NIM : 143308010056

Semester : V (lima)

Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi

Fakultas : Kedokteran Gigi

Dengan ini memohon persetujuan ijin untuk tidak dapat mengikuti

perkuliahan seperti biasakarena akan melakukan ibadah UMRAH, terhitung pada

tanggal 11 s/d 24 January 2017,saya bersedia apabila diharuskan mengikuti kuliah

Semester Pendek (SP) untuk memenuhi pelajaran matakuliah yang tertinggal.

Demikian surat ijin ini saya perbuat agar dapat dimaklumi, dan atas ijin

yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Menetahui :

Orang Tua Kandung HORMAT SAYA

ROSMALA DEWI JILE RAODAH HASIBA