Wilayah : No. Jenis Sarana Prasarana Satuan Volume Keterangan I. Mobiler 1. Bangku Belajar 2. Meja Biro 3. Papan Tulis 4. Dst II. Peralatan dan Mesin 1. Komputer 2. Printer 3. Audio Visual 4. Pendingin Ruangan (AC) 5. Overhead Projector (OHP) 6. Kipas Angin 7. Dst III. Alat Angkut 1. Alat Angkut Barang 2. Alat Angkut Penumpang 3. Sepeda Motor 4. Dst IV. Ruang Kelas Baru 1. Ruang Kelas TK 2. Ruang Kelas SD 3. Ruang Kelas SMP 4. Ruang Kelas SMA/SMK 5. Laboratorium IPA 6. Dst V. DST
.., 20xx Koordinator Perwakilan Sekolah, Kepala Sekolah,