RS SENTOSA

FORM APLIKASI RESTRAIN/ISOLASI

Alasan Menggunakan Restrain

o Perilaku destruktif
o Lainnya.
Tanggal dan waktu aplikasi :

Jenis Restrain

o Restrain lengan dan kaki

o Restrain siku
o Restrain bedong/mumi

Batas waktu (durasi) berlakunya restrain

o Usia > 18 tahun : 4 jam

o Usia 9-17 tahun : 2 jam
o Usia < 9 tahun : 1 jam
Restrain diberhentikan jika :

o Kondisi yang membahayakan sudah teratasi

o Pasien tidak berpotensi membahayakan diri sendiri, staf atau orang lain
o Berespon baik terhadap intervensi alternative
Pilihan alternative yang telah dicoba :

o Menemani pasien/supervise langsung

o Mengubah atau mengganti terapi yang berpotensi menimbulkan perubahan perilaku
yang mengarah pada kebutuhan restrain
o Reorientasi pasien terhadap lingkungan berulang
o Menawar fisik yang dapat memfokuskan perhatian pasien
o Alat monitor tempat tidur
o Orientasi dan intervensi psikologis
o Pemeriksaan berkala mengenai kondisi pasien, kenyamanan, keluhan, asupan makanan
pasien
o Pemberian medikasi
o Alternative lainnya
Rencana asuhan keperawatan pasien
 o Konsultasi kepada dokter lainnya
o Restrain dilepas/longgarkan setiap 2 jam selama 15 menit
o Untuk restrain kasus medis/bedah, periksa pasien setiap 2 jam
o Tawarkan asupan cairan/makanan dan penggunaan kamar mandi setiap jam (saat
pasien bangun)
o Periksa tanda vital
o Nilai ulang dan re-evaluasi pasien oleh perawat setiap 2 jam dan kapanpun terdapat
perubahan kondisi yang signifikan
o Edukasi pasien/keluarga mengenai alas an penggunaan restrain dan kapan restrain
tidak diperlukan
o Informed consent pasien mengenai tindakan restrain
o Lainnya
Aplikasi restrain pada pasien dengan perilaku destruksif/membahayakan

1. Evaluasi secara langsung (tatap muka) dengan dokter/perawat yang bertugas dalam
waktu 1 jam setelah aplikasi restrain
2. Lakukan observasi secara terus-menerus setiap 15 menit dan dicatat
3. Jika restrain atau isolasi berlangsung lebih dari 12 jam atau terdapat 2 episode
restrain/isolasi dalam 12 jam, laporkan pada dokter penangungjawab pasien.

Bagian evaluasi dan penilaian ulang penggunaan restrain (lingkari yang dimaksud)

1. Alternative yang telah dicoba ya/tidak

2. Edukasi pada pasien/keluarga ya/tidak
3. Cedera pada pasien ya/tidak
4. Cedera pada staf ya/tidak
5. Pasien diobservasi secara ketat ya/tidak
6. Pendekatan tim multidisiplin ya/tidak
7.
Unit

o IGD ICCU Rawat Medis

o ICU Rawat Bedah lainnya

Batas waktu berlakunya restrain :

Waktu penghentian restrain :
Bagian evaluasi ini diselesaikan oleh :.

Untuk pasien dengan perilaku destruktif/membahayakan (lingkari dimaksud)

1. Asesmen secara langsung dalam 1 jam setelah aplikasi oleh dokter/perawat ya/tdk
2. Pencatatan di rekam medis ya/tidak
3. Pemberitahuan pada dokter penangungjawab pasien jika intervensi 12 jam
ya/tidak

Pernyataan :
Saya telah memeriksa dan mengevaluasi respon pasien terhadap intervensi,
kondisi medis dan perilaku pasien. Hal ini telah sesuai dengan indikasi
pengaplikasian restrain/isolasi.

Tanggal instruksi :
Waktu instruksi diberikan :
Nama dokter/perawat yang memeriksa :
Tanda tangan pemeriksa :