KUMPULAN KISI-KISI INSTRUMEN

KELOMPOK C1

Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Indonesia
2015
 Kisi-Kisi Instrumen Agregat Penderita HIV/AIDS
Kelompok 1
Ayu Tiarno Lestari (1206218991)
Istiqomah (1206218650)
Nabila Dheatami (1206218915)
Nisrina Zakiya Ulfah (1206218631)

NO KOMPONEN VARIABEL SUB SUS SUB PERTANYAAN METODE PENGKAJIAN SASARAN

VARIABEL VARIABEL
WS I O FGD S DS
1 Core Demografi Karakteristik Usia 1. Berapa rentang usia Data
Penduduk penderita penderita statistik
HIV/AIDS di kota
HIV/AIDS Depok? lembaga
pelayanan
sosial

Jenis 1. Berapakah jumlah Data

kelamin penderita statistik
HIV/AIDS laki-laki
penderita di kota Depok? lembaga
HIV/AIDS 2. Berapakah jumlah pelayanan
penderita
HIV/AIDS sosial
perempuan di kota
Depok?
Tipe 1. Berapakah jumlah Penderita
anggota keluarga
 keluarga pada penderita HIV/ HIV/ AIDS
AIDS?
Status 1. Berapakah jumlah Data
perkawinan penderita statistik
HIV/AIDS yang
belum menikah di lembaga
kota Depok? pelayanan
2. Berapakah jumlah
penderita sosial
HIV/AIDS yang
sudah menikah di
kota Depok?
2. Statistik Angka infeksi Angka 1. Berapakah jumlah Data
Penting oportunistik kejadian angka kejadian statistik
infeksi oportunistik
penderita infeksi pada penderita lembaga
HIV/AIDS oportunistik HIV/AIDS di kota pelayanan
Depok?
penderita sosial
HIV/AIDS

1. Adakah peningkatan Data

kejadian infeksi statistik
oportunistik pada
penderita lembaga
HIV/AIDS di kota pelayanan
Depok?
sosial
Angka Angka 1. Berapakah jumlah Data
Kematian kematian angka kematian statistik
pada penderita
 penderita HIV/AIDS di kota lembaga
HIV/AIDS Depok? pelayanan
sosial

2. Adakah peningkatan Petugas

jumlah angka pelayanan
kematian pada
penderita sosial
HIV/AIDS di kota
Depok?
3. Etnik dan Nilai & Pandangan 1. Bagaimana Penderita
Budaya Keyakinan penderita pandangan penderita HIV/AIDS
HIV/AIDS terhadap
HIV/AIDS seks bebas ?
tentang seks 2. Bagaimana
pandangan penderita
bebas HIV/AIDS terhadap
penyakitnya?
3. Bagaimana
pandangan penderita
HIV/AIDS terhadap
infeksi oportunistik?

Kebiasaan Perilaku 1. Bagaimana perilaku Penderita
kesehatan kesehatan penderita HIV/AIDS
HIV/AIDS untuk
penderita mencegah infeksi
HIV/AIDS oportunistik?

Agama Agama yang 1. Apakah agama yang Data

dianut oleh
 dianut penderita statistik
penderita HIV/AIDS di kota lembaga
Depok?
HIV/AIDS 2. Kegiatan keagamaan pelayanan
apa saja biasa sosial
dilakukan oleh
penderita &
HIV/AIDS?
Penderita

HIV/AIDS

4. Lingkungan Perumahan Kepadatan 1. Bagaimana Penderita

Fisik rumah kepadatan rumah HIV/AIDS
pada penderita
penderita HIV/AIDS?
HIV/AIDS

Kondisi 1. Bagaimana kondisi Penderita

ventilasi ventiasi rumah HIV/AIDS
penderita
rumah HIV/AIDS?
penderita
HIV/AIDS

Kelembapan 1. Bagaimana Penderita

dan penerangan dan HIV/AIDS
kelembapan rumah
pencahayaan penderita
rumah HIV/AIDS?
2. Apakah cahaya
matahari bias masuk
 penderita ke dalam rumah
HIV/AIDS penderita
HIV/AIDS?
5. Pelayanan Pelayanan Jenis 1. Apakah terdapat Penderita
Kesehatan Kesehatan pelayanan puskesmas/ rumah HIV/AIDS
sakit di lingkungan
dan Sosial kesehatan di sekitar rumah
lingkungan penderita
HIV/AIDS?
penderita 2. Apakah penderita
HIV/AIDS HIV/AIDS
memanfaatkan
fasilitas puskesmas/
rumah sakit yang
tersedia?
3. Apakah penderita
HIV/AIDS
melakukan
screening infeksi
oportunistik di
puskesmas/ rumah
sakit?

Biaya 1. Apakahpenderita Penderita

HIV/AIDS memiliki
 pelayanan jaminan kesehatan? HIV/AIDS
kesehatan 2. apakah biaya
pelayanan kesehatan
penderita terjangkau bagi
HIV/ AIDS penderita HIV/
AIDS?
Karakteristik 1. Apakah jarak Penderita
pelayanan kesehatan HIV/AIDS
tersebut mudah
dijangkau oleh
penderita HIV/
AIDS?
Pelayanan Jenis 1. Apa jenis pelayanan Penderita
Sosial sosial yang tersedia HIV/AIDS
di lingkungan untuk
penderita
HIV/AIDS?
Biaya 1. Berapakah biaya Penderita
yang dikeluarkan HIV/AIDS
penderita
HIV/AIDS pada
pelayanan sosial
yang tersedia?
Waktu 1. Kapan pelayanan Penderita
pelayanan sosial untuk HIV/AIDS
penderita HIV/
sosial AIDS dilaksanakan?
Sumber daya 1. Profesi apa saja Penderita
yang terlibat dalam HIV/AIDS
pelayanan sosial
tersebut?
 Karakteristik 1. Apakah penderita Penderita
HIV/ AIDS HIV/AIDS
memanfaatkan
fasilitas pelayanan
sosial?
6. Ekonomi Karakteristik Pendapatan 1. apakah penderita Penderita
Finansial HIV/ AIDS bekerja? HIV/AIDS
2. Apa pekerjaan
penderita HIV/
AIDS?
7. Politik dan Peraturan Program 1.Apakah ada program Dinas
pemerintahan Legal pemerintah dari pemerintah kota Kesehatan
Depok untuk Kota
penderita Depok
HIV/AIDS? (Website)
2. Apakah ada &
kerjasama Data
pemerintah (dinkes) statistik
dengan petugas lembaga
pelayanan sosial? pelayanan
sosial
8. Komunikasi Cara Bentuk 1. Bagaimana cara Penderita
penderita HIV/ HIV/AIDS
AIDS
berkomunikasi
dengan sesama
penderita, keluarga,
masyarakat?
2. Apakah penderita
HIV/ AIDS pernah
mendapatkan
informasi terkait
penyakit infeksi
oportunistik?
3. Bagaimana bentuk
informasi yang
didapatkan? (poster,
pamphlet, banner,
dll)

Frekuensi 1. Kapan saja Penderita

informasi terkait HIV/AIDS
penyakit infeksi
oportunistik
diberikan?

9. Pendidikan Ketersediaan Tingkat 1. Bagaimana riwayat Penderita

fasilitas pendidikan HIV/AIDS
penderita HIV/
 pendidikan AIDS?
Jenis 1. Apakah pendidikan Penderita
yang didapat HIV/AIDS
diterima secara
formal atau
informal?
Sumber 1. Dari mana penderita Penderita
HIV/ AIDS HIV/AIDS
mendapat
pengetahuan terkait
infeksi oportunistik?

