INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PEMERIKSAAN FISIK PARU Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas

2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar minimal 4 1 Inspeksi Palpasi 2 Kelenjar getah bening 3 Trakea 4 Kelainan dinding dada 5 Fremitus taktil 6 Fremitus vokal Perkusi 7 Perkusi seluruh thorax 8 Batas paru-hati 9 Peranjakan paru 10 Auskultasi hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE

2 Menanyakan 4-5 secara sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar 5- 7 dan sistematis 1 Inspeksi Palpasi 2 Kelenjar getah bening 3 Trakea 4 Kelainan dinding dada 5 Fremitus taktil 6 Fremitus vokal Perkusi 7 Perkusi seluruh thorax 8 Batas paru-hati 9 Peranjakan paru 10 Auskultasi hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS

3 Menanyakan 6-7 secara sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan semua dengan benar dan sistematis 1 Inspeksi Palpasi 2 Kelenjar getah bening 3 Trakea 4 Kelainan dinding dada 5 Fremitus taktil 6 Fremitus vokal Perkusi 7 Perkusi seluruh thorax 8 Batas paru-hati 9 Peranjakan paru 10 Auskultasi melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
4. OUTSTANDING

Bobot Skore

Anamnesis

Tidak melakukan anamnesis

Pemeriksaan fisik

Tidak melakukan pemeriksaan fisik paru

Profesionalism e & dokter muslim

Tidak melakukan

INSTRUMEN PENILAIAN PF ABDOMEN & NGT Komponen yang dinilai 0 1 Melakukan dengan benar minimal 4: 1 Inspeksi 2 Auskultasi Perkusi 3 Perkusi umum Pemeriksaan fisik Abdomen Tidak melakukan 4 Daerah redup hepar pemeriksaan 5 Lien fisik abdomen 6 Shifting dullness Palpasi 7 palpasi umum 8 hepar 9 Lien 10 Ginjal 11 Tes Undulasi Melakukan minimal 3 atau lebih tetapi tidak urut 1 Mempersiapkan alat 2 Meletakkan pasien Fowler tinggi pada posisi 2 Melakukan 5- 8 dgn benar dan urut inspeksi, auskultasi, perkusi & palpasi: 1 Inspeksi 2 Auskultasi Perkusi 3 Perkusi umum 4 Daerah redup hepar 5 Lien 6 Shifting dullness Palpasi 7 palpasi umum 8 hepar 9 Lien 10 Ginjal 11 Tes Undulasi Melakukan 4-5 dengan benar dan urut 1 Mempersiapkan alat 2 3 Melakukan semua dengan benar dan urut inspeksi, auskultasi, perkusi & palpasi: 1 Inspeksi 2 Auskultasi Perkusi 3 Perkusi umum 4 Daerah redup hepar 5 Lien 6 Shifting dullness Palpasi 7 palpasi umum 8 hepar 9 Lien 10 Ginjal 11 Tes Undulasi Melakukan semua dengan benar dan urut 1 Mempersiapkan alat 3 Bobot Skore

Meletakkan pasien pada posisi Meletakkan pasien pada posisi 2 Fowler tinggi Fowler tinggi

Pemasangan NGT

3 Mengukur panjang selang 3 Mengukur panjang selang 3 Mengukur panjang selang Tidak melakukan 4 Memberi pelumas pada selang 4 Memberi pelumas pada selang 4 Memberi pelumas pada selang pemasangan NGT Memasukkan dan mendorong Memasukkan dan mendorong Memasukkan dan mendorong 5 5 5 selang melalui lubang hidung selang melalui lubang hidung selang melalui lubang hidung 6 Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara 6 Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara 6 Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara

7 Memfiksasi selang

7 Memfiksasi selang

7 Memfiksasi selang

hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah Profesionalisme & dokter muslim 2 Mengucapkan salam islami tidak melakukan Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING: 1.TIDAK LULUS

hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami

melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 1

Menjelaskan tindakan yang akan Menjelaskan tindakan yang akan 3 3 dilakukan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 3. LULUS

