PANDUAN TPM

Rumah sakit jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita

Jakarta, Februari 2014

8
 PANDUAN RESTRAIN

A. Pengertian
Pacu-Jantung atau Pacemaker adalah sebuah alat pacu yang dipasang pada jantung seseorang
yang mengalami gangguan pada listrik jantungnya , digunakan bila pacu jantung sendiri tidak
bekerja dengan baik, atau terdapat gangguan hantaran rangsangan yang dihasilkan oleh pacu
jantung, sehingga jantung berdenyut terlalu lambat

B. Tujuan
Pemasangan alat pacu jantung adalah untuk membantu mengontrol irama (denyut) jantung

C. Ruang Lingkup
Alat pacu jantung ini dipasang pada pasien yang diawat di rauang rawat intensif, rawat intemediate,
atau ruang perawatan biasa (average), baik pada pasien dewasa maupun anak-anak.

Pasien yang terpasang pacu jantung ini bisa dalam masa perawatan atau pasien rawat jalan.

D. Kriteria pemasangan restrain :

1. Membatasi gerak klien sesedikit mungkin
2. Pernah dicoba dahulu dengan pembatasan minimal namun tidak berhasil
3. Bisa diterima oleh klien dan keluarga
4. Tidak mempengaruhi proses perawatan klien
5. Mudah dilepas/diganti
6.Aman untuk klien

7
E. Indikasi

Adapun indikasi tindakan restrain adalah sebagai berikut:

a. Perilaku kekerasan yang membahayakan diri sendiri dan lingkungannya.
b. Perilaku agitasi yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.
c. Pasien yang tidak kooperatif dengan prorgam keperawatan dan pengobatan
d. Pasien yang indikasi diberikan obat sedasi dan muscle relaxan
d. Pasien yang mengalami gangguan kesadaran yang gelisah.
e. Pasien yang membutuhkan bantuan untuk mendapatkan rasa aman dan pengendalian diri.
f. Ancaman terhadap integritas tubuh berhubungan dengan penolakan klien untuk istirahat, makan
dan minum.
g. Pasien dengan alternatif pembatasan minimal tidak berhasil

F. Kontra Indikasi:
1. Apabila pasien kooperatif
2. Pasien menolak untuk dirawat
3. Apabila tidak membahayakan diri sendiri dan orang lain
4. Apabila usaha alternatif yang ringan belum penah dicoba

G. Jenis Restrain:

Ada beberapa jenis restrain yang terdiri dari:

1. Restrain Fisikal

8
 2. Restrain Kemikal
3. Restrain Mekanikal
4. Restrain Teknologikal
5. Restrain Psikologikal
6.
Restrain Fisikal adalah restrain dengan metode manual atau alat bantu mekanik, atau lat-alat yang
dipasang pada tubuh klien sehingga klien tidak dapat bergerak dengan mudah dan terbatas
gerakannya. Alat tersebut meliputi penggunaan manset untuk pergelangan tangan atau kaki dan
kain pengikat.

Macam-macam Restrain Fisikal :

1.Limb restraints (restrain pergelangan tangan),elbow restraints (khusus untuk daerah sikut)
2. Mummy restraints (pada bayi), crib nets (box bayi dengan penghalang)
3.Jacket restraints (jaket)
4.Belt restraints (sabuk), agar pasien tidak terjatuh ketika dududk di kursi
5. Mitt or hand restraints (restrain tangan), dengan tujuan agar pasien tidak mencabut alat yang
terpasang seperti mencabut IV line, cateter urine

2. Restrain Kemikal adalah restrain dalam bentuk zat kimia seperti neuroleptics, anxioulytics,
sedatif, dan psikotropika yang digunakan untuk mengontrol tingkahlaku sosial yang merusak.

3. Restrain Mekanikal adalah restrain yang berhubungan dengan penggunaan peralatan seperti
penggunaan pagar tempat tidur (side rails) untuk mencegah bahaya jatuh, atau agar pasien tidak
turun karena masih diperlukan imobilisasi, walaupun ada beberapa pasien yang merasa
pergerakannya menjadi terbatas dengan terpasangnya pagar tempat tidur tersebut.

4. Restrain Teknologikal adalah restrain berupa alat yang dipasang untuk memonitor seseorang
atau pasien, seperti CCTV, alarm pintu dan lain-lain.