Instrumen Pengkajian

Metode Pengkajian : Data Sekunder

Sumber Data : Data statistik lembaga pelayanan sosial dan data Dinas Kesehatan Depok
Daftar Pertanyaan :

1. Berapa rentang usia penderita HIV/AIDS di kota Depok?

2. Berapakah jumlah penderita HIV/AIDS laki-laki di kota Depok?
3. Berapakah jumlah penderita HIV/AIDS perempuan di kota Depok?
4. Berapakah jumlah penderita HIV/AIDS yang belum menikah di kota Depok?
5. Berapakah jumlah penderita HIV/AIDS yang sudah menikah di kota Depok?
6. Berapakah jumlah angka kejadian infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di kota Depok?
7. Adakah peningkatan kejadian infeksi oportunistik pada penderita HIV/AIDS di kota Depok?
8. Berapakah jumlah angka kematian pada penderita HIV/AIDS di kota Depok?
9. Adakah peningkatan jumlah angka kematian pada penderita HIV/AIDS di kota Depok?
10. Apakah ada program dari pemerintah kota Depok untuk penderita HIV/AIDS?
11. Apakah ada kerjasama pemerintah (dinkes) dengan petugas pelayanan sosial?
 Instrumen Pengkajian

Metode Pengkajian : Interview

Sumber Data : Penderita HIV / AIDS

4. Bagaimana pandangan penderita HIV/AIDS terhadap seks bebas ?

5. Bagaimana pandangan penderita HIV/AIDS terhadap penyakitnya?
6. Bagaimana pandangan penderita HIV/AIDS terhadap infeksi oportunistik?
7. Bagaimana perilaku kesehatan penderita HIV/AIDS untuk mencegah infeksi oportunistik?
8. Apakah agama yang dianut oleh penderita HIV/AIDS di kota Depok?
9. Kegiatan keagamaan apa saja biasa dilakukan oleh penderita HIV/AIDS?
10. Bagaimana kepadatan rumah pada penderita HIV/AIDS?
11. Bagaimana kondisi ventiasi rumah penderita HIV/AIDS?
12. Bagaimana penerangan dan kelembapan rumah penderita HIV/AIDS?
13. Apakah cahaya matahari bisa masuk ke dalam rumah penderita HIV/AIDS?
14. Bagaimana cara penderita HIV/ AIDS berkomunikasi dengan sesama penderita, keluarga, masyarakat?
15. Apakah penderita HIV/ AIDS pernah mendapatkan informasi terkait penyakit infeksi oportunistik?
16. Bagaimana bentuk informasi yang didapatkan? (poster, pamphlet, banner, dll)
17. Kapan saja informasi terkait penyakit infeksi oportunistik diberikan?
18. Dari mana penderita HIV/ AIDS mendapat pengetahuan terkait infeksi oportunistik?
 Instrumen Pengkajian

Metode Pengkajian : FGD

Sumber Data : Penderita HIV/ AIDS
Daftar Pertanyaan :

1. Berapakah jumlah anggota keluarga pada penderita HIV/ AIDS?

2. Apakah terdapat puskesmas/ rumah sakit di lingkungan sekitar rumah penderita HIV/AIDS?
3. Apakah penderita HIV/AIDS memanfaatkan fasilitas puskesmas/ rumah sakit yang tersedia?
4. Apakah penderita HIV/AIDS melakukan screening infeksi oportunistik di puskesmas/ rumah sakit?
5. Apakah penderita HIV/AIDS memiliki jaminan kesehatan?
6. apakah biaya pelayanan kesehatan terjangkau bagi penderita HIV/ AIDS?
7. Apakah jarak pelayanan kesehatan tersebut mudah dijangkau oleh penderita HIV/ AIDS?
8. Apa jenis pelayanan sosial yang tersedia di lingkungan untuk penderita HIV/AIDS?
9. Berapakah biaya yang dikeluarkan penderita HIV/AIDS pada pelayanan sosial yang tersedia?
10. Kapan pelayanan sosial untuk penderita HIV/ AIDS dilaksanakan?
11. Profesi apa saja yang terlibat dalam pelayanan sosial tersebut?
12. Apakah penderita HIV/ AIDS memanfaatkan fasilitas pelayanan sosial?
13. Bagaimana riwayat pendidikan penderita HIV/ AIDS?
14. Apakah pendidikan yang didapat diterima secara formal atau informal?
 Kisi-Kisi Instrumen Agregat Pengguna NAPZA
Kelompok 2
Amira Fathidzkia Asmas (1206218871)
Dessy Anggraeni Saputri (1206218770)
Eneng Elisnawati (1206218612)
Yosephin Melati Damanik (1206218972)

No. Komponen Variabel Sub Variabel Sub-sub Variabel Pertanyaan Metode Penelitian Sasaran

WS I O FGD S DS

1. Inti Demografi Karakteristik Usia pengguna 1. Berapa rentang usia Data

Penduduk NAPZA pengguna NAPZA di Statistik
RSKO? RSKO

Jenis kelamin 1. Berapa jumlah pengguna Data

pengguna NAPZA laki-laki di Statistik
NAPZA RSKO RSKO

2. Berapa jumlah pengguna Data

NAPZA perempuan di Statistik
RSKO? RSKO

Statistik Angka Angka 1. Berapa jumlah klien Data

Penting Kesembuhan Kesembuhan yang telah bebas Statistik
 dan ketergantungan NAPZA RSKO
Kematian setelah rehabilitasi di
RSKO dalam 3 tahun
terakhir?

2. Apakah terdapat Data

fluktuasi (peningkatan Statistik
dan penurunan) jumlah RSKO
klien yang bebas
ketergantungan NAPZA
dari tahun ke tahun?

Angka Kematian 1. Berapa angka kematian Data

pengguna NAPZA yang Statistik
terdaftar di RSKO dalam RSKO
3 tahun terakhir?

2. Apakah terdapat Data

fluktuasi (peningkatan Statistik
dan penurunan) angka RSKO
kematian pengguna
NAPZA dari tahun ke
tahun?
Etnis dan Kebiasaan Gaya Hidup 1. Apakah Anda merokok? Pengguna
Budaya NAPZA

2. Apakah Anda suka Pengguna

minum minuman NAPZA
beralkohol?

3. Apa penyebab Anda Pengguna

mengkonsumsi NAPZA
NAPZA?

4. Sudah berapa lama Anda Pengguna

menjadi pengguna NAPZA
NAPZA?

Nilai dan Pandangan 1. Bagaimana pandangan Pengguna

Keyakinan pengguna Anda terhadap sehat dan NAPZA
terhadap dirinya sakit?

2. Bagaimana pandangan Pengguna

Anda terhadap NAPZA
kematian?

3. Bagaimana pandangan Pengguna

Anda terhadap NAPZA NAPZA
 dan penggunanya?

4. Menurut Anda, Pengguna

bagaimana keluarga NAPZA
memandang Anda
sebagai pengguna
NAPZA?

5. Menurut Anda, Pengguna

bagaimana masyarakat NAPZA
umum memandang
Anda sebagai pengguna
NAPZA?

6. Apakah Anda memiliki Pengguna

keyakinan yang kuat NAPZA
bahwa Anda akan bebas
dari ketergantungan
NAPZA?

Manajemen Stres 1. Hal apa saja yang dapat Pengguna

membuat Anda stres? NAPZA

2. Apa yang biasa Anda Pengguna

lakukan untuk NAPZA
 mengurangi stres? Dan
Apakah cara tersebut
berhasil?