2. BORDERLINE

4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN PF OBSGIN & BREAKING BAD NEWS Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 2 diantara 5: 2 Menanyakan 3-4 diantara 5: 3 Menanyakan semua 1 Identitas Keluhan utama dan riwayat 2 penyakit sekarang 3 Hari pertama haid terakhir Riwayat antenatal care 4 sebelumnya Riwayat kehamilan dan hubungan 5 dengan suami Melakukan dengan benar 5-6 1 2 3 4 5 6 Inspeksi Palpasi leopold 1 Palpasi leopold 2 Palpasi leopold 3 Palpasi leopold 4 Auskultasi Bobot Skore

Anamnesis

1 Identitas 1 Identitas Keluhan utama dan riwayat penyakit Keluhan utama dan riwayat 2 2 sekarang penyakit sekarang Tidak melakukan 3 Hari pertama haid terakhir 3 Hari pertama haid terakhir anamnesis Riwayat antenatal care 4 Riwayat antenatal care sebelumnya 4 sebelumnya Riwayat kehamilan dan hubungan Riwayat kehamilan dan hubungan 5 5 dengan suami dengan suami Hanya melakukan minimal 2 atau lebih Melakukan dengan benar 3-4 tetapi dengan cara salah 1 Inspeksi Tidak melakukan 2 Palpasi leopold 1 pemeriksaan 3 Palpasi leopold 2 obsgin 4 Palpasi leopold 3 5 Palpasi leopold 4 6 Auskultasi Hanya melakukan minimal 2 atau lebih tetapi dengan cara salah Menjajagi pengetahuan & keingintahuan 1 pasien tentang berita yang akan disampaikan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 3 Menyampaikan berita buruk Memberi respon terhadap reaksi 4 emosional pasien 5 Merencanakan tindak lanjut 6 Membangun harapan pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 1 2 3 4 5 6 Inspeksi Palpasi leopold 1 Palpasi leopold 2 Palpasi leopold 3 Palpasi leopold 4 Auskultasi

Pemeriksaan fisik Obsgin

Melakukan dengan benar 3-4 Menjajagi pengetahuan & 1 keingintahuan pasien tentang berita yang akan disampaikan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 3 Menyampaikan berita buruk Memberi respon terhadap reaksi 4 emosional pasien 5 Merencanakan tindak lanjut 6 Membangun harapan pasien hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami

Melakukan dengan benar 5-6 Menjajagi pengetahuan & 1 keingintahuan pasien tentang berita yang akan disampaikan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 3 Menyampaikan berita buruk Memberi respon terhadap reaksi 4 emosional pasien 5 Merencanakan tindak lanjut 6 Membangun harapan pasien melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami

Breaking bad news / menyampaikan berita buruk

Tidak menyampaikan berita buruk

Profesionalis-me tidak melakukan & dokter muslim

Profesionalis-me tidak melakukan 3 Menjelaskan tindakan yang akan & dokter muslim dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING: 1.TIDAK LULUS

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 3 5 Mengucapkan hamdallah

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 3 5 Mengucapkan hamdallah

2. BORDERLINE

3. LULUS

4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN SUTURING Komponen yang dinilai 0 1 Melakukan kurang dari 5 atau lebih dari 5 tapi tidak memperhatikan prinsip asepsis 1 Persiapan alat dan bahan Mengenal jarum dan benang untuk 2 penjahitan luka 3 Mencukur rambut 4 Mencuci tangan& memakai sarung tangan Tidak melakukan tindakan Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut 5 suturing dengan alkohol 6 Memasang duk steril 7 Anestesi lokal 8 Mencuci luka dengan NaCl 9 Membuang jaringan mati 10 Mencuci kembali luka dengan NaCl 11 Melakukan penjahitan luka 12 Menutup luka menulis resep obat salah, atau hanya identitas dokter dan pasien yang benar 1 Resep Tidak menulis resep 2 R/ R/ 3 1 2 Tidak melakukan 2

Melakukan 5-10 dengan memperhati asepsis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tindakan suturing

menulis resep obat benar, tapi identit dan pasien tidak lengkap

Profesionalisme & dokter muslim

Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan 1 tanggal penulisan resep Resep 2 tab amoxicillin 500 mg No. XV R/ S 3 dd tab 1 tab paracetamol 500 mg No X R/ S 3 dd tab 1 Nama dan usia pasien 3 hanya melakukan 2 diantara 5 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan salam islami 2 3 4 5 2. BORDERLINE