5. Restrain psikologikal restrain seperti aturan aturan yang dibuat untuk mengatur seseorang
seperti aturan jam berapa harus tidur, jam berapa harus sampai dirumah dan lain-lain.
Penggunaan restrain fisikal oleh pelayanan kesehatan hanya boleh dilakukan apabila ada hal-hal
atau keadaan sebagai berikut:
a. Ketika cara-cara yang lain telah gagal, bahkan ketika restrain merupakan jalan terakhir, dan peng-

7
 gunaannya telah dibicarakan dengan tenaga kesehatan lain dalam satu tim tersebut
b. Dalam situasi gawat darurat ketika resiko terjadinya bahaya yang ditimbulkan oleh tingkah laku
destruktif lebih besar daripada penggunaan restrain tersebut
c. Digunakan dengan pembatasan minimal
d. Digunakan untuk waktu seminimal mungkin
e. Dilakukan oleh tenaga kesehatan yang telah dilatih dan menggunakan teknik yang tepat dan aman
f. Dilakukan dengan meminimalkan terjadinya kerusakan fisik dan meminimalkan terjadinya
penurunan terhadap harga diri pasien
g. Dilakukan pemantauan dan pelaporan secara secara formal.

H. Komplikasi

Komplikasi yang bisa ditimbulkan karena pemasangan restrain ini yaitu berupa komplikasi fisik
dan psikologis.

a. Komplikasi Fisik diantaranya:

1. Injuri kulit seperti luka tekan, lecet, iritasi
2. Retensi urin
3. Inkontinensia urin
4. Sulit buang air besar/ konstipasi
5. Fraktur
6. Dislokasi
7. Kontraktur
8. Terpapar kena cairan tubuh yang tidak segera dibersihkan seperti : Urine pasien, ludah dan
kotoran pasien
9. Tercabutnya alat penunjang yang terpasang pada pasien seperti: ETT, NGT, IV line
10. Meningkatkan resiko infeksi seperti pneumonia
11. Kelemahan pada otot ektremitas, kebas, kesemutan
12. Gangguan hemodinamik walaupun jarang

b. Komplikasi Psikologis antara lain:

1. Hilangnya martabat, penurunan harga diri
2. Bingung

8
 3. Cemas
4. Menjadi pelupa
5. Depresi
6. Frustrasi
7. Rasa takut
8. Marah.

I. Prinsip Tindakan

Prinsip dari tindakan restrain ini adalah melindungi pasien dari cedera fisik dan memberikan
lingkungan yang nyaman. Restrain dapat menyebabkan pasien merasa tidak dihargai hak asasinya
sebagai manusia, untuk mencegah perasaan tersebut perawat harus mengidentifikasi faktor pencetus
apakah sesuai dengan indikasi terapi, dan terapi ini hanya untuk intervensi yang paling akhir apabila
intervensi yang lain gagal mengatasi perilaku agitasi pasien.

Kemungkinan mencederai pasien dalam proses restrain sangat besar, sehingga perlu disiapkan
jumlah tenaga perawat yang cukup dan harus terlatih untuk mengendalikan perilaku klien. Perlu
juga dibuat perencanaan pendekatan dengan klien, penggunaan restrain yang aman dan lingkungan
restrain harus bebas dari benda-benda berbahaya.

J. Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1. Dapatkan order dari dokter (atau sesuai kebijakan RS), namun pada kondisi gawat darurat,
restrain dapat dilakukan tanpa order dokter
2. Sesegera mungkin ( < 1 jam ) setelah melakukan restrain, perawat melaporkan pada dokter
untuk mendapatkan legalitas tindakan baik secara verbal maupun tertulis
3. Sediakan bagi pasien privasi dan pengawasan yang adekuat.
4. Sediakan staf yang cukup dalam mengaplikasikan tindakan restrain fisik.
5. Jelaskan prosedur, tujuan dan waktu intervensi kepada pasien dan keluarga dan jelaskan
bahwa tindakan ini bukan sebagai hukuman.
6. Jelaskan pada klien dan keluarga mengenai batasan tingkah laku yang disyaratkan untuk
menghentikan tindakan ini.
7. Selama restrain pasien diobservasi tiap 10-15 menit, yang meliputi :
 Tanda-tanda cedera yang berhubungan dengan pemasangan restrain
 Sirkulasi dan range of motion ekstrimitas

7
  lakukan pergerakan dan latihan sesuai tingkat control diri pasien, kondisi serta
kemampuan pasien.
 Bantu perubahan posisi secara periodik.
 Tanda-tanda vital
 Integritas kulit: monitor kondisi kulit pada daerah yang dilakukan restrain,lakukan
monitor warna, suhu dan sensasi pada daerah yang dilakukan restrain.
 Hygiene dan eliminasi
 Monitor respon pasien terhadap prosedur.