3. Apakah Anda sering Pengguna

merasa tidak berdaya? NAPZA

4. Apakah Anda pernah Pengguna

merasa tidak berharga NAPZA
dengan kondisi Anda
saat ini?

5. Menurut Anda apakah Pengguna

kebanyakan orang lain NAPZA
lebih beruntung dari
Anda?

6. Apakah menjadi Pengguna

pengguna NAPZA NAPZA
membuat Anda merasa
tertekan?

7. Apakah Anda memiliki Pengguna

orang tempat Anda NAPZA
bercerita ketika Anda
 memiliki masalah?

8. Apakah Anda pernah Pengguna

berbicara dengan teman NAPZA
sesama pengguna
NAPZA?

9. Apakah Anda merasa Pengguna

lebih baik ketika NAPZA
memikirkan bahwa
banyak orang yang
memiliki kondisi yang
sama seperti Anda di
RSKO?

Agama Kepercayaan 1. Apa keyakinan yang Pengguna

Anda anut? NAPZA

Fasilitas 1. Apakah terdapat tempat Pengguna

Keagamaan ibadah di RSKO yang NAPZA
sesuai dengan keyakinan
Anda?

Kegiatan 1. Apakah terdapat Pengguna

Keagamaan kegiatan keagamaan NAPZA
 yang biasa Anda ikuti di
RSKO?

2. Jika ada, apakah Pengguna

kegiatan keagamaan NAPZA
yang Anda ikuti tersebut
membuat Anda merasa
lebih tenang?

2. Subsistem Lingkungan Tempat Lokasi dan 1. Apakah Anda memiliki Pengguna

Fisik berkumpul Kondisi tempat berkumpul untuk NAPZA
bersosialisasi dengan
teman-teman Anda
sesama pengguna
NAPZA di RSKO?

2. Bagaimana kondisi Pengguna

tempat berkumpul NAPZA
tersebut? Apakah bersih
dan kondusif?

3. Apakah tempat Pengguna

berkumpul tersebut NAPZA
dapat membuat ada
 merasa lebih nyaman?

Pelayanan Pelayanan Jenis 1. Pelayanan kesehatan apa Petugas

Kesehatan Kesehatan saja yang tersedia di RSKO
dan Sosial RSKO?

2. Pelayanan kesehatan Pengguna

seperti apa yang Anda NAPZA
dapati di RSKO?

3. Apakah terdapat Pengguna

pelayanan edukasi NAPZA
kesehatan untuk
pengguna NAPZA di
RSKO?

4. Apakah terdapat Petugas

pelayanan manajemen RSKO
stres untuk pengguna dan
NAPZA di RSKO? Pengguna
NAPZA

5. Apakah Anda rutin Pengguna

mengikuti pelayanan NAPZA
kesehatan tersebut?
 Waktu 1. Kapan pelayanan Petugas
kesehatan dilakukan RSKO
dan
Pengguna
NAPZA

Biaya 1. Berapa biaya pelayanan Petugas

yang dihabiskan? RSKO
dan
Pengguna
NAPZA

Sumber daya 1. Profesi kesehatan apa Petugas

yang memberikan RSKO
pelayanan kesehatan? dan
Pengguna
NAPZA

Politik dan Kebijakan Kebijakan 1. Apakah terdapat Peraturan

Pemerintaha pemerintah Pemerintah kebijakan perundang- Perundan
n mengenai undangan mengenai g-
pengguna pengguna NAPZA di undangan
NAPZA Indonesia
 2. Apakah terdapat Data
program tertentu untuk Kementri
mengurangi pengguna an
NAPZA? Kesehata
n

3. Apakah terdapat Petugas

kerjasama antara RSKO
pemerintah daerah dan Data
maupun pusat dengan Kementri
RSKO mengenai an
pengguna NAPZA?

4. Apakah terdapat Pengguna

kebijakan pemerintah NAPZA
yang membuat Anda
khawatir? (misal jika
harus tertahan di
penjara)

Ekonomi Karakter Pendapatan 1. Apakah Anda memiliki Pengguna

Finansial pendapatan? NAPZA

Pengeluaran 1. Apakah Anda sendiri Pengguna

yang membayar semua NAPZA
 biaya rehabilitasi
ketergantungan obat?

2. Jika ada orang lain yang Pengguna

membantu Anda NAPZA
membiayai rehabilitasi,
apakah Anda pernah
merasa bahwa Anda
membawa mereka pada
kesulitan?

Komunikasi Cara Bentuk 1. Bagaimana cara Anda Pengguna

berkomunikasi dengan NAPZA
sesama pengguna,
keluarga, dan
masyarakat?

2. Apakah Anda pernah Pengguna

mendapat informasi NAPZA
mengenai NAPZA?

3. Apakah Anda pernah Pengguna

mendapat informasi NAPZA
mengenai manajemen
 stres?

4. Bagaimana bentuk Pengguna

informasi yang Anda NAPZA
dapatkan (poster,
pamflet, dll)?

Pendidikan Ketersediaan Tingkat 1. Bagaimana riwayat Pengguna

Fasilitas pendidikan Anda? NAPZA
Pendidikan

Jenis 1. Apakah pendidikan Pengguna

yang Anda dapatkan NAPZA
diterima secara formal
atau informal?

Rekreasi Ketersediaan Kegiatan 1. Adakah kegiatan Pengguna

rekreasi yang dilakukan NAPZA
Anda di RSKO?

