INDONESIA BUSINESS UNIT - SERIOUS INJURY FATALIITY (SIF) PREVENTION

Motor Vehicle Safety Observation Checklist

Observation Questions : YES NO N/A
Common Questions These questions are used for information tracking or understanding Human Performance hazards on the job
site. Coach if opportunities exist. These questions do not affect the scoring of the observation.
Pertanyaan Umum. Pertanyaan-pertanyaan berikut ini bertujuan untuk menggali informasi bahaya pekerjaan seseorang di lingkungan
kerjanya. Beri penyuluhan bila diperlukan. Pertanyaan-pertanyaan ini tidak mempengaruhi penilaian dari observasi ini.
When was the last time the crew was visited by Chevron V&V or Chevron Leadership? (Chevron V&V - Date or Chevron
Leadership - Date )
1
Kapan terakhir kali crew ini dikunjungi oleh V&V atau Management Chevron?
(Chevron V&V tanggal _____________ atau Management Chevron tanggal _______________)
Do you have a Standard Operating Procedure for the job task being performed?
2
Apakah Anda memiliki Standard Operating Procedure untuk pekerjaan yang sedang Anda kerjakan ini?
Did you review the Standard Operating Procedure with the crew prior to performing the job task?
3
Apakah Anda sudah membahas Standard Operating Procedure dengan crew sebelum memulai pekerjaan ini?
Is this a first time task?
4
Apakah ini yang pertama kalinya Anda melakukan pekerjaan ini?
% of Short Service Employees on the crew? SSE count / Crew Count
5
Berapa % anggota crew yang masih dalam program SSE (Program Karyawan Baru)? Jumlah angota yang SSE / jumlah
semua
Do you anggota
have an crew
SIF (Serious Injury Fatality) Prevention Field Guide?
6
Apakah Anda memiliki Panduan Lapangan Pencegahan Cedera Serius dan Kecelakaan Fatal?
Are you utilizing SIF to identify hazards for JSA development?
7
Apakah Anda menggunakan panduan tersebut untuk mengidentifikasi bahaya dan membuat JSA?
If a PPHA was required for this job, was it used for JSA development?
8
Bila PPHA dibutuhkan untuk pekerjaan ini, apakah PPHA ini digunakan untuk pembuatan JSA?
Can you describe a recent SWA that you have used?
9
Bisakah anda menggambarkan mengenai SWA terakhir yang anda lakukan?

Serious Injury and Fatality (SIF) Prevention Questions. Workforce must be competent in these areas. Assessment is complete
through observation of work and an interview with the crew. For consistency, the required answers are in italic and bolt. A Yes, No,
or N/A must be provided. If No, provide comments. If a question is marked No, the observation is scored as opportunity.
Pertanyaan Pencegahan Cedera Serius dan Kecelakaan Fatal. Pekerja harus kompeten dibidang ini. Penilaian dilakukan melalui
pengamatan dan wawancara dengan crew. Untuk konsistensi, jawaban pertanyaan ini tulisan dengan huruf miring dan tebal.
Silahkan diisi dengan YA, TIDAK atau N/A (Tidak Berlaku). Untuk jawaban TIDAK maka perlu diberikan penyuluhan dan dicatat
sebagai "opportunity"
What are the critical characteristics of this vehicle that make it at risk for rollover, AND what actions can you take to avoid a
rollover incident?
High Center of Gravity
Potential for load shift (fluid, material, etc.) and/or
Towing of trailer with high center of gravity load and/or
Vehicle and/or load height exceeds 5 meters
Reduce speed in the unstable road condition
Avoid soft-shoulder road ways
Complete Journey Management Planning
A Apa saja kondisi yang kritikal di kendaraan ini yang membuatnya berpotensi terbalik DAN apa yang bisa Anda lakukan untuk
menghindar insiden terbalik (rollover)?
Pusat gravitasi (center of gravity) kendaraan yang tinggi
Potensi pergerakan / guncangan beban (bentuk cairan seperti minyak, air, dsb) "dan/atau"
Penarikan trailer dengan beban / muatan yang memiliki pusat gravitasi (center of gravity) yang tinggi
Kendaraan dan/atau muatan yang tingginya melebihi 5 meter
Mengurangi kecepatan / mengerem di jalan yang tidak stabil
Hindari bahu jalan yang lunak
Menyiapkan Journey Management Planning