8. Status fisik dan psikologis

9. Kesiapan klien untuk dibebaskan dari restrain
10. Amankan restrain dari jangkauan pasien.
11. Posisikan pasien untuk mendapatkan kenyamanan dan pencegahan aspirasi dan luka.
12. Bantu memenuhi kebutuhan nutrisi, eliminasi, hidrasi dan kebersihan diri.
13. Evaluasi secara interval, kebutuhan pasien untuk melanjutkan intervensi restrain.
14. Libatkan pasien, dengan cara yang tepat, dalam membuat keputusan untuk menghentikan atau
mengurangi batasan dari bentuk intervensi.
15. Lepaskan restrain secara berangsur sesuai dengan peningkatan control diri.
16. Monitor respon pasien terhadap dilepasnya restrain.

K. Tata Laksana Pemasangan Restrain

1. Baca catatan keperawatan dan instruksi pemasangan restrain

2. Siapkan alat yang diperlukan
3. Siapkan lingkungan yang aman dan nyaman
4. Berikan salam dan buat kontrak prosedur
5. Jelaskan tujuan pemasangan restrain dan lama pemasangan
6. Evaluasi bagian tubuh yang akan dilakukan pembatasan gerakan
7. Lakukan pengikatan bersama-sama, tidak menganjurkan mengikat pasien dengan satu ikatan
pada anggota gerak,
8. Lakukan satu ikatan tiap anggota gerak, tidak diperbolehkan melakukan satu ikatan untuk
beberapa anggota gerak

8
9. Posisikan kepala lebih tinggi untuk menghindari aspirasi
10. Lakukan pengikatan agar tidak mengganggu sirkulasi dan aliran cairan IV jika diperlukan
11. Tempatkan pasien pada tempat yang terang, mudah terlihat oleh staf keperawatan dan team
yang merawat pasien tersebut
12. Lakukan evaluasi atau pemeriksaan terhadap restrain setiap 1 jam demi keamanan dan
kenyamamnan pasien
13. Rubah posisi pasien setiap 1 jam untuk mencegah terjadinya iritasi yang disebabkan karena
pemasangan restrain
14. Lakukan observasi tanda-tanda vital maksimal tiap 1 jam
15. Perhatikan kebutuhan eliminasi pasien tiap jam
16. Kolaborasi dengan tim medis utuk pemberian sedasi jika diperlukan
17. Pastikan keselamatan dan kenyamanan pasien dan pastikan ikatannya baik
18. Lakukan evaluasi apakah bisa secepatnya restrain dibuka
19. Dokumentasikan pada catatan keperawatan

L. Penghentian restrain/terminasi

Restrain harus dihentikan sesegera mungkin apabila sudah tidak diperlukan lagi, restrain bisa
dihentikan secara terencana maupun tidak terencana apabila situasinya darurat, dalam situasi ini
restrain bisa dihentikan berdasarkan keputusan PN setelah berkonsultasi dengan dokter

M. Informed Consent

Pasien yang akan dilakukan pemasangan restrain harus ada inform consent, prosedur ini
dijelaskan oleh dokter dan mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga. Hal ini terutama
untuk anak-anak. Dalam keadaan emergency atau darurat inform consent bisa didapatkan setelah
tindakan dilaksanakan tetapi setelah itu secepat mungkin inform consent ini harus segera dibuat.

N. Dokumentasi

Pemakaian restrain harus didokumentasikan dalam rencana keperawatan, intervensi perlunya

penggunaan restrain harus terrefleksikan dalam catatan keperawatan.

Pemakaian restrain ini dilakukan berdasarkan tahap pengkajian sampai evaluasi yang benar,
begitu juga keputusan untuk melanjutkan atau terminasi sesegera mungkin bisa terlihat dalam
catatan keperawatan. melalui pengkajian ini diharapkan dapat mencegah adanya masalah atau
komplikasi akibat pemasangan restrain.