2. Apakah kegiatan Pengguna

tersebut membantu NAPZA
Anda menenangkan
hati dan pikiran?
 INSTRUMEN PENGKAJIAN

Metode Pengkajian : Wawancara

Sumber Data : Pengguna NAPZA
Daftar Pertanyaan :
1. Apakah Anda merokok?
2. Apakah Anda suka minum minuman beralkohol?
3. Apa penyebab Anda mengkonsumsi NAPZA?
4. Sudah berapa lama Anda menjadi pengguna NAPZA?
5. Bagaimana pandangan Anda terhadap sehat dan sakit?
6. Bagaimana pandangan Anda terhadap kematian?
7. Bagaimana pandangan Anda terhadap NAPZA dan penggunanya?
8. Menurut Anda, bagaimana keluarga memandang Anda sebagai pengguna NAPZA?
9. Menurut Anda, bagaimana masyarakat umum memandang Anda sebagai pengguna NAPZA?
10. Apakah Anda memiliki keyakinan yang kuat bahwa Anda akan bebas dari ketergantungan NAPZA?
11. Hal apa saja yang dapat membuat Anda stres?
12. Apa yang biasa Anda lakukan untuk mengurangi stres? Apakah cara tersebut berhasil?
13. Apakah Anda sering merasa tidak berdaya?
14. Apakah Anda pernah merasa tidak berharga dengan kondisi Anda saat ini?
15. Menurut Anda apakah kebanyakan orang lain lebih beruntung dari Anda?
16. Apakah menjadi pengguna NAPZA membuat Anda merasa tertekan?
17. Apakah Anda memiliki seseorang tempat Anda bercerita ketika Anda memiliki masalah?
18. Apakah Anda pernah berbicara dengan teman sesama pengguna NAPZA?
19. Apakah Anda merasa lebih baik ketika memikirkan bahwa banyak orang yang memiliki kondisi yang sama seperti Anda di RSKO?
20. Apa keyakinan yang Anda anut?
21. Apakah terdapat tempat ibadah di RSKO yang sesuai dengan keyakinan Anda?
22. Apakah terdapat kegiatan keagamaan yang biasa Anda ikuti di RSKO?
23. Jika ada, apakah kegiatan keagamaan yang Anda ikuti tersebut membuat Anda merasa lebih tenang?
24. Apakah Anda memiliki tempat berkumpul untuk bersosialisasi dengan teman-teman Anda sesama pengguna NAPZA di RSKO?
25. Bagaimana kondisi tempat berkumpul tersebut? Apakah bersih dan kondusif?
26. Apakah tempat berkumpul tersebut dapat membuat ada merasa lebih nyaman?
27. Pelayanan kesehatan seperti apa yang Anda dapati di RSKO?
28. Apakah terdapat pelayanan edukasi kesehatan untuk pengguna NAPZA di RSKO?
29. Apakah terdapat pelayanan manajemen stres untuk pengguna NAPZA di RSKO
30. Apakah Anda rutin mengikuti pelayanan kesehatan tersebut?
31. Kapan pelayanan kesehatan dilakukan
32. Berapa biaya pelayanan yang dihabiskan?
33. Profesi kesehatan apa yang memberikan pelayanan kesehatan?
34. Apakah terdapat kebijakan pemerintah yang membuat Anda khawatir? (misal jika harus tertahan di penjara)
35. Apakah Anda memiliki pendapatan?
36. Apakah Anda sendiri yang membayar semua biaya rehabilitasi ketergantungan obat?
37. Jika ada orang lain yang membantu Anda membiayai rehabilitasi, apakah Anda pernah merasa bahwa Anda membawa mereka pada
kesulitan?
38. Bagaimana cara Anda berkomunikasi dengan sesama pengguna, keluarga, dan masyarakat?
39. Apakah Anda pernah mendapat informasi mengenai NAPZA?
40. Apakah Anda pernah mendapat informasi mengenai manajemen stres?
 41. Bagaimana bentuk informasi yang Anda dapatkan (poster, pamflet, dll)?
42. Bagaimana riwayat pendidikan Anda?
43. Apakah pendidikan yang Anda dapatkan diterima secara formal atau informal?
44. Adakah kegiatan rekreasi yang dilakukan Anda di RSKO?
45. Apakah kegiatan tersebut membantu Anda menenangkan hati dan pikiran?

Metode Pengkajian : Wawancara

Sumber Data : Petugas Kesehatan di RSKO
Daftar Pertanyaan :
1. Pelayanan kesehatan apa saja yang tersedia di RSKO?
2. Apakah terdapat pelayanan manajemen stres untuk pengguna NAPZA di RSKO?
3. Kapan pelayanan kesehatan dilakukan?
4. Berapa biaya pelayanan yang dihabiskan?
5. Profesi kesehatan apa yang memberikan pelayanan kesehatan?
6. Apakah terdapat kerjasama antara pemerintah daerah maupun pusat dengan RSKO mengenai pengguna NAPZA?

Metode Pengkajian : Data Sekunder

Sumber Data : Data Statistik RSKO, Data Kementrian Kesehatan, dan Peraturan Perundang-undangan
Daftar Pertanyaan :
1. Berapa rentang usia pengguna NAPZA di RSKO?
2. Berapa jumlah pengguna NAPZA laki-laki di RSKO
3. Berapa jumlah pengguna NAPZA perempuan di RSKO?
4. Berapa jumlah klien yang telah bebas ketergantungan NAPZA setelah rehabilitasi di RSKO dalam 3 tahun terakhir?
5. Apakah terdapat fluktuasi (peningkatan dan penurunan) jumlah klien yang bebas ketergantungan NAPZA dari tahun ke tahun?
6. Berapa angka kematian pengguna NAPZA yang terdaftar di RSKO dalam 3 tahun terakhir?
7. Apakah terdapat fluktuasi (peningkatan dan penurunan) angka kematian pengguna NAPZA dari tahun ke tahun?
8. Apakah terdapat kebijakan perundang-undangan mengenai pengguna NAPZA di Indonesia?
9. Apakah terdapat program tertentu untuk mengurangi pengguna NAPZA?
10. Apakah terdapat kerjasama antara pemerintah daerah maupun pusat dengan RSKO mengenai pengguna NAPZA?
 KISI-KISI INSTRUMEN AGREGAT PEKERJA PT GAJAH TUNGGAL TBK
Kelompok 2
1. Claudia Elearna A. P., 1206218594
2. Dian Rahmawati, 1206218846
3. Ghina Ilmi, 1206218493
4. Tiara Suciani, 1206218524

No. Komponen Variabel Sub Variabel Pernyataan Metode Pengkajian Sasaran

WS I O FGD S DS
1 Perusahaan Perusahaan Perkembangan/sejarah Bagaimana Media publikasi
dan Pabrik sejarah (website)
perkembangan PT PT Gajah Tunggal
Gajah Tunggal Tbk
Tbk?
Apakah ada HRD
riwayat
kecelakaan kerja
di PT Gajah
Tunggal Tbk?
Struktur organisasi Bagaimana tata Media publikasi
kelola (website)
perusahaan? PT Gajah Tunggal
Tbk
Kebijakan perusahaan 1. Apakah ada HRD
sistem untuk
asuransi
kesehatan?
2. Apakah
perusahaan
ada jaminan
No. Komponen Variabel Sub Variabel Pernyataan Metode Pengkajian Sasaran
WS I O FGD S DS
keselamatan
kerja?
3. Bagaimana
sistem
pencairan
dana untuk
asuransi?

