PEMERIKSAAN PLAK

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Kelas :
INDEKS PLAK
RA RB
PG B M L D PG B M L D
16 36
12 32
24 44
TOTAL PLAK :

Skor Indeks Plak :

0 : Tidak ada Plak
1 : Sebuah plak film terdapat pada tepi free ginggiva
dan daerah yang berdekatan dengan gigi
2 : Akumulasi sedang deposit lembut dalam saku
gingiva, atau gigi dan margin gingiva yang dapat
dilihat dengan mata telanjang
3 : Sangat banyak materi lembut di dalam saku
gingiva
dan atau pada gigi dan margin gingiva

Jumlah skor indeks plak dari gigi yang diperiksa

Skor indeks plak =
6

Adapun kategori dari penilaian indeks plak:

a. 0 – 1 dikategorikan baik

b. 1,1 – 2 dikategorikan sedang

c. 2,1 – 3 dikategorikan buruk