7
Pendokumentasian ini meliputi :
a. Alasan dilakukan restrain
b. Siapa pemberi instruksi pemasangan restrain
c. Bagian tubuh mana yang akan dilakukan pembatasan gerakan
d. Jenis restrain yang dibutuhkan
e. Kondisi daerah pemasangan sebelum dan setelah dilakukan tindakan,
f. Kapan mulai dilakukan dan kapan dihentikan
g. Bagaimana respon pasien setelah dipasang restraint
h. Dampak pemasangan restraint terhadap kondisi pasien secara keseluruhan sehingga bisa segera
diputuskan apakah pemakaian restrain bisa diteruskan atau harus segera dihentikan.
Untuk mencegah adanya masalah atau komplikasi akibat pemasangan restrain, maka harus ada
formulir untuk monitoring yang dilakukan dari waktu ke waktu.

RESTRAIN PADA BAYI DAN ANAK

Penggunaan restraint pada bayi dan anak tidak boleh diterapkan apabila tidak mendapat ijin
tertulis dari dari orang tua pasien, restraint juga tidak boleh diterapkan apabila anak kooperatif dan
memiliki komplikasi kondisi fisik atau mental.
Intervensi restrain dibatasi waktu yaitu: 4 jam untuk klien berusia >18 tahun, 2 jam untuk usia 9-17
tahun, dan 1 jam untuk umur <9 tahun.
Evaluasi dilakukan 4 jam untuk klien >18tahun, 2 jam untuk anak-anak dan usia 9-17 tahun.
Waktu minimal reevaluasi oleh dokter adalah 8 jam untuk usia >18 tahun dan 4 jam untuk usia <17
tahun.
Intervensi keperawatan yang tepat untuk anak yang direstrain adalah:
- Lepaskan dan pasang kembali restrain secara periodik
- Lakukan tindakan untuk memberi rasa nyaman, gunakan pelukan terapeutik bukan restrain
mekanik
- Lakukan latihan rentang gerak jika diperlukan
- Tawarkan makanan, minuman dan bantuan untuk eliminasi, beri anak dot.
- Diskusikan kriteria pelepasan restrain
- Berikan analgesik dan sedatif jika diinstruksikan atau di minta
- Hindari kemarahan psikologik kepada pasien lain
- Berikan distraksi (seperti membaca buku) dan sentuhan
- Pertahankan harga diri anak

8
- Lakukan pengkajian keperawatan secara terus menerus

A. JENIS-JENIS RESTRAIN PADA BAYI DAN ANAK

Restrain pada bayi dan anak bertujuan untuk menahan gerakan tubuh, extremitas dan kepala
pasien tanpa mencederai atau membuat trauma fisik maupun psikologis
1. DENGAN ALAT
a. Sheet and ties
Penggunaan selimut untuk membungkus tubuh pasien supaya tidak bergerak dengan cara
melingkarkan selimut ke seluruh tubuh pasien dan menahan selimutnya dengan perekat atau
mengikatnya dengan tali.

b. Restraint Jaket
Restraint jaket digunakan pada anak dengan tali diikat dibelakang tempat tidur sehingga anak tidak
dapat membukanya. Pita panjang diikatkan ke bagian bawah tempat tidur, menjaga anak tetap di
dalam tempat tidur. Restrain jaket berguna sebagai alat mempertahankan anak pada posisi
horizontal yang diinginkan.

c. Papoose board
Papoose board merupakan alat yang biasa digunakan untuk menahan gerak anak saat melakukan
perawatan gigi. Cara penggunaannya adalah anak ditidurkan dalam posisi terlentang di atas papan
datar dan bagian atas tubuh, tengah tubuh dan kaki anak diikat dengan menggunakan tali kain yang
besar. Pengendalian dengan menggunakan papoose board dapat diaplikasikan dengan cepat untuk
mencegah anak berontak dan menolak perawatan.
Tujuan utama dari penggunaan alat ini adalah untuk menjaga supaya pasien anak tidak terluka saat
mendapatkan perawatan

d. Restrain Mumi atau Bedong

Selimut atau kain dibentangkan diatas tempat tidur dengan salah satu ujungnya dilipat ke tengah.
Bayi diletakkan di atas selimut tersebut dengan bahu berada di lipatan dan kaki ke arah sudut yang
berlawanan.
Lengan kanan bayi lurus kebawah rapat dengan tubuh, sisi kanan selimut ditarik ke tengah melintasi
bahu kanan anak dan dada diselipkan dibawah sisi tubuh bagian kiri.
Lengan kiri anak diletakkan lurus rapat dengan tubuh anak, dan sisi kiri selimut dikencangkan
melintang bahu dan dada dikunci dibawah tubuh anak bagian kanan. Sudut bagian bawah dilipat

