INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PEMERIKSAAN FISIK PARU Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas

2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar minimal 4 1 Inspeksi Palpasi 2 Kelenjar getah bening 3 Trakea 4 Kelainan dinding dada 5 Fremitus taktil 6 Fremitus vokal Perkusi 7 Perkusi seluruh thorax 8 Batas paru-hati 9 Peranjakan paru 10 Auskultasi hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE

2 Menanyakan 4-5 secara sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar 5- 7 dan sistematis 1 Inspeksi Palpasi 2 Kelenjar getah bening 3 Trakea 4 Kelainan dinding dada 5 Fremitus taktil 6 Fremitus vokal Perkusi 7 Perkusi seluruh thorax 8 Batas paru-hati 9 Peranjakan paru 10 Auskultasi hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS

3 Menanyakan 6-7 secara sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / 5 lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan semua dengan benar dan sistematis 1 Inspeksi Palpasi 2 Kelenjar getah bening 3 Trakea 4 Kelainan dinding dada 5 Fremitus taktil 6 Fremitus vokal Perkusi 7 Perkusi seluruh thorax 8 Batas paru-hati 9 Peranjakan paru 10 Auskultasi melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
4. OUTSTANDING

Bobot Skore

Anamnesis

Tidak melakukan anamnesis

Pemeriksaan fisik

Tidak melakukan pemeriksaan fisik paru

Profesionalism e & dokter muslim

Tidak melakukan

INSTRUMEN PENILAIAN PF ABDOMEN & NGT Komponen yang dinilai 0 1 Melakukan dengan benar minimal 4: 1 Inspeksi 2 Auskultasi Perkusi 3 Perkusi umum Pemeriksaan fisik Abdomen Tidak melakukan 4 Daerah redup hepar pemeriksaan 5 Lien fisik abdomen 6 Shifting dullness Palpasi 7 palpasi umum 8 hepar 9 Lien 10 Ginjal 11 Tes Undulasi Melakukan minimal 3 atau lebih tetapi tidak urut 1 Mempersiapkan alat 2 Meletakkan pasien Fowler tinggi pada posisi 2 Melakukan 5- 8 dgn benar dan urut inspeksi, auskultasi, perkusi & palpasi: 1 Inspeksi 2 Auskultasi Perkusi 3 Perkusi umum 4 Daerah redup hepar 5 Lien 6 Shifting dullness Palpasi 7 palpasi umum 8 hepar 9 Lien 10 Ginjal 11 Tes Undulasi Melakukan 4-5 dengan benar dan urut 1 Mempersiapkan alat 2 3 Melakukan semua dengan benar dan urut inspeksi, auskultasi, perkusi & palpasi: 1 Inspeksi 2 Auskultasi Perkusi 3 Perkusi umum 4 Daerah redup hepar 5 Lien 6 Shifting dullness Palpasi 7 palpasi umum 8 hepar 9 Lien 10 Ginjal 11 Tes Undulasi Melakukan semua dengan benar dan urut 1 Mempersiapkan alat 3 Bobot Skore

Meletakkan pasien pada posisi Meletakkan pasien pada posisi 2 Fowler tinggi Fowler tinggi

Pemasangan NGT

3 Mengukur panjang selang 3 Mengukur panjang selang 3 Mengukur panjang selang Tidak melakukan 4 Memberi pelumas pada selang 4 Memberi pelumas pada selang 4 Memberi pelumas pada selang pemasangan NGT Memasukkan dan mendorong Memasukkan dan mendorong Memasukkan dan mendorong 5 5 5 selang melalui lubang hidung selang melalui lubang hidung selang melalui lubang hidung 6 Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara 6 Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara 6 Auskultasi abdomen sambil memasukkan 5 cc udara

7 Memfiksasi selang

7 Memfiksasi selang

7 Memfiksasi selang

hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah Profesionalisme & dokter muslim 2 Mengucapkan salam islami tidak melakukan Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING: 1.TIDAK LULUS

hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami

melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 1

Menjelaskan tindakan yang akan Menjelaskan tindakan yang akan 3 3 dilakukan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 3. LULUS

2. BORDERLINE

4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN PF OBSGIN & BREAKING BAD NEWS Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 2 diantara 5: 2 Menanyakan 3-4 diantara 5: Menanyakan semua 1 Identitas Keluhan utama dan riwayat penyakit 2 sekarang 3 Hari pertama haid terakhir 4 Riwayat antenatal care sebelumnya 5 Riwayat kehamilan dan hubungan dengan suami 3