Page 1 of 4
 INDONESIA BUSINESS UNIT - SERIOUS INJURY FATALIITY (SIF) PREVENTION

Motor Vehicle Safety Observation Checklist

Observation Questions : YES NO N/A
What Pre-Trip Activities, were performed, prior to departing your initial location?
Fit for Duty ( Proper rest period, Alert, Performance not effected by illness or medications)
Daily vehicle inspection
All loose items secured inside vehicle and outside of the vehicle
Route identified, approved and maps inserted, if needed. Proposed documented Journey Management Plan form
Distractions set aside (electronic devices stowed, radio tuned, etc.)
360 degree walk-around is performed to clear vehicle path of obstructions
Persiapan apa saja yang yang anda lakukan sebelum anda menggerakkan kendaraan anda meninggalkan lokasi
pertama kalinya?
Memeriksa kesiapan fisik fit untuk mengemudi (istirahat yang cukup, kewaspadaan/kesigapan, kinerja tidak
B akan dipengaruhi oleh kondisi sakit atau pengaruh obat)
Lakukan Pre-Trip-Inspection (PTI) kendaraan
Memastikan semua benda yang bisa lepas atau mudah bergerak dalam posisi aman (tidak mudah bergeser /
bergerak) baik di dalam mau pun di luar kendaraan untuk mencegah cideranya penumpang atau penemudi
karene gerakan benda-benda ini pada kondisi darurat.
Identifikasi rute perjalanan lengkap dengan petanya bila dibutuhkan. Menyiapkan Journey Management Plan
(JMP)
Menghindari hal-hal yang akan menggangggu konsentrasi (Electronic, hand phone, radio dan tape recorder)
Berjalan mengitari kendaraan 360 derajat untuk memeriksa sekeliling kendaraan dan memastikan kendaraan
bebas dari hambatan / aman sebelum bergerak
What key road conditions need to be looked at to prevent a rollover incident?
Road integrity (decomposition, potholes, washouts, rutting, etc)
Road slope (appropriate for vehicle type & load, appropriate gear, appropriate speed)
Road width in relation to my vehicles (turn radius, size, height, cargo)
Eye lead distance obstructions (blind corners, blind landing area, oncoming softener)
Kondisi jalan yang bagaimana yang perlu diperhatikan untuk mencegah kendaraan terbalik?
C Kepadatan jalan yang tidak merata (perubahan kualitas jalan, lobang-lobang, jalan yang terkikis air, bekas roda
dll)
Kemiringan jalan (sesuai dengan jenis dan beban kendaraan, sesuai dengan perseneling, sesuai dengan
kecepatan).
Kesesuaian lebar jalan dengan jenis kendaraan (radius berputar, ukuran, tinggi, muatan)
Jarak pandang terhalang (Sudut/tikungan buta, area berhenti yang tidak terlihat, oncoming softener).
What actions do you take if the road conditions are NOT favorable to prevent a rollover?
Stop Work Authority shall be utilized
Supervisor shall be consulted regarding mitigation steps, if needed
Alternate route taken
At any time during journey planning or travel, you say I Think versus I Know I can safely make route, use Stop Work
Authority and take mitigating actions.
D Tindakan apa yang Anda akan lakukan bila kondisi jalan tidak sesuai / baik untuk mencegah kendaraan terguling?
Lakukan SWA
Konsultasi dengan supervisor untuk mengatasi masalah
Ambil rute alternative
Saat membuat perencanaan perjalanan atau sedang dalam perjalanan, Selalu pastikan dengan "I think versus I know,
aku bisa menemukan rute yang aman, menerapkan SWA dan mengambil tindakan untuk mencegah bahaya

