsumsi home mengkonsum
Risik gizi yang baik seperti visit si gizi yang
o minum susu lebih baik
- Memberi edukasi
inter -Pasien dapat
bahwa merokok
nal berhenti
memperberat penyakit tbc
merokok
- Menjelaskan bahwa
-Pasien dapat
pasien harus istirahat
beristirahat di
yang cukup dan
malam hari
tidak bergadang
hanya untuk main-
main saja.
Aspe Menganjurkan keluarga Keluar home Agar pasien
k memberi dukungan kepada ga visit teratur
psiko pasien agar selalu pasien minum obat
sosial mengingatkan pasien
kelua meminum obat secara
rga teratur
Aspe Menyarankan pasien untuk pasien home Agar pasien
k selalu menjalani pola hidup visit menjalankan
Fung sehat dengan menghindari pola hidup
sional kebiasaan merokok, tidak sehat
begadang,konsumsi
makanan yang lebih bergizi
dan berolahraga
PROGNOSIS

1. Ad vitam : ad bonam
1. Ad sanasionam : ad bonam
2. Ad functionam :ad bona