Keamanan Apakah pihak HRD

manajemen
waspada terhadap
zat-zat di dalam
pabrik yang dapat
menimbulkan
potensi bahaya?
Apakah terdapat
upaya pencegahan
terjadinya
kebakaran atau
upaya untuk
mengatasi
kebakaran (sesuai
UU atau
peraturan)?
Komite keselamatan Bila tidak ada HRD
komite
keselamatan
apakah ada orang-
orang tertentu
yang mengatasi
dalam keadaan
No. Komponen Variabel Sub Variabel Pernyataan Metode Pengkajian Sasaran
WS I O FGD S DS
emergency?
Pabrik/plant Fisik bangunan secara Bagaimana PT Gajah Tunggal
umum penampakan Tbk
bangunan secara
keseluruhan?
Bangunan Ukuran dan PT Gajah Tunggal
kondisi umum Tbk
tanah dan
bangunan?
Apakah ada
kondisi bangunan
yang berisiko
membahayakan
pekerja?
(misalanya atap
retak)
Pemeliharaan Apakah kondisi PT Gajah Tunggal
Bangunan fisik dipelihara Tbk
secara adekuat?
Ketinggian: area kerja Apakah ada resiko PT Gajah Tunggal
dan supply area pekerja jatuh atau Tbk
mengalami
kecelakaan?
Tanda dan rambu- Apakah daerah PT Gajah Tunggal
rambu keselamatan berbahaya diberi Tbk
tanda atau rambu-
rambu dengan
baik?
Apakah pekerja
memahami makna
dari rambu-rambu
No. Komponen Variabel Sub Variabel Pernyataan Metode Pengkajian Sasaran
WS I O FGD S DS
keselamatan yang
ada?
Alat pelindung diri Apakah pekerja PT Gajah Tunggal
memanfaatkan Tbk dan pekerja
helm, kacamata (HRD: Interview;
pengaman, masker Observasi:pekerja)
wajah, apron?
Apakah pekerja
mengetahui fungsi
dan waktu
penggunaan APD?
Populasi Karakteristik Jumlah keseluruhan Berapa jumlah HRD
Pekerja Pekerja pekerja pekerja yang
bekerja di
perushaan
tersebut?
Penyebaran umur dan Apakah terdapat HRD
jenis kelamin perbedaan
proporsi
kelompok?
(screening
program tertentu
khusus untuk
dewasa muda,
sedangkan yang
lain mungkin
sesuai untuk
elderly, beberapa
program mungkin
sesuai untuk
pekerja wanita
No. Komponen Variabel Sub Variabel Pernyataan Metode Pengkajian Sasaran
WS I O FGD S DS
sementara
program yang lain
sesuai untuk
pekerja laki-laki,
apakah ada
perbedaan antara
populasi shift
siang dan shift
malam? apakah
ada perbedaan
gender?
Status kerja Berapa banyak PT Gajah Tunggal
pekerja yang Tbk
bekerja full time,
part time, over
time?
Proses Produk Perusahaan Apa yang PT Gajah Tunggal
industri dihasilkan oleh Tbk
perusahaan dan
bagaimana
prosesnya?
Alat-alat yang Apakah alat yang PT Gajah Tunggal
digunakan digunakan Tbk
portable atau
fixed, berat atau
ringan?
Jenis peralatan Peralatan apa saja PT Gajah Tunggal
yang beresiko Tbk
timbulnya
kecelakaan
pekerja?
No. Komponen Variabel Sub Variabel Pernyataan Metode Pengkajian Sasaran
WS I O FGD S DS
Bagaimana Mintalah PT Gajah Tunggal
mengoperasikan alat penjeasan secara Tbk
tersebut? rinci terhadap
setiap tahapan
proses produksi,
untuk
membandingkan
kebutuhan dan
kemampuan
pekerja terhadap
pekerjaan (yang
berhubungan
dengan alat)
Bagaimana posisi
pekerja dalam
mengperasikan
alat tersebut?
Bahan mentah yang Jenis bahan? PT Gajah Tunggal
dibutuhkan Apakah termasuk Tbk
bahan berbahaya?
Bagaimana cara
penyimpanannya?
Pembagian tugas Bagaimana PT Gajah Tunggal
pembagian tugas Tbk
masing-masing
pegawai?
Terpaparnya pekerja Jenis toksik yang PT Gajah Tunggal
dengan zat-zat toksik terpapar dengan Tbk
pekerja? Apa
akibatnya? Secara
fisik dan
No. Komponen Variabel Sub Variabel Pernyataan Metode Pengkajian Sasaran
WS I O FGD S DS
emosional?
Kebijakan (yang Apakah kebijakan PT Gajah Tunggal
sudah ada) tersebut berlaku Tbk
formal atau
informal?
Program Fasilitas pertolongan Tersedia/tidak PT Gajah Tunggal
Kesehatan pertama pada keadaan tersedia? Tbk
kegawatdaruratan
Prosedur kerja Apakah dokter PT Gajah Tunggal
perusahaan yang Tbk
bertanggung
jawab terhadap
pertolongan
pertama atau
keadaan
kegawatdaruratan?
Uraian tugas untuk Apakah tertulis PT Gajah Tunggal
tenaga kesehatan dengan jelas? Tbk

Petugas yang terlatih Yang bertugas PT Gajah Tunggal

pada situasi Tbk
darurat?
Ruangan Dibawa kemana PT Gajah Tunggal
pekerja yang Tbk
sakit? Apakah
dsana tersedia alat
pertolongan
pertama?
Alat-alat (pertolongan Jenis alat, tempat PT Gajah Tunggal
pertama) penyimpanan dan Tbk
kondisi masing-
 No. Komponen Variabel Sub Variabel Pernyataan Metode Pengkajian Sasaran
WS I O FGD S DS
masing alat?
Daftar Pertanyaan:

Metode: Interview
Sasaran: HRD

1. Apakah ada riwayat kecelakaan kerja di PT Gajah Tunggal Tbk?

2. Apakah ada sistem untuk asuransi kesehatan?
3. Apakah perusahaan ada jaminan keselamatan kerja?
4. Bagaimana sistem pencairan dana untuk asuransi?
5. Apakah pihak manajemen waspada terhadap zat-zat di dalam pabrik yang dapat menimbulkan potensi bahaya? Apakah terdapat upaya
pencegahan terjadinya kebakaran atau upaya untuk mengatasi kebakaran (sesuai UU atau peraturan)?
6. Bila tidak ada komite keselamatan apakah ada orang-orang tertentu yang mengatasi dalam keadaan emergency?
7. Apakah pekerja mengetahui mengenai APD? Apakah perusahaan memberikan orientasi/pengenalan terhadap APD?
8. Berapa jumlah pekerja yang bekerja di perushaan tersebut?
9. Apakah terdapat perbedaan proporsi kelompok? (screening program tertentu khusus untuk dewasa muda, sedangkan yang lain mungkin
sesuai untuk elderly, beberapa program mungkin sesuai untuk pekerja wanita sementara program yang lain sesuai untuk pekerja laki-laki,
apakah ada perbedaan antara populasi shift siang dan shift malam? apakah ada perbedaan gender?
10. Berapa banyak pekerja yang bekerja full time, part time, over time?
11. Apa yang produk akhir yang dihasilkan oleh perusahaan dan bagaimana prosesnya?
12. Apakah alat yang digunakan portable atau fixed, berat atau ringan?
13. Peralatan apa saja yang beresiko timbulnya kecelakaan pekerja? Mintalah penjelasan secara rinci terhadap setiap tahapan proses
produksi, untuk membandingkan kebutuhan dan kemampuan pekerja terhadap pekerjaan (yang berhubungan dengan alat)
14. Bagaimana posisi pekerja dalam mengoperasikan alat tersebut?
15. Jenis bahan baku apa yang dipakai? Apakah termasuk bahan yang berbahaya? Bagaimana perusahaan menyimpan bahan baku tersebut?
16. Jika memakai bahan yang berbahaya apakah racun terpapar dengan pekerja? Apa akibatnya? Secara fisik dan emosional?
17. Apakah kebijakan perusahaan tersebut berlaku formal atau informal?
18. Apakah terdapat fasilitas pertolongan pertama?
19. Apakah dokter perusahaan yang bertanggung jawab terhadap pertolongan pertama atau keadaan kegawatdaruratan?
20. Apakah tertulis dengan jelas uraian tugas petugas kesehatan di perusahaan tersebut?
21. Siapakah yang bertugas pada situasi darurat?
22. Dibawa kemana pekerja yang sakit? Apakah dsana tersedia alat pertolongan pertama?
23. Bagaimana alat pertolongan pertama yang tersedia? Jenis alat, tempat penyimpanan dan kondisi masing-masing alat?
 KISI-KISI INSTRUMEN AGREGAT ANAK JALANAN

Komponen Variabel Sub variabel Sub-sub Pertanyaan Metode

variabel WS I O FGD S
Data Inti Demografi Karakteristik Usia Berapa saja usia anak yang
anak jalanan berada di Sekolah Master?
Jenis kelamin Berapa jumlah anak laki-laki dan
anak perempuan di sekolah
Master?
Tingkat Berapa jumlah anak di tingkat
pendidikan dasar, menengah, dan atas di
sekolah Master?
Etnik dan Kebiasaan Perilaku Kebiasaan apa yang dilakukan
budaya terkait remaja perempuan ketika
kesehatan menstruasi?
reproduksi Berapa kali penggantian
pembalut yang dilakukan ketika
remaja perempuan menstruasi?

Apakah remaja perempuan
mengalami nyeri ketika
menstruasi? Apa yang biasa
dilakukan untuk mengatasi nyeri
tersebut?
Bagaimana kebiasaan yang
dilakukan remaja laki-laki untuk
memenuhi kebutuhan
seksualnya?
Bagaimana perilaku seksual
remaja di sekolah Master dengan
lawan jenisnya? Seperti ketika
sedang berpacaran, apa saja yang
 mereka lakukan?

