LEMBAR KUISIONER dan PEMERIKSAAN INDEKS PLAK

PERBANDINGAN EFEKTIVITAS MENGKOMSUMSI BUAH PIR (PYRUS COMMUNIS)

DAN XYILITOL TERHADAP PENURUNAN INDEKS PLAK PADA ANAK USIA 10-12
TAHUN DI PANTI ASUHAN AL-WASHLIYAH KOTA MEDAN

No. Urut :

Tanggal :

Pre Test Post Test

Nama :

Kelompok : Buah pir / Perment karet xyilitol

Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki 2. Perempuan

Tanggal Lahir :

Umur :

1. Kuisioner

Kuisioner Ya Tidak

2. Pemeriksaan Indeks Plak :

(Berdasarkan Metode 6 Surfaces)

V
Mv
Dv
O
Gigi 16 12 26
46 36 21
V
Mv
Dv
O
 Kriteria Loe dan Silness Skor

Tidak ada plak. 0

Ada plak tipis menumpuk sekitar tepi gingiva bebas dan permukaan

gigi yang berdekatan. Plak dapat diketahui dengan menggesek- 1

gesekkan sonde di sepanjang permukaan gigi dengan sonde.

Penumpukan plak ayang sedang didalam saku dan tepi gingiva atau

permukaan gigi yang berdekatan. Pada skor ini plak dapat dilihat 2

dengan mata telanjang.

Penumpukan plak yang banyak di saku gingiva atau permukaan gigi

3
yang berdekatan.

Indeks Plak = Jumlah penilaian plak =

Jumlah gigi yang diperiksa

Scor Indeks Plak :

a. 0-1 dikategorikan baik

b. 1,1-2 dikategorikan sedang

c. 2,1-3 dikategorikan buruk.