Bobot

Skore

Anamnesis

1 Identitas 1 Identitas Keluhan utama dan riwayat penyakit Keluhan utama dan riwayat 2 2 sekarang penyakit sekarang Tidak melakukan 3 Hari pertama haid terakhir 3 Hari pertama haid terakhir anamnesis Riwayat antenatal care 4 Riwayat antenatal care sebelumnya 4 sebelumnya Riwayat kehamilan dan hubungan dengan Riwayat kehamilan dan hubungan 5 5 suami dengan suami Hanya melakukan minimal 2 atau lebih Melakukan dengan benar 3-4 tetapi dengan cara salah 1 Inspeksi Tidak melakukan 2 Palpasi leopold 1 pemeriksaan 3 Palpasi leopold 2 obsgin 4 Palpasi leopold 3 5 Palpasi leopold 4 6 Auskultasi Hanya melakukan minimal 2 atau lebih tetapi dengan cara salah 1 2 3 4 5 6 Inspeksi Palpasi leopold 1 Palpasi leopold 2 Palpasi leopold 3 Palpasi leopold 4 Auskultasi

Melakukan dengan benar 5-6 1 2 3 4 5 6 Inspeksi Palpasi leopold 1 Palpasi leopold 2 Palpasi leopold 3 Palpasi leopold 4 Auskultasi

Pemeriksaan fisik Obsgin

Melakukan dengan benar 3-4 Menjajagi pengetahuan & 1 keingintahuan pasien tentang berita yang akan disampaikan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 3 Menyampaikan berita buruk Memberi respon terhadap reaksi 4 emosional pasien 5 Merencanakan tindak lanjut 6 Membangun harapan pasien hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah

Melakukan dengan benar 5-6 Menjajagi pengetahuan & keingintahuan 1 pasien tentang berita yang akan disampaikan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan 3 Menyampaikan berita buruk Memberi respon terhadap reaksi 4 emosional pasien 5 Merencanakan tindak lanjut 6 Membangun harapan pasien melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 3. LULUS 4. OUTSTANDING

Menjajagi pengetahuan & keingintahuan 1 pasien tentang berita yang akan Breaking bad disampaikan Tidak news / menyampaikan 2 Menjelaskan hasil pemeriksaan menyampaikan berita buruk 3 Menyampaikan berita buruk berita buruk Memberi respon terhadap reaksi 4 emosional pasien 5 Merencanakan tindak lanjut 6 Membangun harapan pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Profesionalis-me tidak melakukan 3 Menjelaskan tindakan yang akan & dokter muslim dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING: 1.TIDAK LULUS

2. BORDERLINE

INSTRUMEN PENILAIAN SUTURING Komponen yang dinilai 0 1 Melakukan kurang dari 5 atau lebih dari 5 tapi tidak memperhatikan prinsip asepsis 1 Persiapan alat dan bahan Mengenal jarum dan benang untuk 2 penjahitan luka 3 Mencukur rambut 4 Mencuci tangan& memakai sarung tangan Tidak melakukan tindakan Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut 5 suturing dengan alkohol 6 Memasang duk steril 7 Anestesi lokal 8 Mencuci luka dengan NaCl 9 Membuang jaringan mati 10 Mencuci kembali luka dengan NaCl 11 Melakukan penjahitan luka 12 Menutup luka menulis resep obat salah, atau hanya identitas dokter dan pasien yang benar 1 Resep Tidak menulis resep 2 R/ R/ 3 1 2 Tidak melakukan 2 3

Melakukan 5-10 dengan memperhatikan prinsip Melakukan lengkap dengan memperha asepsis prinsip asepsis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Persiapan alat dan bahan Mengenal jarum dan benang untuk penjahitan luka Mencukur rambut Mencuci tangan& memakai sarung tangan Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut dengan alkohol Memasang duk steril Anestesi lokal Mencuci luka dengan NaCl Membuang jaringan mati Mencuci kembali luka dengan NaCl Melakukan penjahitan luka Menutup luka 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tindakan suturing

menulis resep obat benar, tapi identitas dokter dan pasien tidak lengkap

menulis resep obat benar dan lengkap

Profesionalisme & dokter muslim

Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan 1 1 tanggal penulisan resep tanggal penulisan resep Resep 2 Resep 2 tab amoxicillin 500 mg No. XV R/ tab amoxicillin 500 mg No. XV R/ S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1 tab paracetamol 500 mg No X R/ tab paracetamol 500 mg No X R/ S 3 dd tab 1 S 3 dd tab 1 Nama dan usia pasien 3 Nama dan usia pasien 3 hanya melakukan 2 diantara 5 hanya melakukan 3 diantara 5 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2