3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah 4 tindakan 5 Mengucapkan hamdallah

GLOBAL RATING :

1. TIDAK LULUS

INSTRUMEN PENILAIAN SUTURING 2 3 Bobot Skore

Melakukan 5-10 dengan memperhatikan prinsip Melakukan lengkap dengan memperhatikan asepsis prinsip asepsis Persiapan alat dan bahan Mengenal jarum dan benang untuk penjahitan luka Mencukur rambut Mencuci tangan& memakai sarung tangan Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut dengan alkohol Memasang duk steril Anestesi lokal Mencuci luka dengan NaCl Membuang jaringan mati Mencuci kembali luka dengan NaCl Melakukan penjahitan luka Menutup luka menulis resep obat benar, tapi identitas dokter dan pasien tidak lengkap 1 Persiapan alat dan bahan Mengenal jarum dan benang untuk 2 penjahitan luka 3 Mencukur rambut 4 Mencuci tangan& memakai sarung tangan Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut 5 dengan alkohol 6 Memasang duk steril 7 Anestesi lokal 8 Mencuci luka dengan NaCl 9 Membuang jaringan mati 10 Mencuci kembali luka dengan NaCl 11 Melakukan penjahitan luka 12 Menutup luka menulis resep obat benar dan lengkap

Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan 1 tanggal penulisan resep tanggal penulisan resep Resep 2 Resep tab amoxicillin 500 mg No. XV R/ tab amoxicillin 500 mg No. XV S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1 tab paracetamol 500 mg No X R/ tab paracetamol 500 mg No X S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1 Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

Membersikan tangan sebelum dan sesudah Membersikan tangan sebelum dan sesudah 4 tindakan tindakan Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 3. LULUS 4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN KONSELING KB & INJEKSI IM Komponen yang dinilai

1 Menanyakan/melakukan <6 dari 12 poin 1 Informasi tentang diri klien 2 3 4 5 Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia Mencari tahu kebutuhan klien Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi Memberikan informasi yang dibutuhkan Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti

2 Menanyakan/melakukan 7-10 dari 12 poin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Melakukan 4- 5 dengan memperhatikan prinsip asepsis: 1 2 3 4 5 6 7

Konseling KB

Tidak melakukan

Menjelaskan keuntungan dan 7 kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi Membantu klien untuk membuat keputusan 9 Melakukan penapisan klien 8 10 Membuat rencana tindak lanjut Menjelaskan ketrampilan praktis 11 yang diperlukan 12 Menjadwalkan kunjungan ulang Melakukan <3 atau > 3 dengan tidak memperhatikan prinsip asepsis: 1 Mempersiapkan alat Memasukkan obat dan 2 menghilangkan udara menentukan daerah yang akan 3 disuntik Melakukan desinfeksi dengan 4 alkohol Meregangkan kulit dan 5 menusukkan secara tegak lurus 6 Aspirasi dan menyuntikkan obat Mencabut jarum dan menekan 7 bekas suntikan hanya melakukan 2 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah Profesionalisme & dokter muslim 2 Tidak melakukan Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah

Tindakan Injeksi Intramuskular

Tidak melakukan

1 2 3 4 5

GLOBAL RATING :

1. TIDAK LULUS

2. BORDERLINE

PENILAIAN KONSELING KB & INJEKSI IM

2 Menanyakan/melakukan 7-10 dari 12 poin Informasi tentang diri klien Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia Mencari tahu kebutuhan klien Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi Memberikan informasi yang dibutuhkan Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti Menjelaskan keuntungan dan kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi Membantu klien untuk membuat keputusan Melakukan penapisan klien Membuat rencana tindak lanjut Menjelaskan ketrampilan praktis yang diperlukan Menjadwalkan kunjungan ulang

3 Menanyakan/melakukan lengkap 12 poin 1 Informasi tentang diri klien 2 3 4 5 6 Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia Mencari tahu kebutuhan klien Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi Memberikan informasi yang dibutuhkan Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti

Bobot Skore

Menjelaskan keuntungan dan 7 kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi Membantu klien untuk membuat keputusan 9 Melakukan penapisan klien 8 10 Membuat rencana tindak lanjut Menjelaskan ketrampilan praktis 11 yang diperlukan 12 Menjadwalkan kunjungan ulang

Melakukan 4- 5 dengan memperhatikan Melakukan lengkap dengan prinsip asepsis: memperhatikan prinsip asepsis: Mempersiapkan alat Memasukkan obat dan menghilangkan udara menentukan daerah yang akan disuntik Melakukan desinfeksi dengan alkohol Meregangkan kulit dan menusukkan secara tegak lurus Aspirasi dan menyuntikkan obat Mencabut jarum dan menekan bekas suntikan hanya melakukan 3 diantara 5 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah 1 Mempersiapkan alat Memasukkan obat dan 2 menghilangkan udara menentukan daerah yang akan 3 disuntik Melakukan desinfeksi dengan 4 alkohol Meregangkan kulit dan 5 menusukkan secara tegak lurus 6 Aspirasi dan menyuntikkan obat Mencabut jarum dan menekan 7 bekas suntikan melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 1

3. LULUS

4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PUNGSI VE Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor Anamnesis Tidak melakukan yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu 5 Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja 4 5 6 7 2 Menanyakan 4-5 secara sistematis 1 2 3

6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan < 5 atau > 5 dengan tidak memperhatikan prinsip asepsis: 1 Menyiapkan alat Meraba vena dan memasang 2 tourniquet 3 Melakukan tindakan asepsis 4 Menusuk kulit 5 Melepas torniquet Menyedot darah (melakukan pungsi 6 vena) Menutup luka tusukan dengan kapas 7 beralkohol dan plester. Memasukkan darah ke dalam botol 8 penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung) Melakukan 2 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 2 Profesionalisme & dokter muslim Tidak melakukan 3 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING : 1.TIDAK LULUS 2. BORDERLINE

Melakukan 5-6 denganmemperhatikan prinsip asepsis: 1 2 3 4 5 6 7 8

Pungsi vena

Tidak melakukan

1 2 3 4 5

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN INFUS

Komponen yang dinilai

1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor

2 Menanyakan 4-5 dengan sistematis 1 2 3

Anamnesis

Tidak melakukan

Pemasangan kateter intravena (infus)

Tidak melakukan

Profesionalisme & dokter muslim

Tidak melakukan

yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit keluarga / 5 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 6 7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Melakukan < 5 atau > 5 dengan tidak Melakukan 5-7 denganmemperhatikan memperhatikan prinsip asepsis: prinsip asepsis: 1 Menyiapkan alat 1 memasang infus set pada botol 2 cairan infus dan memastikan tidak 2 ada gelembung meraba vena dan memasang 3 3 torniquet 4 melakukan tindakan asepsis 4 fiksasi vena dan menusuk kulit 5 5 dengan venocath mendorong masuk kanula dan 6 6 menyambutnya dengan infus set melepaskan torniquet dan mengecek 7 7 aliran infus 8 mengatur kecepatan tetesan cairan 8 Memberi edukasi pada pasien 9 9 tentang perawatan infus Melakukan 2 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 1 2 Mengucapkan salam islami 2 Menjelaskan tindakan yang akan 3 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 4 5 Mengucapkan hamdallah 5

GLOBAL RATING :

1.TIDAK LULUS

2. BORDERLINE

LAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PUNGSI VENA 2 Menanyakan 4-5 secara sistematis Identitas Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja Riwayat pengobatan Kebiasaan / gaya hidup Melakukan 5-6 denganmemperhatikan prinsip asepsis: Menyiapkan alat Meraba vena dan memasang tourniquet Melakukan tindakan asepsis Menusuk kulit Melepas torniquet Menyedot darah (melakukan pungsi vena) Menutup luka tusukan dengan kapas beralkohol dan plester. Memasukkan darah ke dalam botol penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung) Melakukan 3 diantara 5 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah 3. LULUS 4 5 6 7 3 Menanyakan 6-7 secara sistematis 1 2 3 Identitas Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja Riwayat pengobatan Kebiasaan / gaya hidup 3 Bobot Skore

