FORMAT PEMERIKSAAN PLAK SKOR MENYIKAT GIGI TEHNIK SCRUB

PASIEN PEMAKAI ORTHODONTI CEKAT DI KLINIK IBNU SENA

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

JENIS KELAMIN :

NAMA ORANG TUA :

PEKERJAAN ORANG TUA :

Sebelum Menggosok Gigi Sesudah Menggosok Gigi Total

Gigi Bagian Total
A B C D E A B C D E
B
16
L
B
13
L
B
26
L
B
36
L
B
33
L
B
46
L
Total
 FORMAT PEMERIKSAAN PLAK SKOR STUDI KASUS

NAMA :

UMUR :

ALAMAT :

JENIS KELAMIN :

NAMA ORANG TUA :

PEKERJAAN ORANG TUA :

SKOR PLAK
Gigi Bagian Total
A B C D E
B
16
L
B
13
L
B
26
L
B
36
L
B
33
L
B
46
L
Skor PHPM ( Grand Total)