PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUTOJAYAN
Jl. .........................................................................................
BLITAR

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS ...................

NOMOR : ............../ ../........../2016

TENTANG

TIM GERAK CEPAT

DI PUSKESMAS ..................

KEPALA PUSKESMAS ..........................

Menimbang : a. Bahwa untuk memperlancar tugas dan fungsi pelayanan di

Puskesmas ................... dipandang perlu segera membentuk Tim
Gerak Cepat (TGC) dalam penanggulangan kejadian luar biasa
(KLB), wabah, dan bencana;

b. Bahwa untuk memenuhi sebagaimana dimaksud dalam konsideran

menimbang huruf a diatas, pelaksanaannya ditetapkan dalam
Keputusan Kepala Puskesmas ....................

Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan;

2. UndangUndang Nomor 24 Tahun 2007, Tentang Penanggulangan

Bencana;

3. Undang Undang Nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit

Menular (Lembaran Negara Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3273);

4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 21 Tahun 2008 Tentang

Penyelenggaraan Penanggulangan Bencana;

5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 22 Tahun 2008 Tentang

Pendanaan dan Pengelolaan Bantuan Bencana;

6. Peraturan Presiden RI Nomor 8 Tahun 2008 Tentang Badan

Nasional Penanggulangan Bencana;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

949/MENKES/SK/VIII/2004 Tahun 2004 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian Luar Biasa
(KLB)

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor

1501/MENKES/PER/X/2010 Tahun 2010 Tentang Jenis Penyakit
Menular Tertentu Yang Dapat Menimbulkan Wabah dan Upaya
Penanggulangan

9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 45 Tahun 2014 Tentang

Penyelenggaraan Surveilans Kesehatan
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PENANGGUNGJAWAB TIM GERAK CEPAT (TGC) DALAM
PENANGGULANGAN KLB, WABAH, DAN BENCANA DI
PUSKESMAS ..........................

Kesatu : Menunjuk Tim Gerak Cepat (TGC) dalam penanggulangan

Kejadian Luar Biasa (KLB), Wabah, dan Bencanadi wilayah kerja
Puskesmas .............., sebagaimana terlampir.

Kedua : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan;

b. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

Keputusan ini, akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : ..... September 2016

KEPALA PUSKESMAS ............

KABUPATEN BLITAR

----------------------------------
Pembina Utama Muda
NIP.

Salinan keputusan ini disampaikan

Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blitar

2. Camat ......................
3. .....................................................
4. .....................................................
5.Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS............
NOMOR ....... TAHUN 2016 TENTANG
TIM GERAK CEPAT (TGC) PUSKESMAS ..................

SUSUNAN TIM GERAK CEPAT (TGC)

PADA PUSKESMAS ............
KABUPATEN BLITAR

NO NAMA JABATAN

1
2
3
4
5
Dst......

Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : ..... September 2016

KEPALA PUSKESMAS ............

KABUPATEN BLITAR

----------------------------------
Pembina Utama Muda
NIP. XXXXXXXXXXX