Melakukan lengkap dengan memperhatikan prinsip asepsis: 1 2 3 4 5 6 7 8 Menyiapkan alat Meraba vena dan memasang tourniquet Melakukan tindakan asepsis Menusuk kulit Melepas torniquet Menyedot darah (melakukan pungsi vena) Menutup luka tusukan dengan kapas beralkohol dan plester. Memasukkan darah ke dalam botol penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung) melakukan lengkap Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah 4. OUTSTANDING 1

1 2 3 4 5

PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN INFUS

2 Menanyakan 4-5 dengan sistematis Identitas Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor

3 Menanyakan lengkap dan sistematis 1 2 3 Identitas Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor

Bobot Skore

yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ kaitan sistem organ Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / lingkungan Riwayat penyakit keluarga / 5 / tempat kerja lingkungan / tempat kerja Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan 5-7 denganmemperhatikan Melakukan 8-9, urut dengan prinsip asepsis: memperhatikan prinsip asepsis: Menyiapkan alat 1 Menyiapkan alat memasang infus set pada botol cairan memasang infus set pada botol 2 cairan infus dan memastikan tidak infus dan memastikan tidak ada gelembung ada gelembung meraba vena dan memasang meraba vena dan memasang torniquet 3 torniquet melakukan tindakan asepsis 4 melakukan tindakan asepsis fiksasi vena dan menusuk kulit dengan fiksasi vena dan menusuk kulit 5 venocath dengan venocath mendorong masuk kanula dan mendorong masuk kanula dan 6 menyambutnya dengan infus set menyambutnya dengan infus set melepaskan torniquet dan mengecek melepaskan torniquet dan mengecek 7 aliran infus aliran infus mengatur kecepatan tetesan cairan 8 mengatur kecepatan tetesan cairan Memberi edukasi pada pasien tentang Memberi edukasi pada pasien 9 perawatan infus tentang perawatan infus Melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah 3. LULUS 5 Mengucapkan hamdallah 4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS PSIKIATRI DEPRESI Komponen yang dinilai 0 1 Hanya menanyakan 3-4 keluhan tambahan, tanpa keluhan utama 1 Identitas Keluhan utama (onset 2 minggu): 2 sedih, murung 3 kehilangan minat 4 mudah lelah Anamnesis Psikiatri Tidak melakukan anamnesis psikiatri Keluhan tambahan: 5 gangguan tidur 6 gangguan makan 7 perasaan bersalah perasaan rendah diri, tidak 8 berharga 9 sulit konsentrasi 10 gerak lambat, atau gelisah 11 2 Menanyakan 4-5 dari 11, minimal salah satunya dari keluhan utama 1 Identitas Keluhan utama (onset 2 minggu): 2 sedih, murung 3 kehilangan minat 4 mudah lelah Keluhan tambahan: 5 gangguan tidur 6 gangguan makan 7 perasaan bersalah perasaan rendah diri, tidak 8 berharga 9 sulit konsentrasi 10 gerak lambat, atau gelisah 3 Menanyakan 5- 6 dari 11, minimal dua dari keluhan utama 1 Identitas Keluhan utama (onset 2 minggu): 2 sedih, murung 3 kehilangan minat 4 mudah lelah Keluhan tambahan: 5 gangguan tidur 6 gangguan makan 7 perasaan bersalah perasaan rendah diri, tidak 8 berharga 9 sulit konsentrasi 10 gerak lambat, atau gelisah 3 Bobot Skore

keinginan menyakiti diri sendiri / keinginan menyakiti diri sendiri / keinginan menyakiti diri sendiri / 11 11 bunuh diri bunuh diri bunuh diri menulis resep obat salah, atau hanya menulis resep obat benar, tapi menulis resep obat benar dan identitas dokter dan pasien yang identitas dokter dan pasien tidak lengkap benar lengkap Identitas dokter : nama, alamat, Identitas dokter : nama, alamat, Identitas dokter : nama, alamat, 1 tempat dan tanggal penulisan 1 tempat dan tanggal penulisan 1 tempat dan tanggal penulisan resep resep resep 2 Resep 2 Resep 2 Resep Menulis Resep Tidak menulis resep R/ tab amitriptyline 25mg No. XV S 1 dd tab 1 atau R/ Fluoxetine 20mg No. XV s 1 dd tab 1 R/ tab amitriptilin 25mg No. XV S 1 dd tab 1 atau R/ Fluoxetine 20mg No. XV s 1 dd tab 1 R/ tab amitriptilin 25mg No. XV S 1 dd tab 1 atau R/ Fluoxetine 20mg No. XV s 1 dd tab 1 3