Profesionalisme & dokter muslim

Tidak melakukan

3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah 4 tindakan 5 Mengucapkan hamdallah

3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan

Membersikan tangan sebelum dan sesudah 4 tindakan 4 5 Mengucapkan hamdallah 5 3. LULUS

GLOBAL RATING :

1. TIDAK LULUS

2. BORDERLINE

3 Melakukan lengkap dengan memperhatikan prinsip asepsis Persiapan alat dan bahan Mengenal jarum dan benang untuk penjahitan luka Mencukur rambut Mencuci tangan& memakai sarung tangan Desinfeksi tepi luka : povidon iodin lanjut dengan alkohol Memasang duk steril Anestesi lokal Mencuci luka dengan NaCl Membuang jaringan mati Mencuci kembali luka dengan NaCl Melakukan penjahitan luka Menutup luka menulis resep obat benar dan lengkap Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep Resep tab amoxicillin 500 mg No. XV S 3 dd tab 1 tab paracetamol 500 mg No X S 3 dd tab 1 Nama dan usia pasien melakukan lengkap Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami

Bobot Skore

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah

4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN KONSELING KB & INJEKSI IM Komponen yang dinilai

1 Menanyakan/melakukan <6 dari 12 poin 1 Informasi tentang diri klien 2 3 4 5 Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia Mencari tahu kebutuhan klien Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi Memberikan informasi yang dibutuhkan Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti

2 Menanyakan/melakukan 7-10 dari 12 poin 1 Informasi tentang diri klien 2 3 4 5 6 Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia Mencari tahu kebutuhan klien Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi Memberikan informasi yang dibutuhkan Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti

3 Menanyakan/melakukan lengkap 12 poin 1 Informasi tentang diri klien 2 Meyakinkan klien bahwa semua informasi bersifat rahasia 3 Mencari tahu kebutuhan klien 4 Pengetahuan klien tentang metode kontrasepsi 5 Memberikan informasi yang dibutuhkan 6 Menanyakan kembali hal-hal yang belum dimengerti 7 Menjelaskan keuntungan dan kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi

Bobot

Skore

Konseling KB

Tidak melakukan

Menjelaskan keuntungan dan 7 kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi Membantu klien untuk membuat keputusan 9 Melakukan penapisan klien 8

Menjelaskan keuntungan dan 7 kerugian serta konsekuensi dari setiap pilihan kontrasepsi Membantu klien untuk membuat keputusan 9 Melakukan penapisan klien 8

8 Membantu klien untuk membuat keputusan 9 Melakukan penapisan klien 10 Membuat rencana tindak lanjut 11 Menjelaskan ketrampilan praktis yang diperlukan 12 Menjadwalkan kunjungan ulang

10 Membuat rencana tindak lanjut 10 Membuat rencana tindak lanjut Menjelaskan ketrampilan praktis yang Menjelaskan ketrampilan praktis 11 11 diperlukan yang diperlukan 12 Menjadwalkan kunjungan ulang Melakukan <3 atau > 3 dengan tidak memperhatikan prinsip asepsis: 1 Mempersiapkan alat Memasukkan obat dan 2 menghilangkan udara menentukan daerah yang akan 3 disuntik 4 5 6 7 12 Menjadwalkan kunjungan ulang

Melakukan 4- 5 dengan memperhatikan Melakukan lengkap dengan memperhatikan prinsip asepsis: prinsip asepsis: 1 Mempersiapkan alat 2 Memasukkan obat dan menghilangkan udara 3 menentukan daerah yang akan disuntik 4 Melakukan desinfeksi dengan alkohol 5 Meregangkan kulit dan menusukkan secara tegak lurus 6 Aspirasi dan menyuntikkan obat 7 Mencabut jarum dan menekan bekas suntikan melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 1 3