Apakah remaja laki-laki/

perempuan pernah menonton

vieo porno? Berapa kali dalam
sebulan?
Bagaimana cara membersihkan
area kelamin yang dilakukan oleh
remaja di sekolah Master?

Tabu-tabu Keyakinan Bagaimana pandangan budaya
budaya terkait masing-masing remaja mengenai
kesehatan perilaku seksual?
reproduksi
Apakah terdapat mitos-mitos dari
budaya masing-masing remaja
yang berhubungan dengan
menstruasi atau perilaku seksual
pada remaja?

Adakah cara khusus yang
dilakukan remaja untuk menjaga
kesehatan reproduksi
berdasarkan budayanya masing-
masing?
Statistik Jumlah Jumlah remaja Berapa jumlah remaja laki-laki di
keseluruhan laki-laki di sekolah Master?
remaja di sekolah
sekolah Master Master
Jumlah remaja Berapa jumlah remaja
perempuan di perempuan di sekolah Master?
 sekolah
Master
Jumlah remaja Berapa jumlah remaja
perempuan di perempuan di sekolah Master
sekolah Master yang pernah hamil diluar nikah?
yang pernah
hamil diluar
nikah
Jumlah remaja Berapa jumlah remaja
perempuan di perempuan di sekolah Master
sekolah Master yang pernah aborsi?
yang pernah
aborsi
Jumlah remaja Berapa jumlah remaja di sekolah
di sekolah Master yang pernah berpacaran?
Master yang
pernah
berpacaran
Jumlah remaja Berapa jumlah remaja di sekolah
di sekolah Master yang pernah berhubungan
Master yang seksual?
pernah
berhubungan
seksual

Subsistem Pelayanan Pelayanan Bentuk Apakah sekolah Master

kesehatan dan kesehatan pelayanan menyediakan pelayanan
sosial kesehatan kesehatan untuk anak jalanan
yang sakit?
Apakah terdapat pelayanan
kesehatan masyarakat/puskesmas
terdekat?
Apakah puskesmas/instansi lain
 pernah melakukan penyuluhan
terkait kesehatan reproduksi di
sekolah Master?
Sumber Dari mana sajakah uang saku
Ekonomi pendapatan yang diperoleh?
Karakteristik Bagaimana cara anak jalanan
finansial mendapatkan uang untuk
memenuhi kebutuhan sehari-
hari?
Apakah anak jalanan di sekolah
Master masih mendapatkan uang
dari orang tua?
Bentuk Apakah anak jalanan di sekolah
pengeluaran Master pernah membeli barang
yang berhubungan dengan
masalah reproduksi seperti alat
kontrasepsi?
Komunikasi Hubungan Apakah di rumah terjalin
dengan komunikasi yang baik dengan
keluarga keluarga?
Berapa lama komunikasi dapat
berjalan secara efektif?

Pernahkah berkomunikasi
dengan keluarga mengenai
masalah kesehatan reproduksi?
Hubungan Apakah di sekolah terjalin
dengan komunikasi yang baik dengan
sesama anak remaja yang lain?
jalanan Apakah remaja di sekolah Master
pernah saling bercerita tentang
masalah reproduksi?
 Hubungan Apakah komunikasi dengan
dengan pengelola terjalin baik?
pengelola
komunitas Apakah terdapat program
bimbingan konseling sebagai
sarana anak di sekolah Master
untuk menyampaikan
masalahnya?
Pendidikan Tingkat 1. Apa yang dimaksud dengan
pengetahuan remaja?
tentang a. Masa perubahan dari
kesehatan kanak-kanak menjadi
reproduksi dewasa
b. Berumur 10-19 tahun
dengan perubahan fisik
dan psikis
c. Tidak tahu
2. Tanda utama mulai dewasa

pada remaja laki-laki adalah?

a. Mimpi basah
b. Perubahan suara, alat
kelamin menjadi besar,
dada menjadi lebih lebar,
dan perubahan emosi
c. Tidak tahu
3. Tanda utama mulai dewasa

pada remaja perempuan

adalah?
a. Tumbuh rambut pada
kemaluan dan bagian
tubuh tertentu dan
 membesarnya panggul
dan payudara
b. Haid atau menstruasi
c. Tidak tahu

4. Menurut anda, apakah laki-

laki/ perempuan harus
menjaga keperjakaan/
keperawanannya?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah makna kehilangan

keperawanan menurut anda?
a. Tidak berpengaruh,
hanya symbol saja
b. Kehilangan masa depan
c. Mengikuti tren
d. Tidak tahu

6. Apakah definisi tidak

perawan menurut anda?
a. Sudah melakukan
hubungan seks
b. Sudah menikah
c. Masturbasi
d. Tidak berdarah saat
melakukan hubungan
intim
e. Tidak tahu

7. Apa yang dimaksud

perilaku seksual?
 a. Pengetahuan bagaimana
cara berhubungan
kelamin antara laki-laki
dan perempuan
b. Tindakan yang dilakukan
oleh remaja berhubungan
dengan dorongan seksual
baik itu berpegangan
tangan, berpelukan,
berciuman, dan sampai
berhubungan seksual
c. Tidak tahu

8. Risiko apakah yang dihadapi

remaja akibat perilaku
seksual sebelum menikah?
a. Kehilangan keperawanan
bagi remaja putri dan
keperjakaan bagi remaja
putra
b. Kehamilan yang tidak
diinginkan, dikucilkan,
dan dikeluarkan dari
sekolah
c. Tidak tahu

9. Kehamilan dapat
terjadi karena?
a. Bermesraan antara laki-
laki dan perempuan
b. Bertemunya sel telur
perempuan dan sel
sperma laki-laki
 c. Tidak tahu

10. Dampak fisik yang dapat

terjadi jika remaja
melakukan hubungan
seksual sebelum menikah?
a. Rasa sakit
berkepanjangan,
kemandulan, dan
keputihan
b. Kehamilan yang tidak
diinginkan dan penyakit
menular seksual
c. Tidak tahu

11. Apa yang dimaksud dengan

kehamilan tidak diinginkan?
a. Kehamilan akibat
hubungan seksual yang
disengaja/tidak
sedangkan proses
kelahiran tidak
dikehendaki
b. Kehamilan akibat
hubungan seksual yang
disengaja/tidak
sedangkan proses
kelahiran dikehendaki
c. Tidak tahu

12. Salah satu dampak dari

kehamilan yang tidak
diinginkan adalah
 a. Kemandulan
b. Pengguguran kandungan
c. Tidak tahu

13. Apakah pemakaian alat

kontrasepsi merupakan
upaya negatif untuk
menghindari remaja
mengalami kehamilan yang
tidak diinginkan?
a. Ya
b. Tidak

14. Apa yang dimaksud dengan

tindakan aborsi?
a. Pengeluaran janin
yang disengaja
sebelum ia dapat hidup
di luar kandungan
b. Pengeluaran janin yang
tidak disengaja
sebelum ia dapat hidup
di luar kandungan
c. Tidak tahu

15. Apakah aborsi merupakan

suatu tindakan yang baik
untuk melindungi remaja
putri dari ancaman
kehamilan pranikah?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah aborsi berbahaya
bagi kesehatan dan dapat
menimbulkan gangguan
untuk organ reproduksi?
a. Ya
b. Tidak

17. Apa saja komplikasi yang

dapat terjadi dari tindakan
aborsi?
a. Keguguran
b. Infeksi
c. Kemandulan
d. Tidak tahu