3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah Profesionalisme & dokter muslim Tidak melakukan 2 Mengucapkan salam islami

3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 3 Bersikap empati 4 Mengucapkan hamdallah

3 Nama dan usia pasien melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 3 Bersikap empati 4 Mengucapkan hamdallah 1

3 Bersikap empati 4 Mengucapkan hamdallah

GLOBAL RATING :

1. TIDAK LULUS

2. BORDERLINE

3. LULUS

4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL Komponen yang dinilai 0 1 Memeriksa < 5 dengan benar 1 N olfaktorius : penghidu 2 N Opticus : refleks pupil langsung, tes konfrontasi, 2 Memeriksa 5-7 dengan benar 1 2

N Oculomotorius : refleks pupil tidak 3 langsung, gerakan otot mata medial, superior, inferior 4 5 Pemeriksaan saraf kranialis Tidak melakukan pemeriksaan saraf kranialis N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior N transducens : gerakan otot mata lateral

4 5

N trigeminus : sensibilitas dahi, 6 maxilla, mandibula, refleks kornea, otot massater 7 8 9 N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut, sensibilitas rasa N glossopharyngeus : uvula, refleks muntah N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus

7 8 9 10 11

10 N Hipoglossus : deviasi lidah 11 laporan hasil tiap pemeriksaan Melakukan 2 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Profesionali-sme & dokter muslim Tidak melakukan 3 4 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan

1 2 3 4 5

5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE

TRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS 2 Memeriksa 5-7 dengan benar N olfaktorius : penghidu N Opticus : refleks pupil langsung, tes konfrontasi, N Oculomotorius : refleks pupil tidak langsung, gerakan otot mata medial, superior, inferior N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior N transducens : gerakan otot mata lateral N trigeminus : sensibilitas dahi, maxilla, mandibula, refleks kornea, otot massater N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut, sensibilitas rasa N glossopharyngeus : uvula, refleks muntah N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus N Hipoglossus : deviasi lidah laporan hasil tiap pemeriksaan Melakukan 3 diantara 5 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami 3 Memeriksa 8-11 dengan benar 1 N olfaktorius : penghidu 2 N Opticus : refleks pupil langsung, tes konfrontasi, Bobot Skore

N Oculomotorius : refleks pupil tidak 3 langsung, gerakan otot mata medial, superior, inferior 4 N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior

5 N transducens : gerakan otot mata lateral N trigeminus : sensibilitas dahi, maxilla, mandibula, refleks kornea, otot massater N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut, sensibilitas rasa N glossopharyngeus : uvula, refleks muntah N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus

7 8 9

10 N Hipoglossus : deviasi lidah 11 laporan hasil tiap pemeriksaan melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 3 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah 3. LULUS 4

5 Mengucapkan hamdallah 4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN KATETER Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor Anamnesis Tidak melakukan anamnesis yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 2 Menanyakan 4-5 dengan sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 3 Menanyakan lengkap dan sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar 9-11, urut dan dengan memperhatikan prinsip asepsis 1 Mempersiapkan alat Mencuci tangan dan memakai sarung 2 tangan 3 Membersihkan gland penis 4 Menutup genital dengan duk 5 Memberi pelumas pada kateter Memegang penis dengan tangan kiri 6 dan menegakkannya. Memasukkan kateter ke dalam uretra 7 15 25cm sampai urin keluar 8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml untuk 9 mengembangkan balon Menyambungkan kateter dengan 10 urine bag 11 Memfiksasi kateter 3 3 Bobot Skore