7
dan ditarik kearah tubuh dan diselipkan atau dikencangkan dengan pinpengaman.

e. Restraint Lengan dan Kaki

Restrain pada lengan dan kaki kadang-kadang digunakan untuk mengimobilisasi satu atau lebih
ekstremitas guna pengobatan atau prosedur, atau untuk memfasilitasi penyembuhan. Beberapa alat
restrain yang da di pasaran atau yang tersedia, termasuk restrain pergelangan tangan atau kaki sekali
pakai, atau dapat dibuat dari pita kasa, kain muslin, atau tali stockinette tipis.
Jika restrain jenis ini di gunakan, ukurannya harus sesuai dengan tubuh anak. Harus dilapisi
bantalan untuk mencegah tekanan yang tidak semestinya, konstriksi, atau cidera jaringan.
Pengamatan ekstremitas harus sering dilakukan untuk memeriksa adanya tanda-tanda iritasi dan
atau gangguan sirkulasi. Ujung restrain tidak boleh diikat ke penghalang tempat tidur, karena jika
penghalang tersebut diturunkan akan mengganggu ekstremitas yang sering disertai sentakan tiba-
tiba yang dapat menciderai anak.

f. Restraint siku
Adalah tindakan mencegah anak menekuk siku atau meraih kepala atau wajah. Kadang-kadang
penting dilakukan pada pasien setelah bedah bibir atau agar anak tidak menggaruk pada kulit yang
terganggu. Bentuk restrain siku paling banyak digunakan, terdiri dari seutas kain muslin yang cukup
panjang untuk mengikat tepat dari bawah aksila sampai ke pergelangan tangan dengan sejumlah
kantong vertikal tempat dimasukkannya depresor lidah. Restrain di lingkarkan di seputar lengan dan
direkatkan dengan plester atau pin.

g. Pedi-wrap
Pedi-wrap merupakan sejenis perban kain yang dilingkarkan pada leher sampai pergelangan kaki
pasien anak untuk menstabilkan tubuh anak serta menahan gerakan tubuh anak. Pedi-wrap
mempunyai berbagai variasi sesuai ukuran

2. TANPA ALAT
Pengendalian fisik tanpa bantuan alat merupakan bentuk pengendalian fisik dengan bantuan orang
lain, pengendalian fisik bentuk ini merupakan bentuk pengendalian yang menggunakan bantuan
perawat atau tenaga kesehatan maupun bantuan orang tua atau pihak keluarga pasien.
a. Pengendalian fisik dengan bantuan tenaga kesehatan
Pengendalian fisik dengan menggunakan bantuan tenaga kesehatan merupakan

8
bentuk pengendalian fisik dimana diperlukan tenaga kesehatan, misalnya perawat untuk menahan
gerakan pasien anak dengan cara memegang kepala, lengan, tangan ataupun kaki pasien anak.

b.Pengendalian fisik dengan bantuan orang tua pasien atau fihak keluarga
Pengendalian fisik dengan bantuan orang tua sebenarnya sama dengan pengendalian fisik dengan
bantuan tim medis (tenaga kesehatan). Hanya saja peran perawat digantikan oleh orang tua pasien
anak. Cara pengendalian dengan menggunakan bantuan orang tua lebih disukai anak apabila
dibandingkan dengan menggunakan bantuan tim medis, sebab anak lebih merasa aman apabila
dekat dengan orang tuanya.

B. RESIKO PENGGUNAAN RESTRAIN PADA BAYI DAN ANAK

Terdapat beberapa laporan ilmiah mengenai kematian pasien anak yang disebabkan oleh
penggunaan teknik pengendalian fisik (restrain). Hubungan kematian pasien dengan gangguan
psikologi yang disebabkan penggunaan restrain adalah dimana ketika pengendalian fisik (restrain)
dilakukan, pasien anak mengalami reaksi psikologis yang tidak normal, yaitu seperti:
 Meningkatnya suhu tubuh
 Cardiac arrhythmia yang dapat menyebabkan timbulnya positional asphyxia
 Excited delirium
 Acute pulmonary edema
 Pneumonitis yang dapat menyebabkan kematian pada.

7
Formulir pemantauan Restrain

8
7
 4
”
Mummy restraint
b
a
n
d
a
g
e
Leg restraints
s

f
o
r

c
l
o
v
ii
e
 Gambar jenis restrain

Jacket for jacket restraint

Wooden plastic sticks (spatula) to k
in for elbow restraint

ii
Mitts
mummy restraints

ii