Tindakan Injeksi Intramuskular

Tidak melakukan

1 Mempersiapkan alat Memasukkan obat dan 2 menghilangkan udara menentukan daerah yang akan 3 disuntik Melakukan desinfeksi dengan Melakukan desinfeksi dengan alkohol 4 alkohol Meregangkan kulit dan menusukkan Meregangkan kulit dan 5 secara tegak lurus menusukkan secara tegak lurus Aspirasi dan menyuntikkan obat 6 Aspirasi dan menyuntikkan obat Mencabut jarum dan menekan bekas Mencabut jarum dan menekan 7 suntikan bekas suntikan hanya melakukan 2 diantara 5 hanya melakukan 3 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 2 3 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 3. LULUS

1 Mengucapkan basmallah Profesionalisme & dokter muslim 2 Tidak melakukan 3 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE

3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 4 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN PUNGSI VENA Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor Anamnesis Tidak melakukan yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu 5 Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja 2 Menanyakan 4-5 secara sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu 5 Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja 4 5 6 7 3 Menanyakan 6-7 secara sistematis 1 2 3 Identitas Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja Riwayat pengobatan Kebiasaan / gaya hidup 3 Bobot Skore

6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup

6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup

Pungsi vena

Tidak melakukan

Melakukan < 5 atau > 5 dengan tidak Melakukan 5-6 denganmemperhatikan memperhatikan prinsip asepsis: prinsip asepsis: 1 Menyiapkan alat 1 Menyiapkan alat Meraba vena dan memasang Meraba vena dan memasang 2 2 tourniquet tourniquet 3 Melakukan tindakan asepsis 3 Melakukan tindakan asepsis 4 Menusuk kulit 4 Menusuk kulit 5 Melepas torniquet 5 Melepas torniquet Menyedot darah (melakukan pungsi Menyedot darah (melakukan pungsi 6 6 vena) vena) Menutup luka tusukan dengan kapas Menutup luka tusukan dengan kapas 7 7 beralkohol dan plester. beralkohol dan plester. Memasukkan darah ke dalam botol Memasukkan darah ke dalam botol 8 penampung (jarum dilepas darah 8 penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung) dialirkan di tepi tabung) Melakukan 2 diantara 5 Melakukan 3 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 3 5 Mengucapkan hamdallah 3. LULUS

Melakukan lengkap dengan memperhatikan prinsip asepsis: 1 Menyiapkan alat Meraba vena dan memasang 2 tourniquet 3 Melakukan tindakan asepsis 4 Menusuk kulit 5 Melepas torniquet Menyedot darah (melakukan pungsi 6 vena) Menutup luka tusukan dengan kapas 7 beralkohol dan plester. Memasukkan darah ke dalam botol 8 penampung (jarum dilepas darah dialirkan di tepi tabung) melakukan lengkap 1 2 3 4 5 Mengucapkan basmallah Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan Mengucapkan hamdallah 4. OUTSTANDING

Profesionalisme & dokter muslim

Tidak melakukan

Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 3 5 Mengucapkan hamdallah

GLOBAL RATING :

1.TIDAK LULUS

2. BORDERLINE

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN INFUS Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor Anamnesis Tidak melakukan 2 Menanyakan 4-5 dengan sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor 3 Menanyakan lengkap dan sistematis 1 2 3 Identitas Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor 3 Bobot Skore

Pemasangan kateter intravena (infus)