7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar minimal 4 atau Melakukan dengan benar 5- 8, dengan > 4 tapi tidak memperhatikan prinsip memperhatikan prinsip asepsis asepsis 1 Mempersiapkan alat Mencuci tangan dan memakai sarung 2 tangan 3 Membersihkan gland penis 4 Menutup genital dengan duk Pemasangan kateter lakilaki Tidak melakukan 5 Memberi pelumas pada kateter Memegang penis dengan tangan kiri 6 dan menegakkannya. Memasukkan kateter ke dalam uretra 7 15 25cm sampai urin keluar 8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml untuk 9 mengembangkan balon Menyambungkan kateter dengan 10 urine bag 11 Memfiksasi kateter 1 Mempersiapkan alat Mencuci tangan dan memakai 2 sarung tangan 3 Membersihkan gland penis 4 Menutup genital dengan duk 5 Memberi pelumas pada kateter Memegang penis dengan tangan kiri 6 dan menegakkannya. Memasukkan kateter ke dalam 7 uretra 15 25cm sampai urin keluar 8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml 9 untuk mengembangkan balon Menyambungkan kateter dengan 10 urine bag 11 Memfiksasi kateter

Profesionalis me & dokter muslim

Tidak melakukan

hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
2. BORDERLINE

hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS

melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
4. OUTSTANDING

GLOBAL RATING :

1. TIDAK LULUS

INSTRUMEN PENILAIAN PF THT DAN RESEP Komponen yang dinilai 0 1 Minimal 2 dilakukan dengan benar Menjelaskan tindakan yang 1 akan dilakukan 2 3 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan 2

Minimal 4 dilakukan dengan benar Melakukan semu Menjelaskan tindakan yang akan 1 1 dilakukan 2 3 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan 2 3 4 5

Pemeriksaan THT

Tidak melakukan pemeriksaan

Melakukan inspeksi dan palpasi leher Meminta pasien buka mulut dan 4 menekan 2/3 bagian lidah dengan spatula Melakukan pemeriksaan 5 laryngoskopi indirek

Melakukan inspeksi dan palpasi leher Meminta pasien buka mulut dan 4 menekan 2/3 bagian lidah dengan spatula Melakukan pemeriksaan 5 laryngoskopi indirek

Melaporkan hasil pemeriksaan Melaporkan hasil pemeriksaan 6 (uvula, arkus faring, tonsil, faring 6 (uvula, arkus faring, tonsil, faring dan laring) dan laring) menulis resep obat salah, atau menulis resep obat benar, tapi hanya identitas dokter dan pasien identitas dokter dan pasien tidak Identitas dokter : nama, alamat, Identitas dokter : nama, alamat, 1 tempat dan tanggal penulisan 1 tempat dan tanggal penulisan resep resep Resep Tidak menulis 2 Resep resep R/ cap cephadroxil 500 mg No. X S 2 dd cap 1 R/ tab ibuprofen 200 mg No X S 3 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 Profesionalis-me & dokter muslim Tidak melakukan 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Melakukan pemeriksaan yang 3 nyaman untuk pasien 4 Mengucapkan hamdallah 2. BORDERLINE 2 Resep R/ cap cephadroxil 500 mg No. X S 2 dd cap 1 R/ tab ibuprofen 200 mg No X S 3 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Melakukan pemeriksaan yang 3 nyaman untuk pasien 4 Mengucapkan hamdallah

menulis resep ob lengkap 1 2 R/ R/ 3

1 2 3 4

GLOBAL RATING :

1. TIDAK LULUS

3. LULUS

EP 3 Melakukan semua dengan benar Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Melakukan inspeksi dan palpasi leher Meminta pasien buka mulut dan menekan 2/3 bagian lidah dengan spatula Melakukan pemeriksaan laryngoskopi indirek Melaporkan hasil pemeriksaan (uvula, arkus faring, tonsil, faring dan laring) menulis resep obat benar dan lengkap Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep Resep cap cephadroxil 500 mg No. X S 2 dd cap 1 tab ibuprofen 200 mg No X S 3 dd tab 1 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami Melakukan pemeriksaan yang nyaman untuk pasien Mengucapkan hamdallah 1 3 Bobot Skore

4. OUTSTANDING