Page 2 of 4
 INDONESIA BUSINESS UNIT - SERIOUS INJURY FATALIITY (SIF) PREVENTION

Motor Vehicle Safety Observation Checklist

Observation Questions : YES NO N/A
When backing is unavoidable, what actions shall be completed, prior to positioning/ backing your vehicle onto location or job
site?
Driver Responsibilities:
o The driver shall complete a JSA (Job Safety Analysis) or entry on existing JSA, prior to staging equipment on
location
o The driver shall make a complete 360-degree walk around of the vehicle to determine if any obstructions and
potential hazards are present in the proposed path of travel.
o If using a spotter, inform spotter of hazards and always maintain visual contact. Lose sight of spotter, stop
vehicle immediately.
o The driver shall also check to ensure overhead and side clearances are adequate for power lines
E Jika harus mundur, apa yang harus dilakukan sebelum memundurkan / memposisikan kendaraan anda ke lokasi atau tempat
kerja?
Tanggung jawab pengemudi / operator:
Melakukan Job Safety Analysis (JSA) atau memasukkan data yang terkait ke JSA yang sudah ada sebelum
memasukkan kendaraan ke lokasi
Berjalan mengitari kendaraan 360 derajat untuk memeriksa sekeliling kendaraan dan memastikan kendaraan
bebas dari hambatan / hazard di jalur yang akan dilewati
Bila ada spotter (pemandu), informasikan hazard ini ke pemandu (spotter) dan pastikan ada kontak mata (visual
kontrak) dengan spotter. Bila spotter (pemandu) tidak terlihat, segera hentikan kendaraan.
Pengemudi / operator juga harus mengecek jarak yang aman dengan powerline (kabel listrik) baik di atas mau
pun di samping kendaraan.
What potential site hazards must be assessed prior to positioning, backing or parking your vehicle?
Site congestion ( people ,other vehicles and processing equipment )
Contents of process equipment and pipelines ( *Situational Awareness )
Drop offs, soft shoulders/loose dirt, inclines / declines
Weather, muddy or wet conditions, rutted path
Fixed objects
Objects obscured from view (hidden by vegetation, etc.)
Overhead power lines and Guy-Wires
Parking along major roadways should be avoided when possible
F Potensi bahaya apa saja yang harus Anda periksa sebelum memposisikan, memundurkan atau memarkirkan kenderaan
anda?
Lokasi yang padat aktifitas (karena manusia, kendaraan lain dan peralatan proses )
Isi peralatan proses dan pipa-pipa (kewaspadaan yang bersifat situasional/kondisi khusus)
Kondisi tanah yang amblas, bahu jalan yang lunak/ lumpur, jalan mendaki/menurun
Cuaca, kondisi lumpur atau basah, jalan tidak rata.
Benda permanen (pohon, tiang listrik, pagar dll)
Benda yang terlihat samar (tertutup oleh pohon, dll)
Kabel listrik yang menggantung dan guy-wire.
Parkir di sepanjang jalan sedapat mungkin dihindari
What do you need to do when you consider you are at risk from fatigue while you are driving? How do you avoid fatigue while
driving?
Drivers must understand that they must use SWA when they are at risk from fatigue
Drivers must understand that they must take 10 minutes break after 2 hours driving
Drivers must understand that they must pull over to take a safe location when they feel sleepy and take rest
until it is safe to drive
Apa yang perlu anda lakukan saat anda merasa lelah saat mengemudi? Bagaimana cara anda menghindari kelelahan saat
G mengemudi?
Pengemudi / operator harus memahami bahwa mereka harus menerapkan SWA saat merasa lelah saat
mengemudi

Pengemudi / operator harus memahaimi bahwa mereka harus beristirahat 10 menit setelah mengemudi 2 jam

Pengemudi / operator harus memahami bahwa mereka harus menepi ke lokasi yang aman saat merasa ngantuk
dan beristirahat hingga aman / safe untuk kembali mengemudi
What measures do you take to ensure your safety while moving through intersections (public and/or lease)?
On rural, small or dirt roads with unobstructed visual field; scan for other vehicles, slow or stop as appropriate
and proceed when safe to do so.
On public roads, obey all traffic laws, signs, lights and warnings.
Do not assume that other drivers will do the right thing, use defensive driving principles.
When using lease roads that intersect public roads; stop, yield right of way, ensure path is clear and then
proceed through the intersection.
Recognize high rate of speed of cross traffic.
Apa yang harus anda lakukan untuk memastikan keselamatan Anda ketika melaju di persimpangan jalan (public road/jalan
raya / borrow pit) :
H Di daerah yang padat, di jalan yang sempit atau kotor dengan pandangan yang tidak jelas / terhalang,
perhatikan keberadaan kendaraan lain, perlambat kendaraan atau berhenti di saat yang tepat, dan lanjutkan
perjalanan setelah kondisinya aman / safe

Page 3 of 4
 INDONESIA BUSINESS UNIT - SERIOUS INJURY FATALIITY (SIF) PREVENTION

H
Motor Vehicle Safety Observation Checklist
Observation Questions : YES NO N/A
Di jalan umum, patuhi aturan lalu lintas, rambu-rambu, lampu dan peringatan lainya

Jangan berasumsi bahwa pengemudi lain akan bertindak yang tepat / benar, gunakan prinsip defensive driving

Saat menggunakan jalan lokasi yang bersimpangan dengan jalan umum; berhenti, pastikan jalur kiri dan kanan
aman, pastikan aman baru lewati persimpangan
Perhatikan batas kecepatan mengemudi
Additional Questions Coach if opportunities exist. These questions do not affect the scoring.
Did V&V issue a Stop Work Authority for this observation?
1
Apakah tim V&V menerapkan SWA ketika melakukan observasi ini?
How do you know / learn to operate equipment that you operate ?. (Crane, Foco truck, Excavator, Dump Truck)
Dari mana anda belajar mengoperasikan equipment yang anda oerasikan ini ? (Crane, Foco truck, Excavator, Dump Truck). Pilih satu!
2
Senior operator Colleague / Family Training
Peer Manufacture / Vendor Self learning

Comments/Discussion:

Recommendations

Page 4 of 4