Tidak melakukan

Profesionalisme & dokter muslim

Tidak melakukan

yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan, yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ kaitan sistem organ kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / Riwayat penyakit keluarga / Riwayat penyakit keluarga / 5 5 5 lingkungan / tempat kerja lingkungan / tempat kerja lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan < 5 atau > 5 dengan tidak Melakukan 5-7 denganmemperhatikan Melakukan 8-9, urut dengan memperhatikan prinsip asepsis: prinsip asepsis: memperhatikan prinsip asepsis: 1 Menyiapkan alat 1 Menyiapkan alat 1 Menyiapkan alat memasang infus set pada botol memasang infus set pada botol cairan memasang infus set pada botol 2 cairan infus dan memastikan tidak 2 infus dan memastikan tidak ada 2 cairan infus dan memastikan tidak ada gelembung gelembung ada gelembung meraba vena dan memasang meraba vena dan memasang 3 3 meraba vena dan memasang torniquet 3 torniquet torniquet 4 melakukan tindakan asepsis 4 melakukan tindakan asepsis 4 melakukan tindakan asepsis fiksasi vena dan menusuk kulit fiksasi vena dan menusuk kulit dengan fiksasi vena dan menusuk kulit 5 5 5 dengan venocath venocath dengan venocath mendorong masuk kanula dan mendorong masuk kanula dan mendorong masuk kanula dan 6 6 6 menyambutnya dengan infus set menyambutnya dengan infus set menyambutnya dengan infus set melepaskan torniquet dan mengecek melepaskan torniquet dan mengecek melepaskan torniquet dan mengecek 7 7 7 aliran infus aliran infus aliran infus 8 mengatur kecepatan tetesan cairan 8 mengatur kecepatan tetesan cairan 8 mengatur kecepatan tetesan cairan Memberi edukasi pada pasien Memberi edukasi pada pasien tentang Memberi edukasi pada pasien 9 9 9 tentang perawatan infus perawatan infus tentang perawatan infus Melakukan 2 diantara 5 Melakukan 3 diantara 5 melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami 2 Mengucapkan salam islami Menjelaskan tindakan yang akan Menjelaskan tindakan yang akan Menjelaskan tindakan yang akan 3 3 3 dilakukan dilakukan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan Membersikan tangan sebelum dan Membersikan tangan sebelum dan 4 sesudah tindakan 4 sesudah tindakan 4 sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah 5 Mengucapkan hamdallah 3. LULUS 5 Mengucapkan hamdallah 4. OUTSTANDING

GLOBAL RATING :

1.TIDAK LULUS

2. BORDERLINE

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS PSIKIATRI DEPRESI Komponen yang dinilai 0 1 Hanya menanyakan 3-4 keluhan tambahan, tanpa keluhan utama 1 Identitas Keluhan utama (onset 2 minggu): 2 sedih, murung 3 kehilangan minat 4 mudah lelah Anamnesis Psikiatri Tidak melakukan anamnesis psikiatri Keluhan tambahan: 5 gangguan tidur 6 gangguan makan 7 perasaan bersalah 8 perasaan rendah diri, tidak berharga 9 sulit konsentrasi 2 Menanyakan 4-5 dari 11, minimal salah satunya dari keluhan utama 1 Identitas Keluhan utama (onset 2 minggu): 2 sedih, murung 3 kehilangan minat 4 mudah lelah Keluhan tambahan: 5 gangguan tidur 6 gangguan makan 7 perasaan bersalah 8 perasaan rendah diri, tidak berharga 9 sulit konsentrasi 3 Menanyakan 5- 6 dari 11, minimal dua dari keluhan utama 1 Identitas Keluhan utama (onset 2 minggu): 2 sedih, murung 3 kehilangan minat 4 mudah lelah Keluhan tambahan: 5 gangguan tidur 6 gangguan makan 7 perasaan bersalah 8 perasaan rendah diri, tidak berharga 9 sulit konsentrasi 10 gerak lambat, atau gelisah 3 Bobot Skore

10 gerak lambat, atau gelisah 11

10 gerak lambat, atau gelisah

keinginan menyakiti diri sendiri / bunuh 11 keinginan menyakiti diri sendiri / bunuh diri 11 keinginan menyakiti diri sendiri / bunuh diri diri menulis resep obat benar, tapi identitas dokter dan pasien tidak lengkap 1 Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep menulis resep obat benar dan lengkap Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep

menulis resep obat salah, atau hanya identitas dokter dan pasien yang benar 1 Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep

2 Resep Menulis Resep Tidak menulis resep R/ tab amitriptyline 25mg No. XV S 1 dd tab 1 atau R/ Fluoxetine 20mg No. XV s 1 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah Profesionalisme & dokter muslim Tidak melakukan 2 Mengucapkan salam islami

2 Resep R/ tab amitriptilin 25mg No. XV S 1 dd tab 1 atau R/ Fluoxetine 20mg No. XV s 1 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 3 Bersikap empati 4 Mengucapkan hamdallah

2 Resep R/ tab amitriptilin 25mg No. XV S 1 dd tab 1 atau R/ Fluoxetine 20mg No. XV s 1 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 1 3

3 Bersikap empati 4 Mengucapkan hamdallah

3 Bersikap empati 4 Mengucapkan hamdallah

GLOBAL RATING :