18. Apa dampak psikologis yang

dapat terjadi pada remaja
yang melakukan aborsi?
a. Perdarahan
b. Infeksi
c. Kemandulan
d. Trauma

19. Apakah anda mengetahui

tentang penyakit menular
seksual?
a. Ya
b. Tidak

20. Jika Ya, apakah contoh

penyakit menular
seksual? (Boleh jawab>1)
a. Herpes
 b. Gonorhoe
c. Sifilis
d. HIV/AIDS
e. Tidak tahu

21. HIV/AIDS merupakan

penyakit seksual yang
disebabkan oleh Human
Imunologi Virus yang
menyerang sistem kekebalan
tubuh manusia.
a. Benar
b. Salah

22. HIV melumpuhkan semua

kemampuan daya tahan
tubuh terhadap berbagai
penyakit.
a. Benar
b. Salah

23. Apakah HIV/AIDS dapat

ditularkan dari ibu ke
bayinya melalui proses
menyusui.
a. Ya
b. Tidak

24. Apakah anda mengetahui

cara penularan penyakit
menular seksual?
a. Ya
b. Tidak
 25. Jika Ya, bagaimana cara

penularannya? (Boleh jawab

>1)
a. Berciuman
b. Hubungan seksual
c. Jarum suntik
d. Jalan lahir
e. Tidak tahu
Rekreasi Hiburan Sarana 1. Apakah terdapat program
hiburan rutin dari pengelola sekolah
Master untuk memenuhi
kebutuhan rekreasi?
2. Jika iya, berapa kali dalam
sebulan pengelola
menyelenggarakan program
rekreasi?
3. Apa saja yang dilakukan pada
saat mengikuti program
rekreasi?
4. Dimana program rekreasi
sering kali dilakukan?

Kelompok 4
Fany Arighi Suhandi (1206218644)
Hasna Fauziyah (1206218921)
Nadia Prahesti (1206218783)
 KISI-KISI INSTRUMEN AGREGAT SEKOLAH
Kelompok 5
Alfiya aini (1206218985)
Devi Puri Sukmawati (1206218966)
Indri Choiryah (1206218902)

No. Komponen Variabel Sub Sub-sub Pertanyaan/pernyataan Metode pengkajian Sasaran

Variabel variabel
WS I O FGD S DS
1. Core Demograf Usia Rentang 1. Berapa rata-rata usia Data Tata Usaha
i usia anak anak didik di kelas X? (TU)
di kelas
X

Rentang 2. Berapa usia rata-rata Data dari guru BK

usia anak anak di kelas X yang
di kelas memiliki masalah
X yang kenakalan di sekolah?
memiliki
masalah
kenakala
n

Jenis Jumlah 1. Berapa jumlah siswa Data Tata Usaha

kelamin laki-laki laki-laki di kelas X yang (TU)
 dan memiliki masalah
perempu kenakalan?
an di
2. Berapa jumlah siswa Data dari guru BK
kelas X perempuan di kelas X
yang yang memiliki masalah
memiliki kenakalan?
masalah
kenakala
n

Statistik Kenakalan Bolos 1. Berapa jumlah/ Data sekolah

vital remaja sekolah persentase sering bolos?

Merokok 1. Berapa jumlah/ Data sekolah

persentase siswa yang
ketahuan merokok di
lingkungan sekolah?

Tawuran 1. Berapa banyak kejadian Data sekolah

tawuran satu tahun
terakhir di lingkungan
sekolah

2. Berapa jumlah/ Data sekolah

persentase siswa yang
ketahuan tawuran di
 sekitar sekolah?
Nilai & Perilaku Bolos 1. Apakah kamu pernah Siswa
keyakina dan sekolah bolos sekolah?
n pengetahu
an siswa
terhadap
kenakalan
remaja

2. Jika Ya, seberapa sering Siswa

kamu bolos sekolah?
3. Jika Ya, Apa yang kamu Siswa
lakukan jika bolos
sekolah?
4. Jika Ya, Apa yang Siswa
membuat kamu bolos
sekolah?
5. Apakah menurut kamu Siswa
bolos sekolah itu baik?

Merokok 1. Apakah kamu merokok? Siswa

2. Jika Ya, Mengapa kamu Siswa
merokok?
3. Jika Ya, Sejak kapan Siswa
merokok?
4. Jika Ya, Berapa banyak Siswa
rokok yang dihabiskan
dalam sehari?
5. Jika Ya, Dimana Siswa
biasanya kamu merokok?
 6. Jika Ya, Apa yang kamu Siswa
rasakan setelah merokok?
7. Jika Ya, Apa yang kamu Siswa
rasakan jika tidak
merokok?
8. Jika Ya, Darimana Siswa
kamu mendapatkan rokok?
9. Apa kamu tahu dampak Siswa
merokok?

10. Apakah menurut kamu Siswa

merokok itu baik?

Tawuran 1. Apakah kamu pernah Siswa

tawuran?
2. Seberapa sering kamu Siswa
tawuran?
3. Apa yang membuat Siswa
kamu tawuran?
4. Apa yang kamu rasakan Siswa
ketika tawuran?
5. Apakah menurut kamu Siswa
tawuran itu baik?
Pembelaja Pembelaj 1. Bagaimana Siswa yang
ran nilai- aran pembelajaran nilai atau bermasalah
norma yang diberikan
nilai nilai- keluarga?
nilai 2. Bagaimana pandangan Siswa yang
keluarga terhadap tawuran,
bermasalah
yang merokok, dan bolos
diberikan sekolah?
3. Apakah keluarga kamu Siswa yang
mengetahui bahwa kamu
 oleh merokok/ bolos sekolah/ bermasalah
keluarga tawuran?
4. Apa yang terjadi jika Siswa yang
keluarga kamu mengetahui bermasalah
bahwa kamu merokok/
bolos sekolah/ tawuran?
Agama Perkump 1. Adakah perkumpulan Sekolah
ulan agama rutin yang diadakan
agama di sekolah?
Kegiatan 1. Kegiatan keagamaan Sekolah
keagama apa yang sering
an dilakukan?
2. Sub sistem Lingkung Karakteri 1. Dekat dengan tempat Sekolah
an fisik Karakteris stik apa saja sekolah tersebut?
lingkung
tik
an
sekolah

Pelayana Pelayanan Program 1.Apakah terdapat Pengurus UKS

n kesehatan penangg program/ kegiatan
penanggulangan merokok
kesehatan (UKS) ulangan untuk remaja di sekolah?
& sosial merokok
2. Jika ya, seperti apa Pengurus UKS
di progam penanggulangan
sekolah tersebut?
untuk 3. Apakah terdapat Guru UKS
kerjasama dengan
remaja puskesmas setempat
terkait program tersebut?
 Konseling Ketersed 1. Apakah terdapat Guru BK dan siswa
iaan pelayanan konseling di
pelayana sekolah?
n
2. Bagaimana fasilitas Guru BK dan siswa
konselin ketersediaan pelayanan
g konseling tersebut?

3. Apa saja manfaat yang Guru BK dan siswa

dirasakan siswa?