1. TIDAK LULUS

2. BORDERLINE

3. LULUS

4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN PEMERIKSAAN SARAF KRANIALIS Komponen yang dinilai 0 1 Memeriksa < 5 dengan benar 1 N olfaktorius : penghidu 2 N Opticus : refleks pupil langsung, tes konfrontasi, 2 Memeriksa 5-7 dengan benar 1 N olfaktorius : penghidu 2 N Opticus : refleks pupil langsung, tes konfrontasi, 3 Memeriksa 8-11 dengan benar 1 N olfaktorius : penghidu 2 N Opticus : refleks pupil langsung, tes konfrontasi, Bobot Skore

N Oculomotorius : refleks pupil tidak 3 langsung, gerakan otot mata medial, superior, inferior 4 5 Pemeriksaan saraf kranialis Tidak melakukan pemeriksaan saraf kranialis N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior N transducens : gerakan otot mata lateral

N Oculomotorius : refleks pupil tidak 3 langsung, gerakan otot mata medial, superior, inferior 4 N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior

N Oculomotorius : refleks pupil tidak 3 langsung, gerakan otot mata medial, superior, inferior 4 N Trochlearis : gerakan otot mata obliq inferior

5 N transducens : gerakan otot mata lateral N trigeminus : sensibilitas dahi, maxilla, mandibula, refleks kornea, otot massater N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut, sensibilitas rasa N glossopharyngeus : uvula, refleks muntah N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus

5 N transducens : gerakan otot mata lateral N trigeminus : sensibilitas dahi, maxilla, mandibula, refleks kornea, otot massater N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut, sensibilitas rasa N glossopharyngeus : uvula, refleks muntah N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus

N trigeminus : sensibilitas dahi, 6 maxilla, mandibula, refleks kornea, otot massater 7 8 9 N facialis : senyum, bersiul, dahi berkerut, sensibilitas rasa N glossopharyngeus : uvula, refleks muntah N acceccorius : otot trapezius dan sternocleidomastoideus

7 8 9

7 8 9

10 N Hipoglossus : deviasi lidah 11 laporan hasil tiap pemeriksaan Melakukan 2 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 2 Profesionali-sme & dokter muslim Tidak melakukan Mengucapkan salam islami

10 N Hipoglossus : deviasi lidah 11 laporan hasil tiap pemeriksaan Melakukan 3 diantara 5 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami

10 N Hipoglossus : deviasi lidah 11 laporan hasil tiap pemeriksaan melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami

Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan 4 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan

Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan 4 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan

Menjelaskan tindakan yang akan 3 dilakukan 4 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan

5 Mengucapkan hamdallah GLOBAL RATING : 1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE

5 Mengucapkan hamdallah 3. LULUS

5 Mengucapkan hamdallah 4. OUTSTANDING

INSTRUMEN PENILAIAN ANAMNESIS UMUM DAN KATETER Komponen yang dinilai 0 1 Menanyakan minimal 3 diantara 7: 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Anamnesis Tidak melakukan anamnesis Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / 5 tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar minimal 4 atau > 4 tapi tidak memperhatikan prinsip asepsis 1 Mempersiapkan alat 2 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 3 Membersihkan gland penis 4 Menutup genital dengan duk Pemasangan kateter lakilaki Tidak melakukan 5 Memberi pelumas pada kateter Memegang penis dengan tangan kiri dan 6 menegakkannya. Memasukkan kateter ke dalam uretra 15 7 25cm sampai urin keluar 8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml untuk 9 mengembangkan balon 10 Menyambungkan kateter dengan urine bag 11 Memfiksasi kateter hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami Tidak melakukan 3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah 4 tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
1. TIDAK LULUS 2. BORDERLINE

2 Menanyakan 4-5 dengan sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu 5 Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar 5- 8, dengan memperhatikan prinsip asepsis 1 Mempersiapkan alat 2 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 3 Membersihkan gland penis 4 Menutup genital dengan duk 5 Memberi pelumas pada kateter Memegang penis dengan tangan kiri dan 6 menegakkannya. Memasukkan kateter ke dalam uretra 15 25cm 7 sampai urin keluar 8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml untuk 9 mengembangkan balon 10 Menyambungkan kateter dengan urine bag 11 Memfiksasi kateter hanya melakukan 2 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 4 Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
3. LULUS

3 Menanyakan lengkap dan sistematis 1 Identitas 2 Keluhan utama 3 Riwayat Penyakit Sekarang : Onset, frekuensi / intensitas, faktor yg memperberat / memperingan, kaitan sistem organ 4 Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga / lingkungan / 5 tempat kerja 6 Riwayat pengobatan 7 Kebiasaan / gaya hidup Melakukan dengan benar 9-11, urut dan dengan memperhatikan prinsip asepsis 1 Mempersiapkan alat 2 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan 3 Membersihkan gland penis 4 Menutup genital dengan duk 5 Memberi pelumas pada kateter Memegang penis dengan tangan kiri dan 6 menegakkannya. Memasukkan kateter ke dalam uretra 15 7 25cm sampai urin keluar 8 masukan kateter kurang lebih 2,5cm Memasukkan NaCl 0,9% 15 ml untuk 9 mengembangkan balon 10 Menyambungkan kateter dengan urine bag 11 Memfiksasi kateter melakukan lengkap 1 Mengucapkan basmallah 2 Mengucapkan salam islami 3 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah 4 tindakan 5 Mengucapkan hamdallah
4. OUTSTANDING

Bobot

Skore

Profesionalis me & dokter muslim

GLOBAL RATING :

INSTRUMEN PENILAIAN PF THT DAN RESEP Komponen yang dinilai 0 1 Minimal 2 dilakukan dengan benar Menjelaskan tindakan yang akan 1 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 2 sesudah tindakan 3 Melakukan inspeksi dan palpasi leher 2 3 Melakukan semua dengan benar 1 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan Membersikan tangan sebelum dan sesudah tindakan 3 Melakukan inspeksi dan palpasi leher 2 4 Meminta pasien buka mulut dan menekan 2/3 bagian lidah dengan spatula 3 Bobot Skore

Pemeriksaan THT

Minimal 4 dilakukan dengan benar Menjelaskan tindakan yang akan 1 dilakukan Membersikan tangan sebelum dan 2 sesudah tindakan Tidak 3 Melakukan inspeksi dan palpasi leher melakukan Meminta pasien buka mulut dan pemeriksaan 4 Meminta pasien buka mulut dan menekan 4 menekan 2/3 bagian lidah dengan 2/3 bagian lidah dengan spatula spatula Melakukan pemeriksaan laryngoskopi Melakukan pemeriksaan laryngoskopi 5 5 indirek indirek Melaporkan hasil pemeriksaan (uvula, Melaporkan hasil pemeriksaan (uvula, 6 6 arkus faring, tonsil, faring dan laring) arkus faring, tonsil, faring dan laring) menulis resep obat salah, atau hanya menulis resep obat benar, tapi identitas identitas dokter dan pasien yang benar dokter dan pasien tidak lengkap 1 Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep 1 Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep

5 Melakukan pemeriksaan laryngoskopi indirek 6 Melaporkan hasil pemeriksaan (uvula, arkus faring, tonsil, faring dan laring)

menulis resep obat benar dan lengkap 1 Identitas dokter : nama, alamat, tempat dan tanggal penulisan resep 3

Resep

Tidak menulis 2 Resep resep R/ cap cephadroxil 500 mg No. X S 2 dd cap 1 R/ tab ibuprofen 200 mg No X S 3 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah

2 Resep R/ cap cephadroxil 500 mg No. X S 2 dd cap 1 R/ tab ibuprofen 200 mg No X S 3 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 3 Mengucapkan salam islami Melakukan pemeriksaan yang nyaman untuk pasien 4 Mengucapkan hamdallah

2 Resep R/ cap cephadroxil 500 mg No. X S 2 dd cap 1 R/ tab ibuprofen 200 mg No X S 3 dd tab 1 3 Nama dan usia pasien hanya melakukan 1 diantara 4 1 Mengucapkan basmallah 2 3 Mengucapkan salam islami Melakukan pemeriksaan yang nyaman untuk pasien 4 Mengucapkan hamdallah

Profesionalis-me & dokter muslim

Tidak melakukan

2 3

Mengucapkan salam islami Melakukan pemeriksaan yang nyaman untuk pasien 4 Mengucapkan hamdallah 2. BORDERLINE

GLOBAL RATING :

1. TIDAK LULUS

3. LULUS

4. OUTSTANDING