Politik Peraturan Kebijaka 1. Apakah ada peraturan Interview pada pihak

dan kedisiplina n dalam sekolah untuk kedisiplinan sekolah
anak didik?
pemerinta n penerapa
han n 2. Apa saja peraturannya? Interview pada pihak
peraturan sekolah
kedisipli 3.Bagaimana Interview pada pihak
penerapannya?
nan sekolah
4. Bagaimana sanksi dari Interview pada pihak
sekolah, keluarga, dan sekolah dan siswa
masyarakat sekitar
terhadap kenakalan
remaja?
Komunik Media Media Apa saja jenis media
asi penyebar komunikasi yang
komunikas
an digunakan siswa untuk V Sekolah
i
informas mengetahui informasi?
 i
Aksesibilt Bagaimanakah
as remaja
aksesibilitas dalam
terhadap V V Siswa
mendapatkan informasi?
informasi

Pendidika Kegiatan 1. Apakah sekolah Data sekolah, kepala

n ekstrakul menyediakan kegiatan sekolah/guru, dan
ikuler ekstrakulikuler di sekolah? siswa

2. Jika ya, apa saja Data sekolah, kepala

kegiatan ekstrakulikuler di sekolah/guru, dan
sekolah yang aktif? siswa

3. Berapa jumlah siswa Data sekolah, kepala

yang mengikuti kegiatan sekolah/guru, dan
ekstrakulikuler ? siswa

Jenis 1. Apakah pihak sekolah Pihak sekolah

program
pernah melakukan edukasi
pemberia
mengenai kenalakan
n edukasi
remaja, rokok, dan
tentang
tawuran?
kenalaka
n remaja
2. Jika ya, apa bentuk Pihak sekolah
kegiatan tersebut?

3. Seberapa efektifkah Pihak sekolah

kegiatan tersebut?
Metode Pengkajian : Survey
Sumber Data : Siswa SMP
Daftar Pertanyaan :
1. Apakah kamu pernah bolos sekolah?
a. Ya b. Tidak

2. Seberapa sering kamu bolos sekolah?

a. 1-4 kali b. 5 kali c. > 5 kali

3. Apa yang kamu lakukan jika bolos sekolah?

a. Main PS/Warnet b. Main bola c. Nongkrong d. Lainnya

4. Apa yang membuat kamu bolos sekolah?

a. Malas b. Ingin main c. Ada keperluan mendesak d. Lainnya

5. Apakah menurut kamu bolos sekolah itu baik?

a. Ya b. Tidak

Alasan:

6. Apakah kamu merokok?

a. Ya b. Tidak

7. Mengapa kamu merokok?

a. Penasaran ingin mencoba b. Dipengaruhi teman c. Lainnya

8. Sejak kapan merokok?
a. 12 tahun b. 13 tahun

9. Berapa banyak rokok yang dihabiskan dalam sehari?

a. 2 batang/hari b. 5 batang/hari c. > 5 batang/hari

10. Dimana biasanya kamu merokok?

a. Di sekolah b. Di rumah c. Lainnya

11. Apa kamu tahu dampak merokok?

a. Ya b. Tidak

12. Apa yang kamu rasakan setelah merokok?

a. Tidak merasakan apapun b. Lebih tenang c. Lainnya

13. Apa yang kamu rasakan jika tidak merokok?

a. Gelisah b. Mulutnya terasa tidak enak c. Lainnya

14. Apakah menurut kamu merokok itu baik?

a. Ya b. Tidak

Alasan:
15. Darimana kamu mendapatkan rokok?
a. Dari teman b. Orang tua c. Beli sendiri d. Lainnya

16. Apakah kamu pernah tawuran?

a. Ya b. Tidak
 17. Seberapa sering kamu tawuran?
a. 1-3 kali dalam satu bulan b. > 3 kali dalam satu bulan

18. Apa yang membuat kamu tawuran?

a. Masalah pribadi b. Untuk kesenangan c. Lainnya

19. Apakah menurut kamu tawuran itu baik?

a. Ya b. Tidak

Alasan:
20. Apa yang kamu rasakan ketika tawuran?
a. Puas dan senang b. Menyesal c. Lainnya

Metode Pengkajian : Wawancara

Sumber Data : Kepala sekolah, guru BK, pengurus UKS, siswa SMP, tokoh masyarakat
Daftar Pertanyaan :
1. Adakah perkumpulan agama rutin yang diadakan di sekolah?

2. Kegiatan keagamaan apa yang sering dilakukan?

3. Apakah terdapat program/ kegiatan penanggulangan merokok untuk remaja di sekolah?

4. Jika ya, seperti apa progam penanggulangan tersebut?

5. Sekolah bekerja sama dengan siapa untuk melaksanakan kegiatan tersebut?

6. Apakah terdapat pelayanan konseling di sekolah?

 7. Bagaimana fasilitas ketersediaan pelayanan konseling tersebut?

8. Apa saja manfaat yang dirasakan siswa?

9. Apakah ada peraturan sekolah untuk kedisiplinan anak didik?

10. Apa saja peraturannya?

11. Bagaimana penerapannya?

12. Bagaimana sanksi dari sekolah, keluarga, dan masyarakat sekitar terhadap kenakalan remaja?

13. Apakah sekolah menyediakan kegiatan ekstrakulikuler di sekolah?

14. Jika ya, apa saja kegiatan ekstrakulikuler di sekolah yang aktif?

15. Berapa jumlah siswa yang mengikuti kegiatan ekstrakulikuler ?

16. Bagaimanakah aksesibilitas dalam mendapatkan informasi?

17. Apakah pihak sekolah pernah melakukan edukasi mengenai kenalakan remaja, rokok, dan tawuran?

18. Jika ya, apa bentuk kegiatan tersebut?

19. Seberapa efektifkah kegiatan tersebut?

Metode Pengkajian : FGD

Sumber Data : Siswa SMP yang bermasalah
Daftar Pertanyaan :
1. Bagaimana pembelajaran nilai atau norma yang diberikan keluarga?

2. Bagaimana pandangan keluarga terhadap tawuran, merokok, dan bolos sekolah?

 3. Apakah keluarga kamu mengetahui bahwa kamu merokok/ bolos sekolah/ tawuran?

4. Apa yang terjadi jika keluarga kamu mengetahui bahwa kamu merokok/ bolos sekolah/ tawuran?

Metode Pengkajian : Data Sekunder

Sumber Data : Data dari tata usaha (TU) dan guru bimbingan konseling (BK)
Daftar Pertanyaan :
1. Berapa rata-rata usia anak didik?

2. Berapa usia rata-rata anak yang memiliki masalah kenakalan di kelas X?

3. Berapa jumlah siswa laki-laki dan perempuan di kelas X yang memiliki masalah kenakalan?

4. Berapa jumlah siswa perempuan di kelas X yang memiliki masalah kenakalan?

5. Berapa jumlah/ persentase sering bolos?

6. Berapa jumlah/persentase siswa yang ketahuan merokok di lingkungan sekolah?

7. Berapa banyak kejadian tawuran satu tahun terakhir di lingkungan sekolah

8. Berapa jumlah/ persentase siswa yang ketahuan tawuran di sekitar sekolah?

9. Apakah sekolah menyediakan kegiatan ekstrakulikuler di sekolah?

10. Jika ya, apa saja kegiatan ekstrakulikuler di sekolah yang aktif?

11. Berapa jumlah siswa yang mengikuti kegiatan ekstrakulikuler?

Metode Pengkajian : Winshield Survey

Sumber Data : Sekolah

1. Dekat dengan tempat apa saja sekolah tersebut?

2. Apa saja jenis media komunikasi yang digunakan siswa untuk mengetahui informasi?

3. Bagaimanakah aksesibilitas dalam mendapatkan informasi?

Referensi:
th
Anderson, E .T & McFarlane, J. (2011). Community as partner: theory and practice in nursing 6 Ed. Philadelpia:Lippincot.

P. Serafini. Nursing assessment in industry. American Journal of Public Health August 1976: Vol. 66, No. 8, pp. 755-760. doi:
10.2105/AJPH.66.8.755